CPAP NASAL E VNI EM NEONATOLOGIA. É possível otimizar? Carlos Moreno Zaconeta Brasília, 30 de...
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CPAP NASAL E VNI EM NEONATOLOGIA.
É possível otimizar?
Carlos Moreno Zaconeta
www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de maio de 2013
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OBJETIVOS
Discutir o sucesso na extubação como o resultado de um processo e não como um fato isolado.
Motivar o trabalho em equipes multidisciplinares,mas integrados.
Treinar a observação e o cuidado de neonatos em uso de CPAP nasal/VNI
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METODOLOGIA
Apresentação expositiva DIALOGADA.
Estabelecendo uma relação de INTERCÂMBIO de conhecimentos e experiências.
Busca recíproca da compreensão do problema e caminhos para sua solução.
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CPAP NASAL
O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia ( Nelson NMA, J Pediatr 2000).
O grupo de Gregory criou este sistema em 1971.
O CPAP nasal conseguiu acompanhar a extraordinária evolução da neonatologia até os dias atuais.
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Copoumidificador
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Fluxômetro
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O SISTEMA
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PRINCIPIOS TEÓRICOS
Os RN são respiradores nasais preferenciais.
Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea
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PRINCIPIOS TEÓRICOS
Lei de Laplace P=2TS
r
“A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcionalÀ Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcionalAo seu raio”.
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EFEITOS DO CPAP NASAL
Abre e estabiliza a via aérea supra-glótica.
Evita o colapso dos alvéolos. Recruta alvéolos colabados
Aumenta a Capacidade Residual funcional.
Diminui o trabalho respiratório.
Melhora a relação V/Q.
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Alguns RN tratados com CPAP precoce desenvolvem insuficiência respiratória devido à progressão da doença pulmonar, à apnéia da prematuridade ou às atelectasias progressivas .
Estudos mostraram que 25-40% dos RN com muito baixo peso de nascimento apresentam falha na extubação para CPAP.
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Os esforços para melhorar estas taxas de falha induziram ao uso de VNI nasal, como um meio de prover suporte ventilatório evitando evitar a intubação endotraqueal em alguns RN.
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A VNI nasal proporciona suporte respiratório não invasivo para RN prematuros, que, de outro modo, requereriam intubação endotraqueal e ventilação.
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O QUE É VNI NASAL?
A VNI nasal é CPAP nasal , acrescido de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido.
A pressão no final da expiração (PEEP), o pico de pressão (PIP), a frequência respiratória e o tempo inspiratório podem todos ser pré-definidos
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O da pressão transpulmonar durante os picos inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas terminais.
A PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI diminuem as dessaturações e a bradicardia.
Tem as vantagens do CPAP e mais o beneficio de ciclos de pressão positiva.
Zaconeta
Como funciona a VNI?
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COMO FUNCIONA A VNI?
Indução do reflexo paradoxal de Head.
da CRF.
do volume corrente e do volume minuto.
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MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o Kit CPAP nasal e um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter neo, Dixtal, etc )
.
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Copohumidificador
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Fluxômetro
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O SISTEMA
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MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
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A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal; da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema.
Zaconeta, 2010
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o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da válvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM
o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm
VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)
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• A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais
• Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito
• A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica
VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)
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Inicia com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg;
FR 15pm Alguns casos individuais podem requerer PEEP
maiores (7-8 cmH2O) Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão
pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O.
Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias.
Zaconeta
PARAMETROS INICIAIS
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COMO DESMAMAR?
Diminuindo a PI
Diminuindo a FR
De acordo mais com critérios clínicos
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QUANDO CONSIDERAR QUE A VNI FRACASSOU ?
Ph< 7,25
FiO2 > 60%
PCO2 > 60 mmHg
Mais de 3 apnéias em 1 hora.
Apnéias precisando de ventilação manual
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É POSSÍVEL OTIMIZAR?
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Cuidados individualizados Tecnologia Cuidados individualizados + Tecnologia
1907-1937Nova Escócia 420 gramas
1970-1990Prematuros >32 semanas
2000...Prematuros De 24-30 semanas.
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Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001(Morley, Current Op ped, 2004)
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O DESAFIO ATUAL...
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Improvisação, coragem e sorte. Planejamento, execução organizada e avaliação permanente.
Qual a maneira de se encarar o grande desafio?
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COMO OTIMIZAR?
O CPAP nasal/VNI neonatal requer de atenção a detalhes:
Antes ...
Durante...
Depois...
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Antes...
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Caldero Barcia demonstrou em 1960que alterações da FC fetal em relação às contrações uterinas são consequência de hipoxemia e ou acidemia fetal.
Decisão do melhor momento de interrupção
Acompanhamento rigoroso intraparto
Cardiotocografia : Categoria 3
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Atualizações do Programa de Reanimação Neonatal
<34 semanas
Blender e oxímetro:- Inicia com FiO2 a 40%;- Ajuste da FiO2 conforme FC e satO2.
-Tem que ter PEEP O TEMPO TODO-Tem que ter PI controlada
-CPAP na sala de Parto!!!
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J Ped - Vol. 82, Nº3, 2006
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O Nascimento de um prematuro < 32 semanas ou < 1500 gramas é uma URGENCIA nutricional e ventilatória.
É a CIANOSE INVISÍVEL
Com uma hora de vida a mais tardar esses bebês devem receber aminoácido endovenoso em via central ou periférica.
Colostro precoce e nutrição enteral precoce.
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Recursos humanos
• Rotatividade de técnicas de enfermagem,
•Falta de gestão dos profissionais,
• “Excesso” de democracia.
• O mais inexperiente cuida do CPAP /VNI
•“Curingas”
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O APARELHO
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Usar aparelhos próprios para CPAP nasal.
Usar ventiladores em excelente estado de conservação, os mesmos que para VM invasiva
Usar aparelhos que permitam definir fluxo e FiO2 com precisão.
Usar prongas adequadas.
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Deixar tudo pronto.
Eliminar as “gambiarras” e improvisações.
Deixar tudo pronto, não precisa sair “caçando” mangueirinhas, Y, aquecedor...etc.
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Me diga quanto demoras em montar um CPAP e eute direi a qualidade do serviço em que trabalhas
O TEMPO
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Estar preparados para montar 3 aparelhos de CPAP nasal de maneira rápida, organizada e eficiente em 10-15 minutos.
Conferir o material em cada troca de plantão.
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Durante...
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O sucesso da terapia com CPAP é obtido tendo cuidadores que sejam hábeis no troubleshooting e nos cuidados do RN.
Nursing Care Guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008 Apr;8(2):116-24 . McCoskey L.
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RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES
Evitar o fluxo excessivo.
Utilizar as mangueiras próprias.
Escolha a prongs adequada
A pronga não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada.
Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular.
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RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES
Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais.
Sonda orogástrica aberta.
No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água.
Fixar bem a mangueira submergida
Retirar a água do sistema.
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Conceito de troubleshooting.
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TROUBLESHOOTING
Ação de buscar erros para correção e eliminação.
Varredura visual , à procura de defeitos para sua correção.
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Olhar o que?
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Verificar o sistema.
Verificar a FiO2 e a Saturação.
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EXAMINEM DE PERTO
A touca está colocada logo acima das sobrancelhas ou está escorregando pela cabeça?
As prongas estão nas narinas?
O tamanho da pronga é o apropriado?
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Existe um pequeno espaço entre as narinas e a base da pronga?
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Verificar as narinas
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Existe uma classificação com 4 estágios.
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EXAMINEM DE PERTO
A pele está esbranquiçada ao redor das narinas?
Há uma prega no dorso do nariz?
As correias estão muito apertadas ou muito soltas?
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EXAMINEM DE PERTO
Existe hiperemia nasal?
As asas do nariz estão simétricas?
Como está o septo nasal?
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EXAMINEM DE PERTO
O septo nasal está reto ou arqueado?
Comprima a ponta do nariz e observe se as narinas permanecem simétricas (septo deslocado?).
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n = 147
Não define peso nem IG.
80,2% considerada de tamanho inadequado (menor que o ideal).
As prongas eram re-utilizadas, contrariando a orientação do fabricante.
As prongas eram introduzidas até encostar no septo nasal.
FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR USO DE CPAP
Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto; 17(4)
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FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR USO DE CPAP
100% de lesão nasal após 2 dias de CPAP!
Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto; 17(4)
![Page 88: CPAP NASAL E VNI EM NEONATOLOGIA. É possível otimizar? Carlos Moreno Zaconeta Brasília, 30 de maio de 2013.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081416/552fc11f497959413d8cb2f9/html5/thumbnails/88.jpg)
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Depois...
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.
Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasalESTUDO PILOTO
Humberto Macêdo de Senna Neto
Monografia-2008:Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasal (estudo piloto)
Humberto Macêdo de Senna Neto
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RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
Extubados 24 pacientes 12 (CPAP)
12 (VNI)
O insucesso da extubação nos dois
grupos foi de 58,3%
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RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n =
6)
Insucesso no CPAP 4 insuficiência respiratória clínica
1 Apnéia não responsiva
1 FiO2 maior que 60%
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RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
No grupo VNI: insucesso na extubação em
66% (8)
Insucesso na VNI
5 insuficiência respiratória clínica
3 apnéia não responsiva
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RESULTADOS E DISCUSSÃO RESULTADOS E DISCUSSÃO Número elevado de insucesso na
extubação (58,3%)
Higgins (1991), mostrou insucesso na
extubação em cerca de 24% para o CPAP-
nasal .
Lee (2002) relatou falha na extubação de
21% dos RN de muito baixo peso .
Que resultados ne???
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![Page 96: CPAP NASAL E VNI EM NEONATOLOGIA. É possível otimizar? Carlos Moreno Zaconeta Brasília, 30 de maio de 2013.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081416/552fc11f497959413d8cb2f9/html5/thumbnails/96.jpg)
O QUE PRECISAMOS SABER?O QUE PRECISAMOS SABER?
Quantos HOODS, CPAP e VM são
montados por mês ?
Tempo médio de montagem de
CPAP (desde o nascimento).
Insucesso na extubação.
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Incidencia de lesão nasal Palidez local Hiperemia Erosão
Sucesso utilizando CPAP como único método de ventilação
Frequência de extubações não
programadas.
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ACORDOU AGORA? NÃO PERCA A NOITE... AI VAI O MAIS IMPORTANTE!
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RESUMINDO E CONCLUINDO...
Antes: Perinatologia: qual o melhor momento para nascer? Reanimação (novas normas). Nutrição parenteral e enteral precoce. Recursos humanos. O aparelho! O tempo!
Durante: Troubleshooting! Cuidados com as narinas
Depois: Estatística da equipe de fisioterapia/enfermagem/
médicos. Follow Up.
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Todas as pessoas grandes foram um dia crianças – mas poucas se lembram disso.” – Antoine de Saint-Exupéry
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem , do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013
(674páginas)
CPAP nasalAutor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Ventilação não invasiva neonatalAutor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
NEONATOLOGIA, A TERCEIRA ONDAAutor(es): Carlos Moreno Zaconeta , Ana Paula Rocha de Siqueira , Fernanda Rocha de Siqueira, Elaine Cristine Ramos.Revisão: Dr. Paulo R. Margotto
Dr. Carlos Zaconeta
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Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio clínico randomizadoAutor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto
Ventilação não invasiva do pré-termo (I Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil, Campina Grande, 30/3-1/4/2011)Autor(es): Jucille Meneses (PE)