Crisis hiperglucemicas
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Crisis HiperglucemicasAlejandra Bustamante Bustamante R1MI.
Algoritmos, diagnostico y tratamiento.
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Cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH).
• Son las complicaciones mas graves y potencialmente mortales de la DM.
• Se pueden presentar en DM1 y DM2.
• CAD: Hiperglucemia, acidosis metabólica y cuerpos cetónicos.
• EHH: severa hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación.
ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.
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Epidemiologia en México DM.• México 8vo lugar mundial.
• En el año 2025, el país ocupara el sexto o séptimo lugar, con 11.9 millones de mexicanos con diabetes.
• En cuanto a mortalidad por diabetes, México ocupa el sexto lugar mundial y el tercer lugar en el continente americano.
Encuesta Nacional de Salud y Nutricion (ENSANUT) 2012.Arredondo A, Zuniga A. Economic Consequences of Epidemiological Changes in Diabetes in Middle-Income Countries. The Mexican case.; 27:104–109.
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Patogénesis CAD y EHH.Mecanismos básicos:
1. Reducción de la acción efectiva de la insulina circulante como resultado de la disminución de la secreción.
2. Elevación de las hormonas contrarreguladoras.
3. Incapacidad de la glucosa para entrar a los tejidos sensibles a la insulina.
Diabetes care, vol. 32, num.7 July 2009. ADA
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Patogénesis de CAD.
Inicia la cascada metabólica e inflamatoria.
Elevación de las H. Contrarreguladoras.
- Catabolismo. - Gluconeogenesis.- Glucogenolisis.- Lipolisis.
Déficit de insulina y exceso de glucagón.
- Glucosa.- Acido lactico.- Formación de cuerpos cetónicos.
Incremento en la producción:
ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.
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Patogénesis del EHH.
• Hay suficiente insulina para prevenir la lipolisis y la citogensis.
• Mayor deshidratación.
• Posibles pequeños incrementos de las h. Contrarreguladoras.
Diabetes care, vol. 32, num.7 July 2009. ADA
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Factores precipitantes CAD y EHH
• Infecciones.• Medicamentos.• Incumplimiento del
tratamiento.• Diabetes no diagnosticada.• Abuso de sustancias.• Enfermedades coexistentes.
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Diagnostico CAD y EHH.Manifestaciones clínicas.
• CAD: agudo (DM1 menos de 24 horas).- Síntomas no específicos.- Triada de hiperglucemia. - 25% vomito en pozos de
café.- 50-75% dolor abdominal.- Signos de deshidratación.- Respiración kussmaul.- Taquicardia, hipotensión.- Alt. Estado mental, choque o
coma.
• EHH: días a semanas. - Signos de deshidratación
severa.- Alteración en el estado
mental.- 25% Síntomas neurológicos
focales.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Hond. Vol. 79 No. 2, 2011.
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Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Vol. 79 No. 2, 2011.
Diagnostico CAD y EHH.Datos de laboratorio.
• Glucosa plasmatica.• Nitrógeno ureico y creatinina
sérica.• Cetonas (B-OHB >.3 mmol).• Electrolitos séricos.• Analisis de orina. • Gases arteriales. • Hemograma.
Osmolaridad plasmática y anion Gap.
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Criterios diagnósticos CAD y EHH.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Hond. Vol. 79 No. 2, 2011.
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Diagnostico diferencial CAD.
• EHH. • Cetosis por inanición.• Cetosis alcoholica.• Ingestión de paraldheído.• Metformina.
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Tratamiento de la CAD.Terapia Hídrica
Control electrolí
tico
Insulina
Causa precipit
ante ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises
in adult patients with Diabetes.
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Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.
• Disminuye la glucemia sérica hasta un 23%.
• EHH y CAD: déficit de agua de hasta 60-100 ml/kg y 40-80 ml/kg.
• CALCULAR DEFICIT DE AGUA. (ACT) (Na ideal – Na real) / 140 ademas de los requerimientos continuos para las proximas 24 horas.
• Administrar 1/3 del déficit calculado en las primeras 5 a 6 horas.
• (objetivo: reemplazar la mitad del déficit estimado en 12 a 24 horas).
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.
- NaCl 0.9%.
- Velocidad de 1L por hora (15-20 ml/kg) en la primera hora.
- Si la TA es normal o baja calcular el Na Sérico corregido.
- Glucosa < 200 en CAD o 200 a 250 en EHH sustituir por dextrosa al 5% y NaCl al 0.45%.
- CHECAR OSMOLARIDAD SERICA CONSTANTE. DISMINUCION NO EXCEDA 3 mOsm/kg H2O/h. RIESGO POTENCIAL DE EDEMA CEREBRAL.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.
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Tratamiento de la CAD.Terapia con Insulina.
• No debe iniciarse hasta que la hipovolemia sea corregida y el potasio sea >3.3 mEq/l.
• CAD Severa. La insulina regular por infusión es el tratamiento de elección.
• Glucosa < 200 mg/dl debera disminuirse la dosis de insulina y cambiar solución. Hasta mantener glucemia de 150 a 200 mg/dl.
• CAD leve. Insulina regular SC, IM.
Gaglia JL. Guidelines for acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med. Clin North Am 01;88(4) 1063-84
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Tratamiento de la CAD.
Terapia con Insulina.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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Tratamiento CAD.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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La insulina no debe constituir una medida preliminar en el EHH.
Tratamiento de la EHH.Terapia con Insulina.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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Tratamiento EHH.
Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.
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Criterios de resolución.
Glucosa <200HCO3 sérico >15 mEqPH
venoso >7.3
Glucosa < 300
Osmolaridad < 320
mOsmPaciente
alerta
CAD EHH
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Tratamiento con Insulina.• Tolerancia de dieta. Insulina SC.• Dosis anteriores.• Primera vez: 0.5 a 0.8 U/kg/día dividida en
al menos 2 dosis. Insulina de acción rapida y prolongada hasta que se establezca una dosis optima.
Gaglia JL. Guidelines for acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med. Clin North Am 01;88(4) 1063-84
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Complicaciones de la CAD y EHH.
• Hipoglucemia. • Hipokalemia. • Edema cerebral.• SDRA.• Hipercoagulabilidad CID.• Tromboembolismo. • Distensión gastrica aguda. • Acidosis metabólica hipercloremica.• Inmunosupresión.
ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.
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Conclusiones.• Son entidades que se pueden confundir facilmente.
• Es importante establecer el manejo especifico e individualizado en cada caso.
• El éxito de la terapia depende de la estrecha vigilancia clínico - laboratorial periódica del paciente y la capacidad del medico para identificar, tratar y prevenir las complicaciones.
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