CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU...
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CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA
RIABILITATIVA
Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania
SCDU Neurologia - AOU S. Luigi
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CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA
Se avete necessità di contattarmi:
Mail: [email protected]
Cellulare: 340 - 7772790
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NOTE DOLENTI…
• Programma delle lezioni richiesto all’esame
• Domande chiuse e qualche domanda aperta
• Appello prima di ogni lezione
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RICHIESTE…
• Rispetto reciproco
• Fiducia
• …
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RICHIESTE…
• …pausa…
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PROGRAMMA
1. Paziente con ictus
- fase pre-ospedaliera (118- educazione ai parenti)- in acuto: PS- in acuto: ricovero, con identificazione problemi prioritari (deglutizione, afasia/linguaggio, mobilità, incontinenza)
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PROGRAMMA2. Paziente con SM
- percorso diagnostico (PL, RMN, PE)- segni & sintomi- bisogni assistenziali (deglutizione, disartria, eliminazione, mobilità, sessualità) e loro gestione multidisciplinare- terapia- sostegno e coinvolgimento del caregiver
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PROGRAMMA
3. Paziente con SLA
4. Para e tetraplegie in acuto & cronico (già fatte)
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DA DOVE LE INFORMAZIONI?
Letteratura specifica
Esperienza diretta
Esperienza di ricerca
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LINEE-GUIDA…
Sapete cosa sono?
Come le determinereste?
Possono essere normative?
Su cosa si basano?
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LINEE-GUIDA…
Cosa sono …
- Strumento di informazione e di aiuto alla pratica clinica.
- Raccomandazioni sul
modo + corretto di trattare soggetti in particolari situazioni patologiche
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LINEE-GUIDA…
Sono normative?
- In un certo senso… anche se non in maniera vincolante.
- Attenersi alle raccomandazioni di una linea guida costituisce metodo + efficace di operare
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LINEE-GUIDA…
Su cosa si basano …
Su letteratura e pratica clinica corrente
Criteri di validità e rilevanza pratica
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LINEE-GUIDA…
Dove posso trovarle?
- www.spread.it VOLUME
- Scaricabile
- Consultabile quando e come si vuole
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PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE
Qualsiasi anomaliafunzionale del SNCcausata daalterazione delnormale apportoematico alcervello
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PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE
RISULTATO PATOLOGIA VASCOLARE
I vasi perdono elasticità, si induriscono e sviluppano depositi ateromatosi o placche
Lume del vaso può chiudersi gradualmente = circolazione cerebrale
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TIPOLOGIE…
A seconda del tipo di danno:
EMORRAGIA
TIA
ICTUS
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EMORRAGIA
Rottura di un vaso sanguignonella zona del cervello.
Può essere causata da:
- Malformazioni arterio-venose- Rottura di un aneurisma
( = cedimento pareti vaso)- Farmaci (es. anticoagulanti)- Ipertensione non controllata
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EMORRAGIA
- Mortalità del 50% ad 1 mese dall’evento
- Entro 1 settimana circa 40% dei soggetti decede
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TIA ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
- Sintomi di durata < alle 24h
- Si sviluppa improvvisamente
- Scompare rapidamente
“Incidente vascolare” da NONtrascurare ↔ campanellod’allarme
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ICTUS
Improvvisa perdita dellafunzione cerebrale, risultatodell’interruzione del flussoematico ad una parte delcervello
comparsa di segni & sintomidella durata > 24h
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ICTUS può essere…
- Emorragico (15%)
- Ischemico (85%) o non emorragico
TrombosiEmbolia cerebrale
Ischemia
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ICTUS
- Terza causa di morte in Italia dopo malattie cardiovascolari e neoplasie
- Provoca 10-12% di tutti i decessi in 1anno
- Rappresenta principale causa d’invalidità
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ICTUS
FASCE D’ETA’ + COLPITE
- Soggetti tra 65 e 84 aa(con prevalenza > negli uomini rispetto alle donne)
- 75% degli ictus colpisce soggetti di oltre 65aa
- ↑ con il crescere dell’età
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ICTUS
- > è l’età, peggiore è la prognosi in termini di mortalità rispetto soggetti giovani
- 196,000 nuovi casi di ictus all’anno in Italia di cui:80% nuovi episodi20% recidive
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ICTUS
- Le migliori condizioni di vita nei paesi occidentali non hanno indotto un significativo decremento dell’incidenza dell’ictus ↔ malattia non meno comune del passato
- < mortalità e disabilità legati ad un miglior controllo dei
FATTORI DI RISCHIO
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FATTORI DI RISCHIO
1. Fattori demografici (età,sesso)
2. Caratteristiche fisiologiche (PA, colesterolemia, HGT)
3. Abitudini comportamentali (fumo, alcool, dieta, es. fisico)
NON MODIFICABILI
MODIFICABILI
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FATTORI MODIFICABILI
IPERTENSIONE
- principale fattore per l’ictus
- espone ad altri fattori
- accentua rischio complicanze cardiovascolari
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FATTORI MODIFICABILI
CARDIOPATIE
- p.ti a rischio perché l’embolia cerebrale può avere origine dal cuore (15-20%)
- problematiche legate al ritmo
causa dell’ 85% degli ictus
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FATTORI MODIFICABILI
FUMO DI SIGARETTA
- il rischio varia a seconda della quantità di sigarette fumate
- si ↓ dopo la sospensione
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FATTORI MODIFICABILI
DIABETE
- ↑ rischio di aterosclerosi (80% della mortalità nei diabetici)→ evento trombotico da distacco dalla placca
- se associato a ipertensione, obesità, dislipidemia, ↑ rischio
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FATTORI MODIFICABILI
USO CONTRACCETTIVI ORALI- rischio per donne
> 35aafumatricistoria di
ipertensione↑ livelli estrogeni
> forme ischemiche
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FATTORI MODIFICABILICONSUMO DI ALCOOL
- se il consumo è > 60gr/die- l’alcool ha effetti su
PA cuorefegatocellule
- apparente effetto protettivo con consumo < 24gr/die (2 bicchieri)
![Page 34: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/34.jpg)
FATTORI MODIFICABILI
SEDENTARIETA’
OBESITA’- ↑ rischio di diabete, ipertensione, dislipidemia
![Page 35: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/35.jpg)
FATTORI MODIFICABILIDISLIPIDEMIA
Svolge ruolo importantenell’aterosclerosi
Placche come sedimento delle partilipidiche del sangue…riduzione del lume…difficoltà del flusso
![Page 36: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/36.jpg)
FATTORI NON MODIFICABILI
ETA’
Incidenza > oltre 65 aa
Ictus patologia significativadella popolazione anziana
![Page 37: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/37.jpg)
FATTORI NON MODIFICABILI
SESSO
Incidenza maggiore negliuomini
che nelle donne
![Page 38: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/38.jpg)
FATTORI NON MODIFICABILI
FAMILIARITA’ & RAZZA
Possibilità di ereditare unapredisposizione ad esserecolpiti da ictus
![Page 39: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/39.jpg)
E’ VERO CHE TALI FATTORI NON SONO
MODIFICABILI,MA CONSENTONO DI
INDIVIDUARE GLI OPPORTUNI
PROVVEDIMENTI RELATIVI AL
TRATTAMENTO
![Page 40: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/40.jpg)
PREVENZIONE
MISURA PIU’ IMPORTANTE PER ↓ PESO BIO-PSICO-
SOCIALE DELL’ICTUS
![Page 41: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/41.jpg)
ASSISTENZA INFERMIERISTICA…
DAL PROFILO PROFESSIONALE
preventiva curativapalliativa riabilitativa
natura - tecnica- relazionale- educativa
![Page 42: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/42.jpg)
ASSISTENZA INFERMIERISTICA…
DAL PROFILO PROFESSIONALE
Le principali funzioni sono:
☼ la prevenzione delle malattie
☼ l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età
☼ l’educazione sanitaria
![Page 43: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/43.jpg)
DAL CODICE DEONTOLOGICO…
L’infermiere riconosce la salute come bene
fondamentale dell’individuo e interesse
della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura e riabilitazione.
![Page 44: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/44.jpg)
DAL CODICE DEONTOLOGICO…
L’infermiere promuove, attraverso l’educazione,
stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute ; a tal fine
attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e
operatori
- percorso di salute e malattia -- percorso di salute e malattia -
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TIPI DI PREVENZIONEPRIMARIA…- Rivolta a persone sane
- Comprende interventi di natura sanitaria, sociale, educativa ed economica
Impedire che un determinatoevento nocivo per la salute
possa manifestarsi
![Page 46: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/46.jpg)
TIPI DI PREVENZIONE
SECONDARIA…
- Interventi di diagnosi precoce, assistenza e cura
- Contestualizzati in diversi setting → attenzione per soggetti che non afferiscono comunemente ai contesti ambulatoriali
![Page 47: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/47.jpg)
TIPI DI PREVENZIONETERZIARIA…
- Interventi riabilitativi di natura sociale, economica e di reinserimento lavorativo
Impedire aggravamento e/o riproposizione di eventi
nocivi in soggetti già sottoposti ad interventi terapeutici ed educativi
![Page 48: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/48.jpg)
MOTIVAZIONE
DEVE ESSERCI DA PARTE DEGLI
UTENTI PER LA BUONA RIUSCITA DI
UN PROGRAMMA TERAPEUTICO
![Page 49: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/49.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
Soggetti coinvolti:
∞Paziente
∞Familiari
∞Medico di famiglia
∞Medico di guardia
∞118 (medico + infermiere)
![Page 50: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/50.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
COINVOLGIMENTO
Riconoscere sintomi riferibili all’ictus
Trasportare il paziente
Identificare struttura idonea
![Page 51: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/51.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
Solo 1/3 dei p.ti è consapevole di essere colpito da ictus
Non si conoscono segni e sintomi del danno cerebrale
Migliorare capacità dei cittadini di riconoscere o sospettare questo evento
![Page 52: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/52.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
Se l’evento si manifesta aldomicilio o per strada bisogna poter contaresull’aiuto di familiari o altriosservatori
Necessità di farsi descriverescena, eventuali cadute
![Page 53: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/53.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERIGestire ansia e panico
Saper dare l’allarme al 118 oportare in ospedale ilsoggetto colpito
EDUCAZIONE SANITARIA
![Page 54: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/54.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERIEducare a riconoscere …Deficit neurologico (motorio e
sensitivo)
Afasia
Disartria
Emianopsia
Atassia
Alterazioni stato di coscienza …
![Page 55: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/55.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
Chi deve fare l’informazione?
- Agenzia Sanitaria Regionale, perché è autorevole
- Pubblicità sociale MASS MEDIA- Medico di base/Guardia
medica e 118- Infermiere del territorio info capillare parenti
Tempo = elemento fondamentaleTempo = elemento fondamentale
![Page 56: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/56.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
- Guardia Medica o MdB possono essere primi ad essere contattati
oppure
- 118
Valutano probabilità che ilsoggetto sia colpito da ictus
![Page 57: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/57.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
L’operatore deve
≈saper svolgere triage telefonico
≈gestirlo come eventuale urgenza
Scala di valutazione telefonica:
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
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Paresi facciale
chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e
chiedere di notare
se entrambi i lati della faccia si muovono ugualmente
(normale)
o se un lato non si muove bene come
l’altro (non normale)
Deficit motorio degli arti superiori
chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare
se gli arti si muovono alla stessa maniera
(normale) o se uno non si muove o uno cade, quando confrontato all’altro
(non normale)
Anomalie del linguaggio
chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria”) e chiedere di notare
se il paziente usa le parole correttamente con linguaggio fluente
(normale) o se strascica le parole o usa parole inappropriate o è incapace di parlare (non normale)
l’alterazione di uno solo dei tre segni è fortemente suggestiva per un ictus
![Page 59: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/59.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
118 raccoglie info utili per- precoce diagnosi differenziale- definire fattori di rischio- determinare ora di inizio dei
sintomi
- assenza di familiari - esordio nelle ore notturne
Ritardano arrivo in H e non favorisconoprognosi
![Page 60: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/60.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
Membri dell’ambulanza addestrati
- confermare segni & sintomi
- rilevare eventuali traumi
- escludere condizioni di rischio per sopravvivenza
![Page 61: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/61.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI
- Valutare ∞ABC (ostruzione vie aeree,
ipossia, aspirazione di secrezioni)
∞PARAMETRI VITALI (respiro, polso, PA,TC)
∞GCS & CINCINNATI
![Page 62: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/62.jpg)
STEP PRE-OSPEDALIERI- GCS strumento semplice per
valutare stato di coscienza
- Esame obiettivo rapido e non deve ritardare arrivo in H
- Non ancora possibile, in questa fase, differenziare tra ictus ischemico ed emorragico: segni & sintomi (cefalea, coscienza alterata) sovrapponibili
![Page 63: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/63.jpg)
APPROCCIO ASSIST.LE 1° LIVELLO
☻Individuazione casi con sintomi insorti da < 6 ore
☻Eventuali traumatismi cranici o cervicali per diagnosi differenziale
☻Collegamento del p.te al monitor, saturimetro, sfigmomanometro
☻Rassicurare il p.te (anche se non può parlare o capire)
![Page 64: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/64.jpg)
☻Assicurare pervietà vie aeree
☻Procurare un accesso venoso
☻O2 2 l/min (se necessario)
☻Proteggere estremità paralizzate per evitare traumi durante trasporto
![Page 65: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/65.jpg)
☻All’arrivo del p.te in PS comunicare: - risultati della CPSS e GCS- tempo d’esordio dei sintomi → elementi utili per rapida valutazione del soggetto
☻Trasporto del p.te c/o Centro abilitato per trombolisi ed interventi NCH → N.B. …
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N.B:DOVE PORTARE IL P.TE?
Non tutti presidi ospedalieri offrono stessi standard
ASL deve fornire istruzione al personale del 118 così da permettere ricovero c/o strutture idonee
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☻Evitare somm. ne di ipotensivi se valori PA ↑
No indicazioni in letteratura di vantaggi legati a riduzione
valori elevati
☻Evitare somm. ne di antiaggreganti ( può peggiorare quadro neurologico se c’è ictus emorragico)
![Page 68: CORSO INTEGRATO DI INFERMIERISTICA RIABILITATIVA Assistente alla didattica PELLEGRINO Stefania SCDU Neurologia - AOU S. Luigi.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb66497959361e8d172f/html5/thumbnails/68.jpg)
☻Evitare somm. ne di sedativi se non strettamente necessario
Non permette valutazioneadeguata SdC: p. te soporosoper lesione o per farmaci??
☻Evitare di infondere eccessiva quantità di liquidi
Rischio di ↑ troppo PA