Controllo e dimissioni dopo sedazione in endoscopia digestiva
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Controllo e dimissioni dopo sedazione in endoscopia digestiva
Modulo di Endoscopia Digestiva
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA ARCISPEDALE SANT'ANNA
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SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
OBIETTIVI
Garantire una più facile ed accurata esecuzione della procedura endoscopica
Abolire/ridurre il disagio del paziente (dolore) Abolire/ridurre l’ansia Garantire una maggiore sicurezza per il paziente in
relazione alla "protezione analgesica"
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Tipi di sedazione• Sedazione lieve Normale risposta allo stimolo verbale
• Sedazione moderata• Risposta alla stimolazione verbale o tattile
• Sedazione profonda Risposta alla stimolazione ripetuta o al dolore
Benzodiazepine ( midazolam )
Gestita dal medico endoscopista
Oppiaceo + benzodiazepine
Petidina + midazolam
Gestita dal medico endoscopista
Utilizzo di farmaci con emivita breve ( Propofol ) + benzodiaz. - remifentanil
Gestita dal medico anestesista
Per ciascun tipo di sedazione, la presa in carico e la gestione del paziente sedato dal punto di vista infermieristico è la MEDESIMA
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COMPLICANZE
LA SEDAZIONE PUO’ CAUSARE
EVENTI AVVERSI
SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA
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SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
PRINCIPALI COMPLICANZE
Depressione respiratoria (ipossia/ipercapnia) con graduale conseguente perdita di coscienza
Aritmia cardiaca, ischemia miocardicaAlterazioni emodinamiche (prevalente
ipotensione)Reazioni allergiche a farmaci
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Guidelines Related to Endoscopic Sedation
ACG (American College of Gastroenterology) Practice GuidelinesACG Practice Guidelines
AGA Institute Medical Position Statements /Clinical Practice GuidelinesAGA Institute Medical Position StatementsAGA Institute Review of Endoscopic Sedation, 2007 AGA Standards for Office-Based Gastrointestinal Endoscopy Services, 2001 Gastroenterology Societies Reach Consensus on Recommendations for Sedation During Endoscopic Procedures, March 8, 2004
ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Practice Guidelines ASGE Practice GuidelinesInformed Consent for GI Endoscopy
Gastrointest Endosc 2007;66:213-218Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy
Gastrointest Endosc 2003;58:317-322 Guideline for sedation and anesthesia in GI endoscopyGastrointest Endosc 2008;68:815-826Position statement: nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy
Gastrointest Endosc 2009;701053-1059
SGNA (Society of Gastroenterology Nurses and Associates) Standards and Guidelines / Position StatementsSGNA Standards and Guidelines SGNA Position Statements ASGE/SGNA Joint Statement: Role of GI Registered Nurses in the Management of Patients Undergoing Sedated Procedures, 2004 SGNA Position Statement on the Use of Sedation and Analgesia in the Gastrointestinal Endoscopy Setting, 2007
ASA (American Society of Anesthesiologists) Standards, Guidelines and StatementsASA Standards, Guidelines and Statements Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 2002 Statement on Granting Privileges for Administration of Moderate Sedation to Practitioners who are not Anesthesia Professionals, October 18, 2006
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Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva SIED,2006 Hanno collaborato alla Revisione e stesura delle LG un Gruppo
Multidisciplinare di esperti nazionali:
• Medici anestesisti (SIAARTI)• Medico legale • Gastroenterologo-endoscopista• Esperto di Evidence Based Practice• Infermieri professionali (ANOTE)
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SEDAZIONE colonscopia di screening - 2
La sedazione cosciente si definisce come tecnica in cui l’uso di farmaci induce una depressione del SNC tale da permettere l’esecuzione di una procedura pur conservando il contatto verbale con il Paziente per tutta la durata della sedazione. I farmaci e le tecniche utilizzati nella sedazione cosciente devono avere un margine di sicurezza abbastanza ampio da rendere improbabile la perdita di coscienza.
La valutazione delle controindicazioni e l’uso dei farmaci da somministrare e delle loro dosi è affidata al medico che esegue l’esame. A questo proposito si suggerisce la valutazione dello stato ASA.
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RACCOMANDAZIONI SIED 2006Gestione della Sedazione/Analgesia
1. Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale diverso dall’operatore, adeguatamente formato e addestrato
2. La formazione concerne l’implementazione di conoscenza farmacologiche di benzodiazepine e oppioidi e degli antagonisti flumazenil e naloxone
3. Addestramento al controllo delle funzioni vitali, ripristino pervietà vie aeree, ossigenazione ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale
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La sedazione è un bilanciamento tra:
Accettazione, Tollerabilità,
Accuratezza dell’esame
Complicanze, Risorse, Costi
Per tale motivo necessita di MONITORAGGIO e OSSERVAZIONE
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Sedazione/Analgesia
caratteristiche del paziente tipo di procedura endoscopicalivello di sedazionemonitoraggio-osservazione
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Raccomandazioni per il monitoraggio
• Livello di coscienza
• Ventilazione
Verificare frequentemente:
- risposta ai comandi verbali - stimoli tattili - osservazione clinica nei
pz non collaboranti
Valuatare costantemente:
- escursione gabbia toracica- colorazione cute e mucose- auscultazione del torace- CO2 espirata (capnometria)
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Raccomandazioni per il monitoraggio
• Ossigenazione
• Emodinamica
Controllo costante:- Sat O2 senza esclusione
degli allarmi acustici.
(abbinare ossigenoterapia in soggetti giudicati a rischio)
Rilevare:
- Valori basali di FC e PA
- Durante e dopo sedoanalgesia, controllo continuo della FC e periodico della PA
- Controllo ECG in pz con fattori di rischio cardiovascolare e in pz sottoposti a sedazione profonda
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Ne consegue la necessità di proseguire il monitoraggio del Paziente anche dopo il termine dell’esame
Midazolam Dosing for Endoscopic Sedation
Adult Initial dose: 1-2 mg Additional doses: 1 mg administered
at 2-minute intervals Onset of action: 1-2 minutes Peak effect: 3-4 minutes Duration of effect: 15-80 minutes
Meperidine Dosing for Endoscopic Sedation
Adult Initial dose: 25-50 mg Additional doses: doses of 25 mg can
be administered every 2-5 minutes until adequate sedation is achieved
Onset of action: 3-6 minutes Peak effect: 6-7 minutes Duration of effect: 60-180 minutes
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Recupero psico-motorio delle condizioni preoperatorie dopo sedoanalgesia
• Fase I,del recupero precoce.Recupero della coscienza e dei riflessi protettivi.Nell’ambito delle procedure di endoscopia digestiva questa fase per lo più non esiste o si conclude nella sala endoscopica.
• Fase II, del recupero intermedio:Intervallo che va dal recupero della coscienza al momento in cui ilpaziente è in grado di lasciare l’ospedale.Avviene nel letto o su una poltrona in sala di osservazione: il pazienterecupera un’autonomia psico-motoria idonea alla dimissione.
• Fase III, del recupero tardivo:Completamento dell’attività psico-motoria con ripresa dell’attività abituale.Si completa al domicilio del paziente,normalmente senza monitoraggio alcuno.
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VECCHIA SCHEDA VS NUOVA SCHEDA
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PROPOSTA DI NUOVA SCHEDA DI
MONITORAGGIO DOPO SEDAZIONE
Sedo-analgesia in endoscopia digestiva
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Studio Clinico: OBIETTIVI
Valutare l’utilità pratica della scheda nel riportare tutti gli eventi occorsi durante l’osservazione, la terapia praticata e le motivazioni oggettive che giustificano la dimissione del paziente.
Valutare se l’applicazione della scheda permette una dimissione più “precoce” del paziente senza incorrere
in eventi avversi successivi.
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Disegno dello Studio
• Studio osservazionale, prospettico, non randomizzato• Prevede 2 fasi:
PRIMA FASE 100 Pz. Amb. sottoposti a Colonscopia con sedazione Compilazione della Scheda, ma decisione del tempo di dimissione
subito dopo l’endoscopia, indipendentemente dagli score raggiuntiSECONDA FASE
Altri 100 Pz. Amb. sottoposti a Colonscopia con sedazione Dimessi quando PADSS ≥ 9 in 2 rilevazioni successive
In entrambe i gruppi: Telefonata di follow-up 24 ore dopo
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Risultati dello Studio
Gruppo 1(n. 103)
Gruppo 2(n. 104)
M / F 46 / 57 46 / 58
Età media 58,4 57,2
Classe ASA 1 2 - 3
4063
4163
T. Dimiss. * 95,1 58,7
T. D. < 60 m. * 0 39
Ripr. in Osp. 0 0
Problemi a casa 2 1
* Differenza Statisticamente Significativa
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Dimissione del pz
Criteri di dimissibilità:
• Stabilità emodinamica• Stabilità respiratoria• Autonomia di movimento• Stato di idratazione • Risveglio completo• Collaborazione• Disponibilità di accompagnatore adulto e affidabile.
CONSEGNA DI RACCOMANDAZIONI SCRITTE
(norme comportamentali)
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Utilizzo scheda per monitoraggio/ dimissione del paziente sedato
VANTAGGI
• Dimissione precoce del pz
• Miglior utilizzo degli spazi a disposizione per l’osservazione
• Maggior offerta di esami in sedazione
SVANTAGGI• Format della scheda complesso
• Tempi di compilazione della scheda aumentati
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Conclusioni
• L’UTILIZZO DI UNA SCHEDA INFERMIERISTICA SULLA QUALE REGISTRARE I
PARAMETRI VITALI E LO STATO PSICO-MOTORIO DEL PAZIENTE,DOVREBBE ESSERE UNA REALTA’ IN TUTTI I CENTRI DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• COSTITUISCE LO STRUMENTO DI LAVORO PIU’ EFFICACE ED IMMEDIATO PER UNA CORRETTA DIMISSIONE
• SE IMPLEMENTATO DA CRITERI TEMPORALI E OBIETTIVI DI DIMISSIBILITA’ (SCALE A PUNTEGGIO), PUO’ CONTRIBUIRE A RAZIONALIZZARE I TEMPI E LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA POST-PROCEDURA
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GRAZIE PER L’ASCOLTO