Contoh:

SURAT PENUGASAN KLINIS dengan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS. Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….Nomor : Tentang : Surat Penugasan KlinisDan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Dst…..

Menetapkan :

M E M U T U S K A N

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : spesialisasi…. mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI ….

Pada tanggal : ......... 201…

Direktur RS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NOPROSEDUR

/TINDAKAN

DISETUJUIKeterangan

M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur

Rumah Sakit …………..

Tanda tangan

Nama

Contoh surat rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS.......

Nomor : Jakarta .......20..Lampiran : Kepada Yth.Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......

Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ; Nama : dr. Keahlian : Spesialis ........

.Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite MedisRS. ......,

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ……..dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NOPROSEDUR

TINDAKAN

DISETUJUITIDAK

DISETUJUI Keterangan

M DS TA TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial