Controversias en enfermedades de glándulas salivales
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CONTROVERSIAS EN ENFERMEDADES DE
GLÁNDULAS SALIVALES
Servicio Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Dr. Alan Burgos P. Residente de Primer año
SUDORACIÓN GUSTATIVA
Descrita en 1757 por Duphoenix
Publicada en 1923 por Frey
Sinónimos: Síndrome auriculotemporal, Síndrome de Frey
Fisiopatología se desconoce.
Crecimiento de fibras nerviosas parasimpáticas que originalmente
inervaron la glándula parótida después del daño neuronal.
Las fibras regeneradas, causan inervación interrumpida de fibras
simpáticas de glándulas salivales y vasos sanguíneos de la piel facial.
Niños y adultos
Niños: Trauma perinatal
y anormalidad
congénita
Adultos:
Postquirúrgicos
parotidectomia,
disfunción autonómica
en DM
43% sintomáticos
postquirurgicos
5-10% sintomas
severos
DIAGNOSTICO
Prueba de iodo almidonado menor. Evaluación tradicional confirmatoria
-Cuantificación de sudoración
Eisele. Describió aplicación de papel, donde solo se mojaba cierta región donde se aplicaba sialagogo
-Isogai y Kamiishi. Se media peso de papel antes y después de estimulación
-Termografía infrarroja. Medición de sudor y flujo vascular medidos por temperatura de la piel después de estimulo gustativo
Controversia: Todos útiles. Cuando usar cada uno?
Si el paciente tiene sintomas minimos, no hay necesidad de utilizar otros estudios.
PREVENCION
Menor resección de tejido parotideo
Aplicación limitada en resección de tumores
1974. Kornblut et al. Flap esternocleidomastoideo superior para cubrir cama parotídea después de parotidectomia, mejoría cosmética, pero fallo en disminuir incidencia de Sudoración gustativa
1991. Flap muscular. Casler y Conley. Disminución de incidencia de sudoración G.
Flap temporoparietal
Dulgerov et al. Implantes en cama parotídea. Mejoría cosmética, aumenta incidencia de fistula salival y Sudoración gustativa
Colgajo de grasa, puede disminuir incidencia de SG, no demuestra ventajas sobre otros flaps.
Requiere cultivo graso con Alloderm. Mayores complicaciones
TRATAMIENTO
Difícil
Antitranspirantes y escopolamina. Efecto limitado y requiere aplicación continua
Toxina Botulinica, bloqueo de acetilcolina.
Duracion de 17.3 meses aprox. Laccourreye et al. Control en 53% de pacientes (17/30) con BOTOX dosis inicial
Efecto adverso. Paralisis parcial (temporal) de labio superior por 3 meses
Tratamiento de elección.
QUISTES DE PAROTIDA
Quistes
verdaderos
Quistes
linfoepitelialesMucoceles
KeratomasQuiste
branquial
Indistinguibles de neoplasias en exploración física
Tomografía:
Masa con contenido liquido
BAAF
Diagnostico
Serologías para VIH, especialmente en Quistes linfoepiteliales
Quistes no degeneran en cáncer, Masas asintomáticas se recomienda observación Aspiración
Radioterapia
Resección quirúrgica
Infiltración con tetraciclina.
Botox. Vargas et al
Escleroterapia con doxicilina. Suskind et al
XEROSTOMIA
Post Radioterapia de Vía aerodigestiva superior Forma común
Una de las formas mas severas y difíciles de tratar
Daño celular
Daño a Receptor de membrana
celular Proteína G
Posteriormente daño en
Proteína G
Tratamiento similar a Síndrome de Sjögren
PilocarpinaAGONISTA DE RECEPTORES MUSCARINICOS
PREVENIR O AMINORAR XEROSTOMIA
Efecto “RADIOPROTECTOR” por estimulación de células no dañadas
Protección en ratas a 30 Gy, efecto desaparece en niveles mayores
Amifostina QUIMIOPTROTECTOR CONTRA TOXICIDAD DE CISPLATINO
Disminuye mucositis y xerostomía
Prodroga que actúa como antioxidante
Disminuye la incidencia de xerostomía por RT
EA: Hipotensión (Por Via Intravenosa)
Aplicación Subcutanea disminuye hipotensión, nausea y vomitos
No hay contraindicación de tomar ambos medicamentos en RT
SIALOLITIASIS
A la fecha el tratamiento es DILATACION DUCTAL INTRA ORAL o ESCICION QUIRURGICA
Litotripsia extracorpórea con ondas sonoras.
Ha sido una alternativa reciente
Disminuye Dolor, área pequeña con pulsos de sonido.
Litotripsia endoscópica.
Endoscopio rigido de 1.1 mm de diámetro, Puede utilizarse pinza o Laser
CIRUGÍA DE PARÓTIDA
Evaluación prequirúrgica
Movimiento y tono facial (Escala de House Brackman)
Electroneurografia
Exploracion física>Electroneurografia (Bendet et al)
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN MASA DE GLÁNDULAS SALIVARES MAYORESControversial
La mayoría requerirá resección y valoración histológica
Otros creen que BAAF complementa exploración física y radiológica, para distinguir de maligno Vs Benigno
21% diagnosticado como “quistes” reportaron malignidad. Postema et al.
El hallazgo incidental de fluido en la aspiración no cambia el manejo del paciente
BAAF es clave para el diagnostico de 2 masas raras parótidas:Pseudo tumor inflamatorioAdenosis esclerosante poliquistica
EL uso de BAAF se mantiene controversial
Contraindicaciones: Diatesis hemorrágica, infección cutánea, paciente no cooperador
Complicaciones: Raras, contaminación por células malignas, diseminación de tumor a linfáticos y vasos, hemorragia local, infección y sincope
Ventajas: información para diferenciar proceso inflamatorio vs neoplasia, cultivo en masas infecciosas, diferenciar maligno Vs benigno, Dx de carcinoma metastasico, determinación prequirurgicadel Nervio facial.
BAAF. Buena Herramienta diagnostica
Adecuada toma de muestra. Cantidad adecuada y material representativo
En caso de liquido quístico, Diagnostico diferencial: Carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico y Tumor de Warthin
Linfoma, gran cantidad de falsos negativos
DISECCIÓN DEL NERVIO
Tres estándares para encontrar el nervio:
Encontrar el tronco principal saliendo del foramen estilomastoideo
Encontrar rama periférica y disecarla
Encontrar el nervio por mastoidectomia
No lesionar nervio, uso de electrocauterio bipolar disminuye riesgo.
Monitorización quirúrgica
Uso de bisturí con neodiminiom: yttrium.aluminio.garnet (ND YAG)
TUMORES BENIGNOS.EXTENSIÓN DE LA RESECCIONImportante resección con margen adecuado.
Lobectomía o Lumpectomia.
Resección de tejido sano cerca de cigoma en Tumor de Warthin. Inferior al lóbulo
Síndrome de Frey
Resección de lóbulo. Superficial o profunda??
Valoración del N. facial. Márgenes limpios.
El N. facial constituye “limite del margen” cuando se encuentra.
Preservar Nervio y tejido glandular.
TUMORES METASTATIZANTES
Adenoma pleomorfo metastatiza a ganglios linfáticos cervicales y distales.
Metástasis de tumor mixto son muy raros. Diferenciar de lesión por implante o secundario.
El primer reporte histológico confirmado de Mets de adenoma pleomorfo por Foote y Frazell. Ganglios cervicales y hueso. Suguierenque Ganglios cervicales no se considera lesión por metástasis, sino por extensión local o tumor secundario.
Chen y Tu. Una metástasis verdadera ocurre por que no hay continuidad entre primario y metástasis.
Resección quirúrgica, el tratamiento de elección, puede requerir radiación.
MANEJO DE RECURRENCIAS
Tasa de recurrencia posterior a escisión completa de adenoma pleomorfo son pequeñas
Tratamiento es mas difícil y menos exitoso
Variante histología no se correlaciona con agresividad del tumor
Carew et al. Reporto serie de casos, 34 adenomas pleomorfos.
Tratamiento inicial. 15 escisión local, 13 parotidectomia superficial o subtotal, 2 parotidectomia total, indeterminado 4.
10. recurrencias profundad a nervio facial, 15 laterales y 6 no especificas
Recurrencia multifocal en 17 pacientes (53%)
Único factor encontrado correlacionado con recurrencia fue la extensión de la cirugía
En escisión local, 100% tuvieron control adecuado
63% en parotidectomia y disección del nervio facial
Se mejoro el control en pacientes Postquirúrgicos con RT
MALIGNIDAD CUTÁNEA
Malignidad cutanea del lado ipsilateral.
Drenaje a ganglios superficiales y profundos parotídeos, y estos a cervicales.
1997. O brien et al.
Determinar papel de RT adyuvante en control y supervivencia en melanoma metastasico a parótida o ganglios cervicales
Recurrencia redujo en 18.7% (no irradiado) a 6.5(radiados)
Bron et al.
Estudio restrospectivo de 232 parotidectomias
54 malignas, 178 secundarias por metástasis cutánea (101 SCCA, 69 Melanoma y 8 cáncer metastasico)
Melanoma, el que mas metástasis produce.
Radioterapia adyuvante fue lo que mejora el control de los pacientes
Ollila et al. 1999
Mapeo de linfáticos y linfadenectomia de ganglio centinela
39 pacientes con melanoma cutáneo (rostro, aurícula o cuero cabelludo)
Nodo centinela en 37 pacientes. 4 con metástasis
Wilt et al
Linfocentellograma de 362 pacientes con melanoma cutáneo
Encontro mas de 1 ganglio centinela en 114 pacientes
Linfocentellografia se muestra prometedora, es muy temprano para terminar su rol en metástasis de cabeza y cuello.
IMAGENOLOGIA
Depende de la patología sospechada
Radiografías simples. Lateral de cuello o dentales, demuestran piedras radiopacas submandibulares y no es útil para otra patología
Sialografia, para diagnostico de litos, masas intraparenquimatosas, parotiditis, ectasia y pseudoectasia, enfermedad autoinmune.
Tomografía sialografía, mayor información que sialografía simple
El mejor uso para TC o estándar sialografía es demostración prequirugica de laceración del conducto de Stensen.
RMN. No requiere contraste.
Flujo salival estimulado por acido ascórbico, demuestra este flujo
Útil en parotiditis recurrente
Uso de galodinium intraductal, puede ser mas útil que otros métodos de sialografía
Ariyoshi y shimahara, limites para distinguir lóbulo superficial de profundo
Vientre posterior del digastrico (Linea del nervio facial)
Tecnecio “caliente” para el diagnostico de Tumor de Warthin y oncocitomas
Masas irreculares “frias” típicas de malignidad
USG para abscesos y litos
AL igual que la sialografía, esta siendo desplazada por la Tomografia.
RMN superior para masas de tejido blando, Ausencia de radiación, no uso de material yodado, diferenciación excelente de contrastes.
Koyunco et al.
Comparo resultados de RMN y TC de 40 pacientes con tumores parotideos
Sensibilidad es la misma, los márgenes del tumor se aprecian mejor con RMN
En pacientes cooperadores, es mas útil la RMN
En casos complejos, se requieren ambos estudios
Tomografía con emisión de positrones 2-(fluorine-18) fluro-2-deoxy-D-glucosa(FDG-PET)
Útil en estadiaje de cáncer de cabeza y cuello
Poca información de su uso en glándulas salivales
PET diferencia correctamente masas benignas de malignas. Pero hay 31% de falsos positivos. FDG-PET demuestra 100% de eficacia para diferenciar masas.