Cours Intensif Le cancer du pancréas - SNFGE
Transcript of Cours Intensif Le cancer du pancréas - SNFGE
Prise en charge des tumeurs
localement avancées
Vidéodigest
Jean-Baptiste BACHET
18/11/2017
Cours Intensif
Le cancer du pancréas
Liens d’intérêt
• Honoraire : Amgen, Celgene, Lilly, Merck
Serono, Roche, Sanofi
• Conseiller : Amgen, Bayer, Roche, Merck
Serono, Servier
• Localement avancé = T4 = atteinte artérielle
• Historiquement couplé avec métastatique dans les
essais « stades avancés »
Définition
• Localement avancé = T4 = atteinte artérielle
• Historiquement couplé avec métastatique dans les
essais « stades avancés »
• Nouvelles recommandations depuis 2009
– Essai spécifique chez localement avancé
– Localement avancé divisé en deux sous-groupes :
• Localement avancé non résécable
• Borderline
Définition
Philip PA, et al J Clin Oncol 2009
Seufferlein T, et al. Ann Oncol 2012
Van Laethem JL, et al. Ann Oncol 2012
• Localement avancé : par défaut, non borderline, non métastatique
• Fonction de l’atteinte artérielle :
- artère mésentérique supérieure
- tronc coeliaque : artère hépatique, gastrique G et splénique
- aorte
=> nombre de contact artériel
• Fonction de l’atteinte veineuse :
- longueur de l’atteinte (reconstructible?)
- occlusion
- cavernome
=> contact artériel et veineux
Des situations hétérogènes
Localement avancé et résection
secondaire?
AMSup
AMSup
Artère hépatique et gastrique GVP
Engainement circonférentiel tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure
Occlusion veine porte et cavernome portal
Localement avancé et résection
secondaire?
Engainement circonférentiel tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, aorte
Occlusion veine porte
Localement avancé et résection
secondaire?
Engainement circonférentiel artère mésentérique supérieure
AMSAMS
Chimiothérapie vs
radiochimiothérapie
• En France, standard : chimiothérapie 1ère
30-40% de progression M+ en cas de RCT 1ère
Auteur,
année
N Radiochimio Chimio SG
(mois)
Chauffert,
2008
119 A: -
B: 60 Gy
-
5FU + CDDP
Gem
Gem
13*
8,6
Ioka,
2009
80 A: -
B: 50 Gy
-
Gem
Gem
Gem
12,2
12,8
Loehrer,
2011
74 A: -
B: 50,4 Gy
-
Gem
Gem
Gem
9,2*
11,1
Chauffert B, et al. Ann Oncol 2008 ; Loehrer PJ Sr, et al. J Clin Oncol 2011; Ioka T, et al. ASCO 2009: e15512
Radio-chimiothérapie de clôture?
Huguet F et al. J Clin Oncol 2007
• Analyse rétrospective à partir de 4 essais prospectifs
• Bénéfice de la radio-chimiothérapie de clôture chez les patients avec une maladie stabilisée par 3 mois de chimiothérapie première
10.8 months vs 7,4 months (p = 0.005)
15 months vs 11,7 months (p = 0.0009)
Essai de phase III LAP07
Objectif principal : évaluer si la RCT allonge la survie globale
chez les patients dont la tumeur est contrôlée après 4 mois de
chimiothérapie d'induction
Gemcitabine RIf non progressive tumor
Gemcitabine
2 moisA1
A2Radiotherapy
Capecitabine
1 moisbreak
Observation until progression
Observation until progression
4 mois
Objectifs secondaires
• Survie sans progression
9,9 mois vs 8,4 mois ; HR=0,78 IC 95% : 0,61-1,01 ; p=0,055
• Temps sans traitement
6,1 mois vs 3,7 mois ; p=0,017
• Progression locorégionale
32% vs 46% ; p=0,035
Huguet F et al, ASCO 2014 ; Hammel P et al JAMA 2016
=> Pas un standard mais une option
Traitement d’induction?
= traitement des formes localement avancées
Et si possible avec de la réponse tumorale…
But : résection RO
Réponse objectivetumeur primitive vs métastases?
Author, Year
Trial Regimen Locally advanced Metastases
n OR(%)
PFS(m)
OS(m)
n OR(%)
PFS(m)
OS(m)
Louvet, 2002
Phase II GemOx 30 31.0 6.2 11.5 34 30.3 4.1 8.7
Rocha Lima, 2004
Phase III GemIri 27 25.9 7.7 9.8 153 14.9 3.0 5.4
Gem 24 4 .2 3.9 11.7 156 4.8 2.9 5.9
Louvet, 2005
Phase III GemOx 51 27.4 7.4 10.3 106 26.4 4.6 8.5
Gem 47 14.9 5.3 10.3 109 18.3 3.0 6.7
Gem, gemcitabine ; GemOx, gemcitabine + oxaliplatin ; GemIri, gemcitabine + irinotecan ;
n, number of patients ; OR, objective response ; PFS, progression free survival ; OS, overall survival
c
FOLFIRINOX Gem+
Abraxane
Réponse objective 31,6% 29,2%*
SSP 6,4 mois 5,5 mois
Bras gem 3,3 mois 3,7 mois
Survie globale 11,1 mois 8,5 mois
Bras gem 6,8 mois 6,7 mois
Efficacité
FOLFIRINOX “vs” Gem-AbraxaneConroy T et al, N Engl J Med 2011 ; Von, off DD et al, N Engl J Med 2013
* Relecture centralisée 23,0%
FOLFIRINOX Gem+
Abraxane
Objective response 31.6% 29%
PFS 6.4 months 5.5 months
Bras gem 3.3 months 3.7 months
Overall Survival 11.1 months 8.5 months
Bras gem 6.8 months 6.7 months
Efficacité
FOLFIRINOX “vs” Gem-AbraxaneConroy T et al, N Engl J Med 2011 ; Von, off DD et al, N Engl J Med 2013
Pas de données d’étude prospective en
situation localement avancée
Etudes en cours :
Phase III randomisée FOLFIRINOX vs gemcitabine
NEOPAN - PRODIGE 29
Phase II randomisée Gem-Abraxane vs gemcitabine
LAPACT
USA Phase II monobras
FOLFIRINOX + RCT
• Objectifs : taux de résection R0
• Critères d’inclusion :
- ADK pancréas de résécabilité « borderline »
- Revue centralisée des critères radiologiques
- Au moins 1 des critères suivants (interface tumeur/Vx):
VMS –Veine Porte ≥ 180°
AMS ou T coeliaque < 180°
Artère hépatique, qq soit le degré
Katz MH et al, JAMA Surg 2016
Résultats
N=22
mFOLFIRINOX★
X 4RCT
(CAP + 50,4 Gy)CHIR Gemcitabine
2 mois
N=21 (95%) N=15 (68%)
R0: N=14 (93%) - CR: 2
- PR: 4
- SD: 14
- PD: 2
Résidu tumoral < 5%: 7 (47%)
dont 2 CR (13%)
Toxicité: grade 3-4
50%Toxicité: grade 3-4
36%
Pas de décès
postop
N=10
Katz MH et al, JAMA Surg 2016
Conclusion : tolérance correcte et données concordantes avec celles déjà publiées, projet d’étude comparative
Induction FOLFIRINOX
Marthey L et al, Ann Surg Oncol 2015
Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015
Série Française Série US
N patients 77 101
Stade BR or LA LA
Radiochimiotherapy 70% 62%
Résection secondaire 36% 31%
Survie sans progression 13 mois 16 mois
Survie globale 22 mois 25 mois
BR, borderline ; LA, locally advanced
FOLFIRINOX en induction
• Meta-analyses de 13 études : 253 patients avec LA ou BR
- Taux de résection secondaire : 43% BR 63,5%
LA 22,5%
- Taux de résection R0 : 86%
• Taux de réponse (RECIST) : réponse partielle 30-35%
progression initiale 20-25%
Petrelli F et al, Pancreas 2015
Petrelli F et al, Pancreas 2015 ; Christians KK et al, Oncologist 2014 ; Ferrone CR et al, Ann
Surg 2015 ; Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015 ; Pietrasz D et al, Ann Surg Oncol 2015 ;
Marthey L et al, Ann Surg Oncol 2015 ; Conroy T et al, NEJM 2011
• Meta-analyses sur données individuelles, 325 patients avec
cancer localement avancé, FOLFIRINOX en induction
• Taux de résection 2aire : 26% (0% - 43%)
• Taux de résection R0 : 74% (50% - 100%)
Suker M et al, Lancet Oncol 2016
• Rétrospectif, monocentrique, classification NCCN
• 101 patients avec cancer localement avancé
• FOLFIRINOX en induction => 15 réséqués
• 63 pts radiochimiothérapie 2aire => 16 réséqués
• Taux de résection : 31%
• Résection R0 : 55%
Série US
Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015
Evaluation de la réponse?
Patient 64 ans, tumeur de la tête
FOLFIRINOX puis RCT
Classé BR sur les 2 scanners, AMSup < 180°
Baseline Avant chirurgie
ypT0N0
Wagner M et al, Eur J Radiol 2016
Patient 41 ans, tumeur de la tête
FOLFIRINOX puis RCT
Classé LA sur les 2 scanners, AMSup > 180°
Coupes axiales
Wagner M et al, Eur J Radiol 2016
Evaluation de la réponse?
Baseline Avant chirurgie
ypT0N0
Coupes obliques
Evaluation de la réponse?
Baseline Avant chirurgie
Patient 41 ans, tumeur de la tête
FOLFIRINOX puis RCT
Classé LA sur les 2 scanners, AMSup > 180°
Evaluation de la réponse après
traitement d’induction ?
Katz et al, Cancer 2012;118:5749-56 ; Cassinotto C et al, Radiology 2014;273:108-16
Ferrone CR et al, Ann Surg 2015;261:12-17 ; Pietrasz D et al, Ann Surg Oncol 2015
• Régression tumorale inconstante au scanner :
≈ 50% après FOLFIRINOX
downstaging selon la classification NCCN
• Critères RECIST non adaptés car :
pas de corrélation avec résection R0
pas de corrélation avec réponse histologique
• Intérêt de IRM de diffusion?
Cueno KC et al, Trans Oncol 2014;7:644-9
Localement avancé 2017
• Chimiothérapie d’induction : traitement de référence
gemcitabine = standard
• Essai LAP07 : pas de bénéfice de survie globale pour la
radiochimiothérapie de clôture mais :
- tendance à un allongement de la survie sans progression
- moins de progression locale
- période sans traitement significativement plus longue
• Place de la résection chirurgicale secondaire ?
Dossier à discuter et à rediscuter en RCP
Résection secondaire ?
• Borderline : FOLFIRINOX à évaluer prospectivement +++
Place de la RCT à définir
• Critères pour la résection secondaire à définir
- radiologiques
- cliniques (disparition des douleurs, gain de poids)
- biologiques (normalisation des marqueurs)
Dossier à discuter et à rediscuter en RCP
• Chirurgie : 1/ picking ganglionnaire inter-aortico-cave2/ curage artériel3/ résection pancréatique