CROB Sindromi mielodiplastiche e Leucemie mieloidi acute · 2020. 7. 9. · a errore diagnostico 3....
Transcript of CROB Sindromi mielodiplastiche e Leucemie mieloidi acute · 2020. 7. 9. · a errore diagnostico 3....
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Simona Carone – Registro Tumori Puglia – sez. Taranto
Corso per Operatori dei Registri TumoriI tumori emolinfopoietici
Criticità nella diagnosi, registrazione e classificazione
Rionero in Vulture (PZ), 15 dicembre 2015
Sindromi mielodiplastiche e
Leucemie mieloidi acute Criticità della registrazione
IRCCS
CROB
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Sindrome mielodisplastica (MDS)
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LA “VECCHIA” CLASSIFICAZIONE F.A.B.(FRENCH – AMERICAN – BRITISH)
1. Anemia refrattaria2. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello3. Anemia refrattaria con eccesso di blasti (BLASTI 5-20%)4. Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione
(AREB-T) (BLASTI 20-30%)
5. Leucemia Mielomonocitica Cronica
LA CLASSIFICAZIONE F.A.B. è basata principalmente su criteri morfologici
evidenziabili all'aspirato midollare ed allo striscio periferico, tecniche
colorimetriche standard, immunoistochimica e sulla percentuali di blasti nel
midollo.
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998 SINDROMI MIELODISPLASTICHE1. 9980/3 Anemia refrattaria
1. Anemia refrattaria senza sideroblasti
2. 9982/3 Anemia refrattaria con sideroblasti1. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello RARS
3. 9983/3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti1. AREB (RAEB)
2. AREB I (RAEB I)
3. AREB II (RAEB II)
4. 9984/3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione [obs]1. AREB-T (RAEB-T)
5. 9985/3 Citopenia refrattaria con displasia multilineare
6. 9986/3 Sindrome mielodisplastica con sindrome da delezione 5q (5q-)
7. 9987/3 Sindrome mielodisplastica correlata a terapia, NAS1. Sindrome mielodisplastica correlata
2. a terapia con agenti alchilanti
3. Sindrome mielodisplastica correlata
4. a terapia con epipodofillotossina
8. 9989/3 Sindrome mielodisplastica, NAS1. Preleucemia [obs]
2. Sindrome preleucemica [obs]
TOPOGRAFIA: C42.1
LA CLASSIFICAZIONE WHO E’ BASATA SUL TIPO E SUL NUMERO DI CITOPENIE E SULLA PERCENTUALE DEI BLASTI NEL MIDOLLO
LA “NUOVA” CLASSIFICAZIONE WHO (WORD HEALTH ORGANIZATION)
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Esame emocromocitometrico e morfologico del sangue:
per valutare numero e tipo di citopenie
(Hb, Conta Globuli Rossi, Reticolociti, Leucociti e Piastrine, formula leucocitaria)
Numero elementi/mm3
Esami atti ad escludere altre cause di Anemia
• Hb < 11 g/dL anemia
• PMN < 1500/µl neutropenia
• PLT < 100.000/µl piastrinopenia
• Volume Corpuscolare Medio: deve essere superiore alla norma: > 95 fl
• NON ci deve essere uno stato carenziale:
Fe, Ferritina, VitB12, folati NON devono essere inferiori alla norma
Come si studiano le MDS..Su sangue periferico:
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• Striscio + Mielogramma
valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio per valutare la Cellularità, Diseritropoiesi, Disgranulopoiesi, Displasia MKC, Percentuale di Blasti, Sideroblastia ad anello
• Immunofenotipo citofluorimetria cellule CD34+ Blasti CD34 < 20%
fenotipi aberranti
La citofluorimetria è spesso indisponibile tra i flussi correnti!!!
• Citogenetica Cariotipo: Bandeggio
FISH (Fluorescence in Situ Hybridization)
5q- (di più facile riscontro), 7q-, 9q- 20q-, 12p- (prognosi favorevole se riscontrate singolarmente)
Trisomia 8 (prognosi intermedia);
i(17q ) or t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) prognosi sfavorevole
…Come si studiano le MDSSu agoaspirato midollare:
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…come si studiano le MDSSu biopsia midollare:
per determinare la cellularità midollare, il numero dei megacariociti e il grado della fibrosi
N.B. Diagnosi cliniche NON specialistiche sono spesso riconducibili ad errore diagnostico
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RA RARS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 MDS-U MDS - 5q-
Citopenie Anemia
< 5% di
blasti
5-19% di
blasti
Assenza o
rari blasti
< 5% di
blasti
Assenza di
corpi di
Auer
Assenza di
corpi di
Auer
Corpi di
Auer +
Assenza di
corpi di
Auer
Piastrine
normali o
aumentate
Displasia
unilineare
mieloide o
megacarioci
taria
Normali o
aumentati
(micromega
cariotici)
5-9% di
blasti
5-19% di
blasti
< 15%
sideroblasti
ad anello
> 15%
sideroblasti
ad anello
< 15%
sideroblasti
ad anello
> 15%
sideroblasti
ad anello
Assenza di
corpi di
Auer
Corpi di
Auer +
Delezione
isolata 5q
< 5% blasti < 5% blasti
Displasia > 10% in 2 o più
linee mieloidi
Bi- o Pancitopenia
Assenza di blasti Assenza o rari blasti
Displasia eritroide
Citopenie
Assenza di corpi di Auer
< 5% blasti
Aspirato
midollare
< 10^9/l. monociti
Assenza di corpi di Auer
Displasia in una o + linee
mieloidi
< 10^9/l. monociti
Sangue
periferico
Anemia
Diagnosi differenziale tra le varie MDS
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Tracce sul percorso sanitario
ESAME TRACCIA
• EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche
• RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine
• SANGUE PERIFERICO → striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi
ambulatori ematologia, referto dello strisci
• ASPIRATO MIDOLLARE → striscio SDO per aspirato midollare, referto dello
striscio, archivi ambulatori di ematologia
• BOM → esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica
• IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, archivio laboratorio
analisi chimico-cliniche e/o ematologia
• CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica,
5q- ; 7q-; 9q- 20q- referto di biologia molecolare
• 7. Chemioterapia SDO per chemio
• 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni
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1. Le MDS sono neoplasie più frequenti nella popolazione anziana insorgenza dopo i 70 anni.
Su paziente anziano e/o con comorbità NON vengono eseguite particolari indagini, spesso NON viene eseguito l’esame istologico e la diagnosi viene posta su base clinica.
2. Diagnosi differenziale* tra diverse forme mielodisplastiche in base alle classificazioni più recenti.
Problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS
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2. *diagnosi differenziale: differenze tra FAB e WHO
• Scomparsa della categoria AREB-T - più del 20 % dei blasti nelmidollo fanno porre diagnosi di LAM (con displasiamultilineare)
• Migliore definizione delle categorie Anemia Refrattaria (RA) eAnemia Refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)
• Introduzione di una nuova categoria Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS)
• Suddivisione della categoria RAEB in due sottogruppi, RAEB-1e RAEB-2, a seconda del numero di blasti nel midollo o nelsangue periferico (5-9% vs 10-19 %)
• Definizione di una specifica categoria MDS associata alladelezione (5q) isolata
• Eliminazione della Leucemia Mielomonocitica cronica dallecategorie incluse nella MDS, e suo inserimento nel gruppodelle MDS/MPD (Myelodisplastic/Myeloproliferative diseases)
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3. Variabilità entro paziente della valutazione anatomopatologica
(cellularità all’esordio, durante la malattia, evoluzione blastica ed implicazioni terapeutiche)
4. diagnosi spesso posta ambulatorialmente e non rintracciabile dal normale flusso delle SDO: possibilità di perdere dei casi
5. Citofluorimetria spesso NON disponibile tra i flussi correnti !!!
6. diagnosi “POVERA” di elementi
7. Causa morte per evoluzione leucemica acuta: difficoltà nell’individuare il caso nelle schede di morte
…problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS
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Suggerimenti
1. Escludere storie precedenti di MDS
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Esempio: MDS - PROFILO ASSISTENZIALE
40201 51882 4240 4242 28983 4241 07/02/2011
4289 70713 845 4240 4241 2849 11/02/2011
2841 2849 4281 7078 4660 30/04/2011
51881 485 2849 7079 3941 26/05/2011
23873 05/07/2011
RicoveriAccertamenti
diagnostici
Terapie mirate
Terapie di
sostegno
23872 19/05/2010
2849 1629 2812 4011 20/08/2010
23873 11/11/2010
23872 21/03/2011
28983 MIELOFIBROSI
2849 ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA
2841 PANCITOPENIA
23873 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO
2849 ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA
23872 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI A BASSO GRADO
23873 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO
2812 ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI
Escludere storie precedenti di MDS
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…suggerimenti
2. Raccogliere conclusione del clinico (specialista)
diagnosi cliniche NON SPECIALISTICHE sono spesso riconducibili a errore diagnostico
3. Il ruolo della terapia come elemento di conferma della patologia - pazienti ad alto rischio : CT e trapianto allogenico (in base all’età), minitrapianto
- pazienti a basso rischio: terapia di supporto, immunosoppressivi, androgeni
4. In campo ematologico, per quanto riguarda le SDO, poiché la nuova versione del codice ICD9-CM è entrato in vigore in tempi diversi nelle diverse regioni è necessario andare ad esplorare anche i codici della versione precedente
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OLD NEW
238.4 Tumori di comportamento incerto della policitemia vera 238.4 Tumori di comportamento incerto della policitemia vera
238.5 Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti 238.5 Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti
Mastocitoma SAI Mastocitoma SAI
Tumore mastocitico SAI Tumore mastocitico SAI
238.6 Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule 238.6 Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule
Mieloma solitario Mieloma solitario
Plasmocitoma SAI Plasmocitoma SAI
238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici 238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici
Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI Escl.: mielofibrosi (289.83)
Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI mielosclerosi SAI (289.89)
Mielosclerosi con metaplasia mieloide mielosi megacariocitica (207.2)
Mielosclerosi megacariocitica mielosi SAI (205.9)
Panmielosi (acuta) leucemia mieloide acuta (205.0)
Sindrome mielodisplastica leucemia mielomonocitica cronica (205.1)
Trombocitemia idiopatica
Escl.: mielofibrosi (289.8) 238.71 Trombocitemia essenziale
mielosclerosi SAI (289.8) Trombocitemia essenziale emorragica
mielosi megacariocitica (207.2) Tombocitosi emorragica
mielosi SAI (205.9) Trombocitemia idiopatica (emorragica)
Trombocitosi primaria
238.72 Sindrome mielodisplastica con lesioni a basso grado
Anemia refrattaria (RA)
Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)
Citopenia refrattaria con displasia multilineare (RCMD)
Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS)
238.73 Sindrome mielodisplastica con lesioni ad alto grado
Anemia refrattaria con eccesso di blasti-1 (RAEB-1)
Anemia refrattaria con eccesso di blasti-2 (RAEB-2)
ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION
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238.74 Sindrome mielodisplastica con delezione 5q
Sindrome 5q minus SAI
Escl.: Delezione congenita 5q (758.39)
Sindrome mielodisplastica ad
alto grado con delezione 5q (238.73)
238.75 Sindrome mielodisplastica, non specificata
238.76 Mielofibrosi con metaplasia mieloide
Metaplasia mieloide agnogenica
Mielofibrosi idiopatica (cronica)
Mieloclerosi con metaplasia mieloide
Mielofibrosi primaria
Escl.: Mielofibrosi SAI (289.83)
Anemia mieloftisica (284.2)
Mieloftisi (284.2)
Mielofibrosi secondaria (289.83)
238.79 Altri tessuti linfatici ed ematopoietici
Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI
Mielosclerosi megacariocitica
Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI
Panmielosi (acuta)
273.1 Paraproteinemia monoclonale 273.1 Paraproteinemia monoclonale
Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH] Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH]
Gammopatia monoclonale SAI Gammopatia monoclonale SAI
Gammopatia monoclonale associata a discrasia linfoplasmacitica benigna Gammopatia monoclonale associata a discrasia
Paraproteinemia benigna (ereditaria) linfoplasmacitica benigna
Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno Paraproteinemia benigna (ereditaria)
273.3Macroglobulinemia Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno
Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria) 273.3 Macroglobulinemia
Macroglobulinemia di Waldenstrom Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria)
Macroglobulinemia di Waldenstrom
OLD NEW
ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION
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277.3 Amiloidosi 277.3 Amiloidosi
Amiloidosi SAI 277.30 Amiloidosi, non specificata
Amiloidosi cardiaca familiare Amiloidosi SAI
Amiloidosi familiare sistemica 277.39 Altra amiloidosi
Amiloidosi nefropatica Amiloidosi cardiaca ereditaria
Amiloidosi neuropatica Amiloidosi sistemica ereditaria
Amiloidosi secondaria Amiloidosi neuropatica (Portoghese)(Svizzera)
Febbre mediterranea familiare Amiloidosi secondaria
Peritonite parossistica benigna
277.8 Altri disordini specificati del metabolismo 277.89 Altri specifici disordini del metabolismo
Istocitosi (acuta) (cronica) Malattia di Hand-Schuller-Christian
Istocitosi X (cronica) Istiocitosi (acuta) (cronica)
Malattia di Hand-Schuller-Christian Istiocitosi X (cronica)
Escl.: istocitosi progressiva differenziata acuta (202.5) Escl.: istocitosi:
istocitosi X progressiva acuta (202.5) progressiva differenziata acuta (202.5)
X progressiva acuta (202.5)
284.8 Altre anemie aplastiche specificate 284.8 Altre anemie aplastiche specificate
Anemia aplastica (dovuta a ): Anemia aplastica (dovuta a):
farmaci farmaci
infezioni infezioni
malattia sistemica cronica malattia sistemica cronica
radiazioni radiazioni
tossica (paralitica) tossica (paralitica)
Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell’adulto) (pura) (con timoma) Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell’adulto)
Pancitopenia (acquisita) (pura) (con timoma)
OLD NEW
ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION
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284.9 Anemia aplastica, non specificata 284.9 Anemia aplastica, non specificata
Anemia: Anemia:
aplastica (idiopatica) SAI aplastica (idiopatica) SAI
arigenerativa arigenerativa
ipoplastica SAI ipoplastica SAI
non rigenerativa non rigenerativa
refrattaria Ipoplasia midollare
Ipoplasia midollare Escl.: anemia refrattaria (238.72)
285 Altre e non specificate anemie 285 Altre e non specificate anemie
285.0 Anemia sideroblastica 285.0 Anemia sideroblastica
Anemia: Anemia:
ipocromica con accumulo di ferro ipocromica con accumulo di ferro
sideroacrestica sideroacrestica
sideroblastica sideroblastica
acquisita acquisita
congenita congenita
ereditaria ereditaria
ipocromica legata al sesso ipocromica legata al sesso
primaria primaria
refrattaria rispondente alla vitamina B6
rispondente alla vitamina B6 secondaria (da farmaci) (da malattie)
secondaria (da farmaci) (da malattie) Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica)
Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica) Escl.: anemia sideroblastica refrattaria (238.72)
285.22 Anemia in malattia neoplastica
OLD NEW
ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION
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285.9 Anemia, non specificata 285.9 Anemia, non specificata
Anemia: Anemia:
SAI SAI
essenziale essenziale
normocitica, non dovuta a perdita ematica normocitica, non dovuta a perdita ematica
profonda profonda
progressiva progressiva
secondaria secondaria
Oligocitemia Oligocitemia
Escl.: anemia dovuta a: Escl.: anemia dovuta a:
perdita ematica: perdita ematica:
acuta (285.1) acuta (285.1)
cronica o non specif icata (280.0) cronica o non specif icata (280.0)
carenza di ferro (280.0-280.9) carenza di ferro (280.0-280.9)
289.8 Altre malattie specifiche del sangue e degli organi ematopoietici 289.83 Mielofibrosi
Carenza di pseudocolinesterasi Mielofibrosi SAI
Ipergammaglobulinemia Mielofibrosi secondaria
Mielofibrosi Codificare per prima la malattia di base come:
neoplasia maligna della mammella (174.0-174.9, 175.0-175.9)
Escl.: mielofibrosi idiopatica (238.76)
anemia leucoeritroblastica (284.2)
anemia mieloftisica (284.2)
mielofibrosi con metaplasia mieloide (238.76)
mielofibrosi primaria (238.76)
mieloftisi (284.2)
V42.8Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto V42.81 Midollo osseo sostituito da trapianto
Intestino Pancreas
OLD NEW
ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION
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5. In campo ematologico, per quanto riguarda la mortalità controllare:• le cause tumorali aggiuntive dopo la causa principale (neoplastica e
non)• su ICD-10 controllare fino a D49
6. Esenzioni ticket con codice:• 048 - soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di
comportamento incerto• 050 - in attesa di trapianto• 052 - soggetti sottoposti a trapianto, midollo
7. Archivi storici di anatomia patologica, archivi ambulatoriali ematologici e di citofluorimetria.
…suggerimenti
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Elementi descrittivi della DISERITROPOIESI• multinuclearità• nucleo polilobulato• alterazioni megaloblastiche • vacuolizzazioni citoplasmatiche • sideroblasti ad anello • abnorme PAS positività degli eritroblasti
Elementi descrittivi della MIELODISPLASIA• variabilità delle dimensioni cellulari • ipolobularità o ipersegmentazione nucleare • granulazioni abnormi o ipogranularità/assenza di
granulazioni • presenza di corpi di Auer
Elementi descrittivi della DISPLASIA DEI MEGACARIOCITI• micro-megacariocita• ipolobularità nucleare • multinuclearità
7. Se il patologo NON si esprime….elementi descrittivi morfologici
SOGLIE DI CELLULE DISPLASTICHE10% di elementi di linea cellulare nel Midolle Osseo per le SMD
Per la registrazione
sarebbe opportuna
- dove necessario -una valutazione dell’ematologo sulla base delle
informazioni raccolte
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…suggerimenti
8. Come orientarsi se sono disponibili dati di laboratorio-Emocromocitometrico con formula: • se non c’è riduzione di GR, GB o piastrine e non è stata effettuata terapia
di supporto trasfusionale è improbabile l’eritropoiesi inefficace
♦ anemia (emoglobina < 11 g/dl) con reticolociti non aumentati ♦ neutropenia (< 1.800/µL) ♦ piastrinopenia (
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Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie?
1. registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche e laboratori di ematologia per avere conferma della data di diagnosi
2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo
3. referti di citomorfologia mielogramma
4. referti di laboratorio di citogenetica 5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8,i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3anomalie)
5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi
6. archivi invalidi civili
7. farmaceutica terapie alternative (con scopo di contenimento dellamalattia): Trasfusione di globuli rossi concentrati e di piastrine, TerapiaChelante del Ferro, Eritropoietina Ricombinante Umana (rHuEPO)
8. archivi dei medici specialisti
9. Codice V42.8 relativo al trapianto di altro organo specificato, che dopo il 2007 diventa V42.81
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Accuratezza...possibili suggerimenti
è necessaria precisione nella registrazione
1. data incidenza corretta
data incidenza corretta: se la diagnosi è fatta ambulatorialmente potrebbe esserci un istologico fatto in follow up (di evoluzione leucemica) o SDO di chemioterapia (V073 V0739 V581 V5811 V662 V672 )
2. esatta base diagnosi
esatta base diagnosi: si possono usare, se disponibili, indagini molecolari/citogenetiche anche senza istologico (5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8, i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) base diagnosi 7
se t(8;21), inv(16), t(16;16) e t(15;17) allora non MDS ma LMA anche se i blasti sono < 20%
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3. accertarsi della certezza della diagnosi
accertarsi della certezza della diagnosi: molti casi sono clinicamente incerti per gli stessi ematologi
4. attenzione registrazione delle neoplasie ematologiche multiple
attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple: regole IARC per i tumori multipli se c’è un evoluzione a leucemia acuta
precedente storia di MDS (9989/3) LMA viene registrata (98953) MA NONentra in incidenza - (pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori)
Accuratezza...possibili suggerimenti
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Leucemia Mieloide Acuta
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984-993 LEUCEMIE MIELOIDI
LAM con traslocazioni citogenetiche ricorrenti:9896/3 LAM con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO M29866/3 LA Promielocitica [LAM con t(15;17)(q22;q21) e varianti, PML/RAR-α] M39871/3 LAM con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16), cbfb/myh11]M4eo9897/3 LAM con anomalie 11q23 (mll)
9895/3 LAM con displasia multilineare con/senza precedente sindrome mielodisplastica
9920/3 LAM e sindromi mielodisplastiche correlate a terapieagenti alchilanti, epipodofillotossine, altri tipi
LAM non altrimenti classificate9872/3 LAM scarsamente differenziata M09873/3 LAM senza maturazione M19874/3 LAM con maturazione M29866/3 LA promielocitica M39867/3 LA mielomonocitica M49891/3 LA monocitica M59840/3 LA eritroide M69910/3 LA megacariocitica M79870/3 LA basofilica9931/3 Panmielosi acuta con mielofibrosi
9805/3 Leucemie acute bifenotipiche9860/3 Leucemia mieloide, NAS9861/3 Leucemia mieloide acuta, NAS
TOPOGRAFIA: C42.1
Classificazione WHO 1997
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Emocromo con formula leucocitaria
• Blasti CD34 > 20% condizione necessaria e sufficiente
Di solito si associa anemia, neutropenia, piastrinopenia, non sempre è
presente leucocitosi (se presente >10000/µL)
Come si studiano le AML..Su sangue periferico:
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• Striscio + Mielogramma
valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio
per valutare la morfologia dei blasti, sono preponderanti i precursori della linea mieloide.
• Immunofenotipo citofluorimetria cellule fenotipo immunologico:
CD13+, CD14+, CD33+ (markers di differenziazione della linea mieloide)
• Citogenetica o Biologia Molecolare
per la ricerca di traslocazioni specifiche a seconda di quale stepmaturativo della linea mieloide è colpito, viene classificata in 7sottotipi (FAB M1...M7), ciascuno dei quali è caratterizzato da unaspecifica alterazione citogenetica (traslocazione) che conferisce ancheuna diversa prognosi.
…Come si studiano le AMLSu agoaspirato midollare:
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Citogenetica classica: Bandeggio
VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI limite di risoluzione 5 Mbasi
Bandeggiamento (Caspersonn 1968) - Cromosomi colorati a formare bande chiare alternate a bande scure.
Possiamo avere Delezioni, Duplicazioni, Inversioni e Traslocazioni
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Leucemia promielocitica, FAB M3 APL
La traslocazione t(15;17) coinvolge il gene che codifica per il recettore nucleare a dell'acido retinoico RAR sul cromosoma 17 ed il gene PML (promielocitica) sul cromosoma 15 32t(15;17)(q22;q11).
Rispondono alla terapia con ac.retinoico
Varianti:t(11;17)(q23;q22) PLZF-RARα; t(5;17)(q35;q21) NPM-RARα;
t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα; t(17;17)(q11;q21) STAT5b-RARα;
Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofili, FAB M4eoL’inversione (16) agisce sul gene di fusione CBFB-MYH11.
Leucemia acuta mieloblastica, FAB M2
La traslocazione t(8;21) induce il riarrangiamento AML1-ETO e la formazione di una proteina ibrida.
Tipica dei giovani, è meno aggressiva e risponde alleterapie.
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Citogenetica molecolare: FISH (Fluorescence in Situ Hybridization)
FISH Fluorescence In Situ Hybridation
La FISH è una tecnica citogenetica che utilizza sonde di DNA, coniugate concoloranti fluorescenti (fluorocromi emittenti a diverse lunghezze d’onda)che riconoscono sequenze complementari a quelle presenti su uncromosoma o su un segmento di cromosoma.Per individuare il sito di legame tra sonda e cromosoma si utilizzanotecniche di microscopia a fluorescenza.
M-FISH/SKY colore diverso per ciascun cromosoma. Riarrangiamenti cromosomici nel 50% di LMA/LLA
COMPARATIVE GENOMIC HYBRIDATION Identifica alterazioni genetiche in termini di Gain (guadagno=verde) o Loss
VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI di alcune centinaia di kbasi
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Leucemia mieloide acuta, FAB M5
Si osservano anomalie della banda cromosomica 11q23 con riarrangiamenti
del gene MLL (Myeloid/Lymphoid
Leukemia), noto anche come ALL1 (Acute
Lymphoblastic Leukemia) o HRX.
Risultato atteso
.
...
.. ..
normale
patologico
Questi riarrangiamenti si ritrovano anche in LLA e in leucemie acute
scarsamente differenziate o bifenotipiche
Esempio..
I pazienti con le abnormalità citogenetiche: t( 8;21 ); inv (16 ) t(16;16 )
t(15;17 ) sono LAM qualunque sia il numero dei blasti
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Identifica i trascritti o le regioni di fusione risultanti da comuni traslocazionicromosomiche ricorrenti, i riarrangiamenti delle regioni giunzionali dei geni delle immunoglobuline e del T-cell receptor, e le mutazioni ricorrenti di oncogeni
Citogenetica molecolare: PCR (Polymerase Chain Reaction)
Tecnica che consente l’amplificazione di frammenti di DNA contenenti i geni desiderati, mediante la produzione di copie multiple.
I pazienti con le anomalie citogenetiche: t( 8;21 ) inv (16 ) t(16;16 ) t(15;17 )sono LAM qualunque sia il numero dei blasti (anche se i blasti sono < 20%)
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se l’aspirato midollare è povero di cellule
…Come si studiano le AML
Su biopsia osteomidollare:
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CLASSIFICAZIONE FAB DELLA LMA
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Tabella riassuntiva
Linea differenziativa ImmunofenotipoTraslocazione
specifica/ geni coinvolti
Terapia
specifica
CD34+
HLA-DR
M1
Mieloblastica con
minima maturazione
mieloide
CD13+ CD31+ CD33 +
CD34+ HLA-DR
CD13 + CD15 + CD31
+CD33 +
HLA-DR
t (15; 17)
PML/RAR α
inv(16), t (16;16)
MYH11
M5 Monoblastica
CD11b - CD11c - CD13 -
CD14 - CD15 - CD31-
CD33
t (9; 11) (p22;q23)
M6 Eritroblastica CD36+ Glicoforina A
M7 Megacarioblastica CD41 - CD42 - CD61
M3 Promielocitica CD 13+ CD 31+ CD 33+ Acido retinoico
M4 Mielo-Monoblastica
CD 11+, CD13+, CD
14+, CD15+, CD 31+,
CD 33+ HLA-DR
M0 Senza maturazione
M2Mieloblastica con
maturazioneT (8;21) AML1/ETO
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Tracce sul percorso sanitario
ESAME TRACCIA
• EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche
• RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine
• SANGUE PERIFERICO → striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi
ambulatori ematologia*, referto dello strisci
• ASPIRATO MIDOLLARE → striscio SDO per aspirato midollare, referto dello
striscio, archivi ambulatori di ematologia*
• BOM → esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica
• IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, referto citofluorimetria,
archivio laboratorio ematologia*
• CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica,
traslocazioni t (15;17) ; t(8;21) o inv 16 su aspirato midollo osseo o sangue
PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11) periferico , referto di biologia molecolare
• 7. chemioterapia SDO per chemio
• 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni
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Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie?
1. registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche per avere conferma della data di diagnosi
2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo
3. referti di citomorfologia mielogramma
4. referti di laboratorio di citogenetica traslocazioni t (15;17) (leucemia promielocitica) o t(8;21) o inv 16 (core binding LMA) e/o dei relativi riarragiamenti molecolari (PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11)
5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi
6. Archivi invalidi civili
7. Farmaceutica
8. Archivi dei medici specialisti
9. Codici di esenzione
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precedente storia di MDS o MDP LMA viene registrata come 98953
MA NON entra in incidenza
(pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori AIRTUM)
Attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple:
regole IARC per i tumori multipli