Corticoterapia en pacientes criticos
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Corticoterapia en pacientes críticosDr. Oscar Brunetto
División Endocrinologia
Introducción
La síntesis de glucocorticoides por la corteza adrenal y su regulación son cruciales para la vida, especialmente en pacientes es situaciones de stress.
La presencia de insuficiencia adrenal primaria o secundaria se asocia con aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades criticas (Arlt 2003)
El uso de glucocorticoides para el tratamiento de distintas enfermedades es la causa mas frecuente de insuficiencia suprarrenal en adultos y niños.
Hipotálamo
Hipofisis
Corteza Adrenal
CRH
ACTH
Cortisol
StressTraumaDolorHipoglucemiaHemorragia
CNS Setpoint (Nucleo
Paraventricular)
Ritmo Circadiano
= Stimulatory Pathway = Inhibitory Pathway
Ritmo Circadiano
12:00 4:00 8:00 4:0012:00 8:00 12:00 4:00
Plasma [C
ortisol] µg/100 ml
Plas
ma
[AC
TH] p
g/dl
20
100
200
Hora del díaNoon
10
Eje adrenal en pacientes críticosEl eje adrenal durante episodios de stress se activa presentando valores de cortisol entre 40 – 50 ug/dl
Las proteínas de transporte del cortisol (CBG y albumina) disminuyen, aumentando las concentraciones de cortisol libre.
Si existe fallo renal, aumenta la vida media del cortisol
Las citoquinas alteran la afinidad del cortisol por el receptor (aumentando su afinidad,dism.clerance)
Respuesta del eje adrenal a las enfermedades criticas
Perdida del ritmo circadianoEn una primera etapa( enf critica aguda) existe aumento del cortisol plasmático y de la ACTHDistintas citoquinas (IL1,IL2 IL 6)estimulan el eje y modulan laacción de los glucocorticoides.LPS (lipopolisacaridos) disminuyen la produccion de cortisol (aumenta corticosterona)Los niveles de CBG disminuyen (Hígado) por la producción de elastasas, llevando a un aumento del cortisol libre.El la fase crónica ,los niveles de cortisol se mantienen elevados y la ACTH y los niveles de CBG lentamente se tienden a normalizar
Van Den Berghe 2008 Sprung 2011
Evaluación del eje adrenal
Determinaciones basales
Cortisol y ACTH Basal y circadiano en plasma
Cortisol libre urinario
Cortisol en saliva
Test Funcionales
Hipoglucemia insulinica
Test de CRH
Test de ACTH a dosis convencional y bajas
Test ACTH a dosis estandar
Test mas utilizado para evaluar la supresion del eje adrenalTest mas utilizado para evaluar la supresion del eje adrenal
Procedimiento:Procedimiento:
Dosis: 1‐24 B ACTH IV or IM:125 μg si es menor de 3 años.
250 μg si tiene 3 años o mas de edad.
Medir el cortisol plasmático basal y 30 minutos post inyeccion de la ACTH.Representa un estimulo suprafisiologico (algunos pacientes con insuficiencia adrenal de reciente comienzo podrian responder)
Test ACTH a dosis estandar
Respuesta normal con Synacthen (amp:250 ug) ( 30 minutos):
Cortisol basal > 5 μg/dLAumento a los 30 minutos de por lo menos 7 μg/dL sobre el basal (delta cortisol)Post estimulo a los 30 minutos el pico debe ser igual o mayor a 18 μg /dL
Los niveles de cortisol basal varian durante el diaLos niños con niveles basales mas elevados → presentan menores incrementos de cortisol durante la prueba.La respuesta normal es un nivel post estimulo de cortisol >18 μg/dL a los 30 minutos.
Test ACTH a bajas dosis (LDST)
Es un test relativamente nuevo.
Aun existen algunas discrepancias acerca de la dosis o los tiempos de extración de la muestra:
Medir cortisol antes y post‐ ACTH
Su potencial importancia seria::Dosis mas fisiologicas de 1‐24 ACTH podrian ser mas sensibles comparadas con las dosis mas altas para la evaluacion de formas leves o de reciente comienzo de disfuncion del eje adrenal
Pero aun no existen viales de 1 ug en el mercado por lo que pueden ocurrir errores o inexactitudes (errores de dilucion, diferentes dosis utilizadas por los grupos, etc)
Prueba de ACTH a bajas dosis en pacientes pediátricos
Tiempo (min)
DELTAPICO
CORT60CORT40
CORT30CORT20
CORT10BASALM
Mea
n (u
g/dl
)
26
24
22
20
18
16
14
12
10
ACTH 1‐24,Dosis: 0,5ug /m2/dosisBrunetto 2005
Resultados (cortisol ug/dl)
Basal Cort 10’ Cort 20’ Cort 30’ Cort 40’ Cort 60’ Pico
Media 11,7 15,8 20,02 22,3 19,6 16,4 23,79
Median 10,5 15,1 19,2 22,8 20,4 16,2 24
DS 4,81 4,62 4,17 4,55 5,51 5,42 4,41
95%CI 10,0 ‐13,1 14,1 ‐17,1 18,7 ‐ 21,7 20,7‐ 23,5 17,6 ‐21,1 14,4 ‐17,8 22,3 ‐ 25
Rango 5,0‐23 6,0 –24,5 12,5 ‐29,8 11,2‐31,6 20,2‐33 7,5‐27,7 16,3 ‐ 33
n: 43 ptes
Brunetto 2005
Causas de insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos
Resistencia a ACTH o cortisol
Depleción CBG
Disminución expresión GR
Disminución afinidad GR
Disminución. función GR
Aumento conversión cortisol
en cortisona (inactiva)
Disminución de la producción de cortisol
- Disfunción Hipotálamo. Hipof.
Daño glandular
Congénitas
Uso de GCs
Inmadurez eje (Neo)
- Disfunción glándula adrenal
Hemorragia o infarto
Drogas (etomidato ,GCs)
Agotamiento glandular
Insuficiencia adrenalCrisis Aguda
‐ Fulminante
‐ Grave
‐ Generalmente desencadenada por stress, infeciones.
‐ Destrucción hemorrágica
‐ Suspensión aguda GC
Forma crónica
‐ Instalación insidiosa
‐ Cefalea, perdida de peso, debilidad muscular.
‐ Vómitos. Hipotensión ortostatica
Síntomas de Insuficiencia adrenal Mental
Apatía, fatiga, letargia
Gastrointestinal
Anorexia, nausea,vomitos
Hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica.
Shock
Laboratorio
Hipoglucemia, hiponatremia
hipercalemia, hipercalcemia
neutropenia, eosinofilia
General
Fiebre, sind. purpurico
Clínica
- Enfermedad critica
Hemorragia
Cirugia
Sepsis viral, bacteriana o
fungica
- Medicaciones
GCs
Etomidato, Ketoconazol
DFH, Fenobarbital, RAMP
Deprivación glucocorticoidea
Dependencia física
‐ Anorexia ‐ Perdida de peso
‐ Nauseas ‐ Astenia
‐ Vomitos ‐ Cefaleas
‐Mialgias ‐ Artralgia
‐ Fiebre ‐ Taquicardia
‐ Hipotension postural
Dependencia psicologica
Manejo del paciente que recibe corticoterapia
Tipo de glucocorticoide, dosis, vía y tiempo de administración.
Enfermedad de base o indicación del paciente.
La clínica del paciente luego de la supresión del tratamiento puede ser la suma de la enfermedad de base mas la deprivación corticoidea.
INSUFICIENCIA ADRENALPotencias relativas de los glucocorticoides
CorticoideHidrocortisonaMetilprednisonaMetilprednisolonaBetametasonaDexametasona
Glucocorticoide1 45
25 ‐ 3030
Mineralocorticoide10,80,500
Dosis de reemplazo fisiológico: Hidrocortisona 12 – 15 mg /m2/día
Equivale por ej a 2,5 mg /m2/día de metilprednisona (VO)
0,25 mg /m2 día de dexametasona (EV) o 0,4 mg/ m2 día (VO)
Suspensión de la corticoterapiaEn general los pacientes que recibieron terapia por menos de 10 días de tratamiento no presentan supresión del eje.
Paciente con aspecto cushing : considerar eje suprimido.
En todos los casos pesquisar signos y síntomas de deprivación.
INSUFICIENCIA ADRENAL .DESCENSO PROGRAMADO
Estar seguro que el paciente no requiere mas corticoides a dosis terapéutica
Calcular la dosis equivalente de hidrocortisona (tabla)
Comenzar a descender la dosis de corticoide un 25 % cada 4 a 7 días hasta llegar a la dosis fisiológica de reemplazo Hidrocortisona 12 – 15 mg/m2/dia VO)
Pasar a dosis subfisiologica (< 12 mg /m2/día) durante 7 a 10 días evaluando tolerancia (reactivación de enfermedad de base y/o signos de deprivación glucocorticoidea) (en pac. que recibieron mas de 30 días de tto)
Con buena tolerancia pasmos a días alternos con la misma dosis
INSUFICIENCIA ADRENALDosaje de cortisol a las 8 hs del día que le toca recibir corticoides (previo al mismo)
‐ Cortisol > 12 – 20 ug/dl: eje conservado
‐ Cortisol > 5 y < 12 ug/dl: Prueba de ACTH bajas dosis
‐ Cortisol < 5 ug/dl: continuar con dosis subfisiologicas a dias
alternos y pautas antiestres
Tener presente que mientras recibe el corticoide en dosis fisiológica, se divide la dosis en dos tomas, al pasar a dosis subfisiologica, recibe la dosis diaria en una toma a las 8 hs
INSUFICIENCIA ADRENAL .PROFILAXIS
Indicaciones‐ Todo paciente que haya recibido corticoides (tópicos o inhalados) en
forma prolongada
‐ Todo paciente que haya recibido alguna medicación que actué
sobre el eje adrenal ( medroxiprogesterona)
‐ Pacientes con insuficiencia adrenal establecida
‐ Profilaxis pre y post Qx de tumores selares y supraselares
‐ Ante la duda de la presencia de algún factor predisponerte
INSUFICIENCIA ADRENALStress leve:fiebre, dolor, procesos dentales ( extracción molar), infecciones leves sin vómitos (buen estado general). Duplicar dosis de hidrocortisona por vía oral, durante la duración del proceso (48‐72 hs)
Stress grave:vómitos, cirugías, infecciones severas, crisis adrenal (mal estado general)
Hidrocortisona 60 mg/m2/dosis, EV, en bolo.Seguir con hidrocortisona 60 mg/m/día cada 4 a 6 hs o en goteo continuo durante 48 hs.Luego se maneja como estrés leve por 48 hs antes de volver a la dosis habitual.
INSUFICIENCIA ADRENALCirugía programada (profilaxis quirúrgica)
Hidrocortisona 60 mg/m2/dosis 1 hora antes procedimiento +
60 mg /m2/ dosis durante el mismo
Luego continuar durante 24 – 48 hs con dosis de 60 mg/m2/día para luego según el caso disminuir progresivamente
Agradecimientos
Clínicos Bioquímicos
Dra. Nora Nigro Lic. Claudia Insua
Dra. Mónica Bre Dra. María Teresa Eliseo
Dr. Alfredo Chamoux Sra. Mónica Alvarado
Dra. Claudia Hernández Sra. Leticia Angeli
Dra. Verónica Figueroa