7/31/2019 Cuestionario de Residencia Para Estudiantes 2012-2013

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Cuestionario de Residencia para Estudiantes 2012-2013

Carrollton-Farmers Branch ISD

Nombre del Estudiante ____________________________________________________ Sexo: Masculino

Apellido Nombre Femenino

Nombre de la Escuela ___________________________ Grado___________

Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Edad: ____ # de identificacinescolar: _________________

Mes Da Ao

El propsito de este cuestionario es presentar los objetivos del Acta McKinney-Vento (42 U.S.C.11434a(2)). Lasrespuestas a estas preguntas ayudarn a determinar los servicios que el estudiante debe recibir.

1. Es su domicilio actual temporal (de poca duracin)? _____S _____ No

2. Es esta situacin de vivienda temporal debido a la prdida de su vivienda, o

a su situacin econmica (ejemplo: desempleo)? _____S _____ No

3. Eres un /a menor que vive sin su familia? _____ S _____ No

Si contest SI a estas preguntas, por favor complete el resto de este formulario.Si contest NO a estas preguntas, no siga.

Dnde vive el/la estudiante actualmente? (Marque una opcin.)

En un motel En un albergue o lugar de refugio Con ms de una familia en una casa o apartamento Mudndose de lugar en lugar En un lugar no designado para dormir (ejemplo: carro, parque, o campamento)

Nombre de Padre/Madre/ Tutor_____________________________________________________________

Direccin ______________________________________ Zona Postal _________ Telfono ______________

E-mail de padre o estudiante ___________________________________

La falsificacin de informacin o documentos son ofensas bajo la Seccin 37.10 del Cdigo Penal, y la inscripcin del

estudiante usando documentos falsos conlleva la responsabilidad del pago de gastos de instruccin y miscelneos por parte

de la persona responsable. TEC Sec. 25.002(3)(d).

Srvase proporcionar la siguiente informacin sobre todo menor de edad escolar que sea hermano/a del/a estudiante:

Nombre Nivel de grado Escuela # de identificacin escolar

Firma del Padre/Madre/Tutor_________________________________________ Fecha _______________________

Por la presente declaro que el estudiante nombrado en este formulario llena los requisitos para recibir servicios de comedor

bajo las provisiones del Acta McKinney-Vento.

___________________________ ______________________________________________________Fecha Firma de oficial autorizado