Crecimiento fetal restringido (RCIU, CFR, CIR) y Embarazo cronológicamente prolongado.
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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO
Universidad De CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”Departamento de Gineco-Obstetricia
• MARCO CASTILLO
• CAROLINA LEIDENZ
Maracay 15 de Marzo de 2013
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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEFINICIÓN: “SITUACIÓN QUE PROVOCA UN PESO NEONATAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL.”
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
“Es todo proceso capaz de limitar en la Fase Intrauterina
el Potencial de crecimiento intrínseco del Feto.”
Asociación Vasca de Pediatría y Atención Primaria.
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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
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ETIOLOGÍA:
1. Uteroplacentarias. 2. Factores Fetales. 3. Factores maternos.
•Preclamsia.•Invasión trofoblástica anormal.•Malformaciones uterinas.•Placenta previa.•Anomalías del cordón
1. Uteroplacentarias.
Cerebro , corazón y placenta.
Hígado, riñones, intestinos y extremidades
Disminución del Flujo Sanguíneo placentario.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
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ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.
Trastornos genéticos:
• Trisomías: 21, 13, 18, 4, 22.• Síndrome de Turner.• Cromosomas en anillos: 9, 1,
18, 21.• Alteraciones gen del factor de
crecimiento insulin-like, síndrome de Cornella de Lange, síndrome de Fanconi.
Malformaciones congénitas.
• Alteraciones del tubo neural (anencefalia, espina bífida, hidrocefalia).
• Alteraciones del sistema esquelético (osteogénesis imperfecta, acondroplasias).
• Alteraciones renales (agenesia renal, uropatía obstructiva).
• Síndromes genéticos malformativos (Lange, Bloom,VACTER...).
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.
• Citomegalovirus.• Herpes, rubeola, varicela,
hepatitis, polio.• Tuberculosis, lepra, sífilis,
listeriosis.• Toxoplasmosis, chagas, malaria.
Infecciones: Gestaciones múltiples:
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Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
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ETIOLOGÍA: FACTORES MATERNOS
Patologías:
• Cardiorespiratorias.
• Diabetes. • Enf. Autoinmunes.• Anemias.• Intestinales y
nutricionales.• Enfermedades
renales.
Fármacos:
• Talidomida.• Metrotexato.• Cumarina.• Tetracicilinas.
Tóxicos:
• Alcohol.• Tabaco.• Cafeína.• Heroína, cocaína.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
CLASIFICACIÓN:
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Tip
o I o
si
métr
ico: 15 – 20 %
Primer trimestre, precoz.Afectación: talla, peso, perímetro cefálico y abdominal.Causas: Factores fetales y uteroplacentarios.
Tip
o II o
asi
métr
ico: 70 – 80 %
Tercer trimestre, es tardío.Afectación del peso y circunferencia abdominal.Causas: factores maternos.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO
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CLASIFICACIÓN:
Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
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CLASIFICACIÓN:Simétrico: Asimétrico:
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DIAGNÓSTICO:
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• ANAMNESIS:
• FECHA ÚLTIMA REGLA.
• RETRASO EN EL CRECIMIENTO ANTERIOR.
• ANTECEDENTES MÉDICOS, FAMILIARES.
• EDAD, NIVEL SOCIOECONÓMICO.
• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.
• FACTORES ETIOLÓGICOS.
• EXAMEN FÍSICO:
• PESO < 45 KG.
• AUMENTO DE PESO < 1KG/MES.
• ALTURA UTERINA.
Historia clínica y examen físico:
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
DIAGNÓSTICO:
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Ecográfico:
Fundamentos de Obstetricia - SEGO
• CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
• CÁLCULO DEL PESO FETAL.
• Perímetro Cefálico.
• Perímetro Abdominal.
• Longitud del Fémur.
http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl
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DIAGNÓSTICO: Ecográfico:
http://med.unne.edu.ar/revista/revista148/4_148.htm http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl
PAF= (DAT + DAAP) . 1,5
Relación Perímetro Cefálico/Abdominal.
Valor normal es >1 Hasta la semana 36 <1 = Normal o CFR Tipo I
Si se mantiene >1 = CFR Tipo II.
Longitud de Fémur. L.100 = (Valor normal 20-24)
Perímetro Cefálico.
Alteración Precoz (24 Semanas)P25PCF= (DBP + DOF) . 1,62
Perímetro Abdominal.
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DIAGNÓSTICO: Ecográfico:
http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl
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DIAGNÓSTICO: Ecografía: Evaluación del líquido amniótico.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
• MEDICIÓN DE LA BOLSA MAYOR:
• OLIGOAMNIOS < 2CM.
• POLIHIDRAMNIOS >8CM.
• MEDICIÓN DE LOS CUATRO CUADRANTES:
• OLIGOAMNIOS < 5CM.
• POLIHIDRAMNIOS > 24 CM.
DIAGNÓSTICO: Ecografía Doppler.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO 16
• CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA:
• ARTERIAS UTERINAS = NOTCH PROTOSISTÓLICO
> 24 SEMANAS.
• ARTERIA UMBILICAL = FLUJO REVERSO TELEDIASTÓLICO.
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CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN
TRATAMIENTO DE FACTORES ETIOLÓGICOS
EVITABLES NO EVITABLES
Obstetricia Gonzalez Merlo
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MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL RETRASO DEL CRECIMIENTO
REPOSO
DECÚBITO LATERAL
CORREGIR DIETA
AUMENTO DE VOLEMIA CON
MINERALOCORTICOIDES
No se utiliza el gasto cardíaco para la perfusion del músculo esquelético
Se reduce el estrés y la liberación de catecolaminas
En caso de hipovolemia en hipotensiones (<110/60)
Obstetricia Gonzalez Merlo
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VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
REALIZAR ECOGRAFÍAS CADA 2 SEMANAS
¿CRECIMIENTO ASIMÉTRICO?¿CRECIMIENTO SIMÉTRICO?¿CRECIMIENTO FETAL DETENIDO?¿CRECIMIENTO FETAL MEJORADO?¿CRECIMIENTO FETAL MANTENIDO?
Obstetricia Gonzalez Merlo
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VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL
SIRVEN PARA DETERMINAR EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA EXTRACCIÓN FETAL
UN FETO CON RETRASO DEL CRECIMIENTO ESTARÁ MEJOR Y REANUDARÁ ANTES EL CRECIMIENTO FUERA DEL
ÚTERO QUE DENTRO DE ÉL
TOCOGRAFÍA ANTENATAL SIN ESTRÉS:SE VALORA LOS INCREMENTOS DE LA FCF COINCIDIENDO CON LOS MOVIMIENTOS
ESPONTÁNEOS FETALES.INCREMENTO= REACTIVO (0% MORTALIDAD)
NO INCREMENTO= NO REACTIVO (18% MORTALIDAD)
PRUEBA DE ESTRÉS CON OXITOCINA:PROVOCAR CONTRACCIONES
UTERINAS Y VALORAR SI PRODUCEN DESACELERACIÓN DE LA FCF.
SI = POSITIVO (13% MORTALIDAD)NO= NEGATIVO (4% MORTALIDAD)
VELOCIMETRÍA DOPPLER:ESTUDIA LA RESISTENCIA
DE LA ARTERIA UMBILICAL
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VALORACIÓN DE LA MADUREZ FETAL
RELACIÓN LECITINA/ESFINGOMIELIN
A
ESTADO FETAL NORMAL Y MADUREZ FETAL = INDUCCIÓN DEL PARTONINGUNA GESTACIÓN CON RETRASO DEL CRECIMIENTO SE PERMITIRA QUE SOBREPASE LAS 40 SEMANAS
Obstetricia Gonzalez Merlo
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CONDUCTA DURANTE EL PARTO
1.- FETOS MONITORIZADOS CON REGISTROS DE FCF Y PRESIÓN AMNIÓTICA COMO CON DETERMINACIONES DE pH DE SANGRE FETAL
2.- ANTE SUFRIMIENTO FETAL DETECTADO SE PROCEDERÁ A LA RÁPIDA EXTRACCIÓN FETAL POR CESÁREA
3.- EVITAR ANALGOANESTESIA POR DEPRESIÓN NEONATAL. EN CASO DE TENER QUE REALIZARLO (EPIDURAL)
4.- PREVENIR LA ASPIRACIÓN DE MECONIO ASPIRANDO LA BOCA Y NARIZ DEL RECIEN NACIDO AL MISMO MOMENTO EN QUE ES EXPULSADA LA CABEZA Y ANTES DE LA EXPULSIÓN DEL TÓRAX
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DIAGNÓSTICO NEONATAL
TIPO SIMÉTRICO
NIÑOS PEQUEÑOS SIN SIGNOS DE DESNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓNPLACENTAS PEQUEÑAS PROPORCIONAL AL TAMAÑO FETAL CON ESCASAS LESIONES.
ASPECTO CLÍNICOPESO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10
TIPO ASIMÉTRICOSINDROME DE CLIFFORD
SIGNOS DE DESNUTRICIÓN, DESHIDRATACIÓN, HIPOXIASEQUEDAD DE LA PIELDESAPARICION DE VÉRNIX CASEOSADISMINUCIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEASIGNO DEL PLIEGUE COLORACION VERDE AMARILLOSA EN EPIDERMIS,AMNIOS Y CORDON POR MECONIO (HIPOIA)ASPECTO VIVO, CARA DE VIEJOREFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDE A LA EDAD GESTACIONALABDOMEN DEPRIMIDOCRÁNEO: MEDIDAS NORMALESPLACENTAS MAYORES CON MUCHAS LESIONES
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• PLIEGUES DE OREJA Y PLANTAS DE PIE BIEN DESARROLLADOS
• TESTICULOS DESCENDIDOS AL ESCROTO• ESBOZO DE MAMILA • MIRADA VIVA• REFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDES A RECIÉN NACIDO MADURO
RETRASO DEL CRECIMIENTO
• CARACTERÍSTICAS CITADAS MUCHO MENORES• RECIÉN NACIDO HIPOTÓNICO• REFLEJOS CORRE´SPONDIENTES A SU EDAD GESTACIONAL
NACIDO ANTES DE TÉRMINO
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TRATAMIENTO NEONATALAMBIENTE TÉRMICO
(36- 36,5°C)
CONTROLAR Y CORREGIR LA HIPOGLICEMIA
ADMINISTRAR OXÍGENO
VENTILACIÓN ASISTIDA
SI LO REQUIEREN
CONTROL BACTERIOLÓGICO
TRATAR LA HIPOVOLEMI
A
TRATAR LA HEMOCONCENTRACIÓ
N
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EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO
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FRECUENCIA
ES AQUEL EMBARAZO CUYA DURACIÓN SUPERA LOS 294 DIAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN O LO QUE ES LO MISMO AQUE QUE CUMPLE LAS 42 SEMANAS DE GESTACIÓN.
CONCEPTO
LA FRECUENCIA OSCILA ENTRE 4-14% ESPAÑA 7,3%SUECIA 8,4%CHINA 8,5%
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGÍA
ERROR EN LA DATACIÓN DE LA GESTACIÓNFALLO EN EL MECANISMO DE LA PUESTA EN MARCHA DEL PARTO
DÉFICIT DE SULFATASA PLACENTARIA.
DISMINUCIÓN DE ESTRÓGENOS. NO
MADURACIÓN CERVICAL
GESTACIÓN PREVIA
PROLONGADA
PRIMIPARIDAD
ANENCEFALIA FETAL
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
FETO VARÓN
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)29
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DIAGNÓSTICO
MÁRGEN DE ERROR:20 SEM + o – 7 DÍAS20-30SEM + o – 14 DÍAS> 30SEM + o – 21 DÍASFundamentos de Obstetricia (SEGO)
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOSINSUFICIENCIA PLACENTARIA
Tasas elevadas de infartos
Depósitos de fibrina
Calcificaciones
Disminución los capilares de las
vellocidades y del espacio
intervelloso
Síndrome de Postmadurez de CliffordCrecimiento fetal retardado asimétrico
OligoamniosAlteraciones en FCF en Tests no
estresantes
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
33% a partir del periodo
post término
Redistribución del flujo sanguíneo fetal con
disminución del flujo renal
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
COMPLICACIONES PERINATALES
• Síndrome de Clifford
• Disminuye FCF • Estres fetal• Expulsión de meconio
• Riesgo de aspiración
• 13-20% Peso mayor a 4000grs
• 120-180gramos > a peso promedio
• Fxs de clavícula, húmero
• DFP
• Hipoglicemia ya que sus reservas de glucógeno y grasas son pocos
• Hipoxia intrauterina, aumenta eritropoyetina produce policitemia reactiva
CAMBIOS METABÓLICOS
MACROSOMÍA
SIND DE POSTMADURE
Z
ASPIRACIÓN MECONIAL
4 a 7 muertes por 1000 Recién Nacidos
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
EVALUACIÓN DEL ESTADO FETALClínica:Recuento materno de movimientos fetalesAmnioscopia
Biofísicos:- Monitorización no estresante- Prueba de estrés (Prueba de Pose)- Ecografía: Volumen de líquido amniótico.La medición en centímetros del diámetro vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos y luego la adición de estas cuatro medidas.ILA menor a 5 se interrumpe el embarazo
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CONDUCTAEXPECTANTE• Se realizan los controles descritos de
bienestar fetal hasta el comienzo espontáneo del parto.
ACTIVA
• Cérvix favorable: inducción sistemática con amniorrexis artificial e infusión oxitócica.
• Cérvix desfavorable: maduración cervical previa con prostaglandinas.
• Cualquier contraindicación para el parto vaginal como la macrosomía, obligará a la realización de una cesárea.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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GRACIAS!