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Controversia en el uso de lípidos ω-3 en NP
pediátrica
Dra. N. Lago Rivero
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
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Evolución de las emulsiones lipídicas
1ª Generación
• Aceite de soja o cártamo
• 50-60% AG ω-6
2ª Generación
• Aceite de soja y de coco o palma
• 50:50 TCM-TCL
3ª Generación
• 80% aceite de oliva –20% aceite de soja
4ª Generación
•Incorpora aceite de pescado
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APORTE DE LÍPIDOS (IV)Concentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionados
Ac.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por peso
ProductoProductoProductoProducto Fabricante
Distribuidor
Fuente de
Lipidos
Linoleico α Linoleico EPA DHA n-6 n-3
Ratio
αTocoferol
mg/L
Fitosteroles
mg/L
IVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados Unidos
IntralipidIntralipidIntralipidIntralipid Fresenius Kabi / Baxter 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33
Liposyn IIILiposyn IIILiposyn IIILiposyn III Hospira 100% Aceite de soja 54,5 8.3 0 0 7:1 NA NA
IVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados Unidos
IntralipidIntralipidIntralipidIntralipid Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33
IvelipIvelipIvelipIvelip Baxter/Teva 100% Aceite de soja 52 8,5 0 0 7:1 NA NA
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes
10% PLR10% PLR10% PLR10% PLR
Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA
IntraliposIntraliposIntraliposIntralipos
10%10%10%10%
Mitsubishi Pharma 100% Aceite de soja 53 5 0 0 7:1 NA NA
LipofundinLipofundinLipofundinLipofundin----NNNN B.Braun 100% Aceite de soja 50 7 0 0 7:1 180±40 NA
SoyacalSoyacalSoyacalSoyacal Grifols Alpha
Therapeuticas
100% Aceite de soja 46,4 8,8 0 0 7:1 NA NA
IntrafatIntrafatIntrafatIntrafat Nihon 100% Aceite de soja NA NA 0 0 7:1 NA NA
StructolipidStructolipidStructolipidStructolipid
20%20%20%20%
Fresenius Kabi 64% Aceite de soja
36% MCT
35 5 0 0 7:1 6,9 NA
LipofundinLipofundinLipofundinLipofundin
MCT/LCTMCT/LCTMCT/LCTMCT/LCT
B.Braun 50% Aceite de soja
50% MCT
27 4 0 0 7:1 85±20 200±40
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes
MCTMCTMCTMCT
Fresenius Kabi 50% Aceite de soja
50% MCT
25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA
ClinOleicClinOleicClinOleicClinOleic
20%20%20%20%
Baxter 20% Aceite de soja
80% Aceite de oliva
18,5 2 0 0 9:1 32 327±8
LipoplusLipoplusLipoplusLipoplus B.Braun 40% Aceite de soja
50% MCT
10% Aceite de pescado
25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA
SMOFlipidSMOFlipidSMOFlipidSMOFlipid Fresenius Kabi 30% Aceite de soja
30% MCT
25% Aceite de oliva
15% Aceite de pescado
21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6
OmagavenOmagavenOmagavenOmagaven Fresenius Kabi 100% Aceite de pescado 4,4 1,8 19,2 12,1 1:8 150-296 0
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COMPOSICIÓN DE LA NP
Macronutrienes
• Hidratos de carbono
• Lípidos
• Aminoácidos
Micronutrientes
• Electrolitos
• Vitaminas
• Oligoelementos
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APORTE DE LÍPIDOS (I)LIPIDOSLIPIDOSLIPIDOSLIPIDOS
Dosis inicio Incremento Dosis máx.
Pretérmino 0,25-0,5 g/kg 0,25-0,5 g/kg 3 g/kg/día
Neonato 0,5-1 g/kg 0,5-1 g/kg 4 g/kg/día
Infantil 1 g/kg 0,5-1 g/kg 4 g/kg/día
Niños 1 g/kg 1 g/kg 100 g
• Su administración previene la aparición de déficit de ácidos grasos
esenciales
• Los ác. grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la albúmina.
Para evitar aumentar el riesgo de KernicterusKernicterusKernicterusKernicterus, se limitará el aporte a 2 2 2 2
g/kg/día g/kg/día g/kg/día g/kg/día en prematuros en rango de fototerapia
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Funciones de los lípidos
• Principal combustible energético
• Suministra AG esenciales: ác. Linoleico y ác. α-linolénico
Energética
• Formación de membranas biológicas
• Defensa de órganos internos, y termorregulación corporal
• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y otros micronutrientes esenciales
Estructural
• Señalización intercelular e intracelular
• Regulación en la expresión de ciertos genes
Reguladora
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Proceso metabólico
Triglicéridos
Lipoproteinlipasa
capilar
Β-oxidación
(hígado)
• Energía (ATP)
• CO2
• Agua
• Cuerpos cetónicos
• Energía (ATP)
• CO2
• Agua
• Cuerpos cetónicos
Re-esterificación a
TG
• Depósito en el
tejido adiposo
como reserva
energética
• Depósito en el
tejido adiposo
como reserva
energética
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Triglicéridos
Lipoproteinlipasa
capilar
Β-oxidación
(hígado)
• Energía (ATP)
• CO2
• Agua
• Cuerpos cetónicos
• Energía (ATP)
• CO2
• Agua
• Cuerpos cetónicos
Re-esterificación a
TG
• Depósito en el
tejido adiposo
como reserva
energética
• Depósito en el
tejido adiposo
como reserva
energética
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Papel de la carnitina en el acalaramiento de los lípidos
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Ácidos grasos esenciales
• No pueden ser sintetizados por el feto, los
recibe a través de la placenta
• Durante las últimas etapas de la
gestación se acumulan
• La grasa blanca representa el mayor
reservorio de ω-6 y ω-3
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Biosíntesis del ARA, EPA y DHA
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Funciones de los ω-3 en el desarrollo del feto
• Favorecen la fluidez, la estabilidad y la función de las membranas
celulares y del cerebro y la retina
• Estimulan la expansión de la membrana celular
• Estimulan las proteínas de membrana: receptores, canales iónicos,
enzimas
• Regulan vías de señales de transducción
• Modulan la neurotransmisión dopaminérgica, serotoninérgica y
colinérgica
• Influyen en la expresión de genes
• Estimulan la plasticidad sináptica
• Estimulan la función de los conos y bastones
• Favorecen el neurodesarrollo y la función cerebral y visual
• Inhiben la apoptosis neuronal. Inhiben la respuesta inflamatoria y el
estrés oxidativo
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� Los sistemas enzimáticos de elongación-
desaturación no están completamente
desarrollados en el recién nacido
� Los recién nacidos pretérmino con mínimas
reservas de grasa se hallan en peores
condiciones, ya que no han recibido en el tercer
trimestre los ácidos grasos esenciales y los AGPI
a través de la placenta
� Tras el nacimiento, la dieta es la que influye en la
composición de AG en los tejidos
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AGPIs en los recién nacidos
• Los ω-3 y ω-6 para el desarrollo cerebral y
cognitivo
• El DHA y el ARA son los principales componentes
del cerebro
• Los bastones de la retina tienen más de 50%
de ω-3, principalmente DHA
• Limitada capacidad para
elongar y desaturar AL y ALN y
para producir ARA y DHA
• Leche materna o
formulas
enriquecidas en AGPI
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CalostroLeche de transición
Leche materna
Contenido graso de la leche humana
AG esenciales y sus
derivados de cadena
más larga
Los recién nacidos pretérmino alimentados con leche de su propia
madres reciben 140 mg/día de AG ω-3, la mitad como AGPI ω-3,
cantidad más que suficiente para cubrir las necesidades
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Trastornos hepatobiaresasociados a la NP
Esteatosis
Litiasis o barro biliar
Colestasis
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Trastornos hepatobiaresasociados a la NP
• Acumulación de grasa en el hígado
• Predomina en adultos
• Se manifiesta con un elevación de las
transaminasas
• Sobrealimentación
• Aunque es una enfermedad benigna, es
posible que progrese a fibrosis o cirrosis
EsteatosisEsteatosisEsteatosisEsteatosis
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Trastornos hepatobiaresasociados a la NP
• Relacionado con la falta de estimulación
enteral
• La ausencia de ingesta oral da lugar a la
disminución de la colecistocinina (CCK),
a la disminución del flujo biliar y la
contractilidad de la vesicula biliar
• Guarda relación con la duración de la NP
Litiasis o Litiasis o Litiasis o Litiasis o barro biliarbarro biliarbarro biliarbarro biliar
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• Transtono caracterizado por una
disfunción de la secreción biliar u
obstrucción biliar
• Predomina en niños
• Se presenta generalmente como una
elevación de FA, GGT y la concentración
de la bilirrubina conjugada, acompañada
o no de ictericia
• Diagnóstico: Bilirrubina directa mayor de
2mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubina
total
Trastornos hepatobiaresasociados a la NP
ColestasisColestasisColestasisColestasis
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Factores relacionados con los trastornos hepatobiares
HANP
Calorias
Glucosa
Emulsiones grasas
Infecciones
Colina
Infusión cíclica
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Emulsiones Emulsiones Emulsiones Emulsiones grasasgrasasgrasasgrasas
•Los TCM se metabolizan a mayor velocidad que los TCL
• Β-oxidación de los TCM tiene baja dependiente de la carnitina
Fuente de lípidos
•Se obtienen de los aceites vegetales
•No se metabolizan eficazmente a ac. biliares
•Dificultan el flujo biliarFitosteroles
•Velocidad de infusión excesiva
•Dosis elevadas de lípidosDosis
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![Page 24: Controversia en el uso de w-3 - SEFH€¦ · g/kg/día g/kg/día en prematuros en rango de fototerapia. Funciones de los lípidos •Principal combustible energético •Suministra](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081403/6086f6ce13a5ae27f6653102/html5/thumbnails/24.jpg)
• Se considera que la elevación de la concentración de bilirrubina conjugada bilirrubina conjugada bilirrubina conjugada bilirrubina conjugada es el principal indicador, con el umbral establecido en 2 mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubina total
ColestasisColestasisColestasisColestasis
Bilirrubina directa
>20% de la
bilirrubina total
16 pacientes
(25,4%)
Bilirrubina directa
>2mg/dl
2
Pacientes
(3,2%)
La duración media de la NP fue de 17,8 días (rango 5-47) en pacientes
que desarrollaron colestasis, y de 9,0 días (rango 3-23) en aquellos que no
manifestaron ninguna complicación hepatobiliar
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APORTE DE LÍPIDOS (III)
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Recomendaciones
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APORTE DE LÍPIDOS
MCT
ω-3
ω-6Aporta cantidad
suficiente de AGE
Aporte rápido de
energía
Aporte de EPA y DHA
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Aporte de lípidosConcentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionadosConcentraciones de los seleccionados
Ac.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por pesoAc.Grasos, % por peso
ProductoProductoProductoProducto Fabricante
Distribuidor
Fuente de
Lipidos
Linoleico α Linoleico EPA DHA n-6 n-3
Ratio
αTocoferol
mg/L
Fitosteroles
mg/L
IVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados UnidosIVFE disponible solo en Estados Unidos
IntralipidIntralipidIntralipidIntralipid Fresenius Kabi / Baxter 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33
Liposyn IIILiposyn IIILiposyn IIILiposyn III Hospira 100% Aceite de soja 54,5 8.3 0 0 7:1 NA NA
IVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados UnidosIVFE disponibles solo fuera de los Estados Unidos
IntralipidIntralipidIntralipidIntralipid Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33
IvelipIvelipIvelipIvelip Baxter/Teva 100% Aceite de soja 52 8,5 0 0 7:1 NA NA
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes
10% PLR10% PLR10% PLR10% PLR
Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA
IntraliposIntraliposIntraliposIntralipos
10%10%10%10%
Mitsubishi Pharma 100% Aceite de soja 53 5 0 0 7:1 NA NA
LipofundinLipofundinLipofundinLipofundin----NNNN B.Braun 100% Aceite de soja 50 7 0 0 7:1 180±40 NA
SoyacalSoyacalSoyacalSoyacal Grifols Alpha
Therapeuticas
100% Aceite de soja 46,4 8,8 0 0 7:1 NA NA
IntrafatIntrafatIntrafatIntrafat Nihon 100% Aceite de soja NA NA 0 0 7:1 NA NA
StructolipidStructolipidStructolipidStructolipid
20%20%20%20%
Fresenius Kabi 64% Aceite de soja
36% MCT
35 5 0 0 7:1 6,9 NA
LipofundinLipofundinLipofundinLipofundin
MCT/LCTMCT/LCTMCT/LCTMCT/LCT
B.Braun 50% Aceite de soja
50% MCT
27 4 0 0 7:1 85±20 200±40
LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes
MCTMCTMCTMCT
Fresenius Kabi 50% Aceite de soja
50% MCT
25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA
ClinOleicClinOleicClinOleicClinOleic
20%20%20%20%
Baxter 20% Aceite de soja
80% Aceite de oliva
18,5 2 0 0 9:1 32 327±8
LipoplusLipoplusLipoplusLipoplus B.Braun 40% Aceite de soja
50% MCT
10% Aceite de pescado
25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA
SMOFlipidSMOFlipidSMOFlipidSMOFlipid Fresenius Kabi 30% Aceite de soja
30% MCT
25% Aceite de oliva
15% Aceite de pescado
21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6
OmagavenOmagavenOmagavenOmagaven Fresenius Kabi 100% Aceite de pescado 4,4 1,8 19,2 12,1 1:8 150-296 0
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Emulsiones recomendadas
• Fitosteroles
• Desequilibrio pro-oxidante (déficit de vit E) y pro-inflamatorio (exceso de w-6)
Soja
• Bien tolerado y adecuada Vit E
Soja-coco
• Beneficiosa por AG monoinsaturados
• Déficit de w-3 y vit E
Aceite de oliva
• Beneficiosa por equilibrio MCT, w-3, soja (y oliva)
Soluciones mixtas
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AceiteAceiteAceiteAceite LipoplusLipoplusLipoplusLipoplus 20% 20% 20% 20% ®®®® SMOFlipidSMOFlipidSMOFlipidSMOFlipid 20% 20% 20% 20% ®®®®
Soja 40% 30%
MCT 50% 30%
Oliva 0% 25%
Pescado 10% 15%
Fitosteroles
Lipoplus 20%® vs SMOFlipid 20%®
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Existe controversia en el uso de w-3
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MUCHAS GRACIAS