Control glucémico hospitalario Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez...
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Control glucémico hospitalario
Jefe del curso: Dr. Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Rodríguez WeberPresenta: Dra. Pamela Vázquez RMI
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Objetivos del taller
Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias
Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria
Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos
Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia
Metas: Paciente crítico vs. No crítico
Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis
Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones)
Ejercicios prácticos
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Métodos de evaluación glucosa
•Glicemia capilar▫Fácil de usar▫Resultados en 5 min▫Poco doloroso▫Menor cantidad de muestra (1 ml)▫Exacta▫Aprendizaje para automonitorización
Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical
Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1
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Métodos de evaluación glucosa
•Desventajas:▫Operador dependiente▫Errores: Poca muestra, dilución, hemoglobinopatías, errores en tiras reactivas
•HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l)•Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l)
Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical
Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1
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Evaluación glucosa
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Evaluación glucosa
Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados
11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira
Después de la intervención educativa disminuyó a 8%.
La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.
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Interpretación de glucocetonurias• Umbral glucémico: 180 mg/dl• A) METABÓLICAS • B) HIPERGLUCEMICAS:
▫ 1) glucosuria alimenticia, ▫ 2) DM,▫ 3) Hipertiroidismo, ▫ 4) hiperpituitarismo, ▫ 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos), ▫ 6) infarto del miocardio, ▫ 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico)
• B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal ▫ 1) glucosuria del embarazo. ▫ 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica), ▫ 3) toxica (intoxicación por plomo), ▫ 4) alteración tubular congénita. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus.ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.
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Frecuencia de medición• Factores determinantes:
▫Dieta▫Situaciones que requieren control estricto
Sepsis Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia
previa▫Tratamiento de hiperglicemia:
HGO: c/24 hrs Insulina: Rescate: Preprandial Infusión: Horaria Basal: c/24 hrs Basal + rescate: Preprandial o post- prandial
Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá
del control glicémico y la respuesta al tratamiento
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.
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Beneficios de control glucémico
Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas
Disminución de morbilidad y mortalidad
Disminución de falla orgánica
Menos días intrahospitalarios
Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2
Conclusiones:
a) Efectos benéficos sobre control glicémicob) Control convencional similar a intensivoc) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivod) Metas dependen de la gravedad del pacientee) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos
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J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978–982.
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The NICE-SUGAR Study Investigators*, Intensive versus Conventional Glucose Control
in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
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The NICE-SUGAR Study Investigators*, Intensive versus Conventional Glucose Control
in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
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Metas de glucosa según patología
•Paciente hospitalizado no crítico
▫ < 140 mg/dl
•Paciente crítico
▫ 140 – 180 mg/dl
Diabetes Care 32:594–596, 2009
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Tipos de manejo
•Preferir insulina sobre HGO▫Alteraciones en la farmacocinética y
farmacodinámia
•Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV
•Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate
•Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGODiabetes Care 32:594–596, 2009
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¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida?
•RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día
•Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO
Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient
Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.
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Tipos de manejo
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Esquema propuesto de insulina SC
Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical
Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1
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Tipos de manejo
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Esquema de insulina basal + rescate•Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día
•Dividir dosis inicial al 50%
•70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección)
•Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr Rattan Juneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts
of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1
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Situaciones especiales
•Esteroides▫Ajustar esquemas según requerimiento▫Importante disminuir insulina al disminuir
esteroide
•Nutrición enteral y parenteral▫No hay estudios▫No existe ningún esquema establecido
Diabetes Care 32:594–596, 2009
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•50 pacientes aleatorizados•Esquema de insulina R de rescate vs.
Glargina•Resultados similares: ISC rescate y
Glargina glucosa 8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71)
•Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35
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Factores asociados con descontrol
•Ordenes confusas•Mala monitorización de glucosa• Incoordinación entre medición y
administración de glucosa• Incoordinación entre dieta y
administración de glucosa•Falla en el reconocimiento de necesidad de
cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición
Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.
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Ejercicios clínicos
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Ejercicio 1
•M 85 a. •Motivo de ingreso: Apendicectomía
programada•Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM
tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril)
•Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central
•Se espera un periodo de ayuno de 2 días
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Preguntas
•¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
•¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
•¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
•¿Cómo llevarías la medición de glucosa?•¿ Qué complicaciones puede haber con
respecto al tratamiento y como lo tratarías?
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Ejercicio 2 (Continuación…)
• Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea:
▫Los resultados de tu OT son: 186 134 125 35
▫¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?
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Ejercicio 3•F 64 a.
•Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar
• Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcítica hipocrómica, glucosa 227 mg/dl
•Sin antecedentes de importancia
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Preguntas
•¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
•¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
•¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
•¿Cómo llevarías la medición de glucosa?•¿ Qué complicaciones puede haber con
respecto al tratamiento y como lo tratarías?
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Ejercicio 3 (Continuación…)
•Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son:▫1 hra= 230▫2 hra= 220▫3 hra= 160▫4 hra= 220▫5 hra= 50
•¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?
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Ejercicio 4
•M 25 a
•Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante
•Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress
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Preguntas
•¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
•¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
•¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
•¿Cómo llevarías la medición de glucosa?•¿ Qué complicaciones puede haber con
respecto al tratamiento y como lo tratarías?
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Ejercicio 5•M 48 a.
•Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada
• Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario
•Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs
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Continuación…•Se le dx. Enfermedad diverticular
complicada con absceso en sigmoides
•Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta
•Sus laboratorios de ingreso:
▫Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111
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Preguntas
•¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente?
•¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)?
•¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas?
•¿Cómo llevarías la medición de glucosa?•¿ Qué complicaciones puede haber con
respecto al tratamiento y como lo tratarías?
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Ejercicio 6 (Continuación…)•Permanece en ayuno por 4 días y le
inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado
•Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
•¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias?
•¿ Qué esquema es más recomendable en este momento?
•¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?