contoh pengkajian ASKEP Anak

FORMAT PENGKAJIANRUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. AK

2. Tempat tgl lahir/usia : Gorontalo, 22 Mei 2013 (2,5 tahun)

3. Jenis kelamin : ♀

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : -

6. Alamat : Ds. Talumopatu, Kec. Tapa Kab. Bone Bolango

7. Tgl masuk : 25 Mei 2015 (jam: 08:05)

8. Tgl pengkajian : 25 Mei 2015

9. Diagnosa medik : Bronkopneumonia

10. Rencana terapi : IVFD RL 10 TPM, Inj. Cefotaxime 2X600

Paracetamol Syr 3X1 CTh, Ambroxol 3X1

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. KA

b. U s i a : 46 Tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Petani

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Ds. Talumopatu

2. Ibu

a. N a m a : Ny. IR

b. U s i a : 42 Tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Ds. Talumopatu

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1

2

3

An. RK

An. IK

An. FK

12 Tahun

10 Tahun

6 Tahun

Kakak

Kakak

Kakak

Sehat

Sehat

Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

- Keluhan Utama : Panas, Batuk

- Riwayat Keluhan Utama :

Klien Masuk rumah sakit dengan keluhan Panas yang dialami + 3 hari sebelum masuk rumah

sakit, batuk berlendir + 5 hari, muntah dan nafsu makan berkurang

- Keluhan Pada Saat Pengkajian :

Orang tua klien mengatakan anaknya panas, panas di alami sejak 3 hari yang lalu, panas naik

turun, batuk berlendir, muntah dan tidak mau makan.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas Talumopatu

Tidak ada keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk

kontrol kehamilan tiap bulan.

b. Riwayat terkena radiasi : Tidak Pernah

c. Riwayat berat badan selama hamil : Berat badan normal

e. Riwayat Imunisasi TT : di beri suntikan TT di Puskemas saat UK 3 dan 7 Bulan

f. Golongan darah ibu (-) Golongan darah ayah ( - )

2. Natal

a, Tempat melahirkan : melahirkan di rumah

b. Jenis persalinan : Normal

c. Penolong persalinan : Bidan

e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi bayi : Baik APGAR (7-8)

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : kelainan

(Untuk semua Usia)

- Klien pernah mengalami penyakit : panas, batuk beringus pada umur + 9 bulan dan diberikan

obat oleh : dokter di Puskesmas

- Riwayat kecelakaan : Tidak Pernah

- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan

zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak Pernah

- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Tidak Ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram

.

Ket :

: Laki-laki : Tinggal Serumah

: Perempuan X : Meninggal

: menikah √ : Pasien

Klien adalah anak ke empat dari empat bersaudara, dalam keluarga saat ini tidak ada yang

mederita penyakit yang sama dengan pasien, nenek pasien meninggal karena faktor penuaan

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi

1. BCG 1 Bulan 1 - -

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV) 1 dan 2 Bulan

4. Campak 9 Bulan

5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 12 kg

2. Tinggi badan : 81 cm.

3. Waktu tumbuh gigi umur 11 Bulan gigi tanggal - Jumlah gigi + 24 buah.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 2 bulan

2. Duduk : 7 bulan

3. Merangkak: 8 bulan

4. Berdiri : 11 bulan

5. Berjalan :1,2 tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : + 1 bulan

7. Bicara pertama kali : 1,6 tahun dengan menyebutkan : ma ma

8. Berpakaian tanpa bantuan : masih dibantu

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

Klien di beri ASI sejak Lahir sampai sekarang

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : sebagai makanan tambahan

2. Jumlah pemberian : tidak menentu (+ 500 cc per hari)

3. Cara pemberian : melalui oral (menggunakan dot)

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-6 bulan

6 Bulan

9 Bulan

1 Tahun

ASI

ASI + MP ASI

Bubur + Lauk Pauk

Nasi + Lauk Pauk

6 Bulan

3 Bulan

3 Bulan

Sampai sekarangg

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Bersama orang tua di : Ds. Talumolpatu

¤ Lingkungan berada di : lingkungan yang aman

¤ Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain di rumah

kamar klien : klien tidur bersama orang tua

¤ Rumah ada tangga : ada

¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik

¤ Pengasuh anak : klien diasuh orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : -

¤ Kegiatan keagamaan : -

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Panas

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya

- Perasaan orang tua saat ini : merasa cemas dengan keadaan anaknya

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya

- Yang akan tinggal dengan anak : orang tua klien

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien belum mengerti dengan penjelasan tentang penyakit

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik, ibu klien mengatakan

makanan yang diberikan

dihabiskan

Nafsu makan klien berkurang,

ibu klien mengatakan klien

mengatakan anaknya makan 2-3

sendok

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

Air putih

Tidak menentu

+ 1000 cc

Minum melalui Oral

Air putih

Malas minum air putih

+ 1000 cc

Melalui oral

C. Eliminasi (BAB&BAK)


1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

Di toilet/WC

1x sehari

Lembek

Tidak ada

Tidak pernah

Klien memakai popok

Lembek

Tidak ada

Tidak menggunakan obat

D. Istirahat tidur


1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan tidur

Tidak menentu

21.00-06.00

1-2 kali dalam sehari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak menentu

20.00

Tidak ada

Tidak ada

E. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga

-

-

-

-

-

-

F. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

2 kali sehari (pagi dan sore)

Dimandikan oleh ibu klien

2 kali sehari

Sabun mandi dan sampo

3-4 kali setiap minggu

Menggunakan sampo

1 kali seminggu

Menggunakan pemotong kuku

1 kali sehari

Menggunakan pasta gigi

Waslap

Pagi dan sore

Belum

-

-

-

-

-

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Bermain

Tidak ada

-

-

Klien banyak berbaring

-

-

-

H. Rekreasi


1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

Belum sekolah

Bermain

-

Hari minggu

-

-

Klien berbaaring di tempat tidur

-

-

-

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah2. Kesadaran : kompos mentis3. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : - mmHgb. Denyut nadi : 96 x / menitc. Suhu : 39,5 o Cd. Pernapasan : 26 x/ menit

4. Berat Badan : 12 Kg5. Tinggi Badan : 81 cm6. Kepala

InspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepala : bersiha. Warna rambut : hitamb. Penyebaran : meratac. Mudah rontok : tidak mudah rontokd. Kebersihan rambut : bersihPalpasiBenjolan : ada / tidak ada : tidak ada benjolanNyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekanTekstur rambut : kasar/halus : halus

7. MukaInspeksia. Simetris / tidak : simetris kiri dan kananb. Bentuk wajah : ovalc. Gerakan abnormal : tidak adad. Ekspresi wajah :

PalpasiNyeri tekan / tidak : tidak adaData lain : -

8. MataInspeksia. Pelpebra : Edema / tidak

Radang / tidak b. Sclera : Icterus / tidakc. Conjungtiva : Radang / tidak

Anemis / tidakd. Pupil : - Isokor / anisokor

- Myosis / midriasis....................................................... - Refleks pupil terhadap cahaya: bereflek saat ada rangsangan cahaya

e. Posisi mata : Simetris / tidak : simetrisf. Gerakan bola mata : normalg. Penutupan kelopak mata : normalh. Keadaan bulu mata : hitam dan panjangi. Keadaan visus : -j. Penglihatan : - Kabur / tidak

- Diplopia / tidakPalpasiTekanan bola mata : tidak ada tekananData lain : tidak ada

9. Hidung & SinusInspeksia. Posisi hidung : simetrisb. Bentuk hidung : sedikit tinggic. Keadaan septum : tidak ada deviasid. Secret / cairan : tidak adaData lain : tidak ada

10. TelingaInspeksia. Posisi telinga : simetris kiri dan kananb. Ukuran / bentuk telinga : besarc. Aurikel : tidak mengalami radangd. Lubang telinga : Bersih e. Pemakaian alat bantu : tidak mengunakan alat bantu pendengaranPalpasiNyeri tekan / tidakPemeriksaan uji pendengarana. Rinne : -b. Weber : -c. Swabach : -Pemeriksaan vestibuler : -Data lain : tidak ada

11. Mulut

Inspeksi a. Gigi

- Keadaan gigi : bersih dan belum ada gigi yang tanggal- Karang gigi / karies : tidak ada- Pemakaian gigi palsu : tidak ada

b. GusiMerah / radang / tidak : merah muda

c. LidahKotor / tidak : tidak

d. Bibir- Cianosis / pucat / tidak : tidak pucat- Basah / kering / pecah : kering- Mulut berbau / tidak : tidak berbau- Kemampuan bicara : lancar

Data lain : tidak ada12. Tenggorokan

a. Warna mukosa : b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekanc. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelan

13. LeherInspeksiKelenjar thyroid : Membesar / tidakPalpasia. Kelenjar thyroid : Teraba / tidakb. Kaku kuduk / tidak : tidakc. Kelenjar limfe : Membesar atau tidakData lain : tidak ada

14. Thorax dan pernapasana. Bentuk dada : simetris kiri dan kananb. Irama pernafasan: regulerc. Pengembangan di waktu bernapas : mengikuti pengembangan paru saat pernafasd. Tipe pernapasan : normalData lain : tidak adaPalpasia. Vokal fremitus : normalb. Massa / nyeri : tidak ada massaAuskultasia. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikulerb. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / RalesPerkusisRedup / pekak / hypersonor / tympaniData lain : sonor

15. JantungPalpasiIctus cordis : -PerkusiPembesaran jantung : tidak ada

Auskultasi

a. BJ I : -b. BJ II : -c. BJ III : -d. Bunyi jantung tambahan : -Data lain : tidak ada

16. AbdomenInspeksia. Membuncit : tidakb. Ada luka / tidak : tidak adaPalpasia. Hepar : tidak terabab. Lien : tidak terabac. Nyeri tekan : tidak adaAuskultasiPeristaltik : ............................................................................Perkusia. Tympani : timpanib. Redup : tidak redupData lain : tidak ada

17. Genitalia dan Anus : bersih18. Ekstremitas

Ekstremitas atasa. Motorik

- Pergerakan kanan / kiri : normal, tidak ada masalah- Pergerakan abnormal : tidak ada- Kekuatan otot kanan / kiri : lemah- Tonus otot kanan / kiri : normal- Koordinasi gerak : baik

b. Refleks- Biceps kanan / kiri : normal- Triceps kanan / kiri : normal

c. Sensori- Nyeri : tidak ada- Rangsang suhu : - Rasa raba : panas

Ekstremitas bawaha. Motorik

- Gaya berjalan : - Kekuatan kanan / kiri : lemah- Tonus otot kanan / kiri : baik

b. Refleks- KPR kanan / kiri : - APR kanan / kiri : - Babinsky kanan / kiri :

c. Sensori- Nyeri : tidak nyeri- Rangsang suhu :

- Rasa raba : Data lain :

19. Status Neurologi.Saraf – saraf craniala. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : -b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normalc. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : -- Gerakan kelopak mata : baik- Pergerakan bola mata : baik- Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik

d. Nervus V (Trigeminus)- Sensibilitas / sensori : -- Refleks dagu : -- Refleks cornea : baik,

e. Nervus VII (Facialis)- Gerakan mimik : - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran : normal

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)- Refleks menelan : - Refleks muntah : - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : - Suara :

h. Nervus XI (Assesorius)- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : - Mengangkat bahu :

i. Nervus XII (Hypoglossus)- Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah

Tanda – tanda perangsangan selaput otaka. Kaku kuduk : -b. Kernig Sign : -c. Refleks Brudzinski : -d. Refleks Lasegu : -Data lain : -

XI. Pemeriksaan tumbang menggunakan KPSP (kuesioner dilampirkan )

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

Leukosit : 14,5

Trombosit : 235

Hemoglobin: 12,7

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

Foto thoraks: broncopneumoni bilateral

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

- IVFD ca RL 10 TPM

- Inj. Cefotaxime 2x60 mg

- Dumin Rectal 125 Mg

- Paracetamol Syr 3x1 Cth

- Ambroxol 3x ½ cth

contoh pengkajian ASKEP Anak

Documents

Transcript of contoh pengkajian ASKEP Anak