CONTOH DAFTAR PEMERIKSAAN - Catatan … · Web viewBUKU INDUK BARANG INVENTARIS No. Urut Tanggal...
Transcript of CONTOH DAFTAR PEMERIKSAAN - Catatan … · Web viewBUKU INDUK BARANG INVENTARIS No. Urut Tanggal...
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ……………………………Jl. ………………………………………………………………………..
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN FASILITAS
…………………….., …………. 200…Kepala Sekolah , Kepala Laboratorium,
……………………. …………………………..NIP. NIP.
No. Bagian Nama Alat
Spesifikasi
Jumlah yang ada
Yang dibutuhka
nKurang Harga
SatuanJumlah Harga Ket.
Form 02/FAS-TIK/SMP Lampiran-1
Lampiran 2
PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI
ALUR PENGELOLAAN FASILITAS/PERALATAN
PENCATATANPANITIA
PENGADAAN
PANITIA PENERIMAA
N
PENCATATAN
PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI
PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR
TEMPAT PENGGUNAAN
PENDISTRIBUSIAN
PENGELOMPOKKAN
ATAS JENIS FASILITAS
PENGGUNAANPEMELIHARAAN
PERBAIKAN
PENGHAPUSAN
PERENCANAAN
KEBUTUHANPENGUSULAN
ALUR MEKANISME PEMELIHARAANFASILITAS BERBASIS TIK
PEMERIKSAANRUTIN/BERKALA
(KA.LAB)
PEMERIKSAANRUTIN/BERKALA
(KA.LAB)RUSAKYA
PEMAKAIAN NORMAL
FASILITAS BAIK
UNIT/ LAB MAMPU
MEMPERBAIKI ?
YA TIDAK
LAPOR KE UNIT SARANA DAN PRASARANA
TIDAK
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK PENGAMBILAN & PENGEMBALIAN
DIPERBAIKI OLEH PIHAK SEKOLAH ?
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI
DAPAT DIPERBAIKI ?
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK DIPERBAIKI OLEH
PIHAK LUAR
TIDAK
DAPAT DIPERBAIKI ?
FASILITAS DEVALUASI
UNTUK PROSES PENGHAPUSAN
TIDAK
TIDAK
YA YA YA
YA
Lampiran-3
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITASPELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA LABORATORIUM:
NO KEGIATANTAHUN PELAJARAN
KETERANGAN
200..JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUS
TSEPT OKT NOV DES
Mengetahui, .........................................., 200 …..Kepala Sekolah .......................... Kepala Laboratorium
.................................................. ..................................................NIP NIP
Lampiran-4Form 01/FAS-TIK/SMP
Form: 04/FAS-TIK/SMP Lampiran 6
PENILAIAN KONDISI FISIK
BANGUNAN
Nama Gedung : ...................................Tanggal : ...................................
1. BAGIAN LUAR
NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Selasar luar/teras
- lantai
- tiang
- atap
- lampu
Tembok
Jendela-jendela
Pintu-pintu
Talang
Plafon
Lisplank
Kuda-kuda
Penutup atap
Dan lain sebagainya
…………………………….., ………200…
Pencatat,
…………………………………………….
NIP.
Form: 05/FAS-TIK/SMP Lampiran 7
PENILAIAN KONDISI FISIK
BANGUNAN
Nama Gedung : ...................................Tanggal : ...................................
1. BAGIAN DALAM
NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN1234567
8
9
LantaiDindingJendela-jendelaPintu-pintuTeralisPlafonKelistrikan- Stop kontak- Saklar- Lampu- Panel Listrik- Instalasi Listrik
Utilitas- AC- Instalasi Air- Fire Extengaser- Saluran pembuangan air- Instalasi telepon
WC
………………………, ………………200….
Pencatat,
……………………………………………..
NIP.
Form: 06/FAS-TIK/SMP Lampiran 8
PENILAIAN KONDISI PERALATAN
LABORATORIUM : ..................................KODE RUANG : ...................................
NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
1. Ambil dari daftar alat yg dibuat oleh teman2 UNY
……………………….., ……………200…
Pencatat,
……………………………………NIP.
Form: 07/FAS-TIK/SMP Lampiran 9
PENILAIAN KONDISI PERABOT
LABORATORIUM : ..................................KODE RUANG : ...................................
NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
Meja Komputer
Meja Printer
Lemari Peralatan
Papan Tulis
Dan lain-lain
............................., 200....Pencatat,
...............................NIP.
Form: 08/FAS-TIK/SMP Lampiran 10
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA......JL. ................................ ...............................................................................
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
No. Urut
Tanggal Pembukuan
Kode Baran
g
Nama Baran
g
Ket. Barang (merk, nomor, ukuran, dsb)
Kuantitas
Nama Satuan
Tahun Pembuata
n
Asal Baran
g
Kelengkapan Dokumen dan
Tanggal Penyerahan/Peroleh Barang
Keadaan
BarangHarg
a Ket.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
…………………………….., ……………………..200…
Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium,
………………………………… ……………………………………….NIP NIP.
Format: 09/FAS-TIK/SMP Lampiran 11
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………….Jl………………………………………………………………………………………………….
BUKU CATATAN BARANG NON INVENTARIS
No. Urut
Nama Baran
gKuantiata
s
Ket. Barang (merek, Ukuran,
dsb)
No. kartu stock
Nama Satuan
Tahun Pembuata
n
Asal Baran
g
Kelengkapan Dokumen,
tgl penyerahan/ perolehan
Keadaan
barang
Harga
KetSatuan Jumlah Harga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
……………………………200………….
Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium.
……………………………………… …………………………………..NIP………………………………… NIP. ……………………………
Form: 10/FAS-TIK/SMP Lampiran 12
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ........................
PENGAMBILAN ALAT/BAHAN DARI GUDANG UMUM
PESANAN PERALATAN / BAHAN No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :
No Jenis Barang Banyaknya Keterangan
Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :
Form: 11/FAS-TIK/SMP Lampiran 13
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….
KARTU PENGGUNAAN PERALATAN
Nama Peralatan : …………………………………..
No TANGGAL NAMA PEMAKAI
LAMA PEMAKAIAN
TANDA TANGAN
…………………, ………….. 200…
Kepala Laboratorium,
………………………….NIP.
Form: 12/FAS-TIK/SMP Lampiran 14
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….
KARTU PEMINJAMAN PERALATAN
No
NAMA ALAT
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
TanggalNama
Peminjam Paraf TanggalNama Yang
Mengembalikan
Paraf
………………………., ………………. 200….Kepala Laboratorium,
………………………………………NIP. ……………………………
Form: 13/FAS-TIK/SMP Lampiran 15
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….
CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
Komponen Fasilitas : ………………………………….
No. Jenis Perawatan Tangg
alParaf
Pelaksana
…………………………., …………….. 200..
Kepala Laboratorium,
…………………………………………..
NIP
Form: 14/FAS-TIK/SMP Lampiran 16
LAPORAN KERUSAKANNOMOR URUT LAPORANNAMA RUANG/ :
TEMPAT LABORATORIUM/UNIT KERJA:
JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PERALATANNAMA FASILITAS :NO.KODE INVENTARIS :URAIAN KERUSAKAN :
PELAPOR :TANGGAL :TANDA TANGAN :
...............................NIP
PENERIMA :TANGGAL :TANDA TANGAN :
...........................NIP
Form: 15/FAS-TIK/SMPLampiran 17
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ..............................................
DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN
Laboratorium : .......................Ruang : ........................
NoNama
Peralatan Spesifikasi Jenis Kerusakan
Alat/bahan yang dibutuhkan Satuan Estimasi
Biaya Banyaknya JumlahKeterangan
Perbaikan Penggantian
Mengetahui, ……………………….., Kepala Sekolah .......................... Ka. Laboratorium,
.................................................. ..................................................NIP NIP
Form: 16/FAS-TIK/SMP Lampiran 18
PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN
NOMOR URUT LAPORAN
(DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM)*RUANG TEMPAT :LABORATORIUM/UNIT KERJA :
PEMOHON NAMA :TANDA TANGAN :TANGGAL :
JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :NO.KODE INVENTARIS :
PELAKSANA1. SEKOLAH : 2. PIHAK LAIN NAMA : ALAMAT: :
PERSETUJUANDISETUJUIDITUNDADITOLAK
1 2 3
PENGARUH KERUSAKAN PBM PERATURAN KESEHATAN KEAMANAN LAINNYA.......
PERKIRAAN BIAYA : RP.LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI
PRIORITAS (KETERANGAN....)
TANGGALTANDA TANGANKA.LABORATORIUM,
......................................NIP
TANGGAL, ..........................WAKASEK URUSAN SARPRAS,
...........................................
Form: 17/FAS-TIK/SMP Lampiran 19
LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIANNOMOR URUT PEKERJAAN : JENIS KOMPONEN FASILITAS :
NAMA RUANG :NO.KODE INVENTARIS :URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :
BAHAN YANG DIGUNAKAN :
SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :
CATATAN LAIN :UPAH Rp.BAHAN Rp.SUKU CADANG Rp. JuMLAH Rp.
TANGGAL :TEKNISI : NAMA : TANDA TANGAN :
DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK
DIPERIKSA OLEH WAKASEK URUSANSARANA & PRASARANA YA TIDAK
TANGGAL :TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :
........................................NIP