Coup Chaleur Dr Dardalhon Juin 2007
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Transcript of Coup Chaleur Dr Dardalhon Juin 2007
Coup de chaleur
Aurélie Dardalhon
Présentation B.B.U.
14 juin 2007
Cas Cliniques
Cas Clinique 1
Appels secours matin d’Août 2003 pour :
– Boulanger 63 ans
– Malaise avec perte de connaissance
– Dans son fournil, à Nice
Cas Clinique 1
Que rechercher vous à l’arrivée pour étayer votre diagnostic ?
Conduite à tenir initiale : mise en condition
Conduite à tenir thérapeutique :– BUTS
– Pré-hospitalier : détailler
– Hospitalier : grandes lignes
Cas Clinique 1
A l’arrivée :
– GCS 3
– Auscult cardio pulm normale
– TA 70/40 mmHg
– Pls 130/mn
– SPO2 90% AA
– Paraît bouillant, T° centrale imprenable (HI sur thermo tymp), peau sèche et rouge
Cas Clinique 1
BUTS– Refroidir
– TTT symptomatique:• Assurer TTT détresses vitales (Neuro, pulm)
• Prévenir ou traiter le choc
– TTT non spécifiques des défaillances multiviscérales
Cas Clinique 1
Mise en condition :
–LVAS/O2/PLS jusqu’à arrivée médecin
–Extraire de l’atmosphère ambiante
–Ventiler la pièce ou l’UMH
–Déshabiller
–2 VVP, SSI
–Refroidissement externe par glaçage sur gros axes vasculaires (immédiate et continue)
– IOT/VA (med)
Cas Clinique 1
CAT thérapeutique pré-hospitalier :
– Remplissage : SSI (pas RL risque Hyperkaliémie) mini 1l sur 1heure initialement
–Poursuite refroidissement continu jusqu’à T°rectale < 39,4°C
– Favoriser refroidissement par conduction (glace)
– Maintenir courant d’air pour accélérer le refroidissement par convection et évaporation
–Adresser directement SI ou réa avertie pour poursuite refroidissement
Cas Clinique 1
CAT à l’hôpital : principesMonitorage standart + T° (centrale!, sinon oesophagienne)
Refroidissement 0,2 °C/min
•Eau tiède
•Vessie de glace
•Tunnel
•Ventilateur
Garder T° cut > 30°C et stopper quand T°rectale < 39,4°C
Cas Clinique 1
CAT à l’hôpital :
Correction hydro-électrolytique poursuivie
Amines (maintenir PAM>60mmHg)
Traitement symptomatique
- de l’œdème cérébral
- Sédation par morphiniques et BZD, idemsi convulsion
Prévenir arythmies
Pallier aux fonctions viscérales défaillantes (ttt symptomatiques non spécifiques)
Cas Clinique 1
Discussion CCC:– FF : Charge thermique ext élevée
– Tares associées à rechercher : surmenage, infect° récente, alcool, obèse, anom cutanées, M musculaires, prises tox…
– Svt anhydrose, peau brûlante
– Signes d’alerte : irritabilité, insomnie, nausées, céphalées, asthénie physique ou psychique
– Plus rare que CCE , plus grave
Cas Clinique 2
Appelés 11H pour intervention dans le Camp des Garrigues un Été dans le sud France pour malaise grave :
– Jeune homme 24 ans nouvelle recrue
– Originaire de Lille
– Épreuve survie débuté 6h00 ce matin
Cas Clinique 2
Quelles sont les spécificités cliniques du CCE?
Quelles sont les Fact Favorisants à rechercher dans l’anamnèse?
Cas Clinique 2
Prodromes cliniques : (Souvent absent sinon évocateurs)
Apparition pendant un exercice intense ou inhabituel de :
– Troubles du comportement : Agitation, désorientation sans raison apparente chez sujet jeune
– Céphalées– Crampes– Soif intense
Cas Clinique 2
Spécificité CCE :
– Hyper T° = 41,5°C en moyenne voire plus
– Rhabdomyolyse : muscles oedématiés durs tendus, douloureux, avec crampes pour efforts minimes parfois
– Hypersudation +++ fqte– Si anhidrose = signe de gravité
Cas Clinique 2
Facteurs Favorisant :– Exposition à atmosphère chaude et humide
(hygrométrie locale perturbe évaporation)
– Hyperthermie centrale par défaut de thermolyse du à l’absence d’évaporation (manque d’entraînement, mauvaise acclimatation)
– Altération du SNC (svt installation brutale) altérant le discernement nécessaire à l’arrêt de l’activité
Coup de chaleur
Définition
Définition
Forme d’hyperthermie associée à une réaction inflammatoire systémique conduisant à un sd de défaillance multi-viscérale (directement lié à l’hyperthermie)
dans lequel les atteintes du SNC prédominent
Bouchama. et al. N Engl J Med 2002;346:1978-1988
Définition
Température centrale > 41° C Altération de la conscience Sécheresse cutanée Anomalies biologiques
Coup de chaleur d’effort (CCE) #
Coup de chaleur classique (CCC)
Définition
Épuisement à la chaleur– Circonstances– θ et exercice + + +– Dû à déplétion hydrosodée– Soif, asthénie, céphalée– Température centrale : N ou avec 37°C < θ < 40°C
Coup de chaleur classiqueNon exertional heat stroke
Facteurs de risqueTerrain :
– personnes âgées ou avec des ATCD graves– jeunes enfants– schizophrènes – intoxications– handicapés
Altérations des mécanismes de thermorégulation centrale et/ou périphériques : physiologiques ou induites
Coup de chaleur classiqueNon exertional heat stroke
Perte de l’habilité à s’extraire d’un environnement hostile sur le plan thermique
Mauvaise acclimatation Mauvaise adaptation cardiovasculaire à la
chaleur – vagues de chaleur– pèlerinage
Coup de chaleur d’effortExertional heat stroke
Jeunes avec des activités physiques importantes dans des conditions de chaleur et de forte hygrométrie
Classiquement– Marathonien– Marche forcée des commandos
Coup de chaleur
Physiopathologie
Coup de chaleurPhysiopathologie
Polymorphe et multiviscéral
Intoxication calorique par thermogénèse excessive (CCE) et/ou défaut de thermolyse
Coup de chaleurPhysiopathologie
Thermorégulation corporelle dirigée :
– par une zone de l’hypothalamus antérieur
– Des récepteurs thermosensitifs loc au niveau de la peau et des muscles
Atteinte hypothalamique active 3 mécanismes de contrôle de la T° :
– Vasodilatation (rougeur cutanée …
– Sudation qui disparaît ensuite ds le CC (sf CCE) production de chaleur
Coup de chaleur
Clinique
Coup de chaleurClinique
Epuisement à la chaleur– Asthénie
– Nausée / vomissement
– Céphalée / myalgies
– Irritabilité
– Sueurs
– Tachycardie < 41 °C
Coup de chaleur
– Trouble neurologique
• Hallucinations
• Altération des fonctions supérieures
• Confusion
• Agitation
• Désorientation
• Coma
– Sueurs ou anhydrose
Coup de chaleurClinique
Cutané : > 41 °C, sudation +++ ou anhydrose
Neuro : Troubles de la conscience • Crise comitiale (d’emblée ou pendant le refroidissement)• Délire • Comportement inadapté • Hallucinations • Syndrome cérébelleux• Mydriase fixée • Opisthotonos, rigidité de décérébration• Coma
Coup de chaleurClinique
CV :
– Fc, TA , RVS , PVC Rénale :
– Hématurie, oligurie / anurie Insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire
Musculaire :
– Crampes ou hypotonie ( à confronter à l’hyperthermie maligne)
Métabolique : – Rhabdomyolyse
– Acidose lactique
Coup de chaleurClinique
Hématologie : Coagulopathie : CIVD
• Purpura
• Hémorragie conjonctivale
• Maeléna
• Diarrhée sanglante
• Hémoptysie
• Hématurie
• Hémorragie intra cérébrale
• Saignement aux points de ponction
Coup de chaleurClinique
Autres : (plus rares)
Respiratoire :
– FR , alcalose
– oedème pulmonaire
– SDRA
Digestif :
– Nausées, vomissement, diarrhées
Coup de chaleur
Paraclinique :
diagnostic et prise en charge
Coup de chaleur Biologie
Rhabdomyolyse ( CPK et myoglobine)
Déshydratation EC ( Hte et prot) / IC ( Na)
ASAT/ALAT, PAL,Bili (foie de choc)
Enzymes cardiaques Protéinurie, hématurie, myoglobinurieHypocapnieCoagulopathie (TP et fact coag, TCA) retardée
de 3 j
Coup de chaleur Biologie
Coup de chaleur classique
– Alcalose respiratoire
– Protéines – K+
– Glycémie – PO4
2-
– Ca
Coup de chaleur d’effort
– Alcalose respiratoire
– Acidose lactique
– K+
– Rhabdomyolyse
– PO42-
– Ca
Coup de chaleur Imagerie
TDM cérébrale
– Hémorragie intra cérébrale
– Oedème intra cérébral
– Diagnostic différentiel
Coup de chaleurComplications
Défaillance Multi-Viscérale (M.O.F.)– Encéphalopathie – Rhabdomyolyse– Insuffisance rénale aiguë– Détresse respiratoire aiguë de l’adulte– Atteinte myocardique– Insuffisance hépato-cellulaire– Ischémie mésentérique– Atteinte pancréatique– Complications hémorragiques
• C.I.V.D. avec thrombopénie
Coup de chaleur
Traitement
Bouchama, A. et al. N Engl J Med 2002;346:1978-1988
Management of Heat Stroke
LVA / PLSLVA / PLS
Traitement symptomatique
Traitement symptomatique
Coup de chaleurTraitement
Refroidissement T° rectale: 39.40C
Remplissage vasculaire
Traitement non-spécifique
Traitement adjuvant : aucun de retenuDantrolene
Graham BS et Al. Nonexertional heatstroke : physiologic management and cooling in 14 patients. Arch Intern Med 1986;146:87-90
Antipyrétiques (aspirine, acétaminophen)
Coup de chaleurTraitement
EN PRATIQUE !!
Coup de chaleurTraitement
Prise en charge pré hospitalière
Extraire du milieu; mettre à l’ombre et au fraisRefroidissement immédiat et poursuivit jusqu’à la réa
• Mouiller le patient
• Climatisation, courant d’air
• Poches de glace axillaires et abdominales
Traitement symptomatique des défaillances respiratoires et circulatoires
RQ : remplissage par SSI (pas de RL car hyperK+ si CCE)
BZD si convulsions
Coup de chaleurTraitement
Prise en charge aux UrgencesMonitorage standart + T° (centrale, sinon oesophagienne)
Correction hydro-électrolytiqueTraitement symptomatique de l’œdème cérébralSédation par morphiniques et BZDRefroidissement 0,2 °C/min
• Eau tiède
• Vessie de glace
• Tunnel
• Ventilateur
Techniques de réfrigération
Techniques de réfrigération
Evaporation > Conduction
(Volontaires, modèles animaux)
Absence d'études contrôlées
(Patients coup de chaleur)
Armstrong LE. Am J Emerg Med, 1996:355-8
Techniques basées sur la conduction
Réfrigération externe Immersion complète dans de l’eau froide/glacéeApplication de glace sur une partie ou la totalité
du corps
Réfrigération interne(utilisation essentiellement animale – risque d’intoxication à l’eau)
Lavage gastrique glacé Lavage péritonéal glacé
Techniques de réfrigération
Techniques basées sur l'évaporation
Tunnel
Application de drap humide (25-300C) combiné a un un flux d’air (ventilateur)
Body cooling unit
Techniques de réfrigération
Body cooling unit
Coup de chaleur
Conclusion
Coup de chaleurTraitement - Conclusion
Pas de traitement spécifique
Traitement symptomatique