Profil Efek Samping

Profil Efek SampingEfek Samping Obat Anti depresi dapat berupa:

Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)

Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi)

Efek Anti adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)

Efek Samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan pada dosis yang sama.

Pada keadaan Overdosis/ Intoksikasi Trisiklik dapat timbul: Atropine Toxic Syndrome dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state(confusion, delirium, disorientation )Tindakan untuk keadaan tersebut:

Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat karena obat Trisklik bersifat protein binding, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah)

Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi

Prostigmine 0,5-1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti kolinergik (dapat diulangi setiap 30- 45 sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung.

Kematian dapat terjadi oleh karena Cardiac Arrest. Lethal Dose Trisiklik = sekitar 10x theurapetic dose maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu) dimana pasien sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti depresi golongan SSRI relatif lebih aman pada overdosis.Interaksi Obat Trisklik+ Haloperidol/Phenotiazine = mengurangi eksresi dari Trisiklik( kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek antikolinergik(ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi). SSRI/TCA+MAOI= Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala: gastrointestinal distress(mula, muntah,diare), agitasi(mudah marah, ganas), restlessness(gelisah). MAOI + sympathomimetic drugs (phenypropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/ asma, noradrenaline pada anastesi lokal,derivat amfetamine, L-dopa) + efek potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal hypertension), dimana ada resiko terjadinya serangan stroke. MAOI+ Senyawaan mengandung tyramine(keju, anggur) = dapat terjadi krisis Hipertensi(Hypertensive Crisis) dengan resiko serangan stroke pada usia lanjut. Obat anti depresi + CNS Depressant (morphine,benzodiazepine,alcohol) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat nafas, resiko timbulnya respiratory failure.Cara PenggunaanPemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti depressan mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).Nama ObatAnti kolinergikSedasiHipotensi ortostatikKeterangan

Amitriptyline++++++++++++

Imipramine+++++++berat

Clomipramine+++++++

Trazodone+++++Sedang

Mirtazapine++++++

Maprotiline++++Ringan

Mianserin+++++/-

Amoxapine++++Tidak ada

Tianeptine+/-+/-+/-Minimal

Moclobemide+/-+/-+

Sertraline+/-+/-+/-

Paroxetine+/-+/-+/-

Fluvosamine+/-+/-+/-

Fluoxetine+/-+/-+/-

Citalopram+/-+/-+/-

Pemilihan jenis obat anti depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)Misalnya:

Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) efek samping sedatif, otonomik, kardiologik lebih besar diberikan pada pasien muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression.

Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Tazodone, Mirtazapine) efek samping otonomik, kardiologik relatif lebih kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik(usia lanjut) dan sindrom depresi dengna gejala anxietasdari insomnia yang menonjol.

SSRI (Fluoxetine, Setraline) efek sedasi, otonomik,hipotensi sangat minimal untuk pasien retarded depression pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain dimana manfaat efek samping yang minimal tersebut. MAOI-Reversible (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik (relatif sering) pasien usia lanjut mendadak bangunmalam hari ingin miksi resiko jatuh dan dan trauma lebih besar. Perubahan posis tubuh dianjurkan tidak mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual.

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi ringan dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas kesehatan, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan(step core)

Step 1 = Gol SSRI (Fluoxetine, Sertraline)

Step 2 = Gol Trisiklik (Amitriptyline)

Step 3 = Gol Tetrasiklik (Maprotiline)

Gol atypical (Trazodone)

Gol MAOI Reversible (Moclobemide)

Pertama-tama gunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal, spectrum anti depresi luas, gejala putus obat minimal, dan lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dosis yang adekuat dalam jangkawaktu yang cukup (sekitar 3 bulan)tidak efektif, dapat beralih ke golongan kedua, golongan Trisiklik, yang spectrumnya luas namun efek sampingnya lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit dan juga efek samping lebih ringan dibanding Trisiklik, yang terringan yaitu golongan MAOI Reversible.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk wash out period guna mencegah timbulnya Serotonin Malignant Syndrome.

Lithium digunakan pada Unipolar Recurrent Depression yaituuntuk mencegah kekambuhan sebagai Mood stabilizers dibutuhkan kadar serum lithium 0,4-0,8 mEq/L.Untuk efek Mania, kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L (kadar teraupetik). Kadar toksik adalah >1,5 mEq/L.

Rentang kadar serum terapeutik dan toksis sempit sehingga membutuhkan monitoring kadar serum lithium untuk deteksi dini intoksikasi.

Dosis obat Lithium sekitar 250-500 mg/h untuk mencapai kadar serum Lithium profilaksis.

Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer: sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder : sekitar12-24 jam

Waktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali/ hari)

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis:

1. Initiating dosage (test dose) untuk mencapai dosis anjuran selama minggu 1.

Misalnya: dosis Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2

50 mg/h = hari 3 dan 42. Titrating dosage (optimal dose) mulai dari anjuran sampai mencapai dosis efektif dosis optimal.

Misal: dosis Amitriptyline 150 mg/h=hari 7 s/d 14 hari (Minggu II)

Minggu III:200mg/hMinggu IV:300mg/h3. Stabilizing Dosage(stabilization dose) dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan.4. Maintaining Dosage(maintenance dose) selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan =1/2 dosis optimal

5. Tapering Dosage(tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan pada proses Initiating dosage.

Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan total. Kalau Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

Lama pemberian Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction potential-nya sangat minimal.

PERHATIAN KHUSUS Kegagalan terapi obat anti Depresi pada umumnya disebabkan:

Kepatuhan pasien menggunakan obat(compliance), yang dapat hilang oleh adanya efek samping , perlu diberikan edukasi dan informasi.

Pengaturan dosis obat belum adekuat

Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal.

Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negatif, sehingga penilaian menjadi bias.

Kontra indikasi: Penyakit jantung Koroner khusunya pada usia lanjut.

Glaukoma, Retensi urin, hipertrofi proistas, gangguan fungsi hati, epilepsi.

Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung,ginjal dan kelenjar tiroid.

Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIKKerja

TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mentalm meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan pada depresi utama sampai 50-70%. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang normal. Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan efektivitas.Penggunaan dalam terapi

Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang berat dan beberapa gangguan panik.Imipramin telah digunakan dalam mengontrol ngompol pada anak-anak karena menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.

Efek Samping

1. Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, mulut kering, retensi urine, konstipasi dan epilepsi.

2. Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin dapat menyebabkan stimulasi jantung berlebihan yang dapat membahayakan.

3. Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor alfa adrenergik sehingga menyebabkan hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks.

4. Sedasi

5. Perhatian: TCA dapat menutupi tingkah mania depresi.

INHIBITOR AMBILAN KEMBALI SEROTONIN SELEKTIF

A.Fluoksetin

Penggunaan dalam terapi:

Indikasi utama fluoksetin adalah depresi. Digunakan pula untuk bulimia dan anoreksia nervosa dan gangguan obsesif kompulsif.

Efek Samping:

Yaitu hilangnya libido, ejakulasi terhambat dan anorgasme dan dapat menyebabkan kejang.

PENYEKAT MONOAMIN OKSIDASEPenggunaan dalam terapi

MAOI digunakan pada pasien depresi yang tidak responsif dan alergi terhadap antidepresan trisiklik atau menderita ansietas berat. Obat ini dapat menstimulasi pada pasien dengan aktivitas motorik lemah. Obat ini dapat digunakan pada fobia dan pada depresi atipikal( yaitu pikiran labil,menolak kebenaran dan gangguan nafsu makan).

Efek SampingMAOI dapat menghambat penguraian tiramin yang terdapat pada keju, hati ayam dan anggur merah. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Efek samping lain yaitu mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,disuria dan konstipasi.