CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis...
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CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
SIRAESP 2007
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O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?
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pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências
Vaughan
Anesth 1975
ObesoNão
ObesoVolume (ml) 42,3 14,7
pH 1,7 3,7Volume >
25mlpH < 2,5
75% 0
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Jejum x Líqüidos Claros
Jejum LíqüidosJejum 12,7 2,3IMC 36 ± 4 36 ± 4
Volume 26 30pH 1,78 1,77
MaltbyCan J Anesth 2004
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BroncoaspiraçãoEfeito do Volume e pH
HardyCan J Anest 1990
“... a baixa incidência de pneuminites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.”
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RGE e Anestesia
“ A falha (do estudo) em correlacionar
alterações do pH, posição, pressão
abdominal ou obesidade sugere que a
descrição de pacientes de risco pode não
ser válida.”
IllingCan J Anesth 1992
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pH e Volume Gástrico
HarterAnest Analg 1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Lean Midly Obese Moderately Obese
Severely Obese
% H
VLP
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Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos
randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
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Fatores de Risco Conteúdo
Gástrico Regurgitação Incompetência
Laríngea
Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum
Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?
Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma
EngelhardtBJA 1999
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Volume GástricoObeso x Não Obeso
Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8
pH 2,3 2,8
JuvinAnesth Analg 2001
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Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatua.
CET Casa de Saúde Campinas1400 cirurgias bariátricas
Nenhum caso de broncoaspiração observado
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O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüencia rápida?
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IOT Difícil x Fatores de Risco•18500 pacientes•IOT Difícil
▫Sexo masculino▫40 a 59 anos▫Obesidade
•Fatores de Risco▫Abertura bucal▫Distância tireo-mentoniana▫Mallampati▫Extensão cervical Rose
Can J Anesth 1994
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Circunferência Cervical
BrodskyAnesth Analg 2002
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Laringoscopia DifícilFatores
> grau 3
< grau 3
p
Sexo feminino 35,5 50,8 0.000
OSA 77 23 0,001
Alteração ATM 7,9 0,6 0,000
DTM < 6cm 30,3 13,9 0,000
Lim. Mov. Cervical
22,4 11,8 0,009
Mallampati 0,000
1 10,5 23,5
2 13,2 49,7
3 65,8 26,1
4 10,5 0,7
Obesidade 15,8 13,3 0,55
EzriCan J Anest 2003
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Intubação DifícilFatores de Risco x Obesidade
IDS < 5 IDS > 5 p
Sexo feminino 89 13 0,09
OSA 38 8 0,65
Roncos 83 13 0,29
Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001
Abertura Boca < 35mm
26 8 0,13
Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21
Perda Dentária 6 0 0,41
JuvinAnesth Analg 2003
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Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil
Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação
CET Casa de Saúde Campinas1440 cirurgias bariátricas
Nenhum caso de insucesso de IOT
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Intubação Acordado
•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular
Maior dificuldade técnica
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Sedação
•Piora padrão ventilatório
• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
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Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive
DixonAnesthesiology 2005
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Formação de Atelectasias
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Indução de Seqüência Rápida
•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2
100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia
Falhas IOTHipóxia
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Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
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Dessaturação
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Manobra de Sellick
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Intubação em Plano Anestésico
•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de
segurançaIOT mais fácil
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Atenção
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“Look Awake”
•DTM < 6 cm•Abertura Bucal < 3,5 cm•Circunferência Cervical > 55 cm•Movimentação Cervical Limitada•Mallampati 3 e 4•Retrognatismo
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