CREAI RHONE-ALPES 2010 1 Le nouvel environnement institutionnel du secteur social et médico-social...
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CREAI RHONE-ALPES • 2010 1
Le nouvel environnement institutionnel du secteur social et médico-social :
enjeux, atouts, contraintes
CREAI RHONE-ALPES • 2010 2
L’environnement européen
• La transposition en France de la directive services
CREAI RHONE-ALPES • 2010 3
Les services sociauxd’intérêt général
SSIG
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Les SSIG : quels enjeux pour le secteur ?
• La liberté associative
• Un des fondements de la démocratie
CREAI RHONE-ALPES • 2010 5
Les SSIG
• Les ONG spécialistes du travail sur le terrain,
• connaissent les populations dont elles s’occupent,
• redynamisent le territoire,
• assurent la cohésion sociale
CREAI RHONE-ALPES • 2010 6
Les SSIG
• Le cas français : intérêt ou utilité sociale
• La notion d’intérêt généraldans l’espace communautaire :les SSIG et les SIEG
CREAI RHONE-ALPES • 2010 7
Les SSIG
• Le lobbying auprès de la commission européenne après le livre blanc sur les SIG (2004) :
spécifier les particularités des services sociaux d’intérêt général
CREAI RHONE-ALPES • 2010 8
La transposition de la Directive Services
en France
CREAI RHONE-ALPES • 2010 9
Le rapport Thierry
• Clarifier la frontière entre le service public et le marché
• Définir le périmètre de la notion d’intérêt général
• Légitimer et sécuriser le financement public aux opérateurs SMS
CREAI RHONE-ALPES • 2010 10
Le rapport Thierry
• Les dispositions de la loi 2002-2et les régulations qui en découlent
• Les formes de contractualisationentre la puissance publique et les organismes gestionnaires d’ESMS
• Les formes de compensation par la puissance publique des prestations faites au titre de la mission d’intérêt général
CREAI RHONE-ALPES • 2010 11
La proposition de loi n°2149
• La nature des services exclusdu champ de la Directive Services
• Le caractère économique
• Le caractère non économique
• Le mandatement
• La convention de partenariat d’intérêt général
CREAI RHONE-ALPES • 2010 12
Le rapport de synthèse du 20 janvier 2010 sur la
transposition
Grâce aux dispositions concernant les régimes d’autorisation de la plupart des ESMS, ces derniers sont exclus du champ de la directive pour deux critères cumulatifs :
• les publics sont de manière temporaire ou permanente dans une situation de besoin
• ces services reçoivent un mandat des services publics pour exercer leur mission
CREAI RHONE-ALPES • 2010 13
Les services inclus
• De nombreux services d’accueil de la petite enfance (l’agrément PMI n’étant pas un mandat)
• Les services à la personne en général (plan Borloo) sauf pour ceux relevant de l’appel à projets
CREAI RHONE-ALPES • 2010 14
La nouvelle définition à retenir
« L’autorisation est délivrée après avis de la commission d’appel à projets.
Cette procédure d’appel à projets SMS a précisément pour objet de permettre aux pouvoirs publics de désigner un prestataire
pour l’exécution d’une mission d’intérêt général et la réponse à un besoin d’intérêt général préalablement identifié (mandat) »
CREAI RHONE-ALPES • 2010 15
La révision généraledes politiques publiques
RGPP
CREAI RHONE-ALPES • 2010 16
Quelques rappels sur les lois 2002-2 et 2005-102
Principales régulations issues de ces lois :
• la régulation par les droits des usagers
• la régulation par le financement et la tarification
• la régulation par la planification• la régulation par la qualité
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Conséquences de cette régulation
• Proximité des décisions (décentralisation et déconcentration)
• Encadrement des dépenses (dotations limitatives, tarifs plafonds)
• Unification des process (référentiels, guides, RBPP…)
• Convergence tarifaire (décret budgétaire et comptable, indicateurs, LOLF et pluriannualité budgétaire)
CREAI RHONE-ALPES • 2010 18
Conséquences de cette régulation
• Mise en concurrence par l’appel à projets
• Concentration des acteurs
• Nouvelles formes de coopération (GCSMS)
• Nouvelles formes de gouvernance (CPOM)
• Un usager averti, voire consommateur, qui dispose d’un droit de choisir
CREAI RHONE-ALPES • 2010 19
Conséquences de cette régulation
• Une nouvelle division du travail entre la conception du projet personnalisé et sa réalisation ( prestations du plan personnalisé de compensation)
• D’une relation de service assistancielle à une relation contractuelle
• La difficulté d’avoir à préciser le contenu des prestations (l’accompagnement) et à l’évaluer
CREAI RHONE-ALPES • 2010 20
La loi HPST et l’ARS
• L’ARS est-elle un partenaire des acteurs du secteur médico-social ?
CREAI RHONE-ALPES • 2010 21
Des constats largement partagés
• Un système de santé réputé et de qualité
mais aussi :
• complexe avec de grandes disparités selon les régions
• des inégalités d’accès à la santé
• menacé par des dépenses croissantes dans un contexte économique contraint
CREAI RHONE-ALPES • 2010 22
Des problèmes à résoudre
• La permanence des soins
• Le parcours de soin
• L’adaptation des modes de prise en charge
• Les zones sensibles ou faiblement peuplées
CREAI RHONE-ALPES • 2010 23
La solution stratégique
Mettre en place une autorité unique au niveau régional chargée du pilotage du système de santé au sens large :
• unissant l’Etat et l’Assurance maladie en région
• un interlocuteur unique
• un moyen de mieux coordonner les différents acteurs
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Deux grandes missions
Piloter la santé publique :
• organiser la veille et la sécurité sanitaire
et l’observation des besoins
• définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé
• contribuer à la gestion des crises sanitaires en liaison avec le préfet
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Deux grandes missions
Réguler l’offre de santé
• dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale et économique
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Un large périmètre pour une approche globale
L’ARS :• veille et sécurité sanitaire• prévention• organisation des soins• médico-social• sujets transverses :
permanence des soins…
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Une organisation territoriale du système de santé
• Des délégations territoriales départementales
• Une conférence régionale de santé et de l’autonomie
avec deux commissions de coordination :prévention et médico-social
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Des leviers d’action renforcés
• La contractualisation avec les acteurs de la santé
• Les contrats locaux de santé
• L’appel à projet dans le champ médico-social
• L’élargissement de la gestion du risque aux secteurs hospitalier et médico-social
CREAI RHONE-ALPES • 2010 29
Une politique régionale de santé
Le projet régional de santé
• Le plan stratégique régional de santé
• Les schémas régionaux > prévention > organisation des soins (SROS)> organisation médico-sociale (SROMS)
CREAI RHONE-ALPES • 2010 30
Une planification régionale:le schéma régional d’organisation médico-sociale
• Ce schéma veille à l’articulation au niveau régional de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’ARS
• Les règles de la planification sanitaire vont être appliquées au secteur médico-social, à savoir la précision de l’impact financier
de l’évolution de l’offre
CREAI RHONE-ALPES • 2010 31
La planification nationale et régionaledans le projet de loi HPST
orientations nationales de la politique de santé
plans de santé publiquepolitiques nationales perte
d’autonomie
26 agences régionales de santé (ARS)
projet régional de santéen annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé
plan stratégique régional de santé
SROSschéma de prévention
+ sécurité sanitaire
schémade l’organisationmédico-sociale
programmes programmes PRIAC
contrats locaux de santé
CPOM Dotations limitatives
CREAI RHONE-ALPES • 2010 32
La répartition des compétences
La planification et la programmation médico-socialedans la loi HPST
CONSEILSGENERAUX
établissements et servicesmédico-sociaux
ARScompétence
CGcompétence
conjointecompétence
ARS
les schémas départementaux
personnes handicapéesou en perte d’autonomie
le schéma régionald’organisation médico-
sociale
PRIAC
CREAI RHONE-ALPES • 2010 33
Primauté de l’approche territoriale
• Des territoires « pertinents »
• Une logique de compétence globale
• Une connaissance fine des ressources territoriales sera recherchée, au moyen d’analyses des besoins et de l’offre à l’échelon d’un territoire
CREAI RHONE-ALPES • 2010 34
La contractualisation
• Les CPOM médico-sociaux vont s’inspirer
des CPOM sanitaires
• Actuellement, le CPOM est le seul contrat liant l’ARH et un établissement de santé : il est obligatoire, évalué, éventuellement sanctionné
CREAI RHONE-ALPES • 2010 35
L’appel à projet
Il établit un lien plus étroit entre planification, programmation et autorisation
programmation
planification appel à projets
évaluation autorisation
réalisation
CREAI RHONE-ALPES • 2010 36
La réforme de la procédure d’autorisation
Le nouvel article L 313-1-1 du CASF et le projet de décret :
• maintiennent le régime de l’autorisation des ESMS (qui garantit le pilotage et la régulation de l’offre en fonction des territoires et des types de services)
• maintiennent les principes (compatibilité avec les objectifs des schémas et avec les PRIAC, coût de fonctionnement en rapport avec le service rendu et le coût de structures similaires) …
CREAI RHONE-ALPES • 2010 37
La réforme de la procédure d’autorisation
• mais réforment la procédure de dépôt des dossiers, d’instruction et d’avis préalable par le CROSMS, à partir des besoins prioritaires à satisfaire sur lesquels les financeurs s’engagent
CREAI RHONE-ALPES • 2010 38
La procédure d’appel à projets
• La base des futurs appels à projets sera l’observation des besoins et leur évolution sur un territoire
• Les projets en concurrence sur un territoire devront répondre strictement à ces besoins
• Il sera indispensable de concevoir des cellules d’observation et d’étude de besoins sur les territoires
CREAI RHONE-ALPES • 2010 39
Les apports attendus de l’appel à projets
Une meilleure visibilité pour les promoteurs et les usagers :
• critères objectifs et transparents grâce à un cahier des charges précis permettant la sélection des projets
• des délais de mise en œuvre plus rapide grâce à une meilleure définition des priorités
• l’appel à projets doit donc être précis (publics et territoires)
• mais ouvert (expérimentation et innovation)
CREAI RHONE-ALPES • 2010 40
Les approfondissements nécessaires en amont
• L’observation et l’analyse globale des besoins des personnes
• L’organisation des services médico-sociaux en articulation avec le sanitaire (SROS) et la prévention
• L’adaptation de l’offre à l’évolution des besoins
• La programmation pluriannuelle au regard du financement, des ressources humaines, de la capacité du promoteur à réaliser le projet
CREAI RHONE-ALPES • 2010 41
L’évaluation de la performance
• Les règles de l’évaluation propres au secteur sanitaire vont s’appliquer au secteur médico-social
• L’enjeu sera centré sur la «qualité médico-économique»
• Concernant la tarification, l’arrivée d’une tarification à l’activité selon les typologies de handicaps est à prévoir
CREAI RHONE-ALPES • 2010 42
Les points de vigilance
• Risque de segmentation des appels à projets par type de structure au détriment d’une réponse diversifiée aux besoins
• Risque de standardisation des réponses
• La nécessaire adaptation de l’offre existante dans l’appel à projets
• La difficulté à reconnaitre les projets innovants
CREAI RHONE-ALPES • 2010 43
La cohésion sociale
• Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale(DRJSCS)
• Directions départementales de la cohésion sociale(DDCS)
CREAI RHONE-ALPES • 2010 44
La cohésion sociale
Politiques sociales, sportives, de jeunesse, de vie associative et d’éducation populaire
• Un contenu populationnel et territorial
• Une imbrication des compétences entre collectivités locales et autres acteurs
• Sur un champ généralisteou du ressort «subsidiaire» de l’Etatou de domaines partagés (personnes vulnérables)
avec des leviers financiers divers
CREAI RHONE-ALPES • 2010 45
La poursuite de la décentralisation
CREAI RHONE-ALPES • 2010 46
L’acte 3 de la décentralisation
• L’intrication des politiques sociales décentralisées
• Le déficit de connaissance des besoins,de contrôle et d’évaluation des politiques publiques
• La question des ‘blocs’ de compétences
(rapport IGAS 2007-2008 sur les politiques sociales décentralisées)
CREAI RHONE-ALPES • 2010 47
L’acte 3 de la décentralisation
• Quelques considérations sur les dispositifs sécants
• A partir des travaux du Comité Balladur
CREAI RHONE-ALPES • 2010 48
Les points d’attention pour conclure
• La mission d’intérêt général : un promoteur partenaire et non prestataire
• Retrouver la créativité fondatrice des associations ou disparaitre
• Développer une posture stratégique pour rester incontournable entre le «tout Etat» et le «tout libéral»
CREAI RHONE-ALPES • 2010 49