Crise Convulsiva
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André P. L. Mattar
Epidemiologia4 a 10% da população geral1% dos atendimentos pediátricos de
emergência nos EUA
DefiniçõesCrise epilépticaConvulsãoCrise parcial (simples e complexa)Crise generalizadaEpilepsiaEstado de mal epiléptico
EtiologiaCausas de Crises Epilépticas em Crianças e Adolescentes
Infecciosas Meningite, encefalite, neurocisticercose, abcesso cerebral, crise febril
Neurológicas Lesões de parto, anomalias congênitas, doença cerebral degenerativa, encefalopatia hipóxico-isquêmica não progressiva, síndromes neuro-cutâneas, disfunção de derivação ventrículo-peritoneal
Metabólicas Hipercarbia, hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, hipoxemia, erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina
Traumáticas ou vasculares
Concussão cerebral, acidente vascular cerebral, abuso à infância, trauma de crânio, hemorragia intracraniana
Toxicológicas Álcool, anfetaminas, anti-histamínicos, anticolinérgicos, cocaína, monóxdo de carbono, isoniazida, chumbo, lítio, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, salicilatos, simpatomiméticos, anti-depressivos tricíclicos, teofilina, anestésicos tópicos;
Abstinência a álcool e anticonvulsivantes
Idiopática Epilepsia
Obstétrica Eclampsia
Oncológicas Tumores do sistema nervoso central, metástases, hiperviscosidade
Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277
Crises sintomáticas agudas:
Manifestações ClínicasHistória
AuraMovimentos tônicos, clônicos ou tônico-
clônicosMovimentos anômalos dos olhosPerda de consciênciaPerda do controle enfincterianoCianosePós-ictal
Manifestações clínicasFatores desencadeantes
Doença sistêmica atual, febre ou infecçãoSintomas neurológicos, convulsões préviasTraumaIngestão de medicamentos ou tóxicosVacinação recenteDoenças crônicas
Exame Clínico: geral, sinais de hipertensão intracraniana, sinais de irritação meníngea, exame neurológico
DiferencialTabela II
Condições Pediátricas que Simulam Crises Epilépticas Eventos com alteração da consciência
Perda de fôlego Apnéia / síncope Arritmias cardíacas Enxaqueca
Distúrbios paroxísticos dos movimentos
Tiques Tremores Pseudocrises Espasmos Distonia aguda
Distúrbios do sono Terror noturno Sonambulismo Narcolepsia
Distúrbios psicológicos Distúrbio da hiperatividade e déficit de atenção Hiperventilação Histeria Ataques de pânico
Refluxo gastro-esofágico Síndrome de Sandifer Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277
Exames Complementares Glicemia capilar à beira do leito (realizar imediatamente, em todos os
casos);
Eletrólitos e gasometria arterial;
Hemograma e hemocultura (se suspeita de infecção);
Triagem toxicológica (quando não houver causa aparente);
Amônia sérica e pesquisa de erros inatos do metabolismo (através da dosagem de aminoácidos na urina e de ácidos orgânicos no sangue; quando houver sinais de doença sistêmica e não houver causa identificada);
Dosagem sérica de drogas antiepilépticas (para todas as crianças que usarem habitualmente estas drogas).
Eletroencefalografia Ambulatorial Crise ou pós-ictal prolongado
Indicações de TCHistória ou sinais externos de traumaDoença neurocutâneaPacientes com DVPSinais clínicos de hipertensão intra-cranianaCrises parciaisDéficits neurológicos focaisPós-ictal prolongadoEstados hipercoaguláveis – ex. anemia falciforme, sd.
NefróticaDoenças hemorrágicas – ex. hemofilias,
plaquetopeniasEstados de imunossupressão – ex. AIDS e neoplasias
Indicações de LCRSinais de irritação meníngeaPeríodo pós-ictal prolongado ou alteração
mantida de consciênciaCrises no período neonatalCrises febris
Presença de sinais meníngeos< 1 ano< 18 meses (recomendação alta)Uso prévio de antibióticos
EvoluçãoLesão NeuronalEstado de mal epiléptico: Hipoxemia; Acidemia; Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia
(EME prolongado); Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME
prolongado); Hipertermia; Rabdomiólise; Hipercalemia; Mioglobinúria; Insuficiência renal aguda.
TratamentoFigura 1 Algoritmo de tratamento da crise epiléptica e EME na criança (para doses, veja tabela III):
ESTABILIZAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO
LORAZEPAN OU DIAZEPAN OU MIDAZOLAN (repetir até 3 vezes até cessar a crise)
FENITOÍNA (DOSE DE ATAQUE)
FENOBARBITAL (DOSE DE ATAQUE)
MIDAZOLAN IV CONTÍNUO (aumentar dose até cessar a crise, até 18 mcg/Kg/min)
TIOPENTAL (ATAQUE E MANUTENÇÃO)
PROPOFOL
TratamentoTabela III
Doses de Drogas Anti-Epilépticas na Emergência Pediátrica Droga Dose de ataque ou única Dose de
manutenção Observações
Lorazepan IV ou IM 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose (máximo 4mg/dose)
Diazepan IV 0,2 a 0,4 mg/Kg/dose (máximo 10mg/dose) VR 0,5 a 1 mg/Kg/dose
Midazolan IV 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose (máximo 10 mg/dose) IM 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose (máximo 5 mg/dose) IN 0,2 a 0,3 mg/Kg/dose (máximo 7,5 mg/dose)
Infusão IV contínua: 1 a 18 mcg/Kg/min (iniciar com 1 e aumentar conforme necessidade de 1 em 1 a cada 5 minutos)
Repetir até 3 doses se continuidade da crise
Fenitoína IV 10 a 20 mg/Kg Pacientes em uso crônico: 5 a 10 mg/Kg
5 a 7 mg/Kg/dia (iniciar 12 horas após o ataque)
Infusão de até 50 mg/min; manter monitorização cardíaca; precipita em soluções com glicose
Fenobarbital IV ou IM 20 mg/Kg (em 10 min; leva 15 a 20 min para o início de ação)
3 a 5 mg/Kg/dia (iniciar 24 horas após o ataque)
Uso concomitante com benzodiazepínicos pode causar depressão respiratória, sedação e hipotensão; VM pode ser necessária
Tiopental IV em bolus de 5 mg/kg (máximo 500 mg/dose)
IV contínuo 1 a 3 mg/Kg/hora
Propofol 5 mg/Kg/hora
VM necessária; utilizar em unidade de terapia intensiva sob monitorização contínua
Legenda: IV = intravenoso; IM=intramuscular; VR=via retal; IN=intranasal; VM=ventilação mecânica
Convulsão FebrilCrises Neonatais
Convulsão febril1 mês a 5 anos – 5% das criançasClassificação
Simples (80%) <15 minutos Sem recorrência Generalizadas Sem déficits focais
Complexas (20%) >15 minutos Focais Recorrentes Paresia de Todd
Convulsão febrilFamiliarDiminuição do limiar convulsivoTratamento igual ao das demais crisesChance de recorrência de 30%Chance de epilepsia 2 a 4%
Alta na maioria dos casosInternação
Crises complexasCrises prolongadas
Crises neonataisCérebro neonatal
ImaturoNão sustenta atividade epileptiforme organizada
Súbitas/reconhecimento difícilMovimentos anômalos olhos, lábios e línguaMovimentos de pedalarApnéia
CausasEventos hipóxico-isquêmicos (60%)Hemorragias (15%)Infecção (5-10%)
Crises neonataisTratamento
DiazepínicosFenobarbital
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