Contraindicações do tratamento endodôntico · maxilares como efeito colateral, apesar de serem...
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“Contraindicações do Tratamento Endodôntico”
No âmbito da Unidade Curricular
Monografia de investigação ou relatório de atividade clínica
Autor: Ana Isabel Ribeiro e Silva Moreira Portugal
Aluna do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Contacto Telefónico: 919196414
Contacto Eletrónico: [email protected]
Orientador: Prof. Doutora Irene Graça Pina Vaz
Professora Associada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Agradecimentos
Este espaço é dedicado a todos os que contribuíram de alguma forma para que este artigo
de revisão fosse realizado. A todos eles aqui deixo o meu agradecimento.
Começo por agradecer à Professora Dra. Irene Pina Vaz pela orientação, compreensão,
simpatia e disponibilidade. Sem a sua orientação, apoio e ensinamentos este trabalho não seria
possível.
Agradeço à minha mãe e irmão pelo apoio e amor incondicional. Agradeço-te a ti pai, que
lutaste para me veres acabar o curso e, embora tenhas partido sem ter essa oportunidade,
agradeço- te pelo teu amor-perfeito de pai, que me fez ser a pessoa que sou hoje, pela tua entrega
e dedicação à nossa família. Todo o meu trabalho e esforço são dedicados a ti que me guias.
Por último, não poderia deixar de agradecer aos meus amigos Pedro Rodrigues, Luís
Romero, Bruno Carvalho, Raquel Sampaio, Inês Martins, Sofia Salgueirinho, Kika e Grace que
muito me apoiaram este ano e incentivaram ao longo deste percurso.
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Índice
Agradecimentos ............................................................................................................................. 2
Índice .............................................................................................................................................. 3
Resumo ........................................................................................................................................... 5
Abstract .......................................................................................................................................... 6
Palavras-Chave .............................................................................................................................. 6
Introdução ...................................................................................................................................... 7
Material e Métodos ........................................................................................................................ 8
Desenvolvimento ............................................................................................................................ 9
Exame Endodôntico e Diagnóstico ............................................................................................ 10
Queixa principal do paciente ........................................................................................ 10
História médica e dentária do paciente ......................................................................... 10
História médica ................................................................................................. 10
História dentária ................................................................................................ 11
Exame objetivo ............................................................................................................. 11
Exame extra-oral .................................................................................................. 11
Exame intra-oral ............................................................................................... 12
Testes clínicos ................................................................................................... 12
Exame periodontal ............................................................................................ 12
Exame radiográfico ........................................................................................... 13
Análise de dados, diagnóstico e plano de tratamento ..................................................... 13
Discussão ...................................................................................................................................... 14
Contraindicações do tratamento endodôntico ........................................................................... 15
Suporte periodontal insuficiente ................................................................................... 15
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Cáries da raiz e de furca, proporção inadequada coroa-raiz e dentes não restauráveis 16
Reabsorção massiva e perfurações ............................................................................... 17
Fratura vertical da raiz .................................................................................................. 18
Dentes nos quais a instrumentação dos canais radiculares não é praticável ................ 19
Dentes sem função na arcada dentária .......................................................................... 21
Incapacidade do paciente pagar pelo tratamento e inabilidade do médico dentista para
realizar o tratamento ................................................................................................................... 21
Conclusão ..................................................................................................................................... 23
Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 24
Anexos ........................................................................................................................................... 27
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Resumo
A endodontia é uma das especialidades da Medicina Dentária que tem como objetivo o
tratamento das patologias da polpa. Esta especialidade é importante, uma vez que atualmente a
medicina dentária pretende agir de forma mais conservadora possível, dando aos dentes naturais
uma segunda oportunidade de se manterem em boca sem recurso à extração.
O objetivo deste trabalho de revisão bibliográfica é rever as contraindicações do tratamento
endodôntico, de modo a compreender as suas limitações, tendo em conta os insucessos inerentes
a este tratamento.
Para a sua realização foi feita uma pesquisa na base de dados da Pubmed e do Google
académico, bem como em livros científicos e monografias focadas no tema.
Neste trabalho de revisão, as contraindicações do tratamento endodôntico foram descritas
individualmente. Após a sua análise, pode-se concluir que nenhuma contraindicação é absoluta, e
que cada caso tem as suas características específicas.
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Abstract
Endodontics is one of the specialties of Dentistry which has the purpose of treating the
pathologies of the pulp. This specialty is important, in the way that, nowadays, dentistry wants to
act in the most conservative way possible, giving natural teeth a second chance to remain in the
mouth without resorting extraction.
The purpose of this paper of literature review is to review the contraindications of the endodontic
treatment in order to understand its limitations, taking into account its inherent failures.
In order to its accomplishment, research was carried in the data base of Pubmed and Google
Academics, as well as in scientific books and monographs focused on the theme.
In this review paper, the contraindications of the endodontic treatment were individually
described. After review, we can conclude that there is no absolute contraindication, and each
case has its specific features.
Palavras-chave: “endodontic treatment”, “contraindications”, “treatment planning”,
“outcomes”.
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Introdução
Cada vez mais os pacientes tentam manter a sua dentição natural e são muitas vezes
relutantes em ter dentes extraídos. Portanto, o tratamento endodôntico radical pode oferecer ao
paciente uma segunda oportunidade para salvar um dente com raiz tratada que de outro modo
seria destinado para a extração. Os resultados do tratamento endodôntico têm sido de interesse há
muitos anos, existindo uma aparente disparidade entre as taxas de sucesso relatadas por estudos
transversais (31-60%) e por estudos longitudinais (85-95%). (1)
Segundo Estrela e Esponda (2004), o insucesso do tratamento endodôntico é detetado
através de exames clínicos e radiográficos e caracterizam-se pela presença de lesão periapical e
sintomatologia pós-tratamento. Os mesmos autores afirmam que o insucesso endodôntico
geralmente é decorrente de fatores aquando etapas clínicas, patológicos ou influenciados pelos
fatores sistêmicos (doenças que dificultam o processo de reparação tecidual). Alguns estudos
evidenciaram taxas de sucesso relativamente baixas para o tratamento endodôntico radical. Uma
avaliação neste tipo de tratamento dentário em Inglaterra e no País de Gales, por exemplo,
mostrou que em 97% dos molares e 84% dos incisivos e caninos, respetivamente, existiam
dificuldades técnicas no tratamento, enquanto que, dois estudos elaborados na Escócia
evidenciaram 58% dos dentes com radioluscência radicular demonstrada em radiografias
periapicais. Em estudos similares, os insucessos radiográficos foram encontrados em quatro
estudos nos Estados Unidos e cinco na Holanda. A prevalência de dentes tratados
endodonticamente mostrando radioluscência perirradicular na Escandinávia tem sido
consistentemente relatada para ser entre 25 e 35%. Obviamente, há uma contradição entre o que
é possível e o que é realmente alcançado. (1,2)
O ato clínico consistente na extração de dentes com T.E.R. constitui cerca 10.9% destes
casos. Esta elevada prevalência pode dever-se a uma dificuldade de diagnóstico evidenciando-se
uma falta de conhecimento das contraindicações da endodontia. (3) Assim, parece importante
abordar quais as contraindicações da endodontia para que possam ser melhorados os meios de
diagnóstico indicados para detetar esta condição.
Sendo que a Medicina Dentária pretende ter uma abordagem conservadora, parece
importante avaliar se na base desta elevada prevalência de insucessos poderá estar
desconhecimento por parte dos médicos dentistas ou se este é de facto o tratamento de eleição,
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derivado do insucesso dos restantes. (4) Assim este trabalho de revisão bibliográfica terá como
objetivo averiguar as contraindicações do tratamento endodôntico tendo em conta o
risco/benefício do tratamento.
Material e Métodos
Para identificação dos artigos incluídos, ou considerados, nesta revisão foi realizada uma
pesquisa através da base de dados da Pubmed e do Google académico, tendo sido utilizados
como termos de pesquisa as seguintes palavras-chave: “endodontic treatment”,
“contraindications”, “treatment planning”, “outcomes”.
Foram excluídos os artigos cujos idiomas não fossem português, inglês ou espanhol.
Não foram colocadas restrições temporais, apesar de ter sido dada preferência aos artigos com
data a partir de 2005.
Após a análise segundo os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 26 artigos.
A restante bibliografia resultou de uma pesquisa manual na biblioteca da FMDUP, tendo sido
seleccionados 9 livros.
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Desenvolvimento
Durante muitos anos o principal objetivo do tratamento endodôntico foi tratar as dores de dentes
que se deviam a lesões inflamatórias da polpa e dos tecidos periapicais. (5,6) Foram usados
como procedimentos para o tratamento destes dentes a cauterização pulpar e químicos como
ácidos, tendo-se tornado contínua a busca por conhecimento e avanços nesta área. (5,6)
Em 1836 foi introduzido por Shearjashub Spooner, o arsénio para desvitalizar a polpa dentária.
Este método foi usado durante cerca de 100 anos. (5,6)
Comumente, sinais de infeção dos canais radiculares, como abcessos com fístulas, eram tratados
com substâncias altamente tóxicas introduzidas nos canais radiculares e forçadas através dos
mesmos até à fístula. Este procedimento frequentemente fracassava sendo que, tanto o dente
como o osso circundante eram perdidos no processo.(6)
O uso de instrumentos para remoção da polpa sem haver necessidade de recorrer ao uso de
químicos tóxicos só viria a surgir no final do séc. XIX. (6)
Descobertas importantes foram-se sucedendo ao longo dos tempos, mas entre o final do século
XIX e XX houve três importantes marcos nesta área: a primeira radiografia dentária, conseguida
pelo dentista Otto Walkhoff; a descoberta e desenvolvimento da anestesia pelos dentistas Horace
Wells e William Mortan; a descoberta dos microorganismos e o seu papel nas doenças por
Pasteur e Lister. (5,6) Estas descobertas tornariam os procedimentos endodônticos mais
controlados e menos dolorosos para o paciente. O crescimento desta ciência, acompanhado dos
avanços tecnológicos, permite, hoje em dia, salvar dentes que em tempos seriam perdidos ou
extraídos. (37)
Atualmente a terapia endodôntica engloba: o diagnóstico diferencial, e tratamento da dor oral de
origem pulpar e/ou perirradicular; o tratamento da polpa viva através da proteção pulpar ou
pulpotomia; a terapia dos canais radiculares, como a pulpotomia, tratamento do sistema de canais
radiculares não cirúrgico, com ou sem patologia perirradicular; obturação do sistema de canais
radiculares;nreimplantação intencional ou reimplantação de dentes avulsionados; remoção
cirúrgica de estruturas dentárias através de apicectomias, hemissecção e amputação de raízes
dentárias; implantes endodônticos; branqueamento de dentes descolorados e retratamento de
dentes previamente tratados endodonticamente.(5)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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O médico dentista endodontista tem a responsabilidade de proporcionar aos pacientes um plano
de tratamento adequado e realizar os procedimentos de forma a obter os melhores resultados
possíveis de acordo com as necessidades do paciente.
Assim, será abordado, de forma resumida, como deverá ser o seguimento de uma consulta
endodôntica e que parâmetros devem ser cumpridos pelo clínico para alcançar o diagnóstico e
plano de tratamento mais indicados para cada caso que lhe seja apresentado.
Exame endodôntico e diagnóstico
“A chave para um tratamento eficaz é um diagnóstico preciso.” (8)
Existem passos básicos que devem ser cumpridos pelo médico dentista para que um diagnóstico
o mais exacto possível seja alcançado. Assim, o clínico deve contemplar os seguintes pontos na
sua análise:
a) Queixa principal do paciente
Na ficha do paciente deve constar a queixa principal do paciente, exatamente nas palavras do
mesmo. Serão as razões referidas pelo paciente que o levam a estar no consultório e serão essas
necessidades que ele pretende que sejam atendidas pelo clinico. (8,12)
b) História médica e dentária do paciente
- História médica
O registo da história médica do paciente deve ser feito na primeira consulta e deve ser revisto
com atenção em todas as consultas com o próprio.
Apesar de nenhuma condição médica ser contraindicação absoluta para a realização de um
tratamento endodôntico, algumas condições médicas presentes, podem alterar a maneira do
paciente responder ao tratamento, como por exemplo doenças que afetem o sistema imunitário
(exemplo: SIDA). (8,12)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Algumas situações clinicas podem também necessitar de atenção especial por parte do médico
dentista, tanto para formular o diagnóstico, como na realização do tratamento e recuperação do
paciente do mesmo.(8)
Por exemplo, em pacientes medicados com bifosfonatos, pode ocorrer osteonecrose nos
maxilares como efeito colateral, apesar de serem raros os casos reportados sobre este efeito após
um tratamento endodôntico, o paciente deve estar informado sobre todas as situações passíveis
de acontecer. (8)
-História dentária
Para que seja estabelecido o plano de tratamento mais indicado é necessário perceber a história
do dente em causa. Para o endodontista existem situações mais relevantes que devem ser tidas
em atenção: traumas recentes, restaurações recentes, tratamentos de disfunção
temporomandibular. A higiene oral do paciente é também um fator a considerar na altura de
elaborar um plano de tratamento. Se o paciente apresentar uma higiene oral pobre, poucos dentes
nas arcadas dentárias, muitas cáries e demonstrar falta de interesse, um tratamento endodôntico
na tentativa de salvar um dente não fará muito sentido. (8,11)
As queixas mais comuns de um doente com dente ou dentes candidatos a tratamento endodôntico
são: dor, suor, fraturas, perda do dente, descoloração do dente e mau sabor. Toda a história de
cada enfermidade denunciada deve ser obtida para que possa ser analisada.(8,11)
A dor é a mais comum de todas e deve ser classificada, tanto quanto à sua intensidade, início de
ocorrência, duração, fatores que a provoquem. (8,11,26)
A identificação do dente causador da dor pode ser complexa devido à modulação da dor. (26)
Se uma história dentária for bem explorada pelo clínico, no fim da mesma poderá ser possível
formar algumas hipóteses de diagnóstico, sendo por isso a história dentária referida de grande
importância. (8)
c) Exame objetivo
- Exame extra-oral
O exame extra-oral deve ser minucioso, ajudando a identificar a causa da queixa do paciente e a
possível existência de reação inflamatória intra-oral ou mesmo extra-oral.
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Assim, o médico deve observar a aparência geral, tonalidade da pele, existência de assimetria
facial, sudorese, descoloração, rubor, cicatrizes, linfodenopatias. (8)
- Exame intra-oral
No exame intra-oral devem ser inspecionados visualmente e por palpação os tecidos moles
(lábios, mucosa oral, bochechas, língua, palato, periodonto e músculos).
Qualquer alteração da normalidade deve ser tida em conta.
A dentição do paciente deve ser observada com o auxílio de uma sonda e de um espelho,
devendo o médico dentista procurar descolorações, fracturas, abrasões, cáries, restaurações mal
adaptadas, restaurações com recidiva de cáries, entre outros. (8,9,11)
-Testes clínicos
Os testes clínicos são aplicados a dentes individuais dos quais se suspeita da presença de uma
patologia. Estes testes devem ser interpretados cuidadosamente pelo clínico, sendo estes testes
um complemento do diagnóstico, podendo ser inconclusivos.(8,9,10,11)
Aquando da aplicação destes testes, estes devem ser usados também no dente contralateral como
controlo, isto é, um dente com o qual possamos calibrar a resposta do paciente a determinado
estímulo, para que possamos comparar com o dente suspeito de patologia quando sujeito ao
mesmo teste. (8,11)
Podemos dividir estes testes em dois grupos, o primeiro que irá avaliar a condição dos tecidos de
suporte - percussão e palpação - e um segundo grupo, que inclui testes de vitalidade pulpar,
pretendendo avaliar a condição da polpa dentária. (8)
- Exame Periodontal
O exame periodontal é importante para se avaliar a saúde periodontal do dente - ou dentes - em
causa e diferenciar lesões periodontais e periapicais, de modo a que possa ser estabelecido um
plano de tratamento adequado. É também importante na medida em que se poderá simular um
prognóstico para os dentes em causa, uma vez que dentes periodontalmente muito
comprometidos são considerados fracos candidatos ao tratamento endodôntico. (5,6,8)
Neste exame é usada a sondagem periodontal e verificada a mobilidade dentária. (8)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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-Exame Radiográfico
Segundo Torabinejad M. e Walton R. (2008) , o exame radiográfico deve ser um exame auxiliar
de diagnóstico, e deve ser realizado depois de recolhida toda a informação atrás descrita, sendo
que segundo os autores, este exame é sobrevalorizado, sendo pela maioria dos clínicos observado
antes dos pressupostos anteriores serem realizados. (8)
As radiografias vão permitir a apreciação de lesões de cárie, restaurações defeituosas, avaliar
tratamentos dos canais radiculares, anormalidades na aparência pulpar e periapical, dentes mal
posicionados, a relação com feixes nervosos e com o seio maxilar dos ápices radiculares e
qualquer perda óssea relacionada com doença periodontal. (8,10,11)
Para a avaliação endodôntica, a radiografia é especialmente importante na avaliação dos tecidos
periapicais e na existência de inflamação que cause reabsorções ósseas e existência de zonas
radiolúcidas à volta do ápice radicular. (8,9,11)
Para avaliação periapical, de modo a que seja obtida a orientação mais real possível das
estruturas de suporte do dente, deve ser usada a técnica do paralelismo. Neste caso a película
deve ser colocada o mais paralelamente possível ao longo do eixo dos dentes. (12)
A radiografia oclusal pode ser útil em situações de lesões traumáticas dentárias e das suas
estruturas de suporte.(12)
d) Análise de dados, diagnóstico e Plano de tratamento
Após a análise de todos os dados obtidos durante os exames, o médico dentista deve ser capaz de
chegar tanto a um diagnóstico periodontal como pulpar.
Uma vez chegado a um diagnóstico, o clínico elabora o plano de tratamento que apresenta ao
paciente com todas as informações sobre o mesmo, ficando sob tutela do paciente a decisão de
avançar com o tratamento sugerido ou não. (8)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Discussão
Para o autor Castellucci A. (2004), o sucesso do tratamento endodôntico depende do
cumprimento dos seguintes pontos: fase de diagnóstico, onde é identificada a causa da patologia
e é feito o plano de tratamento; a fase preparatória na qual os canais radiculares são
instrumentados, havendo remoção do conteúdo dos canais e os canais ficam preparados para
receber o material obturador; e uma terceira fase que compreende a obturação dos canais com
material inerte assegurando um bom selamento dos mesmos. (5)
Contudo, a maioria dos fracassos dos tratamentos endodônticos descritos na literatura são
atribuídos na sua maioria a razões não endodônticas. As razões puramente endodônticas são
raras e incluem infeções residuais intracanalares em regiões não acessíveis no sistema de canais
ou infeções periapicais devido a microbiotas persistentes, falha na instrumentação, fraturas
verticais da raiz, reabsorção das raízes, presença de quistos, reação de corpos estranhos
principalmente quando há extravasamentos do material de obturação nos canais. (13,27)
Iqbal M. et al. (2008) refere que apenas uma pequena percentagem menor que 9% de dentes
tratados endodonticamente são perdidos por verdadeiras falhas no tratamento endodôntico. O
mesmo autor cita estudos que alegam que 28% dos dentes extraídos e substituídos por implantes
foram anteriormente tratados endodonticamente, apesar da razão das extrações não estar
documentada, não se podendo portanto afirmar, que a extração se deveu ao insucesso do
tratamento endodôntico realizado previamente. (14)
Segundo o autor Weine F. (2004), as duas causas mais frequentes que levam os clínicos a optar
pela extração dos dentes ao invés do seu tratamento endodôntico, são a incapacidade do paciente
poder pagar pelo tratamento endodôntico ou a inaptidão do próprio clinico para o realizar.(11)
Trope M. e Debelian G. (2005) referem que, apesar de na literatura fatores como a idade, sexo,
saúde geral, localização do dente, estado pulpar, sintomas, tamanho da lesão e condição
periodontal do paciente, estarem descritos como fatores que podem influenciar no prognóstico do
tratamento, apenas a presença de lesão periodontal da raiz demonstrou influenciar os resultados
do tratamento endodôntico, conduzindo a uma taxa de sucesso menor, entre 10 a 25%, quando
comparados a dentes que não apresentam esse tipo de lesões. (9)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Castellucci A. (2004), assume que em teoria todos os dentes são tratáveis endodonticamente
desde que o dente periodontalmente seja saudável ou tratável e seja possível o seu selamento
apical, quer se opte por um tratamento endodôntico conservador, tradicional e não cirúrgico,
quer se opte pelo acesso retrógrado cirúrgico. Assim poderia parecer que poucas
contraindicações podem ser apontadas para o tratamento endodôntico sendo estas apenas a
doença periodontal, inabilidade do médico dentista para realizar o tratamento, ou incapacidade
do paciente de pagar o tratamento. ( 5)
Contraindicações para realização do tratamento endodôntico
1. Suporte periodontal insuficiente
Segundo Castellucci A. (2004) para um dente periodontalmente comprometido, ou seja, que
perdeu demasiado suporte periodontal, a extração deve ser recomendada. (5) Nestes casos a
polpa poderá estar vital e o paciente poderá sentir sensibilidade ao frio e ao quente. Esta triagem
deve ser feita na primeira consulta do paciente. (5,10,29)
Contudo, em alguns casos o tratamento endodôntico é recomendado para reter/conservar dentes
periodontalmente questionáveis. (11,25)
São referidos, na bibliografia, estudos que demonstram que dentes afetados com doença
periodontal avançada, quando tratados apropriadamente, conseguem ser mantidos nas arcadas
dentárias durante toda a vida do paciente, podendo ainda servir de suporte para trabalhos
protéticos.(31)
Por sua vez, dentes que apresentem lesão de furca apresentando anatomia complexa e morfologia
das raízes que dificulte a higienização, afetando o tratamento periodontal, apresentam uma maior
propensão para perda de inserção e são considerados bons candidatos a extração. (31)
Alguns autores defendem que a extração de dentes que apresentam lesão de furca só é indicação
antes da tentativa de reabilitação do dente, quando o mesmo apresenta uma lesão de grau III
(“destruição horizontal de “lado a lado” dos tecidos periodontais na área de furca”). (32)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Quando o dente apresenta uma lesão de furca grau III, se a perda de inserção for muito extensa
não sendo permitido manter nenhuma das raízes e se o tratamento levar a uma anatomia gengival
que não permita uma boa higienização por parte do paciente, então a extração será a indicação
para estes dentes. (32)
Enquanto alguns autores sustentam a teoria que basta o dente apresentar duas das seguintes
condições – 75% de perda de óssea, profundidade de sondagem maior que 8 mm, lesão de furca
de Grau III, mobilidade de grau III, proporção coroa-raiz desfavorável, perda óssea horizontal e
histórico de abscessos periodontais recorrentes- deve recorrer-se à extração. Outros autores
defendem que os casos devem ser estudados individualmente, não se podendo generalizar, tendo
em conta principalmente, para além do grau de envolvimento periodontal, a motivação e
assiduidade do paciente às consultas e ainda a resposta do mesmo à terapia periodontal. (31)
Assim, não há uma concordância segundo este fator, pois, é defendido por muitos autores que
seguindo um tratamento adequado, e se o paciente se mantiver motivado e responder de forma
eficaz ao tratamento periodontal, o comprometimento periodontal não será contraindicação
absoluta para a não realização do tratamento endodôntico e para a sua não manutenção na
arcada.
2. Cáries da raiz e de furca, proporção inadequada coroa-raiz e dentes não restauráveis.
Quando a proporção coroa-raiz é muito desfavorável deve considerar-se a extração, mesmo o
dente não apresentando grande mobilidade. (5)
Esta proporção mostra-se de grande importância quando o clinico decide realizar o tratamento
endodôntico. Hoje em dia, existem várias técnicas e procedimentos que permitem a restauração
de dentes muito destruídos. Contudo, é importante que o clinico avalie a quantidade de esmalte e
dentina remanescente, a direção das forças oclusais, propriedades dos materiais restauradores e
desenho da preparação dentária. (22)
Assim, só se deve seguir com o tratamento endodôntico se pudermos garantir a restauração do
mesmo no fim do tratamento.
Para que um dente com tratamento endodôntico seja restaurável é necessário que siga os
seguintes pressupostos:
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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-Um dente que não requer espigão deve ter 4,5mm de estrutura dentária supra-óssea, e no
mínimo 1 mm de espessura de dentina; (22)
-Um dente que requer espigão, para além dos requisitos anteriores deve também ter um
comprimento de raiz que permita um selamento apical de pelo menos 4mm e um comprimento
do espigão, apicalmente à margem da coroa, com o mesmo comprimento da coroa. (22)
Segundo Castellucci A. (2004), mesmo podendo ser tratados com sucesso dentes que apresentem
cáries da raiz ou da bifurcação, estes devem ser avaliados com minúcia pelo médico dentista
tendo em conta fatores como a motivação do paciente, a importância estratégica do dente ou da
raiz do ponto de vista protético, e principalmente a condição periodontal. (5)
O objetivo do tratamento endodôntico é restaurar a própria forma e função do dente. Não
havendo essa possibilidade para um dente, o tratamento endodôntico, mesmo que bem realizado
não se revelará de grande valor para o paciente.
3. Reabsorção Massiva e perfurações
A reabsorção pode ser interna ou externa e ocorre devido a ação de células fagocíticas que
destroem a dentina. Este processo só cessará se estas células forem eliminadas por cirurgia ou
por instrumentação intracanal. Se este processo não for interdito e ocorrer uma reabsorção
extensa, esta pode levar a perfurações. (8,11,16)
Em casos de reabsorção interna, o tratamento passa por instrumentação dos canais radiculares e
colocação de hidróxido de cálcio nos mesmos, provocando a necrose das unidades
osteorremodeladoras e pondo termo à atividade clástica. (5,30)
Gogo et al. (2008) defendem que o sucesso endodôntico em casos de perfurações, tendo elas
origem patológica (cáries e reabsorção interna ou externa) ou sendo causadas por procedimentos
operatórios, vão depender de factores como tamanho e localização da comunicação,
comprimento da raiz, facilidade de acesso, presença ou não de comunicação periodontal com o
defeito, tempo decorrido entre a sua ocorrência e o seu encerramento, presença de contaminação
e material utilizado para o preenchimento da perfuração. (24)
Fukunaga et al. (2007) descrevem um caso de um paciente que apresentava no dente 22 um
tratamento endodôntico com 7 anos, com uma perfuração radicular encontrada no lado mesial e
com processo fistuloso. Para tratamento desse dente foi realizado retratamento endodôntico e
selamento da perfuração cirurgicamente com MTA (Agregado de Trióxido Mineral), tendo
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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ocorrido reparação da perfuração sem presença de sinais e sintomas relatados pelo paciente. (19)
Segundo estes autores o MTA demonstrou ser um material eficiente no tratamento de
perfurações radiculares promovendo a regeneração dos tecidos endo-periodontais. (19)
Alguns autores defendem que materiais retro-obturadores que sejam reparadores, selantes,
inertes, biocompatíveis, radiopacos e que apresentem uma boa adesão à dentina, podem tratar
perfurações radiculares.(19,24)
Dentro desses materiais encontram-se descritos o MTA, ionómero de vidro, amálgama, resina
composta, hidróxido de cálcio. (19,24)
Contudo, o material descrito que se tem mostrado mais eficiente no tratamento de perfurações
radiculares é o MTA. (19,24,30)
Vários autores defendem as suas propriedades e a sua eficiência, demonstrando ser um material
biocompatível, que produz um bom selamento das perfurações, evita infiltrações e apresenta
efeito antimicrobiano. (17,19,24,30)
Para Weine F. (2004) em casos de perfuração radicular, qualquer terapia é contraindicada. (11)
Segundo Castellucci A. (2004) a reabsorção interna pode estar incluída nas contra indicações do
tratamento endodôntico, não sendo uma contraindicação exata, pois também o autor concorda
com outros autores descritos, que um dente com esta patologia pode ser recuperado com sucesso
recorrendo à introdução hidróxido de cálcio nos canais como terapia. (5)
Assim compreende-se que a reabsorção tanto interna como externa, é um fator a ter em atenção
pelo clinico e que fragiliza a estrutura dentária, podendo levar a situações mais graves de
perfurações radiculares.
Por sua vez, não se encontra uma concordância entre autores quanto ao destino a dar a um dente
que apresente perfuração radicular. Enquanto uns defendem a sua extracção imediata, outros
defendem a utilização de materiais, como o MTA, defendendo a existência de provas clinicas do
seu sucesso nestes casos.
4. Fractura vertical da raiz
Uma fractura vertical radicular é definida como: “completa ou incompleta linha de fractura que
segue longitudinalmente no longo eixo do dente em direção apical” estendendo-se
frequentemente através da polpa e do periodonto. (20,32)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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Este acontecimento é mais prevalente em pré-molares superiores, seguidos de incisivos e
molares, sendo fatores iatrogénicos considerados as causas mais comuns. (20)
As fraturas verticais radiculares são normalmente de diagnóstico complicado, uma vez que a
análise dos seus sinais e sintomas - que são geralmente edema, presença de fístula, bolsa
periodontal isolada e dor - e análise radiográfica - demonstrando espessamento do ligamento
periodontal e perda óssea vertical - pode facilmente ser confundida com um tratamento
endodôntico falhado ou com doença periodontal. (20,35) Por este motivo, havendo desconfiança
deste diagnóstico, devemos ter em atenção à história dentária, que normalmente nestes casos
vem associada a traumatismos, hábitos parafuncionais, próteses unitárias com retentores
intrarradiculares e repetidos retratamentos endodônticos. (20,32)
Tentativas de tratamento para este tipo de fraturas como fixação da raiz fraturada, implantes de
amálgama e remoção do fragmento radicular fraturado, são tentativas descritas sem sucesso.
(11,33)
As fraturas verticais em dentes unirradiculares têm indicação de extração, nos dentes
multirradiculares podem seguir-se dois caminhos, ou extração do dente ou hemissecção da raiz
fraturada e remoção da mesma. (32)
Segundo autores como Castelluci A.(2004), Guldener, P., Langeland K. (1995) e Weine F.
(2004), a única indicação para dentes com fraturas verticais da raiz é a extração, sendo que,
segundo os mesmos, qualquer tratamento terá apenas sucesso temporário e acabará por ser um
dente perdido.(5,10,11)
É então primordial um bom diagnóstico nestes casos, para não sujeitar o paciente a tratamentos
desnecessários que provavelmente serão mal sucedidos levando à perda do dente.
5. Dentes nos quais a instrumentação dos canais radiculares não é praticável
O autor Weine F. (2004) aponta três condições dos canais radiculares que podem levar à
contraindicação do tratamento endodôntico, embora segundo o mesmo possam ser resolvidas
com tratamento cirúrgico. (11)
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Essas situações são: instrumentos fraturados dentro do canal, esclerose dentinária que bloqueia
porções do canal, e anatomia do canal que impossibilita/dificulta a instrumentação do mesmo.
(11, 28)
Referente a estas situações, Castellucci A. (2004) considera-as falsas contraindicações. Assim
para o mesmo, a abordagem cirúrgica só deve ser hipótese depois de esgotadas todas as hipóteses
não cirúrgicas. Para instrumentos fraturados nos canais o autor defende que muitas vezes podem
conseguir ser retirados com a ajuda do microscópio cirúrgico, podendo mesmo não ser
necessário a sua remoção desde que não ultrapasse os limites do canal e instrumentos
suficientemente finos consigam instrumentar o canal e obturar a porção apical do canal abaixo da
ponta do instrumento quebrado. Assim, apenas quando o instrumento bloqueia o acesso à porção
apical da raiz é que se deve recorrer à cirurgia endodôntica. (5)
Para o mesmo autor, canais com presença de calcificações não representam uma contraindicação
absoluta à realização do tratamento endodôntico convencional, se possível deverá usar-se o
microscópio cirúrgico como auxiliar, defendendo que na maioria dos casos os canais com
calcificações são transponíveis durante a instrumentação. (5)
Quanto à existência de canais com anatomias que fogem muito à normalidade e que dificultam a
instrumentação, Castellucci A. (2004) sustenta a ideologia de que se deve tentar primeiro o
tratamento endodôntico convencional. (5)
Nos casos em que o tratamento endodôntico convencional não pode mesmo ser realizado,
realiza-se cirurgia paraendodôntica. As cirurgias deste tipo mais comumente realizadas nestes
casos são: curetagem periapical, apicectomia, apicectomia com obturação retrógrada,
apicectomia com instrumentação e obturação retrógrada. (18,23) Contudo, a própria cirurgia
paraendodôntica que pretende resolver casos nos quais o tratamento endodôntico tradicional
falha, também apresenta ela própria contraindicações, sendo elas de ordem local – quando o
acesso cirúrgico é impossível, o suporte periodontal insuficiente, existem processos patológicos
em fase aguda, e probabilidade de lesar estruturas anatómicas – e ordem geral – quando o
paciente apresenta um estado de saúde frágil e comprometimento sistémico.(18,36)
Quando a cirurgia é impraticável, a extracção torna-se o caminho mais correcto a seguir.(34)
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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6. Dentes sem função na arcada dentária
Para Guldener P. et al ( 1995), dentes sem função estética ou articular, como por exemplo
terceiros molares ou segundos molares sem antagonista, devem ser candidatos a extração e não a
tratamento endodôntico. (10)
Porém, antes de ser considerada a extração de um dente, deve ter-se em conta a importância que
o dente em questão poderá ter a nível de necessidades futuras.(21) Um exemplo dado por Weine
F. (2004) explica, que num paciente que apresenta uma arcada com muitas cáries e com muitos
dentes perdidos, se um terceiro molar tratável for mantido na arcada pode ajudar ao atraso da
reabsorção óssea. (11)
7. Incapacidade do paciente pagar pelo tratamento e Inabilidade do médico dentista para
realizar o tratamento.
Estes dois tópicos são descritos por Weine F. (2004) como sendo as duas causas mais frequentes
de extração em dentes que poderiam manter-se na arcada realizando o tratamento
endodôntico.(11).
Apesar de não serem verdadeiras contraindicações do tratamento em si, são sem dúvida um
impedimento à sua realização.
Na atualidade, apesar de ainda serem razões para a execução de um tratamento desapropriado, já
não é tão comum, tanto por razões educativas como por razões económicas. (11)
Hoje em dia a promoção da saúde oral começa na gravidez pelos médicos e médicos dentistas,
seguindo para as escolas. Assim, não só se tem apostado na educação como incentivos
monetários têm sido atribuídos (p.e.cheques dentista) para que se crie o hábito da ida regular ao
dentista, bem como a manutenção da saúde oral. É por isso mais difícil que um paciente prefira a
extração a manter o dente na arcada, até porque uma vez extraído, qualquer reabilitação protética
ficará, na maioria dos casos mais dispendiosa para o paciente. (11,36)
Porém, é o paciente que decide que tratamentos está disposto a fazer e que despesa se dispõe a
fazer com os mesmos.
Quanto à incapacidade do dentista realizar um tratamento endodôntico convencional, é
necessário que o mesmo seja consciente e quando verifica um diagnóstico e compõe um plano de
Contraindicações do tratamento endodôntico 2013
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tratamento que não se sente preparado para realizar deve referir o paciente para um colega
especialista.(8,15)
Por sua vez, estas situações são pouco frequentes, uma vez que a disciplina de endodontia é
lecionada no curso de medicina dentária, existem muitas formações na área acessíveis aos
médicos dentistas que se queiram atualizar e a própria endodontia como ciência tem crescido,
com modernização de instrumentos e de materiais de obturação, tornado o processo do
tratamento endodôntico mais acessível e mais facilmente praticável pelo médico dentista do que
há uns anos atrás. (11)
“ Um especialista serve tanto para o paciente como um médico generalista; a responsabilidade de
ambos é proporcionar um tratamento adequado e manter a comunicação com o paciente.” (8)
Para além destas contraindicações descritas na bibliografia, existem segundo Guldener P. et al.
(1995) umas outras defendidas por especialistas, mas que se devem rejeitar.(10)
A pacientes que possuam patologias sistémicas deve fazer-se cobertura antibiótica de acordo
com o médico assistente para realização do tratamento endodôntico como em casos de febre
reumática, patologia cardíaca e renal, hipertensão e arteriosclerose. A diabetes uma vez
controlada não constitui contraindicação para o tratamento endodôntico, e em casos como a
leucemia, púrpura hemorrágica, hemofilia e osteorradionecrose o tratamento endodôntico vai ser
preferível à extração. (10)
A gravidez também não representa uma contraindicação ao tratamento endodôntico devendo
apenas tentar realizar-se após o 3º mês de gestação. (10)
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Conclusão
Uma vez que um dos princípios fundamentais da medicina dentária atual é a preservação dos
dentes naturais sempre que possível, agindo os clínicos da maneira mais conservadora possível,
as contra indicações apresentadas para o tratamento endodôntico são limitadas, sendo este, que
mesmo no limite de alguns dentes, o único tratamento capaz de preservar o dente na arcada.
As contraindicações para o tratamento endodôntico encontradas na literatura são: suporte
periodontal insuficiente, cáries da raiz e da bifurcação, proporção inadequada coroa-raiz e dentes
não restauráveis, reabsorção massiva e perfurações, fratura vertical da raiz, dentes nos quais a
instrumentação dos canais radiculares não é praticável, dentes sem função na arcada dentária e
incapacidade do paciente pagar pelo tratamento e Inabilidade do médico dentista para realizar o
tratamento.
Contudo, é necessário que o clínico analise todas as possibilidades de diagnóstico e plano de
tratamento, porque qualquer um dos itens deve ser avaliado num contexto individual, não
apresentando por si só uma contraindicação absoluta ao tratamento endodôntico.
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Anexos