Contoh Pedoman Pengorgan-Isasian PMKP
-
Upload
risma-astri -
Category
Documents
-
view
425 -
download
62
description
Transcript of Contoh Pedoman Pengorgan-Isasian PMKP
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RS Tiara Bekasi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto rumah
sakit Tiara Bekasi.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tiara Bekasi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tiara Bekasi dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tiara
Bekasi. Pedoman ini merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS
Tiara Bekasi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Tiara Bekasi dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RS Tiara Bekasi
adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2
BAB IIGAMBARAN UMUM
a. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran
Kodam IV/Diponegoro.
b. RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan
kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan
penunjang lainnya.
c. Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, dan Medical Chek up
d. Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penunjang
yang meliputi Treadmill,dan Echocardiografi.
e. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost
centre”.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
Sedangkan Cost centre terdiri dari :
1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,
teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik.
2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,
humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam
medik, akuntansi dan personalia.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3
SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dari derap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masa perjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisik melawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi.
RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitu masa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang,
Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubah menjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di desa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakan rumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25 Nopember 1951.
Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yang mendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono tetap konsisten menjalankan misi yang diemban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan pelayanan yang komprehensif.
Pelayanan yang disediakan :1. Pelayanan Rawat Inap :
Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) Ruang Dahlia (Kelas Utama) Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) Ruang Bougenvile(Kelas II) Ruang Cempaka(Kelas II) Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Ruang Seruni (Kelas III)
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4
Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU 2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari :
Unit Gawat Darurat 24 jam Poliklinik Paru Poliklinik Syaraf Poliklinik Jantung Poliklinik Jiwa/Psikologi Poliklinik THT Poliklinik Gigi Poliklinik Kebidanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik Anak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syaraf Poliklinik Bedah Ortopedi Fisioterapi Akupuntur
3. Kamar Bedah4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih.
a. Laboratorium : Hematologi Kimia klinik
b. Radiologi : CTSCAN USG Spirometri Elektrocardiografi Treadmill
5. Medical Check Up6. Hemodialisa (Renal Unit)7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka
BAB III
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
VISI : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap Prajurit
MISI :
1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro
2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II
3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai
secara kualitas maupun kuantitas
FALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai – Nilai Kemanusiaan dalam Pelayanan
VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer Intimacy
FILOSOFI dan BUDAYA KERJA :
1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer
2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama
3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati
4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi
5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
SERVICE VALUES
1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan
layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan.
3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan informative
dengan sopan dan ramah.
TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
1. Tujuan Umum :
a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti
peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan
pengguna.
b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Magelang,
Jawa Tengah maupun masyrakat yang berada di Indonesia.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang
mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat
melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.
b. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit ung-
gulan didalam bidang – bidang medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki
rumah Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukan
KEBIJAKAN MUTU
”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan
Patient Safety”
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7
BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja RS Tiara Bekasi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RS Tiara Bekasi sebagai acuan dalam
melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RS Tiara Bekasi
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja RS Tiara
Bekasi
4. Adanya dukungan dari pimpinan RS Tiara Bekasi
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11
BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit pemerintan di jajaran
Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya
“Menjadi Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit“, maka perlu mulai melaksanakan upaya
untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya
tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga
merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RS Tiara Bekasi
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu RS Tiara Bekasi
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Tiara Bekasi untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Tiara Bekasi secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RS Tiara Bekasi
d. Karyawan RS Tiara Bekasi
e. Masyarakat
f. Pemerintah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17
RS Tiara Bekasi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS Tiara Bekasi menyangkut
berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS
Tiara Bekasi mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka RS Tiara Bekasi harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Tiara Bekasi harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RS Tiara Bekasi akan diawali dengan penilaian akreditasi
Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada
kegiatan ini RS Tiara Bekasi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. RS Tiara Bekasi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RS Tiara Bekasi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS
Tiara Bekasi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan
outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RS Tiara Bekasi disusun dengan mengacu
pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World
Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 1998.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS Tiara Bekasi
1. KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (
penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19
tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tiara Bekasi :
a. Bangunan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat CTG tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 23
Gambar Alur Pelaporan Insiden RS Tiara Bekasi
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif
maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 25
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 26
Frekuensi/
Likelihood
Potencial Concequences
Insignificant
1
Minor
2
Moderate
3
Major
4
Catastropic
5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
Low Low Moderate High Extreme
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)
1
Low Low Moderate High Extreme
TINDAKAN
Can be manage
by procedure
Clinical Manager / Lead
Clinician should assess the
consequences againts cost of
treating the risk
Detailed review & urgent
treatment should be
undertaken by senior
management
Immediate review &
action required at
Board level. Director
must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
ANALISIS AKAR MASALAH
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 28
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab lang-
sung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 29
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau die-
liminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan in-
speksi
Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 31
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk menge-
tahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
dapat digunakan pada waktu yang pendek
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 32
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 33
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 34
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 35
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 36
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen Subkomponen
Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat
medis
a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 37
pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 38
-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 39
waktu
staf yang
terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal
(SOP)
Prosedur yang dilakukan
saat insiden
Apakah terdapat bukti
perubahan dalam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 40
proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada
masalah ini?
Apakah penghalang
dilakukan?
Mengapa penghalang
gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN
(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Faktor
kontributor
Tind
akan
Tingkat
rekomendasi
(individu, tim,
direktorat, RS)
Penang
gung
jawab
Waktu Sumber daya
yang
dibutuhkan
Bukti
penyelesai
an
paraf
Failure Mode Effects & Analysis
( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 41
sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
Tentukan Topik proses FMEA.
Bentuk Tim
Gambarkan Alur Proses
Analisa Hazard Score
Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
Standarisasi / redesign proses / design control
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 42
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 43
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 44
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS &
SUBPROCESSES
FAILURE
MODE
PROXIMATE
CAUSES
EFFECTS S O D RPN RANK ACTION
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Kegagalan
Potensi
Penyebab
RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 45
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary
Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention
( PCI ).
3. Penetapan Area Prioritas
Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Telogorejo berdasarkan prioritas area yang akan
dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1 Sasaran Keselamatan Pasien
1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses
2. Angka insiden karena salah SKP.2 Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 46
komunikasi
3. Angka ketepatan pengambilan obat high alert
SKP.3 Proses
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi
SKP.4 Output pelayanan
5a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus
SKP.5 Output pelayanan
5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan
5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan
5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi karyawan
SKP.5 Proses
6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan
2 Indikator Area klinis
1. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan
Asesmen Pasien Prosedur
2. Angka ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung
Laboratorium Prosedur
3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam setelah selesai pemeriksaan
Radiologi Prosedur
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi
Prosedur bedah Prosedur
5a. Prophylactic antibiotik pada operasi Hip Athroplasty
Penggunaan antibiotik dan obat lain
Prosedur
5b.
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Penggunaan antibiotik dan obat lain
Prosedur
6. Angka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 47
7.Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi oleh dokter anestesi
Penggunaan anestesi
Prosedur
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusi
Penggunaan darah dan produk darah
Prosedur
9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi dan penggunaan RM
Proses
10 a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus
PPI Out come
10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come
10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come
11. TDD, tidak ada kegiatan riset
3 Indikator Area Manajemen
1. Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Pengadaan rutin Proses
2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan yang diwajibkan
Proses
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, sentinel
Man risiko Out come
4. Pelaksanaan preventive maintenance alat medis
Penggunaan sumber daya
Proses
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
Harapan dan kepuasan pasien / keluarga
Out come
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
Harapan dan kepuasan pasien / keluarga
Out come
6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap pemberian slip gaji
Harapan dan kepuasan staf
Proses
7. Demografi dan diagnosa klinis
Proses
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 48
di bagian Radiologi 99% benar keuangan
9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Proses
4 Indikator Library
of Measure
1.Prophylactic antibiotik pada operasi
Hip Athroplasty
Indikator Area Klinis 5
Prosedur operasi
2. Pengurangan risiko jatuh Indikator SKP 6 Out come
3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Klinis 5
Prosedur
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada
pasien / keluarga
PPK Proses
Strategi Pencapaian Mutu RS Tiara Bekasi
Untuk meningkatkan mutu RS Tiara Bekasi maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RS Tiara Bekasi sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya pen-
ingkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS Tiara
Bekasi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RS Tiara Bekasi, termasuk didalamnya menyusun pro-
gram mutu RS Tiara Bekasi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 49
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-
kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 50
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RS Tiara Bekasi
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan RS Tiara Bekasi
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwe-
nang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mem-
pertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 51
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk per-
orangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 52
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator RS Tiara Bekasi meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor CCN
b. pelayanan laboratoriumTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 53
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 54
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling dalam 1 bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Sumber data Insiden report
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 55
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 56
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden reportFormulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 57
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA
Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi
Sumber data Insiden report
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 58
Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 59
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Indikator klinis Kamar BedahMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Ketepatan pelaksanaan operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 60
Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Denominator Jumlah tindakan operasi
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Target 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .
Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 61
pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Denominator Jumlah tindakan operasi
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasiinsiden report
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .
Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi
Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty
Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 62
Standar Min 00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor RI
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Ketepatan membaca resep
Judul Ketepatan membaca resep
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 63
Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Sumber data Insiden reportFormulir data indikator klinis
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Ketepatan mengambil obat
Judul Ketepatan mengambil obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data Data resep di farmasi
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 64
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 65
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Rekam MedisKelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Petugas coding
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )
Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 66
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Petugas indexing
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Rekam medis
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 67
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Rekam medis
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 68
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar 0
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Menekan kejadian decubitus
Judul Menekan kejadian decubitus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 69
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
Penanggung jawab pengumpul data
Main store OIC
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
keuangan Main store OIC
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 70
K3Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun 3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Ketua K3 dan OIC Maintenance
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar 100.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 71
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Maintenance
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul Pemantauan baku mutu air bersih
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Support Nursing
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 72
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Support Nursing
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 0
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Maintenance
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim QA
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 73
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
QA manajer
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Housekeeping
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 74
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Houskeeping .
Non Medical EquipmentPelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 75
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Med Maintenance OIC
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Medis Maintenance OIC
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 76
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Med Maintenance OIC
Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 77
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 78
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Frontdesk.
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 79
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 80
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar 48 x / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar 50 x / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Human Resourse
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 81
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 82
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul Memastikan efektifitas pelatihan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelatihan yang efektif
Denominator Jumlah pelatihan
Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 83
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Frekuensi pengumpulan data
6 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator
Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR .
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 84
Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
.Frekuensi pengumpulan data
6 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Denominator Tidak ada
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Tim PPI
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah insiden
Denominator Tidak ada
Sumber data RM rawat jalan Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 85
pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data Buku catatan daftaran pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Rehab Medis
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 86
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Rehab Medis
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Rehab Medis
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 87
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 88
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar Tidak ada komplain
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Judul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medis pasien
Standar ≤2 / 1000 pasien
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Renal Unit & CitosMencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 89
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor RU & Citos .
Indikator klinis
Kesiapan obat Citos
Judul Kesiapan obat Citos
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica .
Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang
Denominator Jumlah pasien yang dicitos
Sumber data Data kegiatan citostatica
Standar Min 90%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 90
pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor RU & Citos
Pemenuhan HD di ICU
Judul Pemenuhan HD di ICU
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi
Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 100%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 91
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor RU & Citos .
Indikator klinis Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data Data kunjungan pasien di KS
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor KS
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator Jumlah semua medical cek up
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 92
Sumber data Data pasien medical cek up
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor KS
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor KS
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah semua pasien KU
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 93
Sumber data Data pendaftaran pasien KU
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor KS
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor KS
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 94
Denominator Jumlah WO yang masuk
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC IT .
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC IT .
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 95
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan
Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC IT
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 96
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor laundry dan Sanitasi
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor laundry dan Sanitasi
SecurityJumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 97
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor security .
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 98
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 99
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 100
kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 101
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harianDaftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar 80.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 102
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi .
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 1 kasus / TW
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 103
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 1 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 104
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 105
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 106
(1)MenentukanTujuan dan insiden
(2)MenetapkanMetode untuk Mencapai tujuan
Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan
(3)(4)
Melaksanakan pekerjaan
(5)Memeriksa akibat
pelaksanaan
(6)Mengambil tindakan yang tepat
Action
Study
Plan
Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 107
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 108
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 109
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 110
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Patient Safety Total Quality Hospital
PPI QCC
ISO/Akreditasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 111
Managing Director
Quality Assurance Manager
Safety & Risk Management coordinator
Quality Improvement Coordinator
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager
Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Program Kerja Quality Assurance
- Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya
- Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RS Telogorejo
- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja dan kegiatan divisi
Agar :- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan
Safety & Risk Management
1. Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, & Pengendalian & Pencegahan Infeksi
Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management
_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit3. Mengkoordinir pertemuan untuk
membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik
5. Pasien merasa aman selama berobat di RS
6. Kepercayaan pasien meningkat.7. Resiko klinis & non klinis
teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit
8. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
9. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Program kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja yang
Agar :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 112
& Evaluation menyangkut peningkatan mutu baik medis non medis sesuai visi dan misi RS Telogorejo
- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja
- Melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu
- Tercapai mutu pelayanan medis dan non medis
- Tersusun dan tersedianya laporan triwulan, dan tahunan hasil evaluasi terhadap program peningkatan mutu
Monitoring dan evaluasi
- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas komisi
Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG
Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 International Patient Safety Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan Program Total Quality Hospital V
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik untuk medis & Non Medis
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 113
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1.Badan Sertifikasi ISO/ JCI
Perolehan sertifikasi ISO / JCI
2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya
Sering
Prosedur tidak dijalankan
Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur
kadang-kadang
Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi
Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
Per semester
Pelaksanaan Sasaran Mutu
Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan
Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )
Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait
Sesuai jadwal masing-masing SMF
SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal
2.Nama Jabatan : Quality Improvement CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 114
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Quality Improvement
Memastikan kesinambungan sertifikat baik untuk akreditasi maupun sertifikasi lain yang berkaitan dengan mutu Rumah SakitMengkoordinir kegiatan Gugus Kendali MutuMelaksanakan program Total Quality Hospital termasuk di dalamnya melaksanakan audit klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis
Sertifikasi / akreditasi terus dipertahankan Continuous Improvement untuk seluruh unit Terciptanya “champion” di masing-masing unit yang memastikan bahwa masing-masing unit memberikan pelayanan yang bermutuPemberian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlakuKepercayaan pasien terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS meningkat.Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Monitoring dan evaluasi
Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Quality Improvement
Agar :Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 115
Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Komite Medis / SMF
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Division Manager
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 116
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Karyawan tidak memperhatikan segi keselamatan dan kesehatan kerja
Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karyawan
kadang-kadang
Budaya cuci tangan belum menjadi budaya kerja
Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering
Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi
Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
Per semester
Pelaksanaan Sasaran Mutu
Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )
Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait
Sesuai jadwal masing-masing SMF
SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :Pelatihan Audit Mutu InternalPelatihan K3
3. Nama Jabatan : Safety & Risk CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 117
Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Safety & Risk Management
Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan InfeksiMelaporkan pelaksanaan kegiatan
program Safety & Risk Management_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakitMengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah SakitMelaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik
Pasien merasa aman selama berobat di RSKepercayaan pasien meningkat.Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah SakitMencegah insiden lama tidak terulang lagiTersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Monitoring dan evaluasi
- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Safety & Risk Management
Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 118
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya
Sering
Prosedur tidak dijalankan
Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur
kadang-kadang
Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi
Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
Per semester
Pelaksanaan Sasaran Mutu
Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan
Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )
Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait
Sesuai jadwal masing-masing SMF
SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal
BAB X
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 119
TATA HUBUNGAN KERJA
Keterangan :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 120
Direktur Utama
Quality Assurance
Inpatient Division
Outpatient Division
Patient Support Comm Division
Medical Staf Division
Administration Division
HRD & GA Division
Quality Improvement Safety & Risk Management
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore
Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana
Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical
Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
Pengajuan kebutuhan SDM
Pengumpulan data Indikator Manajemen
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : unit Anyelir 2, Anyelir 3, Anyelir 4, Bougenville 2,
Bougenville 3, Bougenville 4, Cempaka 1 dan HND, Cempaka 2, ICU, Kamar Bedah
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan audit keperawatan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 121
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
Publikasi data ke masyarakat
Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 122
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan Pendidikan SertifikasiJumlah
Kebutuhan
Quality Assurance
Manager
Dokter Umum 1
Quality
improvement
Coordinator
Dokter Umum/
S1 Keperawatan
1
Patient Safety &
Clinical Risk
management
Coordinator
Dokter Umum/
S1 Keperawatan
1
Kegiatan orientasi
Hari
Ke
Materi Waktu Metode Penanggung Jawab
1 Company profile &
Struktur organisasi
penjelasan evaluasi
kinerja
09.00 – 09.45 Presentasi &
diskusi
HRD
Tata tertib & fasilitas
pengobatan
10.00 – 11.00 Presentasi &
diskusi
HRD
Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi &
diskusi
Tim Quality Assurance
2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi &
diskusi
Tim Service Excellent
K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 123
disaster diskusi
Tata laksana
pencegahan &
evakuasi (kebakaran)
11.00 – 12.00 Presentasi,
praktek &
diskusi
Tim K3
BAB XII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 124
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-
masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 125
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
BAB XIII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 126
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 127
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim
KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 128
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 129
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada
pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Analisa data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 130
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 131
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 132
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008
Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi
seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 133
- Opening Meeting
- Kegiatan Audit
- Closing Meeting
- Verifikasi hasil temuan
Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus
mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan
system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan
manajemen :
Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya
Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
Kejadian Tidak Diharapkan
Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
Keluhan pelanggan
Survey pelanggan dan evaluasi
Saran-saran untuk perbaikan
Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
6. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit
RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk
mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di
sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam
menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement
terhadap system manajemen mutu tersebut.
7. Monitoring sasaran mutu unit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 134
Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan
periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan.
Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target
yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 135
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan
Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD
BAB XV
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 136
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari selasa
Jam : 09.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance
Materi : Evaluasi kinerja mutu
Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 137
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan
pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
QMR Direksi Yayasan
1 Indikator
Mutu
Tiap bulan max tgl 15
bulan berikutnya
Tiap TW Tahunan Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja QA
Manager
2 Program
Patient Safety
Tiap selesai
pelaksanaan program
Tiap selesai
pelaksanaan
program
Tahunan Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja QA
Manager
Manajemen
Resiko Klinik
Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan
pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 138
manajemen
Root Cause
Analysis dan
FMEA
Tiap selesai
pembahasan
Tiap TW Tiap selesai
pembahasan RCA
dibuat laporan
3 Indikator
Klinik
Pelayanan
Medis
Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir
Tahun
Laporan realisasi
pencapaian target
indikator melalui
4 Audit Klinis
Pelayanan
Medis
Tiap selesai
pelaksanaan audit
Tiap selesai
pelaksanaan
audit
Tiap akhir tahun Melalui laporan
realisasi audit klinis
5 Clinical
Pathway
Tiap selesai
pelaksanaan program
Tiap selesai
pelaksanaan
program
Tiap akhir tahun Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja QA
Manager
6 Pendidikan &
Pelatihan
PMKP
Tiap selesai
pelaksanaan program
Tiap selesai
pelaksanaan
program
Tiap akhir tahun Melalui laporan
realisasi pencapa ian
program kerja QA
7 Quality
Champion
Tiap selesai
pembahasan satu
masalah
Tiap selesai
pembahasan
satu masalah
Presentasi RCM Melalui laporan
kegiatan QA dan
bila perlupresentasi
RCM
8 Pencegahan
dan
pengendalian
infeksi
Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan
kegiatan QA
Manager
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan QA
Manager
10 Monitoring
Implementasi
Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan QA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 139
ISO 9001 Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
BAB XVII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 140
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
BAB XVIII
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 141
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Telogorejo.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.
Semarang ; 18 November 2012
Menyetujui
dr. Imelda Tandiyo, FASE,MM Dr Viny Natalia Dewi
Direktur utama Quality Assurance Manager
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 142