Kepada:

Yth.Bapak Menteri Departemen Hukum dan HAM RI

Di

Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri Departemen Hukum dan Hak Asasi

Manusia Republik Indonesia, untuk dapat menerima saya sebagai calon Pegawai Negeri sipil

(CPNS) di wilayah hukum Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Menteri Departemen Hukum dan HAM bersama ini

saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :

1.Foto Copy Ijasah Terakhir SMU legalisir

2.Foto Copy Sertifikat computer

3.Foto Copy KTP : 1 Lembar

4.Foto Copy Akte Kelahiran : 1 lembar

5.Foto Copy Surat keterangan cacatan kepolisian : 1lembar

6.Foto Copy Kartu Keluarga : 1 lembar

7.Foto Copy kartu kuning : 1 lembar

8.Pas photo berwarna 3X4 : 2 lembar

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Menteri Departemen Hukum dan

HAM. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(Nama)

Yogyakarta, 20 Juli 2012

Kepada yth :

Bapak/Ibu Menteri .....

………………

di -

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, tgl lahir :

Usia pada tanggal 01/01/2012: ... Tahun, ... bulan

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan/Jurusan : S-1 ....

Alamat :

Nomor telepon/HP :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu, agar kiranya dapat diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen -----, dengan jabatan ......... (kode jabatan

: ….)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini Saya lampirkan :

Foto copy Ijazah terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir masing-masing 1 (satu)

lembar,

Pas photo ukuran 3×4 cm sebanyak 4 (empat) lembar,

Foto copy Kartu Pencari Kerja (AK. I) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya kiranya Bapak/Ibu dapat

mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Tanda Tangan - Nama Terang)