CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO.
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CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA EN EL
PACIENTE NEUROCRÍTICO
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FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA CEREBRAL
LA PIC ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE Y
DISCAPACIDAD EN LOS PACIENTES CON LESIONES
CEREBRALES
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FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA CEREBRAL
ISQUEMIA
EDEMA CEREBRAL
PIC
FSC
EDEMA CEREBRAL
BARBITÚRICOS
HIPOTERMIA
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
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EFECTO DE CD SOBRE EL CEREBRO
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EFECTO DE CD SOBRE EL CEREBRO•AUMENTO DE LA DISTENSIBILIDAD DEL CEREBRO
PIC
VIC•MEJORA EL FLUJO SANGUINEO•MEJORA LA OXIGENACIÓN DE LOS TEJIDOS
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EFECTO DE LA CD SOBRE LA PIC
Acta Neurochir (2009) 151:21–30
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CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
• Kocher, 1901.
• No es una técnica nueva ni innovadora
• Solía realizarse como último recurso, realizándose en una fase tardía de enfermedades terminales para evitar la muerte.
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• No realizar la intervención innecesariamente a pacientes que tienen buen pronóstico de cualquier manera
• No rescatar a pacientes que van a fallecer para condenarlos a una situación de discapacidad severa.
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
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1. ¿los resultados justifican el tratamiento?
2. ¿Cúal sería la población de pacientes que se beneficiarían?
3. ¿En qué momento debería realizarse la craniectomia?
4. ¿Cuál es la técnica más apropiada y complicaciones?
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
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TÉCNICA QUIRÚRGICA• Craniectomía fronto-subtemporo-parieto-
occipital con apertura de la dura
•Duraplastia
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HEMICRENIECTOMIA
BIFRONTAL
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COMPLICACIONES
• Infección de herida quirúrgica (3%-5%)• Infecciones en relación con la
craneoplastia• Contusión hemorrágica• Infartos• Hidrocefalia. Ventriculomegalia• Síndrome del “trepanado”
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• Higromas subgaleales o subdurales
COMPLICACIONES
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EVIDENCIA CIENTÍFICA
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1.TCE
2.INFARTO CEREBRAL MASIVO
3.HSA
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TCERevisión de la Cochrane. Sahuquillo (2005):
Taylor, 2001:
La CD reduce el riesgo de muerte y el resultado no favorable en la población pediátrica.
No hay estudios randomizados y controlados en la población adulta que demuestren el beneficio de la intervención
Sin embargo, los resultados de los ensayos no aleatorizados y los ensayos controlados con controles históricos sugieren que la CD puede ser una opción útil
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¿En qué pacientes con TCE severo realizaríamos CD?
Maniobras generales-Sedación /analgesia/ relajación-Elevación de la cabeza-PPC > 60 mmHg-Sat O2 > 97%-Hipocapnia leve 30-35 mmHg-Normotermia-Normoglucemia
Medidas de 1º nivel-Manitol-Salino hipertónico-DVE (si se puede)-Inotropos para PPC >60 mmHg-Hiperventilación 32-35 mmHg-Hipotermia moderada 35-36 º-Diuréticos de asa.
MEDIDAS DE 2º NIVEL
10 %
MEDIDAS DE 2º NIVEL
-BARBITÚRICOS
-HIPOTERMIACRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
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Pacientes con HIC refractaria al tratamiento farmacológico máximo
¿En qué pacientes con TCE severo realizaríamos CD?
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Realización de la técnica precozmente tras la aparición de HIC refractaria al tratamiento
para evitar el daño cerebral irreversible.
¿En qué momento realizaríamos la intervención?
NEUROMONITORIZACIÓN
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RCT EN LA INDICACIÓN DE CD EN EL TCE
RESCUE
DECRA
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Aumento de PIC > 25 mmHg durante
1-12 horas mantenida
RANDOMIZACIÓN
BARBITÚRICOS CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
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• Habrá que esperar a la conclusión de los estudios que se están realizando.
• Es necesario realizar estudios que valoren la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares y cuidadores.
¿Los resultados justifican el tratamiento?
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INFARTO CEREBRAL MASIVO
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INFARTO CEREBRAL MASIVO• 10% son ACV masivos
• 2º-4º día aparece edema e HIC
• 70-80% muerte encefálica
La CD disminuiría la extensión del infarto recuperando parte del área de
penumbra
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RCT EN LA INDICACION DE CD EN INFARTO CEREBRAL MASIVO
DECIMAL
DESTINY
HAMLET
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¿En qué pacientes realizaremos CD?SIGNOS CLÍNICOS ESTUDIOS RX MARCADORES BQ
-Hipodensidad precoz de > 50% del territorio de ACM
-Nauseas y vómitos en las 1ª 24 h tras ACV
-NIHSS ≥ 20 izq y NIHSS ≥ 15 dcho
-Hipotensión
-Insuficiencia cardiaca /HTA
-Aumento de leucocitos
-Infartos en otros territorios vasculares
-Deterioro del nivel de conciencia en las 1ª 12 h tras ACV
-Pacientes jóvenes, sin hª de ACV previa que presenta oclusión carotídea con mala circulación colateral
PETXenon CT
SPETRNM por difusión
Fibronectina celular plasmática
Proteina S100B
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¿Los resultados justifican la intervención?
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
LA CD DISMINUYE LA MORTALIDAD
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¿Los resultados justifican la intervención?
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
El estudio demuestra que la intervención no evita que los pacientes queden con una discapacidad
severa
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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• No hay estudios concluyentes, solo series de casos y algunos retrospectivos
• Algunos de ellos demuestran un alto porcentanje de buenos resultados en HSA de mal pronóstico
• Son necesarios RCT
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CASOS CLÍNICOS
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• Mujer de 42 años• Sin antecedentes de interés• Cuadro súbito de mareo, nauseas, vómitos, cefalea
leve fronto temporal derecha que intensifican con los movimientos de la cabeza. Acúfenos y pérdida de conciencia de escasos segundos.
• Exploración neurológica: dificultad en la articulación del lenguaje, inestabilidad en la marcha. Alteración sensitiva en hemicara y MSD
• UVI: estuporosa, escasa respuesta a estímulo doloroso, moviliza 4 miembros. No localiza. Abre los ojos con estímulo doloroso. Nistagmo
CASO 1
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CASO 2
• Varón de 38 años• Fumador• Caída accidental por las escaleras• Recogido por UVI móvil con GCS 3. Midriasis
izquierda
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TAC CRANEAL INGRESO
GCS: 3MIDRIASIS IZQ
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TAC CRANEAL 24 H POST QX
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TAC CRANEAL 5ºDIA
GCS: 10(M5, O4, V1)
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MUCHAS GRACIAS