Cardiospasmul (Achalazia sau Megaesofagul)

= incoordonare a esofagului distal cu deschiderea cardiei de natura congenitala – lipsesc ganglionii Auerbach in submucoasa la nivelul respective sau e distrus plexul in urma unui proces inflamator.

- are peristaltica pana la un moment dat, unde se transforma in tub rigid

- dureaza ani ca sa devina simptomatic pt ca apar fenomene de epuizare si se transforma esofagul doar in rezervor

Diagnostic

Ca simptomatologie : dupa 4-5 ani

- durere retroxifoidiana

- pirozis

- scadere statulo-ponderala marcata (sunt slabi, cu inaltime mica)

- necesitatea ingestiei mai mare de lichide (pentru fluidificarea bolului alimentar)

Imagistic :

La Radiografia simpla

- largire a umbrei mediastinului

- absenta pungii cu aer a stomacului

Tranzitul eso-gastric arata zona de dilatatie si o zona de ingustare mai lunga sau mai scurta

Diagnostic diferential :

- formatiune tumorala evoluand extra- sau intralumenal

- tulburari neurologice de deglutitie

- stenoza esofagiana congenitala

- stenoze esofagiene postcaustice (aici sunt importante antecedentele)

- stenoza de esofag in urma refluxului gastro-esofagian

Alta investigatie : proba cu nitrit de amoniu poate deschide cardia

Scopul interventiilor: desfiintare zonei de stenoza

Tratament

1. Conservator – sonda cu balonas aplicat pe toata zona si dilatare progresiva; dar daca nu are peristaltica, atunci cand scoti sonda, o ia de la capat

2. Chirurgical – esocardiomiotomie Heller (trebuie pusa sonda daca s-a perforat mucoasa; daca nu e pusa, poate face o peritonita secunda greu recunoscuta daca nu se vede perforatia i.op.)- sau incizie pe tot peretele longitudinal cu sutura transversala- sau daca e zona scurta, suntam zona cardiei si facem anastomoza L-L esofag-stomac- sau rezecam zona stenozata si inlocuim cu un segment de tub digestiv pe post de grefa

Hernia hiatala- hipoplazie a pilierilor diafragmatici- hipolaxitate a membranei Laimer-Bertelli- hipolaxitate a esofagului si a stomacului

- apare incepand de la varsta de sugar- prin simplul RGE sau h.hiatala si orificiul paraesofagian stang- herniaza numai fundul stomacului sau e intreg stomacul rasturnat in mediastin=> stomacul ascensioneaza prin orificiul paraesofagian in mediastinul posterior

In functie de aspectul anatomo-clinic si radiologic:1. Hernie prin alunecare – BRGE; cardia mobila sub/infradiafragmatic; unghiul His obtuz,

permisiv2. Hernie paraesofagiana prin rasturnare – cardia si esofagul la locul lor; doar stomacul

ascensionat3. Hernie prin brahiesofag – congenital sau dobandit in urma unor procese inflamatorii ale

esofagului distal

Manifestarile difera la sugar fara de copilul adult:

1). La sugar- varsaturi cu striuri sanguinolente (ca rezultat al actiunii HCl la nivelul mucoasei esofagiene)Sunt ragante, dau leziuni la nivelul comisurii bucale, cu fenomene de deshidratare ( pana la scaune decolorate, urini hipercrome, etc)- uneori sange in scaun (proba Adler)- bronhopneumonie de aspiratie in urma aspiratiei varsaturii2). La copilul mai mare- regurgitatii si varsaturi- durere retrosternala si pirozis- scadere statulo-ponderala

Diagnosticul diferential la sugar:- varsaturi prin greseli de alimentare- intoleranta la lapte- stenoza hipertrofica de pilor- varsaturile din diafragmul prepiloric- sindrom Roviralta ( cu stenoza hipertrofica de pilor si reflux gastro-esofagian), asociaza malformatii- varsaturile din bolile pulmonare, boli diareice, etc.

Diagnosticul diferential la copilul mare : stenoza de esofag, s.a.

Diagnostic pozitiv:

- Rx simpla : imagine hidro-aerica paracardiac, pe Rx de profil proiectata in mediastinul posterior- tranzit EGD: se arata aer in portiunea ascensionata de stomac; restul substantei de contrast a umplut stomacul- dozarea acidului clorhidric in esofagul distal- endoscopic : prezenta RGE

TratamentH. prin alunecare – inital medical prin pozitii postprandiale adecvate (pozitie Howler, etc), pansamente gastrice (ranitidina), tip de lapte antireflux (mai gros) – de obicei, cand trece copilul la alimentatie diversificata, refluxul dispare- daca nu se amelioreaza -> tratament chirurgical prin fundoplicatura Nissen deschis/laparoscopic- pe langa hemivalva Nissen, ingustam si orificiul esofagian cu doua fire de sutura pe pilierii diafragmatici( cu fir luam din stomac, din esofag din musculatura si iar din stomac; apoi se fixeaza mansonul; se poate fixa un fir si la pilieri la sfarsit)

Corpi straini esofagieni- de obicei, intra in serviciul ORL – ajung la chirurgie pediatrica doar daca trec de esofagCaz particular : ingestia de soda caustica- da leziuni de la nivelul orificiului bucal pana la stomac, pe care dezvolta stenoze -> pacientul devine casectic si i se pune o sonda Petzer de alimentatie pentru a-l aduce la greutatea optima pentru chirurgie (10-12 kg)- ingestia de soda caustica era cea mai frecventa indicatie pentru plastii- unele dilatatii pot fi facute si in serviciul ORL- stenozele postcaustice se constituie la 1 an postingestie- esofagoplastii se mai fac si in formele de atrezie in care nu se poate aplica niciun tratament conservator

Pentru plastie:- esofagoplastie cu colon transvers izoperistalticSecretul interventiei este prelevarea grefonului cu vascularizatia adecvata – colica stanga pentru colon transvers.

Se poate face un tunel retrosternal si intra cu degetul, dand laoparte cele 2 pleure sau prin regiunea cervicala, cu acelasi mecanism (degetul in spatele manubriului) – cand s-au unit degetele, se aseaza grefonul recoltat (cu arcada paracolica) ascensionat si anastomozat cervical sau la nivelul stomacului anterior sau posterior.- dupa interventie, drenaj mediastinal, abdominal- colonul cu vascularizatia se ridica prin spatele stomacului;- se pot folosi ramuri arteriale recto-sigmoidiene