Cuerpo Exraño y Epistaxis
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Cuerpo Extraño: Nariz/ Oídoy Epistaxis
Edinson Montero CruzCódigo: 100250562012
VII semestre de Medicina /B 2015U.T
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Cuerpo Extraño (CE): Nariz /Oído
Generalidades
Cualquier elemento cuya presencia NO sea habitual en Nariz u Oído
Consulta Habitual en la práctica Clínica diaria
Fácil Dx y mínima complejidad en su resolución
Niños y Ptes Psiquiátricos
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CE en Nariz
Epidemiología
• Pronta Id- Evitar riesgos y complicaciones• Más frecuente en : Fosa Nasal Derecha• Rinolito (Años)
Causas:
• Accidente Laboral y agresividad• Iatrogenia • CE animado- Trópicos
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Dx por Anamnesis
Cuadro Clínico
Obstrucción Nasal
Rinorrea purulenta y fétida
Epistaxis (Tx-Manipulación)
Dolor, silbidos, ronquidos.
Especialmente UNILATERAL
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Dx por Anamnesis
Ubicación Días:
Difícil ver por el Edema de
mucosa
Para ver: Tetracaína 2% y Adrenalina (1/100000)
Generar: Anestesia Local
y Vasoconstricció
n
Ubicación Reciente: Entre el Septum y el cornete inferior, en la
mitad anterior de la fosa nasal
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Métodos Diagnósticos
Observación directa
Rinoscopia Anterior
Rayos X: Radiopaco, refringente, Notorio
Rinolitos- TAC
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Pilas Alcalinas en Fosas Nasales
Destrucción tisular:• Necrosis
profunda y rápida (<1h)
Consecuencias:• Perforación
septal• Necrosis del
cornete inferior• Pansinusitis
Secuelas:• Rinitis atrófica• Sinequias• Deformidad de la
Pirámide nasal
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Diagnóstico Diferencial
Niño
Supuración fétida unilateral
Tumor
Atresia coanal unilateral
Adulto
Supuración con obstrucción nasal y cacosmia
Sinusitis de origen dentario
Tumor sobreinfectado
Sífilis
Cirugía nasosinusal previa
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Manejo
3.Revisión endoscópica de fosas nasales
Anestesia general: Poca colaboración, Localización posterior y patología nasal.
1.Sonarse la nariz obturando la fosa nasal libre
2.Extracción Instrumental
con sondas Anguladas de
extremo dilatado y redondeado
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CE OídoTipos de CE
Inorgánicos (+frecuentes)
Metal, plástico, cristal, algodón, arena, etc.
Accidental o No
Orgánicos (Cálidos-Poca higiene)
Inanimados
Semillas
Animados
Insectos
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Manifestaciones clínicas
Inorgánicos
Prurito, Dolor e
hipoacusia
Síntomas depende
n del tamaño
Dx Ocasional o porque el paciente o cercanos
sabe de la introducción
Orgánicos
Dolor, sensación de taponamiento, prurito y
otalgia
Semillas: Podrían
germinar y crecer
Insecto: Erosiones
del conducto o Tímpano
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Manifestaciones clínicas
Inorgánicos
Prurito, Dolor e
hipoacusia
Síntomas depende
n del tamaño
Dx Ocasional o porque el paciente o cercanos
sabe de la introducción
Orgánicos
Dolor, sensación de taponamiento, prurito y
otalgia
Semillas: Podrían
germinar y crecer
Insecto: Erosiones
del conducto o Tímpano
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Tratamiento
Extraer sin causar más
daño
Lavado otico con SSN
Si el tamaño es considerable o se encajona en las paredes del CAE
Extraer con Ganchitos
(Punta roma)
Si es Insecto
Previo: Gotas de Aceite,
alcohol o éter
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Tratamiento
Irrigación
Jeringa de 50 ml o Angiocateter de 20 Gauge
SSN 0,9% o Agua Tibia
Usar riñonera bajo Oído
Apunta el cateter hacia el techo del CAE
Irriga de manera Lenta 2
a 3 veces
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Consejos Importantes
No usar Irrigación
en CE que se inflen
(Esponja)
No usar Extracción mecánica
en CE friable. (Mejor
Succión o Irrigación)
Considerar otra
enfermedad (Prurito intenso en OE crónica)
Examinar siempre
Oído Contralateral y Fosa
Nasal
Si es Chicle,
pegante o adhesivo,
usa ACETONA.
No Extraer o cambiar método en
Migración de objeto hacia pared de Membrana
Sangrado excesivoEdema y Dolor
importante
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Epistaxis
2° Causa de Sangrado Humano
90% Casos origen en el área de Kiesselbach (1/3 AI del septum Nasal)
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Etiología: Causas Locales
Epistaxis Esencial Benigna
• Más Fte• Espontanea o
favorecida por manipulación, Sol, esfuerzos
• Dx es por exclusión
Procesos Inflamatorios
sinusales• Congestión
mucosa generalizada que favorece la hemorragia
Trastornos del Trofismo de la mucosa Oral
• Rinitis Seca y Rinitis atrófica
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Trastornos vasomotores nasosinusales
• Alergia y la hiperreactividad nasal
Traumatismos sobre la región
nasofacial• Accidentes o
Iatrogenos
Causas Tumorales• Malignos o
benignos de Fosas nasales y S. Paranasales
Etiología: Causas Locales
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Desviaciones Septales
• Por la desecación inducida sobre algunas zonas
Enfermedades granulomatosas
• TBC, Sifilis, Sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener
Cuerpos extraños Intranasales
Etiología: Causas Locales
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Etiología: Causas Generales
•Trastornos de hemostasia que produzca epistaxis espontanea
Enfermedades hemorrágicas
•Arterioesclerosis, HTA, Vasculopatía Diabética.
Enfermedades Vasculotensionales
•Gripe, Enf. Eruptivas, Fiebre tifoideaEnfermedades
Infecciosas
•Pubertad, Embarazo, Menstruación •Hipervascularización mucosa
Procesos Hormonales
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División de las Epistaxis
De acuerdo a Topografía
de origenAnteriores
Área de Kiesselbach
Son las más benignas y de tto más
sencillo
Posteriores
Tronco de la arteria Esfenopalatina o
sus ramas
Superiores
:Arterias Etmoidales
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Manifestaciones ClínicasHemorragias nasales
Disminución de la Volemia
Epistaxis Benigna
90% Casos
Aparición súbita de Sangre Roja
Anterior y Unilateralmente
Cede espontáneamente o con leve presión
Estado General del paciente bueno
Dx por RINOSCOPIA ANTERIOR
Epistaxis Grave
10%Casos
Intenso sangrado o reiterativo
Uni o Bilateral- Anterior y/ Posterior
Causa Hipovolemia y Altera el estado general del paciente
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Tratamiento1. Anamnesis: Descartar un
Dx de gravedad
2. Examen físico: TA, pulso,
Coloración Piel y mucosas
3. Rinoscopia Anterior y orofaringoscopia:
¿Anterior o Posterior?
4. Tto Exploratorio: Mechas con Anestésico y vasoconstrictor 5 a
10 minutos
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Tratamiento: Hemostasia Local
Procedimientos por compresión
Compresión Digital anterior• 5’ del ala de la fosa nasal• Cohibir pequeñas hemorragias del área
vascular del septum
Taponamiento Vestibular• Usado cuando la Digital no sirve• Emplea Algodón o gasas secas o
impregnadas en H2O2
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Tratamiento:Taponamiento Anterior
Espongostan: Si la hemorragia
no es muy intensa
Taponamiento con Gasa:
Hemorragias más intensas y es
más compresivo.
Esponjas de Silicona
comprimida: Aumentan de volumen al
hidratarse. Faciles de poner (Merocel)
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Tratamiento: Taponamiento Anterior
Introduce Tira de gasa seca o con
A/BAbajo hacia arribaDelante a atrás
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Tratamiento: Taponamiento Posteroinferior
Definición
Taponamiento de la rinofaringe con un paquete de
gasa
Indicaciones
Punto sangrante en región posterior de fosa nasal o
rinofaringe
No localización del punto de Origen de hemorragia
Insuficiencia del Taponamiento anterior
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1. Introduce a través de la fosa nasal una sonda
2. Se extrae la sonda a través de la boca
3. Se anuda un hilo de seda en el extremo de la sonda un paquete de gasa
4. Se tracciona suavemente desde el extremo nasal la sonda y se empuja el paquete de gasa hacia la Rinofaringe
Tratamiento: Taponamiento Posteroinferior
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Tratamiento: TaponamientosSe deben
retirar a las 48-72 h
Si persiste Hemorragia
hacer uno nuevo
Alternativa al Taponamiento posterior
con gasa: Sondas de balón hinchable simple
o doble
Se deben desinflar cada 6
h para evitar necrosis
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Tratamiento Regional: Ligadura Arterial
Ligadura de Carótida Externa
Ligadura de Maxilar interna
Por vía transnasal, transoral o
transmaxilar
Epistaxis posteriores
Ligadura de arterias Etmoidales
Epistaxis de origen superior
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Tratamiento: Embolización
Alternativa a la ligadura arterial
Episodios Refractarios
Cuando hay contraindicación de Qx
Solo hospitales 3° con buena radiología intervencionista
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Indicaciones Terapéuticas
Epistaxis Benigna
Medidas de compresión o hemostasia por coagulación
Exploración Endoscópica y Rx –Dx Etiológico
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Caso Clínico
Hombre de 23 años.
Sin Antecedentes de Relevancia
Ingresa a UCI, tras sufrir una caída de altura, con Dx de:
Tx encéfalo-craneano grave, abierto
Fx abierta de peñasco derecho
Hemoneumotórax derecho.
Contusión pulmonar derecha
Tx cerrado del hígado
fx estable de pelvis
Fx Expuesta de codo derecho y Fx de clavícula izquierda.
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Caso Clínico
Drenó cavidad pleural derecha y recibió 8 l de sangre y hemoderivados.
Durante la 1° semana evolucionó muy grave, con falla respiratoria que obligó a mantener ventilación mecánica con altas concentraciones de 02 y se fue corrigiendo gradualmente la coagulopatía que alcanzó un tiempo de protrombina del 44% y un recuento plaquetario de 37.000/mm3.
Se le trata septicemia con imipinem/cilastatin y vancomicina.
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Caso Clínico
A fines de la 2° semana se planifica modificar el apoyo nutricional parenteral por vía enteral, para la
cual se le instala una sonda nasoyeyunal de alimentación, a través de la narina derecha.
En ese momento el paciente tenía una protrombina de 71% y 102.000 plaquetas.
2 días más tarde, aun en ventilación mecánica e intubado vía orotraqueal, presenta hematemesis,
con compromiso hemodinámico y caída del hematocrito de 27% a 16%.
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Caso clínicoUna endoscopia digestiva alta
realizada en ese momento descartó el origen
gastroduodenal de la hemorragia y se hizo
evidente una epistaxis masiva.
Se efectuó taponamiento anterior y posterior con lo que se logró control temporal
de la hemorragia.
6 h más tarde el paciente sangra nuevamente y se
registran pérdidas de 1.500 ml.
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Caso Clínico
Se Realiza Angiografía vía femoral de la arteria maxilar interna derecha (Cateter femoro- cerebral) en la UCI bajo, con medio de contraste
La inyección del medio de contraste demostró extravasación en el territorio de las arterias esfenopalatinas, infraorbitaria y ramas nasales posteriores
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Caso ClínicoSe Embolizó selectivamente en dos oportunidades con micropartículas de Gelfoam (R) hasta obtener control de la hemorragia
Se mantuvo catéter in situ y se inició infusión continua con adrenalina a una dosis de 8 ng/min.
Luego de 5 h vuelve a manifestarse hemorragia, por lo que se practica nueva embolización y taponamiento nasal posterior.
Durante ese día el paciente requirió la transfusión de 6 U de GR.
2 días más tarde se retira el catéter arterial y a la semana, los tapones nasales, sin presentarse nuevos episodios de hemorragia.
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Caso Clínico El paciente continúa su evaluación intrahospitalaria lentamente favorable, hasta el alta a los 71 días de su accidente.
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Bibliografía
1. Poch Broto, J. (2006). Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (1° ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Recuperado el23 de Septiembre de 2015
2. Ospina, J., Prieto, C., García, J., & Téllez, P. (2010). Guia práctica Clínica: Cuerpo extraño Nariz y Oído. Bogotá: Publicaciones Hospital San Ignacio.
3. González, C., Einersen, M., & Gutierrez, M. (2006). Embolización arterial en epistaxis. Revista otorrinolaringología, Cirugía Cabez y Cuello , 29-32.