Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
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Transcript of Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina
Departamento Clínico del HSJD
Carlos Flores AnguloRebeca Quesada Ramos
Katherine Sancho Tamayo
Análisis clínico N°1
I- FI: Masculino, 24 años, vecino de Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.
CASO CLÍNICO
II- PA: Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.
IV- APP:Sin antecedentes MórbidosNiega sinusitis, otitis,pancreatitis, enteropatías.
III- APNP:
• Etilista de fines de semana 4 tragos de guaro.
• Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas.
• Homosexual, no siempre ha utilizado métodos de barrera. Niega ETS
ANTECEDENTES:
V- AHF:Niega antecedentes deImportancia relacionados
VI- RAS:
El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior
PA 100/64 mmHg. (debido al estado del paciente no se realizan maniobras de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min. Afebril. P 42 kg. T 1.73 m.
Cuello sin adenopatías ni masas palpables. Tiroides no palpable, no ingurgitación yugular.
Consciente, orientado, respirando O2 por nasocánula, acianótico, pálido. En decúbito dorsal con dificultad para el movimiento. Somnoliento, edad aparente coincide con la cronológica
Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-motores conservados, no se realiza fondo de ojo (fotofobia).
Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones.
Tórax simétrico con disminución de la masa pectoral. CPL sin ruidos agregados. Área precordial sin frémito ni movimientos hiperdinámicos. RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4. Pulsos femoral y tibial palpables. Sin edemas podálicos. Llenado capilar retardado.
Abdomen timpánico blando, depresible e indoloro, sin ascitis, No adopta posiciones antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas ni
visceromegalias palpables. No signos de irritación meníngea. Coordinación y sensibilidad conservada. Memoria alterada* No MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.
Gases arteriales
pH 7.48
pCO2 mmHg 17.6
pO2 mmHg 107.9
Sat O2% 98.1%.
HCO3 mmol/L 13.0
Química
Glucosa mg/dl 152
UN mg/dl 6.0
Creat. /dl 0.46
Na mmol/l 130
K mmol/l 3.3
Cl- mmol/l 106
Ca mg/dl 7.3
AST UI/L 24
ALT UI/L 25
FA UI/L 70
BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1
BI mg/dl 0.32
GGT UI/L 27
Proteínas totales g/dL
5.3
Alb g/dL 1.9
Globulina g/dL 4.6
Colesterol mg/dL 70
Trigliceridos mg/dL
59
HDLmg/dL 19
LDLmg/dL 39
Hemograma
GB 3.6 x103
GR 3.13 x 106
Hb g/dl 9
Hcto 27%.
VCM Fl 85
HCM pg 29
HCMC g/dl 34
Plaquetas 165 x103
Linf. 18% 0.33x103
Monoc. 8% 0.27x103
Neut. 63 % 2.95x103
Eosin. 0% 0
Basófilos 0% 0.01x103
Bandas 11%
Reticulocitos 1.93%
RDW-CV 15
Fracción de reticulocitos inmaduros
14.70
LCR
Glu mg/dL 43
Globulinas Negativas-
Micropt. Mg/dl 74
Color Incoloro
Aspecto Ligeramente turbio
Leucocitos mm3 6
Eritrocitos mm3 10
Crenocitos 100%
Presión de entrada 26 mmH20
Laboratorio
Se trata de un hombre joven con cuadro crónico de diarrea y vómitos con afección a
nivel neurológico, neumológico y hematológico
Visión global
Datos a nivel general• Masculino, 24 años• 30 días:
– Astenia– Adinamia– Somnolencia
• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas– P 42 kg. – T 1.73 m.– Afebril
Datos a nivel general• Masculino, 24 años• 30 días:
– Astenia– Adinamia– Somnolencia
• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas– P 42 kg. – T 1.73 m.– Afebril
Hombre joven con cuadro crónico de pérdida de peso, estado de desnutrición grado III y síntomas constitucionales
• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
Datos a nivel del TGI
• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
Cuadro crónico de diarrea y vómitos
Datos a nivel del TGI
AST UI/L 24
ALT UI/L 25
FA UI/L 70
BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1
BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L 27
Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)
Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL 70 (<200)
Trigliceridos mg/dL 59
HDLmg/dL 19 (35-70)
Datos a nivel hepático
AST UI/L 24
ALT UI/L 25
FA UI/L 70
BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1
BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L 27
Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)
Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL 70 (<200)
Trigliceridos mg/dL 59
HDLmg/dL 19 (35-70)
Hipoalbuminemia
Datos a nivel hepático
• Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.
Datos a nivel neurológico
• Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.
Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo
Datos a nivel neurológico
LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74 Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O
Análisis de LCR
LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74 Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O
Alteración en el LCR
Análisis de LCR
Normal Bacteriana Viral TB / Hongos
Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100
Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos
Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja
Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl
Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5mmol/l
Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada
Aumentada
Aspecto y color Claro y transparente
Turbio / amarillento Claro y transparente
Claro o ligeramente turbio
Normal Bacteriana Viral TB / Hongos
Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100
Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos
Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja
Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl
Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5mmol/l
Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada
Aumentada
Aspecto y color Claro y transparente
Turbio / amarillento Claro y transparente
Claro o ligeramente turbio
Meningitis sugestiva por TB o por Hongos
Datos a nivel de medio internoGases arteriales
• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0
Gases arteriales
• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0
Datos a nivel de medio interno
Análisis de gasometría
pCO2
< 7.4 >
HCO3
pH: 6.1 + log (HCO3)
pCO2
HCO3
pCO2
respiratoria
Acidosis Alcalosis AlcalemiaAlcidemia
Gases arteriales
• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0
Alcalosis respiratoriacrónica
Datos a nivel de medio interno
1. El PCO2 a disminuido en 18 (En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José).
En alcalosis respiratoria crónicaHCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!
CompensaciónPCO2 = 17.6 mmHgHCO3- = 13.0 mM/L
Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-)• Tabaquismo (-)
Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-)• Tabaquismo (-)
Disnea pequeños esfuerzos
Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130• K 3.3• Cl- 106• Ca 7.3
A nivel hidro-electrolítico (medio interno)
A nivel hidro-electrolítico (medio interno)
Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130• K 3.3• Cl- 106• Ca 7.3
HiponatremiaHipocalemia
IMC:14
Interpretación de UN y Creatinina
Proteínas de la dieta NU disminuido
Masa muscular Creatina Creatinina disminuida
Desnutrición
HiponatremiaLEC contraído
ortostatismoLEC expandido
edemas
LEC normalSin cambios
LEC
Na urinario
BAJOexcreción
ALTOexcreción
Causa extrarrenal:
AportePérdidas
Diuréticos
Causa renal
Potasio sérico
Normal o bajo
Alto
TubulopatíaDiuréticos
Potasio Urinario
bajo
Déficit mineralocorticoide
Na urinario
IccCirrosisNefrosisHipoalbuminemia
Inf. Renal
BAJOexcreción
ALTOexcreción
Na urinario alto
Osmolalidad séricamedida
Normal Baja
Sd cel enferma
Brecha osmolal aumentada
Prueva diluciónurinaria
SI NO
Trastornoosmostato SIADH
Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003
Corrección del Ca
• Albumina 1.9g/dL• Calcio sérico 7.3 mg/dL
• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)
• 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL
Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103
Linfocitos 18%, 0.33x103
Monocitos 8%, 0.27x103
Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103
Neutrófilos 63%, 2.95x103
Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103
Linfocitos 18%, 0.33x103
Monocitos 8%, 0.27x103
Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103
Neutrófilos 63%, 2.95x103
Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
Corrección #1 en anemia:
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es:
9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5%
El cálculo en nuestro caso es:
1.93 x [9/14.8]: 1.17%
Corrección #2:
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de producción de reticulocitos será:
9 x (7.5/15) = 2.25 2El cálculo en nuestro caso es:
1.93 x [9/14.8]: 0.58 2
Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103
Linfocitos 18%, 0.33x103
Monocitos 8%, 0.27x103
Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103
Neutrófilos 63%, 2.95x103
Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
Pancitopenia,anemia microcítica,
normocrómica arregenerativa, y desviación
a la izquierda
Datos a nivel cardiovascular• PA 100/64 mmHg.• FC 78 lat/min. • Pulso saltón y ritmo regular• Mareos al levantarse• RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4• Llenado capilar retardado• Sin edemas podálicos• Acianótico• Pulsos femoral y tibial palpablesr• Sin antecedentes HTA, cardiopatía• Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)
Normal
Piel y faneras• Conjuntivas pálidas• Lesiones blanquecinas en cavidad oral• Piel reseca y pálida
Lesiones blanquecinas en cavidad oral
Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III, cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva
por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y
anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.
Frases
• “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery
• Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino
• “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante” JorgeLuis Borges