Consumo problemático de sustancias: Alcohol y Tabaco
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Consumo problemático de sustancias: Alcohol y Tabaco
Dr. Octavio BertolaEspecialista en medicina interna y toxicología
División Toxicología, Hospital Fernández1° Catedra de Toxicología, UBA
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Objetivos
• Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en Argentina• Introducción a la neurobiología de
las adicciones• Alcohol etílico, intoxicación aguda y
abstinencia• Tabaquismo, impacto sistémico y
estrategias terapéuticas
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Prevalencia (%) de vida de consumo de sustancias psicoactivas. Población de 12 a 65 años. Argentina 2017
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Circuito dopaminérgico
mesolímbico mesocortical-
Sistema de gratificación
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Alcohol etílico
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Bioquímica
El etanol es un hidrocarburo líquido, incoloro y volátil
Es completamente miscible en agua y es soluble en lípidos.
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Farmacología
Potencia los efectos inhibidores GABA
Bloquea al recetor de glutamato NMDA
Libera dopamina en el núcleo accumbens: a través de receptores opioides
El uso crónico de etanol da como resultado tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia
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ToxicocinéticaAbsorción20% es en el estómago y el resto en el intestino
delgado.Los factores que mejoran la absorción incluyen
Vaciado gástrico rápidoIngesta de etanol sin alimentos
Bebidas con graduación mayor de 20 vol%
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Toxicocinética
DistribuciónEleva la concentración de etanol en sangre en 43 mg /dl
El etanol pasa libremente a través de la placenta, exponiendo al feto a concentraciones de etanol comparables a las alcanzadas en la madre
Gramos de alcohol
ingeridos
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Trastorno del espectro alcohólico fetal
• Alteración del neurodesarrollo
• Alteraciones faciales
• Retardo en el crecimiento
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ToxicocinéticaMetabolismo
La tasa promedio de eliminación de etanol es de aproximadamente 20 mg / dL / h
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Complicaciones orgánicasGastrointestinal
Agrandamiento de Parótidas
Gastritis por aumento de secreción de gastrina
Trastornos malabsortivos: Atrofia vellositaria
Pancreatitis aguda y crónica
Esteatosis
Hepatitis alcohólica
Cirrosis
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Complicaciones orgánicasSistema Cardiovascular
Miocardiopatía Alcohólica
Arritmias cardíacas
Cardiopatía isquémica
Hipertensión Arterial
Accidente cerebrovascular
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Complicaciones orgánicasNeurológicas
Síndrome de Wernike-Korsakoff
Pelagra
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Mielinólisis central y de la protuberancia
Demencia alcohólica
Polineuropatía alcohólica
Disautonomía alcohólica
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Encefalopatía de Wernicke
Triada característicaConfusión
Alteraciones óculo motoras Ataxia
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Complicaciones orgánicasNeurológicas
Síndrome de Wernike-Korsakoff
Pelagra
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Mielinólisis central y de la protuberancia
Demencia alcohólica
Polineuropatía alcohólica
Disautonomía alcohólica
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Complicaciones orgánicasEndocrino y metabólico
Rasgos feminizantes e hipogonadales del varón cirrótico.
Trastornos menstruales y atrofia mamaria.
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo subclínico
Inhibición de la secreción de ADH
Artritis Gotosa
Anemia Macrocítica
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CAGE
CUT DOWN drinkingReflexiones personales sobre posible
abuso o necesidad de disminuir la ingesta
ANNOYANCE by criticismMolestias por comentarios de terceros en
relación a su habito alcohólicoGUILTY feelingsExistencia de sentimiento de culpaEYE-openersNecesidad de consumo matutino para
despertarse e iniciar actividades.
Sensibilidad 85-89% Especificidad 79-95%2 respuestas positivas o mas: Confirma un consumo problemático4 respuestas positivas alto valor predictivo para dependencia
Método de detección de Alcoholismo
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INTOXICACIÓN AGUDA
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COMPLICACIONES INTOXICACIÓN AGUDA
Neumonía Aspirativa
Hipotermia
Hipoglucemia
Convulsiones
Taquiarritmias
Traumatismos
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IMPORTANTE
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Posición de seguridad
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COMPLICACIONES INTOXICACIÓN AGUDA
Neumonía Aspirativa
Hipotermia
Hipoglucemia
Convulsiones
Taquiarritmias
Traumatismos
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Metabolismo energético
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COMPLICACIONES INTOXICACIÓN AGUDA
Neumonía Aspirativa
Hipotermia
Hipoglucemia
Convulsiones
Taquiarritmias
Traumatismos
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Laboratorio
HemogramaGlucemiaUreaCreatininaHepatogramaCPKAlcoholemiaIonograma
En uso crónico:GGT TGC,VCMCoagulogramaAcido ÚricoMagnesio
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Manejo del paciente intoxicadoOjo causas reversibles de deterioro del sensorio
• Oxigeno suplementario con mascara
Hipoxemia
• Dextrosa ev 0,5 a 1 g/kg
Hipoglucemia
• Tratamiento tiamina 500mg cada 8hs ev por 5 días• Profilaxis tiamina 100mg cada 8hs ev por 5 días
Encefalopatía de Wernike
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Manejo del paciente intoxicadoLos pacientes que son combativos y violentos deben estar física y químicamente contenidos con benzodiacepinas
Adecuada reposición HIDROELECTROLITICA
Suplementos vitamínicos: Complejo B/Tiamina
Protección gástrica: Inhibidores de bomba de protones
Antiemético: Metoclopramida
La hemodiálisis es un medio eficaz para mejorar la eliminación
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Síndrome de abstinenciaalcohólica
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Manual de diagnóstico DSM V
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Síndrome de abstinencia alcohol
Modificaciones neurobiológicas• down regulation del receptor GABA• up regulation del receptor NMDA
Además existe un estado simpaticomimético por la hipodopaminergia del locus coeruleus
Los episodios repetidos de abstinencia de alcohol pueden conducir a alteraciones permanentes de los neurotransmisores y sus receptores.
Fenómeno de Kindlingmecanismo de sensibilización a largo plazo
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Escala de CIWA-Ar (Clinical Institute
Withdrawal Assessment for
Alcohol)
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Escala de CIWA-AR
Evalúa severidad y necesidad de tratamiento farmacológico en sme de abstinencia alcohólica
Clasifica síntomas en una escala de puntos y cuantifica la gravedad del cuadro: • leve menor de 8• moderada entre 8 y 20• Grave es a partir de 21
> de 7 puntos: Aumentar tratamiento con
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Delirium TremensEs la complicación más grave y se manifiesta entre 48 y 96 horas después del cese del consumo
Las manifestaciones clínicas son de mayor magnitud y además:
Alteración de la conciencia con una menor capacidad de enfocar, sostener o desviar la atención, delirio, confusión o la psicosis franca
Cambio en la cognición como déficit de memoria o desorientación
A diferencia de las manifestaciones de la abstinencia de alcohol, que generalmente duran de 3 a 5 días, DT puede durar hasta 2 semanas
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Predictores de GRAVEDAD
• Un historial de episodios previos severos: FENÓMENO DE KINDLING
• Inicio de abstinencia con convulsiones
• La existencia de hipokalemia y/o plaquetopenia en el laboratorio de ingreso
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Abordaje terapéuticoPacientes sin antecedentes de DT ni convulsiones por abstinencia de alcohol, sin trastornos médicos o psiquiátricos comórbidos, y valor de CIWA-Ar < 8Lorazepam vía oral, si no evaluar necesidad de hospitalización.
Evaluar la necesidad de:Antipsicótico en presencia de delirium o alteraciones sensoperceptivas: Haloperidol
Si existe refractariedad a las benzodiazepinasSimpaticolíticos: Agonistas A2: clonidina o dexmedetomidina
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Abordaje terapéutico
Hidratación adecuada con complejo B, potasio y magnesio
Acido fólico 5mg día
Reposición de Tiamina según el riesgo de encefalopatía de Wernike
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Tabaquismo
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Sustancias presentes en
el humo
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Enfermedadesasociadas al tabaquismo
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Modelotransteórico de Prochaska y Diclemente
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Beneficios de dejar de
fumar
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Modelotransteórico de Prochaska y Diclemente
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Tratamiento farmacológico
Sustitutos nicotínicos
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Muchas gracias por suatención