CONSULTA PÚBLICA Nº 43 - PADRÃO TISS · LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA Consulta Pública nº 43 -...
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CONSULTA PÚBLICA Nº 43 - PADRÃO TISS
COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA
GUIAS, ANEXOS, DEMONSTRATIVOS E MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Indice
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 2
Guia de Consulta 4
Legenda da Guia de Consulta 5
Guia Comprovante Presencial 8
Legenda da Guia de Comprovante Presencial 9
11
13
Guia de Solicitação de Internação 20
Legenda da Guia de Solicitação de Internação 21
Guia de Solicitação de Prorrogação e de Complementação de Internação 25
Legenda da Guia de Prorrogação e Complementação de Internação 26
29
30
Anexo de Solicitação de Quimioterapia 33
Legenda do Anexo de Solicitação de Quimioterapia 34
Anexo de Solicitação de Radioterapia 39
Legenda do Anexo de Solicitação de Radioterapia 40
Guia de Honorário Individual 44
Legenda da Guia de Honorário Individual 45
Guia de Resumo de Internação 48
Legenda da Guia de Resumo de Internação 50
Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - Sp/Sadt
Legenda da Guia de Sp / Sadt
Anexo de Solicitação/Autorização de Opme
Legenda do Anexo de Solicitação e Autorização de Opme
Indice
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 3
Anexo de Outras Despesas 56
Legenda do Anexo de Outras Despesas 57
Demonstrativo de Análise da Conta 60
Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta 61
Guia de Recurso de Glosas 65
Legenda da Guia de Recurso de Glosa 66
Demonstrativo de Pagamento 69
Legenda do Demonstrativo de Pagamento 70
Guia Tratamento Odontológico 74
Legenda da Guia de Tratamento Odontológico 75
Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação Inicial 80
Legenda do Anexo de Tratamento Odontológico - Situação Inicial 81
Demonstrativo de Pagamento - Tratamento Odontológico 84
Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontológico 85
Guia de Recurso de Glosas - Odontologia 91
Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontológica 92
95Legenda do Monitoramento do Padrão Tiss
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 4
GUIA DE CONSULTA 2- Nº 123456789012
16 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
5 – Nome do Beneficiário
7- Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Conselho Profissional |___|___|
12-Número no Conselho
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
13 - UF
|___|___|___
17 - Tipo de Consulta
|___| 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal
18- Tabela
|___|___|
22 - Assinatura do Profissional
23 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
4 - Validade da Carteira |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
14 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
Hipóteses Diagnósticas15 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
8- Nome do Contratado
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
10 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 8 for PJ)
3 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Empresa
19-Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Valor do Procedimento (opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa) |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
6 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Observação / Justificativa (se necessário - para uso do prestador)___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
9 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 5
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
4 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO
5 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
6 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO
7 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
8 Nome do Contratado 70 SIM
9 Código CNES 7 NÃO
10 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String Obrigatório apenas quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 6
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
11 Conselho Profissional 2 SIM
12 Número no Conselho 15 SIM
13 UF 2 SIM
14 Código CBO 6 SIM
15 Indicação de Acidente 1 SIM
16 Data do Atendimento Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
17 Tipo de Consulta 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM
18 Tabela 2 SIM
19 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM
20 Valor do Procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35
String 8 DDMMAAAA
String
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
SIM(opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa)
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 7
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
21 Observação/Justificativa 500 NÃO
22 Assinatura do Profissional SIM
23 Assinatura do beneficiário ou responsável SIM
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Assinatura do profissioal que executou o procedimento
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página 8
2- Nº 123456789012GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL
09-Data do atendimento 10-Número da carteira 11-Nome do Beneficiário 12-Assinatura 13-Numero da Guia Principal
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
13-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
14-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
15-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
16-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
17-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
18-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
19-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
20-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
21-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
22-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
23-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
24-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
25-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
26-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
27-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
28-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
29-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
30-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
31-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
32-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
33-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
34-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
35-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |_______________________| ______________________________________ _________________________ _____________________________
1 - Registro ANS
Dados do Contratado3 - Código do Contratado na Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
5 - Conselho Profissional 6 - Número no Conselho 7 - UF
8 - Código CBO
4 - Nome do Contratado
14-Data e Assinatura do Contratado
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Beneficiários
Logo da Empresa
LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 9
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
4 Nome do Contratado 70 SIM
5 Conselho Profissional 2 SIM
6 Número no Conselho 15 SIM
7 UF 2 SIM
8 Código CBO 6 SIM
9 Data do Atendimento Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
10 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
11 Nome do Beneficiário 70 Nome do beneficiário SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String 8 DDMMAAAA
String
String
LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 10
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável SIM
13 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM
14 Data e Assinatura do Contratado Data e Assinatura do contratado SIM
String
Página 11
2- Nº 1234567890125-Senha (quando se aplica)
69-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
19 - Caráter do Atendimento
|___| 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência
20 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia ou alta complexidade)
70- Assinatura do Prestador Executante
68 - Assinatura do Responsável pela Autorização (quando se aplica)
61 - Total de Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62 - Total de Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63- Total de Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
64 - Total de Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3 - Nº Guia Principal (quando se aplica)
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
65 - Total de Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total de Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
9 - Nome8 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
11 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Conselho Profissional
15 - Número no Conselho 16 – UF
|___|___|
12 - Nome do Contratado
Dados do Solicitante
13 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se for diferente do campo 12)
26 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante27 - Nome do Contratado
31 - Conselho Profissional
32 - Número no Conselho 33 – UF
|___|___|
34 - Código CBO
|___|___|___|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data de Validade da Senha (quando se aplica)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Atendimento
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
59-Data e Assinatura de Procedimentos em Série 1 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________ 2 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________
21-Tabela 22- Código do Procedimento 23 - Descrição 24-Qtde. Solic. 25-Qtde. Aut. 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___| 1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|
60-Observação / Justificativa (se necessário)
Logo da Empresa
10 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização (quando se aplica)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
30 - Nome do Profissional Executante / Complementar29 - Código do Profissional Executante / Complementar |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
35 - Grau de Participação
|___|___|
37 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente
36-Tipo de Atendimento |___|___| 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame Ambulatorial 06-Atendimento Domiciliar 07- Internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 11-Pronto Socorro 12-Ocupacional 13-Pequeno atendimento
38 - Tipo de Consulta
|___| - 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal
39-Data 40-Hora Inicial 41-Hora Final 42-Tabela 43-Código do Procedimento 44-Descrição 45 - Qtde. 46-Via 47-Tec. 48-% Red./Acresc. 49-Valor Unitário - R$ 50-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________________________ |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
18 - Data e Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
17 - Código CBO
|___|___|___|___|___|
28 - Código CNES
Página 12
OPM Utilizadas
51-Tabela 52-Código OPM 53-Descrição 54-Código de barras 55 - Qtde. 56-Valor unitário R$ 57-Valor total 01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________| |_____________________________| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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58-Valor total de OPM
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 13
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da Guia Principal 20 Número da guia principal
4 Data da Autorização SIM, quando se aplica
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM, quando se aplica
6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM, quando se aplica
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO
9 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
10 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 14
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
11 Código na operadora / CNPJ / CPF 14
12 Nome do Contratado 70 SIM
13 Nome do Profissional Solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento
14 Conselho Profissional 2 SIM
15 Número no Conselho 15 SIM
16 UF 2 SIM
17 Código CBO 6 SIM
18 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do profissional solicitante SIM
19 Caráter do Atendimento 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
SIM. . Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o código genérico “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica
String Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 15
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
20 Indicação Clínica 500
21 Tabela 2 SIM
22 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM
23 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador
24 4,4 Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento SIM
25 4,4 SIM
26 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
27 Nome do Contratado 70 SIM
28 Código CNES 7 SIM
29 14 NÃO
30 70 NÃO
String Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional solicitante
Obrigatório se pequena cirurgia, terapia e alta complexidade
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
String SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado
Qtde Solic Integer
Qtde Aut Integer Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Código do Profissional Executante/Complementar
String Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial
Nome do Profissional Executante/Complementar
String Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 16
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
31 Conselho Profissional 2
32 Número no Conselho 15
33 UF 2
34 Código CBO 6 NÃO
35 Grau de Participação 2
36 Tipo de Atendimento 2 Código do tipo de atendimento conforme tabela de domínio nº 51 SIM
37 Indicação de Acidente 1 SIM
38 Tipo de Consulta 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM
39 Data Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
Obrigatório quando o contratado for pessoa física ou quando o profissional executante/complementar for preenchido
String Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal.
Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34
Obrigatório quando houver procedimentos em equipe
String
String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35
String
String 8 DDMMAAAA
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 17
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
40 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM
41 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM
42 Tabela 2 SIM
43 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM
44 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado SIM
45 4,4 Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado SIM
46 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 SIM
47 1 SIM
48 Numérico 3,2 SIM
49 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM
50 Valor Total Numérico 6,2 SIM
String 5HH:MM
String 5HH:MM
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
String
Qtde Integer
String
Téc String Código da técnica utilizada para realização do procedimento conforme tabela de domínio nº 49
% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.
Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 18
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
51 Tabela 2 SIM
52 Código do OPM 10 Código identificador da OPM utilizada na realização do procedimento SIM
53 Descrição 150 Descrição da OPM utilizada na realização do procedimento SIM
54 Código de Barra 20
55 4,4 Quantidade da OPM utilizada na realização do procedimento SIM
56 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário da OPM utilizada na realização do procedimento SIM
57 Valor Total Numérico 6,2 SIM
57 Valor Total Numérico 6,2 SIM
59
60 Observação/Justificativa 240 NÃO
61 Total de Procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
String
String Código de barra identificador da OPM utilizada na realização do procedimento
Qtde Integer
Valor total da OPM utilizada na realização do procedimento, correspondendo a multiplicação do valor unitário pela quantidade de OPM
Valor total das OPMs utilizadas na realização do procedimento, correspondendo so somatório dos valores de todas as OPMs que compõem a guia
Data e Assinatura de Procedimentos em Série
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 19
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
62 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 SIM
63 Total de Materiais Numérico 8,2 SIM
64 Total de Medicamentos Numérico 8,2 SIM
65 Total de Diárias Numérico 8,2 SIM
66 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 SIM
67 Total Geral Numérico 8,2 SIM
68 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora SIM, quando se aplica
69 Assinatura do beneficiário ou responsável SIM
70 Assinatura do Prestador Executante SIM
Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados
Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas
Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados
Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados
Assinatura do responsável pela Autorização
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Assinatura do profissioal que executou o procedimento
Página 20
2- Nº 123456789012
Dados do Beneficiário
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
20 - Caráter do Atendimento
|___| 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência
24 - Indicação Clínica
Hipóteses Diagnósticas25-CID 10 Principal
|___|___|___|___|
26 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
28 - CID 10 (4 )
|___|___|___|___|
27 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|
Procedimentos Solicitados
37 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
35 - Data Provável da Admissão Hospitalar
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
21-Tipo de Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirúrgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
41 - Observação / Justificativa (se necessário)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
7 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
9 - Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Solicitante10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13 - Conselho Profissional
|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Número no Conselho 15 - UF
16 - Código CBO
11 - Nome do Contratado
12 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 11 for PJ)
Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação17- Código na Operadora / CNPJ (quando se aplica) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
18 - Nome do Hospital/Local Solicitado (quando se aplica)
23 - Qtde. Diárias Solicitadas
|___|___|___|
22 - Regime de Internação
|___| 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3-Domiciliar
Dados da Autorização
4 - Senha
5 – Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
36 - Qtde. Diarias Autorizadas
|___|___|___|
38 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
39 - Nome do Hospital / Local Autorizado 40 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
43-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
42-Data e Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
44-Assinatura do Responsável pela Autorização
6 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Empresa
30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Qtde Solic 34 – Qtde Aut
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
07- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
08- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
09- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
10- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
11- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
12- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
19 - Data sugerida para internação
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
29 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não acidente
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 21
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Data da Autorização SIM
4 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
5 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM
6 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
7 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO
8 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
9 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO
10 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
11 Nome do Contratado 70 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 22
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Nome do profissional solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento
13 Conselho Profissional 2 SIM
14 Número no conselho 15 SIM
15 UF 2 SIM
16 Código CBO 6 SIM
17 Código na operadora / CNPJ 14 SIM, quando se aplica
18 Nome do hospital / local 70 SIM, quando se aplica
19 Data sugerida para internação SIM
20 Caráter do Atendimento 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM
21 Tipo de internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM
String Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica
String Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário
String Nome do local / hospital para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário
String 8 DDMMAAAA
Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente
String
String
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 23
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
22 Regime de Internação 1 Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 42 SIM
23 3 Número de dias de internação solicitadas pelo prestador SIM
24 Indicação Clínica 500 SIM
25 CID10 Principal 4 NÃO
26 CID10 (2) 4 NÃO
27 CID10 (3) 4 NÃO
28 CID10 (4) 4 NÃO
29 Indicação de Acidente 1 SIM
30 Tabela 2 SIM
31 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM
String
Qtde diárias solicitadas Integer
String Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional solicitante
String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 24
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
32 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador
33 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador
34 3
35 Data provável da admissão hospitalar Data provável da admissão do paciente no hospital SIM
36 3 Número de dias de internação autorizados pela operadora SIM
37 Tipo da acomodação autorizada 2 SIM
38 14 SIM
39 Nome do Hospital / Local Autorizado 70 Nome do prestador para onde foi autorizada a internação SIM
40 Código CNES 7 SIM
41 Observação/Justificativa 1000 NÃO
42 Data e assinatura do profissional solicitante
String SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado
Qtde Solic Integer SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado
Qtde Aut Integer Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial
SIM - caso exista algum procedimento informado
String 8 DDMMAAAA
Qtde diárias autorizadas Integer
String Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio nº 50
Código na operadora / CNPJ autorizado
String Código na operadora ou CNPJ do prestador para onde foi autorizada a internação
String
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Data e assinatura do profissional solicitante
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 25
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
43 Assinatura do beneficiário ou responsável
44 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Assinatura do responsável pela autorização
Página 26
2- Nº 123456789012
Dados do Beneficiário
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO E DE COMPLEMENTAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
15 - Indicação Clínica
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedimentos Adicionais Solicitados
24 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
26- Observação / Justificativa (se necessário)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 - Nome
Dados do Contratado Solicitante6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
9 - Conselho Profissional 10 - Número no Conselho 11 - UF
12- Código CBO
7 - Nome do Contratado
8 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 7 for PJ)
Dados da Internação13 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas
|___|___|
Dados da Autorização23 - Qtd. Diárias Adicionais Autorizadas
|___|___|
4 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Operadora
16-Tabela 17 - Código do Procedimento 18- Descrição 19 - Qtde Solic 20 – Qtde Aut
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
3 - Nº Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
14 – Tipo da Acomodação Solicitada
|___|___|
22 -Senha
25 - Justificativa (em caso de negativa)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
28-Assinatura do Responsável pela Autorização
21 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
27- Data e Assinatura do Profissional Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Versão 3
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 27
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nº guia referenciada 20 Número da guia de solicitação inicial SIM
4 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
5 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
6 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
7 Nome do Contratado 70 SIM
8 Nome do profissional solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento
9 Conselho Profissional 2 SIM
10 Número no conselho 15 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica
String Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profiisonal.
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 28
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
11 UF 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional SIM
12 Código CBO 6 SIM
13 Numérico 2 SIM
14 Tipo da acomodação solicitada 2 SIM
15 Indicação Clínica 500 SIM
16 Tabela 2 SIM
17 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM
18 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador
19 Numérico 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador
20 Numérico 3
21 Data da Autorização SIM
String
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
Qtde. diárias adicionais solicitadas Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas pelo profissional
String Código do tipo da acomodação solicitada conforme tabela de domínio nº 50
String Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional solicitante
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
String SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado
Qtde solic SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado
Qtde Aut Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial
SIM - caso exista algum procedimento informado
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 29
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
22 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
23 Numérico 2 SIM
24 Tipo da acomodação autorizada 2 SIM
25 Justificativa 500
26 Observação/Justificativa 500 NÃO
27 Data e assinatura do profissional solicitante
28 Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora
String
Qtde. diárias adicionais autorizadas Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela operadora de planos privados de assistência à saúde
String Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio nº 50
String Justificativa da operadora em caso de negativa de autorização da prorrogação da internação
SIM, em caso de negativa
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Data e assinatura do profissional solicitante
Assinatura do responsável pela autorização
Página 30
4 - Data da Autorização
Versão 3
2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE OPME
Dados da Cirurgia
23 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
3 - Número da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS 6 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
Dados do Profissional Solicitante9 - Nome do Contratado
8 - Nome
OPME Solicitadas
5-Senha
4 - Data de Emissão
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
25-Assinatura do Contratado
Logo da Empresa
12 - Relatório Profissional
10 - Telefone
(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Hipóteses Diagnósticas13-Tipo de Doença
|___| 1 - Aguda 2 - Crônica
14-Tempo de Doença Referida pelo Paciente
|___|___| - |__| 2-Dia 3-Mês 4-Ano
11 - E-mail
24 - Especificação do Material
15-Tabela 16-Código do Material 17-Descrição 18-Fabricante 19-Opção 20-QtdeSolic. 21-Valor Solic. 22-Qtde.Aut. 23-Valor Aut. Fabr.
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________| 04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
07- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
08- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
09- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
10- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
11- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
12- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
13- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
14- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
15- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
16- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ _________________________________ |___| |___|___|___| |_____________| |___|___|___||______________|
Versão 3
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 31
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM
4 Data da Autorização SIM
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO
6 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
9 Nome do Contratado 70 SIM
10 Telefone 15 Número do profissional solicitante do procedimento / item assistencial SIM
11 40 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
String
Email String Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item assistencial
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 32
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Relatório profissional 1000 Relatório profissional embasando a solicitação SIM
13 Tipo de doença 1 Código do tipo da doença conforme tabela de domínio nº 55 SIM
14 Numérico 2 Quantidade de tempo SIM
15 Tabela 2 SIM
16 Código do material 10 Código do material solicitado pelo prestador SIM
17 Descrição 150 Descrição do material solicitado SIM
18 Fabricante 40 Razão Social ou nome fantasia do fabricante do material solicitado SIM
19 1 Indica a ordem de preferência do material solicitado SIM
20 Numérico 3 Quantidade do material solicitado pelo prestador SIM
21 Numérico 8,2 Valor indicado pelo prestador para o material solicitado SIM
22 Numérico 3 SIM
String
String
Tempo de doença referida pelo paciente
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
String
String
Opção fabr String
Qtde solic
Valor Solic
Qtde Aut Quantidade do material autorizada pela operadora para realização do procedimento
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 33
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Numérico 8,2 Valor autorizado pela operadora para o material solicitado SIM
24 Especificação do material 500 SIM
25 Assinatura do contratado Assinatura do contratado SIM
Valor Aut
String Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado
Página 34
2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
3 - Número da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS 4- Data de Emissão
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
Dados do Médico Solicitante
8 - Nome
27 - Finalidade
|___| 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa
Medicamentos e Drogas solicitadas
5-Senha
6 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45-Assinatura do Contratado
Logo da Empresa
31-Data Provável de Administração 32-Tabela 33-Código do Medicamento 34-Descrição 35-Doses 36-Via Adm 37-Frequência
1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|
5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|
6-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___| 7-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________ |___|___|___|,|___|___| |_____| |___|___|
15 - Telefone
(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|
25 - PlanoTerapêutico18 - CID 10 Principal
|___|___|___|___|
42- Número de Ciclos Previstos
|___|___|
44-Intervalo entre Ciclos
|___|___| - |__| 1-Hora 2-Dia 3-Mês
43 - Ciclo Atual
|___|___|
19 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
21 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|
20 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|
9 - Peso (Kg)
|___|___|___|,|___|___|
10 - Altura (Cm)
|___|___|___|,|___|___|
11 - Superficie Corporal
|___|___|,|___|___|
16 - E-mail14 - Nome do Médico Solicitante
Diagnóstico Oncológico
22 - Tumor
|___| 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 – T0 6-Tis 7 -Tx
29 - Diagnóstico Cito/Histopatológico
12 - Idade
|___|___|___|
13 - Sexo
|___| 1 - Masculino 3 - Feminino
28 - ECOG
|___|
23 - Nódulo
|___| 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx
24 - Metástases
|___| 1 - M1 2 - M0 3 - Mx
26 - Tipo de Quimioterapia
|___| 1 - 1ª linha 2 - 2ª linha 3 - 2ª linha 4 - Outras Linhas
Tratamentos Anteriores
38- Cirurgia
39 - Data da Realização
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
40-Área Irradiada
41 - Data da Aplicação
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
30 - Estadiamento Especial
Versão 3
17 - Data do diagnóstico
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 35
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM
4 Data da Autorização SIM
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO
6 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM
10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM
11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 36
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM
13 Sexo 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM
14 Nome do médico solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM
15 Telefone 15 SIM
16 40 SIM
17 Data do diagnóstico SIM
18 CID10 Principal 4 NÃO
19 CID10 (2) 4 NÃO
20 CID10 (3) 4 NÃO
21 CID10 (4) 4 NÃO
22 Tumor 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM
String
String
String Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item assistencial
Email String Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item assistencial
String 8 DDMMAAAA
Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao tratamento
String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 37
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Nódulo 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM
24 Metástase 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM
25 Plano terapêutico 1000 Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante SIM
26 Tipo de quimioterapia 1 SIM
27 Finalidade 1 Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32 SIM
28 ECOG 1 NÃO
29 Diagnóstico cito/histopatológico 1000 Diagnóstico cito/histopatológico NÃO
30 Estadiamento especial 1000 Estadiamento especial SIM
31 Data provável de Administração SIM
32 Tabela 2 SIM
33 Código do medicamento 10 Código do medicamento solicitado pelo prestador SIM
String
String
String
String Código do tipo de quimioterapia solicitada conforme tabela de domínio nº 58
String
String Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica conforme tabela de domínio nº 30
String
String
String 8 DDMMAAAA
Data provável de administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 38
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 Descrição 150 Descrição do medicamento solicitado SIM
35 Doses Numérico 3,2 Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico SIM
36 1 Via de administração do medicamento conforme tabela de domínio nº 64 SIM
37 Frequência Numérico 2 Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia SIM
38 Cirurgia 40 SIM
39 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
40 Área irradiada 40 SIM
41 Data da aplicação Data em que será aplicada a radiação SIM
42 Número de ciclos previstos Numérico 2 Número de ciclos previstos de tratamento SIM
43 Ciclo atual Numérico 2 Número do ciclo atual de tratamento SIM
44 Intervalo entre ciclos Numérico 2 Quantidade de tempo entre os ciclos de tratamento SIM
String
Via adm String
String Descrição de procedimento cirúrgico ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente
String 8 DDMMAAAA
String Identificação da área irradiada em tartamento anterior
String 8 DDMMAAAA
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 39
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
45 Assinatura do contratado Assinatura do contratado
Página 40
2- Nº 123456789012ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
17 - Data do diagnóstico
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|
3 - Número da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS 4 - Data de Emissão
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
Dados do Médico Solicitante
8 - Nome
26 - Finalidade
|___| 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa
Procedimentos Complementares
5-Senha
6 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___ |___|___|
7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
40-Assinatura do Contratado
Logo da Empresa
29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
15 - Telefone
(|___|___|) |___|___|___|___|-|___|___|___|___|
18-CID 10 Principal
|___|___|___|___|
34- Número de Campos
|___|___|___|
35 - Dose por Campo
|___|___|___|___|
19 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|
21 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|
20 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|
9 - Peso (Kg)
|___|___|___|,|___|___|
10 - Altura (Cm)
|___|___|___|,|___|___|
16 - E-mail14 - Nome do Médico Solicitante
Diagnóstico Oncológico
27 - Diagnóstico Cito/Histopatológico
12- Idade
|___|___|___|
13 - Sexo
|___| 1 - Masculino 3 - Feminino
25 – Diagnóstico por Imagem
|___| 1 - Tomografia 2 - Ressonância Magnética 3 - Raio-X 4 - Outras
36 - Dose Total
|___|___|___|___|
38 - Número de Dias
|___|___|___|
39 - Data do Início do Protocolo
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
37 - Unidade de Medida
|___|___|___| 046 - Gy 047 - Cgy
22 - Tumor
|___| 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 – T0 6-Tis 7 -Tx
23 - Nódulo
|___| 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx
24 - Metástases
|___| 1 - M1 2 - M0 3 - Mx
29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___| 10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|
28 - Estadiamento Especial
11-Superfície Corporal
|___|___|,|___|___|
Versão 3
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 41
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM
4 Data da Autorização SIM
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO
6 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM
10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM
11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 42
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM
13 Sexo 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM
14 Nome do médico solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM
15 Telefone 15 SIM
16 40 SIM
17 Data do diagnóstico SIM
18 CID10 Principal 4 SIM
19 CID10 (2) 4 NÃO
20 CID10 (3) 4 NÃO
21 CID10 (4) 4 NÃO
22 Tumor 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM
String
String
String Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item assistencial
Email String Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item assistencial
String 8 DDMMAAAA
Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao tratamento
String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 43
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Nódulo 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM
24 Metástase 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM
25 Diagnóstico por imagem 1 SIM
26 Finalidade 1 SIM
27 Diagnóstico cito/histopatológico 1000 Diagnóstico cito/histopatológico SIM
28 Estadiamento especial 1000 Estadiamento especial SIM
29 Data provável Data provável da aplicação da radioterapia SIM
30 Tabela 2 SIM
31 Código do procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM
32 Descrição 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador SIM
33 Numérico 3,2 Quantidade de procedimentos complementares ao tratamento solicitados SIM
String
String
String Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem conforme tabela de domínio nº 29
String Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32, restrito aos termos de 1 a 4
String
String
String 8 DDMMAAAA
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
String
Qtde
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 44
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 Número de campos Numérico 3 Número de campos de irradiação SIM
35 Dose por campo Numérico 4 Dose por campo de irradiação SIM
36 Dose total Numérico 4 SIM
37 Unidade de medida 3 SIM
38 Numérico 3 Número de dias SIM
39 Data do início do protocolo Data de início do protocolo do tratamento estabelecido SIM
40 Assinatura do contratado Assinatura do contratado
Dose total a ser utilizada considerando o número de campos de irradiação e a dose por campo
String Unidade de medida conforme tabela de domínio nº 61 (restrito a 046 e 047)
Número de dias previstos de tratamento
String 8 DDMMAAAA
Página 45
2- Nº 123456789012
Dados do Beneficiário
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL(Somente para pacientes internados)
33-Data e Assinatura do Prestador |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
4 - Senha
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação de Internação |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6 - Nome
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 10 for PJ) 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF
13-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
5 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Empresa
7 - Código na Operadora / CNPJ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome do Hospital/Local
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado
19-Data 20-Hora Inicial 21-Hora Final 22-Tabela 23-Código do Procedimento 24-Descrição 25-Qtde. 26-Via 27-Tec 28-% Red / Acresc 29-Valor Unitário - R$ 30-Valor Total - R$ 01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| 06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
11- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
12- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |________________________| ________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
18 - Código CBO
*Valores R$: opcionais para transações entre Cooperados e Operadoras em regime de cooperativa.
32 - Observação / Justificativa (se necessário)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
31- Valor total dos honorários
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
9-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
12-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 46
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nº Guia Solicitação de internação 20 Número da guia de solicitação de internação SIM
4 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
5 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
6 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
7 Código na operadora / CNPJ 14 SIM
8 Nome do Contratado 70 SIM
9 Código CNES 7 SIM
10 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
11 Nome do contratado 70 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String
String
String
String Código do contratado ou CNPJ do prestador onde o procedimento foi realizado
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 47
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Código CNES 7 SIM
13 2 SIM
14 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento
15 Conselho Profissional 2 SIM
16 Número no conselho 15 SIM
17 UF 2 SIM
18 Código CBO 6 SIM
19 Data Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
20 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento NÃO
21 Hora Final Horário final da realização do procedimento NÃO
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Grau Part String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34
String Obrigatório apenas quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String 8 DDMMAAAA
String 5HH:MM
String 5HH:MM
LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 48
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
22 Tabela 2 SIM
23 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM
24 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado SIM
25 3 Quantidade realizada do procedimento SIM
26 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 NÃO
27 1 NÃO
28 Numérico 3,2 NÃO
29 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM
30 Valor Total Numérico 6,2 SIM
31 Valor Total dos Honorários Numérico 8,2 SIM
32 Observação/Justificativa 500 NÃO
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
String
Qtde Integer
String
Téc String Código da técnica utilizada para realização do procedimento conforme tabela de domínio nº 49
% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.
Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo
Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 49
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
33 Data e Assinatura do Prestador Campos destinados para data completa e assinatura do prestador SIM
Página 50
2- Nº 123456789012GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
14 - Caráter do Atendimento
|__| 1 - Eletivo 2 - Urgência/Emergência
18- Tipo de Internação
|__| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
Dados da Saída da Internação28-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
32 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___| 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não Acidente
29-CID 10 (2) (se houver)
|___|___|___|___|___|
31 - CID 10 (4) (se houver)
|___|___|___|___|___|
30 - CID 10 (3) (se houver))
|___|___|___|___|___|
Dados da Internação
33 - Motivo de Saída
|___|___|
16 - Data/Hora do Início do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___|
17 - Data/Hora do Fim do Faturamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___|
20 - Se Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
|___|1-Em gestação |___|2-Aborto |___|3-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|4-Complic. Puerpério |___|5-Atend. ao RN na sala de parto |___|6-Complicação Neonatal |___|7-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|8-Parto Cesáreo |___|9-Parto Normal
24 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
25 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
26 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
22 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
23 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
34- CID 10 Óbito (se houver) |___|___|___|___|___|
56 - Total de Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
57 - Total de Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
58 - Total de Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
59 - Total de Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
60 - Total de Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
61- Total de Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3 - Número Guia de Solicitação de Internação
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1 - Registro ANS
Dados do Beneficiário
11 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante12 - Nome do Contratado
9 - Nome8 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
10 - Cartão Nacional de Saúde |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
19 - Regime de Internação
|__| 1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
5-Senha
6 - Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
65-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora (se aplicável)64- Data e Assinatura do Contratado
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
Logo da Empresa
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Téc 45-% Red. / Acresc. 46-Valor Unitário - R$ 47-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
6-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
7-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
8-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21 - Qtde. RN em UTI Neonatal com Permanência até 48 Horas
|___|___|
13 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|
15 - Tipo de Faturamento
|__| 1 -Parcial 2 -Final 3 -Complementar
Versão 3
35- Numero da declaração de óbito
27-Número da declaração de nascido vivo
Página 51
Procedimentos e Exames Realizados (Continuação)
63- Observação / Justificativa (se necessário)
Identificação da Equipe (Continuação)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________ |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ __________________________ _______________________ _______ __________________
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36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Téc 45-% Red. / Acresc. 46-Valor Unitário - R$ 47-Valor Total - R$
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
13-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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16-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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19-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 52
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 20 Número Guia de Solicitação de Internação SIM
4 Data da Autorização NÃO
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO
6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento NÃO
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário SIM
9 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
10 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO
11 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
Número Guia de Solicitação de Internação
String
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 53
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Nome do Contratado 70 SIM
13 Código CNES 7 SIM
14 Caráter do Atendimento 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM
15 Tipo de Faturamento 1 SIM
16 Data e hora início do faturamento Data e hora do início do faturamento. SIM
17 Data e hora fim do faturamento Data e hora do final do faturamento SIM
18 Tipo de Internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM
19 Regime de Internação 1 Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 42 SIM
20 Se Internação Obstétrica 1
21 2
22 Se Óbito em Mulher 1 Condição da mulher em caso de óbito conforme tabela de domínio nº 41 NÃO
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String
String Código do tipo do faturamento apresentado na guia conforme tabela de domínio nº 56
String 14
DDMMAAAHHH:MMString 14
DDMMAAAH
HH:MMString
String
String Informações acerca da internação obstétrica conforme tabela de domínio n° 59
SIM, no caso de ser uma internação obstétrica
Qtde. RN em UTI Neonatal com Permanência até 48 Horas
Integer Número de recém nascidos em UTI neonatal com permanência até 48 horas após o parto
SIM, no caso de ser uma internação obstétrica
String
LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 54
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Se Óbito Neonatal 1 Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes
24 2 NÃO
25 2 NÃO
26 2 NÃO
27 11 SIM
28 CID10 Principal 4 NÃO
29 CID10 (2) 4 NÃO
30 CID10 (3) 4 NÃO
31 CID10 (4) 4 NÃO
32 Indicação de Acidente 1 SIM
33 Motivo de Saída 2 SIM
String
Qtde. Nasc. Vivos a Termo Integer Produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Qtde. Nasc. Mortos Integer Óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do corpo materno.
Qtde. Nasc. Vivos Prematuro Integer Produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Número da Declaração de Nascido Vivo
String Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS)
String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35
String Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio nº 39
LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 55
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 CID10 Óbito 4 NÃO
35 Número da Declaração de Óbito 11 Sim, em caso de óbito
36 Data Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
37 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento NÃO
38 Hora Final Horário final da realização do procedimento NÃO
39 Tabela 2 SIM
40 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM
41 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado SIM
42 3 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM
43 Via 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 SIM
44 1 SIM
String Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).
String 8 DDMMAAAA
String 5HH:MM
String 5HH:MM
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
String
Qtde Integer
String
Téc String Código da técnica utilizada para realização do procedimento conforme tabela de domínio nº 49
LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 56
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
45 Numérico 3,2 SIM
46 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM
47 Valor Total Numérico 6,2 SIM
48 2 SIM
49 2 SIM
50 Código na Operadora / CPF 14 SIM
51 Nome do Profissional 70 Nome do profissional participante da equipe atuante na internação SIM
52 Conselho Profissional 2 SIM
53 Número no Conselho 15 SIM
54 UF 2 SIM
55 Código CBO 6 SIM
% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.
Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo
Seq. Ref String Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou.
Grau Part String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34
String Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento
String
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Número de registro no respectivo Conselho Profiisonal.
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional conforme tabela de domínio nº 24
LEGENDA DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 57
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
56 Total de Procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM
57 Total de Diárias Numérico 8,2 SIM
58 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 SIM
59 Total de Materiais Numérico 8,2 SIM
60 Total de Medicamentos Numérico 8,2 SIM
61 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 SIM
62 Total Geral Numérico 8,2 SIM
63 Observação/Justificativa 500 NÃO
64 Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do contratado SIM
65 SIM, quando se aplica
Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas
Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados
Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados
Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Assinatura do(s) auditor(es) da operadora
Assinatura do(s) auditor(es) da operadora ( se aplicável)
Página 58
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS (para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)
5- Código CNES3 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
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Dados do Contratado Executante4 - Nome do Contratado
2 – Número da Guia Referenciada
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1 - Registro ANS
Código de Despesas Realizadas CD = 1-Gases Medicinais 2-Medicamentos 3-Materiais 4-Taxas Diversas 5-Diárias 6-Aluguéis
23 - Total Geral R$ |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
18 - Total de Gases Medicinais R$
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22 - Total de Diárias R$ |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
21 - Total de Taxas e Aluguéis R$ |___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
19 - Total de Medicamentos R$
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20 - Total de Materiais R$ |___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Logo da Empresa
6-CD 7-Data 8-Hora Inicial 9-Hora Final 10-Tabela 11-Código do Item 12-Qtde. 13-Unidade de Medida 14-% Red. / Acresc. 15-Valor Unitário - R$ 16-Valor Total - R$ 01- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
02- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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04- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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05- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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06- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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07- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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08- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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09- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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10- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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11- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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12- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| 17-Descrição _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13- |___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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Versão 3
LEGENDA DO ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 59
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Número da guia referenciada 20 Número da guia principal, referenciada às despesas adicionais. SIM
3 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
4 Nome do Contratado 70 SIM
5 Código CNES 7 SIM
6 CD 1 Código da natureza da despesa conforme tabela de domínio nº 25 SIM
7 Data Data de realização das despesas SIM
8 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM
9 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM
10 Tabela 2 SIM
11 Código do item 10 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String
String 8 DDMMAAAA
String 5HH:MM
String 5HH:MM
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String Código do item assistencial das despesas realizadas conforme tabela utilizada
LEGENDA DO ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 60
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Numérico 4,4 Quantidade realizada da despesa apresentada SIM
13 Unidade de Medida 3 Código da unidade de medida conforme tabela de domínio nº 61 SIM
14 Numérico 3,2 SIM
15 Valor unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM
16 Valor total Numérico 6,2 SIM
17 Descrição 150 Descrição da despesa realizada NÃO
18 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 SIM
19 Total de Medicamentos Numérico 8,2 SIM
20 Total de Materiais Numérico 8,2 SIM
21 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 SIM
22 Total de Diárias Numérico 8,2 SIM
Qtde
String
% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.
Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade de itens assistenciais, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo
String
Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados
Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados
Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas
LEGENDA DO ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 61
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Total Geral Numérico 8,2 SIMSomatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados
Página 62
(campo 25-27)
18-Data de realização 19- Tabela 20-Código do procedimento/ 21-Descrição 22-Grau de Participação 23-Valor Informado 24-Quant. Executada 25-Valor Processado 26-Valor Liberado 27-Valor Glosa 28-Código da Glosa Item assistencial
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10-Data do Protocolo
3 - Nome da Operadora
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA
1 - Registro ANS
7- Nome do Contratado
8-Código CNES
Dados do Prestador
30 - Valor Processado da Guia (R$) (somatório do campo 25)
31 - Valor Liberado da Guia (R$) (somatório do campo 26)
Dados da Conta
4 - CNPJ Operadora
9-Número do Protocolo
6 - Código na operadora / CNPJ / CPF
32 - Valor Glosa da Guia (R$) (somatório do campo 27)
5-Data de emissão
11-Valor do Protocolo - R$ 12-Valor glosa protocolo (R$)
14-Número da Guia
13-Código da Glosa do Protocolo
15-Senha 16-Nome do beneficiário
17-Número da carteira
Total da Guia
33 – Código da Glosa da Guia
Total do Protocolo
35 - Valor Processado do Protocolo(R$) (somatório do campo 30)
36 - Valor Liberado do Protocolo(R$) (somatório do campo 31)
37 - Valor Glosa do Protocolo(R$) (somatório do campo 32)
Total Geral
38 - Valor Processado Geral (R$) (somatório do campo 35)
39 - Valor Liberado Geral (R$) (somatório do campo 36)
40 - Valor Glosa Geral (R$) (somatório do campo 37)
29 - Valor Informado da Guia (R$) (somatório do campo 23)
34 - Valor Informado do Protocolo(R$) (somatório do campo 29)
2- Nº 123456789012
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 63
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nome da Operadora 70 SIM
4 CNPJ Operadora 14 Número no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora SIM
5 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
6 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
7 Nome do Contratado 70 SIM
8 Código CNES 7
9 Número do Protocolo 12 SIM
10 Data do protocolo Data em que o lote enviado pelo prestador foi recebido pela operadora SIM
11 Valor do Protocolo Numérico 8,2 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde
String
String 8 DDMMAAAA
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
SIM, se o prestador for pessoa jurídica
String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador
String 8 DDMMAAAA
Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 64
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Valor Glosa do Protocolo Numérico 8,2 SIM
13 Código da glosa do protocolo 4 NÃO
14 Número da guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM
15 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
16 Nome do Beneficiário 70 Nome do beneficiário SIM
17 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
18 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
19 Tabela 2 SIM
20 10 SIM
21 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado SIM
22 Grau de Participação 2 NÃO
Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote
String Código do motivo de glosa do protocolo conforme tabela de domínio nº 37
String
String
String
String
String 8 DDMMAAAA
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
Código do procedimento / item assistencial
String Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador
String
String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 65
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Valor Informado Numérico 6,2 SIM
24 3 Quantidade executada do serviço SIM
25 Valor Processado Numérico 6,2 SIM
26 Valor Liberado Numérico 6,2 SIM
27 Valor Glosa Numérico 6,2 SIM
28 Código da glosa 4 NÃO
29 Valor Informado da Guia Numérico 8,2 SIM
30 Valor Processado da Guia Numérico 8,2 SIM
31 Valor Liberado da Guia Numérico 8,2 SIM
32 Valor Glosa da Guia Numérico 8,2 SIM
33 Código da glosa da guia 4 Código do motivo de glosa da guia conforme tabela de domínio nº 37 NÃO
Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado
Qtde Executada Integer
Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado
Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial
Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado
String Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial conforme tabela de domínio nº 37
Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia
Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais
String
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 66
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 Valor informado do protocolo Numérico 8,2 SIM
35 Valor processado do protocolo Numérico 8,2 SIM
36 Valor liberado do protocolo Numérico 8,2 SIM
37 Valor Glosa do Protocolo Numérico 8,2 SIM
38 Valor Processado Geral Numérico 8,2 SIM
39 Valor Liberado Geral Numérico 8,2 SIM
40 Valor Glosa Geral Numérico 8,2 SIM
Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote
Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote
Valor previsto para pagamento ao prestador por protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do protocolo
Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote
Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Página 67
|___|___|___|___|
2- Nº 123456789012
23- Data e Assinatura do Prestador
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
03- Nome da Operadora
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
01 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
05- Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
06 - Nome do Contratado
Dados do Contratado
07-Número do demonstrativo de análise |___|___|___|___|___|_ _|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo08-Número do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso da guia12-Número da guia 13-Senha 14-Data de realização 15-Data final período 16-Tabela 17-Procedimento/Item assistencial 18-Código da glosa 19-Valor Recursado 20-Valor Acatado
01-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 02-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
09-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13-|_____________________________________________||_____________________________| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
21-Descrição____________________________________________________________________ 22-Justificativa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Logo da Empresa
09- Código da Glosa do Protocolo |___|___|___|___|
10-Justificativa (no caso de recurso de protocolo)
04 - Objeto do Recurso
|___| 1-Recurso de Protocolo 2-Recurso de Guia
Identificação do demonstrativo11- Acatado |___|
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 68
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nome da operadora 70 SIM
4 Objeto do recurso 1 SIM
5 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
6 Nome do Contratado 70 SIM
7 Número do demonstrativo de análise 20 SIM
8 Número do Protocolo 12 SIM
9 Código da glosa do protocolo 4 SIM
10 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM
11 Acatado 1 NÃO
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde
String Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Número do demonstrativo de análise de conta ao qual se refere o recurso de glosa
String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador
String Código do motivo de glosa do protocolo conforme tabela de domínio nº 37
String
String Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora. Preencher com S (sim) ou N (não)
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 69
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Número da guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM
13 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
14 Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
15 Data final do período Data final do período de internação SIM
16 Tabela 2 SIM
17 10 SIM
18 Código da glosa 4 SIM
19 Valor recursado Numérico 6,2 NÃO
20 Valor acatado Numérico 6,2 Valor da guia ou do procedimento que a operadora acatou o recurso NÃO
21 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado SIM
22 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM
String
String
String 8 DDMMAAAA
String 8 DDMMAAAA
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
Código do procedimento / item assistencial
String Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador
String Código do motivo de glosa da guia, do procedimento ou item assistencial conforme a tabela de domínio nº 37
Valor da guia ou do procedimento para o qual o prestador está apresentando o recurso.
String
String
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 70
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Data e assinatura do prestador Data do recurso e assinatura do prestador SIM
Página 71
14-Nº do Documento Fiscal 5-Data do protocolo 16–Número do Protocolo 17-Valor Informado 18-Valor Processado 19-Valor Liberado 20-Valor da Glosa (campo 18 - 20)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10-Forma de pagamento 11-Banco
3 - Nome da Operadora
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
1 - Registro ANS
7- Nome do contratado
8-Código CNES
Dados do Prestador
Dados do Pagamento
4 - CNPJ Operadora
9 – Data do pagamento
6 - Código na operadora / CNPJ / CPF
Demais débitos / créditos29-Indicação 30-Código do débito/crédito 31-Descrição do débito/crédito 32-Valor (R$) (1-débito 2-crédito) |___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
35 - Valor Final a Receber (R$) (27-33+34)
23 - Valor Total Liberado (R$) (somatório do campo 19)
21 - Valor Total Informado (R$) (somatório do campo 17)
22 - Valor Total Processado(R$) (somatório do campo 18)
34 - Valor Total de Demais Créditos(R$)
33 - Valor Total de Demais Débitos(R$)
36 – Observação / Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Valores Totais do Demonstrativo - Líquido
Valores Totais do Documento Fiscal
5-Data de emissão
12-Agência 13-Conta
Dados do Resumo
24 - Valor Total Glosa (R$) (somatório do campo 20)
27 - Valor Total Liberado (R$) (somatório do campo 23)
25 - Valor Total Informado (R$) (somatório do campo 21)
26 - Valor Total Processado(R$) (somatório do campo 22)
Valores Totais do Demonstrativo - Bruto28 - Valor Total Glosa (R$) (somatório do campo 24)
2- Nº 123456789012
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 72
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nome da Operadora 70 SIM
4 CNPJ Operadora 14 Número no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora SIM
5 Data de Emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
6 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
7 Nome do Contratado 70 SIM
8 Código CNES 7
9 Data do Pagamento Data do pagamento ou data prevista para o pagamento SIM
10 Forma de Pagamento 1 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde
String
String 8 DDMMAAAA
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
SIM, se o prestador for pessoa jurídica
String 8 DDMMAAAA
String Códgio da forma como será efetuado o pagamento dos serviços ao prestador conforme tabela de domínio nº 33
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 73
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
11 Banco 4
12 Agência 7
13 Conta 20 NÃO
14 Número do Documento Fiscal 12 NÃO
15 Número do Protocolo 12 SIM
16 Data do protocolo Data em que o lote enviado pelo prestador foi recebido pela operadora SIM
17 Valor Informado Numérico 8,2 SIM
18 Valor Processado Numérico 8,2 SIM
19 Valor Liberado Numérico 8,2 SIM
20 Valor Glosa Numérico 8,2 SIM
String Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.
Obrigatório quando a forma de pagamento for Depósito / transferência bancária.
String Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.
Obrigatório quando a forma de pagamento for Depósito / transferência bancária.
String Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados. No caso de pagamentos em cheque informar número do mesmo.
String Número do documento que comprova a venda de mercadoria ou a prestação de serviços, por meio do qual são apurados os impostos devidos.
String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador
String 8 DDMMAAAA
Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote
Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote
Valor previsto para pagamento ao prestador por protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do protocolo
Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 74
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
21 Valor Total Informado Numérico 8,2 SIM
22 Valor Total Processado Numérico 8,2 SIM
23 Valor Total Liberado Numérico 8,2 SIM
24 Valor Total Glosa Numérico 8,2 SIM
25 Valor Total Informado Numérico 8,2 SIM
26 Valor Total Processado Numérico 8,2 SIM
27 Valor Total Liberado Numérico 8,2 SIM
28 Valor Total Glosa Numérico 8,2 SIM
29 Indicação 1 Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 36 NÃO
30 Código do débito/crédito 2 Código do débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 27 NÃO
31 Descrição 40 Descrição de valores debitados ou creditados NÃO
Valor total informado pelo prestador no documento fiscal, correspondendo ao somatório dos valores informados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal
Valor total do documento fiscal utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal Valor total previsto para pagamento ao prestador por documento fiscal. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal
Valor total glosado do documento fiscal pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos protocolos cobrados no respectivo documento fiscal
Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo
String
String
String
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 75
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
32 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta NÃO
33 Valor total de demais débitos Numérico 8,2 Valor total dos demais débitos complementares à conta NÃO
34 Valor total de demais créditos Numérico 8,2 Valor total dos demais créditos complementares à conta NÃO
35 Valor final a receber Numérico 8,2 SIM
36 Observação/Justificativa 500 NÃO
Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compôem o demonstrativo
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Página 76
2- Nº 1234567890125-Senha
51 - Data, local e Carimbo da Empresa
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
49- Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
50 - Data, local e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
13 - Nome
9- Plano
12 - Cartão Nacional de Saúde
Dados do Beneficiário
20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Número no CRO 18 - UF
19 - Código CBO
21 - Nome do Contratado Executante
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
24 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados
3 - Data de Emissão
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
8 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
47 – Observação / Justificativa
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Logo da Empresa
11 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
10- Empresa
15 - Nome do titular do plano
14 - Telefone
(|___|___|)|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
29-Tabela 30 - Código do Procedimento 31 - Descrição 32-Dente/Região 33-Face 34-Qtde 35-Quantidade US 36-Valor R$ 37-Franquia/Co-partic. R$ 38-Aut 39-Data de Realização 40-Assinatura
01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
06-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
07-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
08-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
09-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
10-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
11-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
12-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
13-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
14-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
15-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
16-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
17-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________|___________| |________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|/|___|___/|___|___|___|___|___________________
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.
44 - Total Quantidade US
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
45 - Valor Total R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
46 - Total Franquia / Co-participação R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
22 - Número no CRO 23 - UF
41 - Data de Término do Tratamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
42 - Tipo de Atendimento
|___| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia 4 - Urgência/Emergência 5 - Auditoria
43 - Tipo de Faturamento
|____| 1-Parcial 4-Total
26 - Número no CRO 27 - UF
28 - Código CBO25 - Nome do Profissional Executante
7 - Número Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
48 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
6 - Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 77
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo NÃO
4 Data da Autorização NÃO
5 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO
6 Data de Validade da Senha Data de validade da senha de autorização do procedimento NÃO
7 Número da guia principal 20 Número da guia principal NÃO
8 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
9 Plano 40 Nome do plano do beneficiário SIM
10 Empresa 40 Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO
11 Validade da Carteira Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String 8 DDMMAAAA
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String
String
String 8 DDMMAAAA
LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 78
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO
13 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
14 Telefone 8 Número do telefone do beneficiário NÃO
15 Nome do Titular do Plano 40 Nome do titular do plano NÃO
16 Nome do Profissional Solicitante 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento NÃO
17 Número no CRO 15 NÃO
18 UF 2 NÃO
19 Código CBO 6 NÃO
20 Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
21 Nome do Contratado Executante 70 SIM
22 Número no CRO 15 SIM
String
String
String
String
String
String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante
LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 79
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 UF 2 SIM
24 Código CNES 7 NÃO
25 Nome do Profissional Executante 70 Nome do profissional que executou o procedimento NÃO
26 Número no CRO 15 NÃO
27 UF 2 NÃO
28 Código CBO 6 NÃO
29 Tabela 2 SIM
30 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM
31 Descrição 70 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador SIM
32 Dente/Região 4 NÃO
33 Face 5 NÃO
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String
String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87
String
String
String Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio nº 28 OU identificação da região de acordo com a tabela de domínio nº 43
String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente conforme tabela de domínio nº 31
LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 80
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 2 Quantidade solicitada / executada do procedimento NÃO
35 Quantidade US Numérico 5,2 NÃO
36 Valor Numérico 5,2 Valor unitário do procedimento realizado NÃO
37 Numérico 5,2 NÃO
38 1 NÃO
39 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado NÃO
40 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável NÃO
41 Data de Término do Tratamento Data prevista de término do tratamento odontológico NÃO
42 Tipo de Atendimento 1 NÃO
43 Tipo de Faturamento 1 NÃO
44 Total Quantidade US Numérico 6,2 NÃO
Qtde Integer
Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado
Franquia / Co-partic. Valor da franquia / co-participação pago pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento
Aut String Indicador de existência de autorização para o procedimento solicitado / executado. Preencher com S (sim) ou N (não).
String 8 DDMMAAAA
String 8 DDMMAAAA
String Código do tipo de atendimento em odontologia conforme tabela de domínio nº 22
String Código do tipo do faturamento apresentado na guia conforme tabela de domínio nº 56
Somatório da quantidade de unidade de serviços (US) dos procedimentos solicitados/executados
LEGENDA DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 81
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
45 Valor Total Numérico 6,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. NÃO
46 Numérico 6,2 NÃO
47 Observação/Justificativa 240 NÃO
48 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento NÃO
49 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento SIM
50 Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável SIM
51 Data, Local e Carimbo da Empresa Data, local e Carimbo identificador da empresa NÃO
Total Franquia / Co-participação Valor total da franquia/co-participação correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos procedimentos executados
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante
Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista
Data, Local e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página 82
2- Nº 123456789012
27 - Data, local e Carimbo da Empresa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
25 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
26 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
5 - Plano
Dados do Beneficiário
11 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Número no CRO 18 - UF
19 - Código CBO
12 - Nome do ContratadoDados do Contratado
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional
Situação Inicial
4 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
24 – Observação / Justificativa
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Logo da Empresa
7 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
6 - Empresa
10 - Nome do titular do plano
9 - Telefone
(|___|___|)|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
22 - Sinais clínicos de doença periodontal?
|___| Sim |___| Não
23 - Alteração dos tecidos moles?
|___| Sim |___| Não
21 - SITUAÇÃO INICIAL:A - Ausente E - Extração IndicadaH - HígidoC - CariadoR - Restaurado
LEGENDA E OBSERVAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO INICIAL
Situação inicial
Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Decíduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Decíduos 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Permanentes 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Situação inicial
13 - Número no CRO 14 - UF
3 - Número da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
LEGENDA DO ANEXO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 83
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Número da guia principal 20 Número da guia principal SIM
4 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
5 Plano 20 Nome do plano do beneficiário SIM
6 Empresa 40 Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário SIM
7 Validade da carteira Data da Validade da carteira do beneficiário SIM
8 Nome 70 Nome do beneficiário SIM
9 Telefone 20 Número do telefone do beneficiário SIM
10 Nome do Titular do Plano 70 Nome do titular do plano SIM
11 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String
String
String
String
String 8 DDMMAAAA
String
String
String
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
LEGENDA DO ANEXO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 84
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Nome do Contratado 70 SIM
13 Número no CRO 20 SIM
14 UF 2 SIM
15 Código CNES 7 SIM
16 Nome do Profissional 70 Nome do profissional que executou o procedimento
17 Número no CRO 20 SIM
18 UF 2 SIM
19 Código CBO 6 SIM
20 Dente 2
21 Situação Dentária Inicial 1 SIM
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
String Obrigatório apenas quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica
String Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante
String Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28
String Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 45
LEGENDA DO ANEXO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SITUAÇÃO INICIAL
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 85
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
22 Sinais Clínicos de Doença Periodontal 1 Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais SIM
23 Alteração dos Tecidos Moles? 1 Indicador de alteração dos tecidos moles SIM
24 Observação/Justificativa 500 NÃO
25 Data, local e assinatura do cirurgião-dentista SIM
26 Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável SIM
27 Data, Local e Carimbo da Empresa Carimbo identificador da empresa NÃO
String
String
String Campo utilizado pelo prestador de serviços para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista
Data, Local e Assinatura do Beneficiário/ Responsável
Página 86
14-Tabela 15- Código do Procedimento 16 - Descrição 17-Dente/Região 18-Face 19-Data de Realização 20-Qtde 21-.Valor Informado(R$) 22-Valor Processado (R$) 23-Valor Glosa/Estorno (R$) 24-Valor Franquia/Coparticipação( R$) 25-Valor Liberado (R$) 26-Código da Glosa
01 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
02 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
03 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
04 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
05 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
2- Nº 123456789012
11 – Número da Carteira 12 -Nome do Beneficiário
55 - Data do Pagamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
3 - Nome da Operadora
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
1 - Registro ANS
7- Nome do Contratado
8 - CPF / CNPJ Contratado
Dados do Prestador
29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$)
Dados do Pagamento
5 - Período de Processamento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| à |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
4 - CNPJ Operadora
10-Número do Protocolo
6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
Logo da Operadora
13-Número da Guia
31 - Valor Total Franquia Guia (R$)
Demais débitos / créditos
41 - Valor Total Franquia Doc. Fiscal(R$)39 - Valor Total Processado Doc. Fiscal(R$) 40 - Valor Total Glosa Doc. Fiscal(R$)
43-Indicação 44-Código do débito/crédito 45-Descrição do débito/crédito 46-Valor (1-débito 2-crédito) |___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
9Demais débitos / créditos não tributáveis47-Indicação 48-Código do débito/crédito 49-Descrição do débito/crédito 50-Valor |___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
59 - Valor Final a Receber (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Protocolo36 - Valor Total Franquia Protocolo(R$)34 - Valor Total Processado Protocolo(R$) 35 - Valor Total Glosa Protocolo (R$)
Impostos51-Indicação 52-Código do débito/crédito 53-Descrição do débito/crédito 54-Valor |___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _______________________________________________________ |___|___|___|___|___|,|___|___|
57 - Valor Total Impostos Retidos (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
56 - Valor Total Tributável (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
58 - Valor Total Não Tributável (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
60 - Observação ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Totais
Total Documento Fiscal
28 - Valor Total Informado Guia (R$)
33 - Valor Total Informado Protocolo(R$)
38 - Valor Total Informado Doc. Fiscal(R$)
9-Número do Documento Fiscal
32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
37 - Valor Total Liberado Protocolo(R$)
42 - Valor Total Liberado Doc. Fiscal (R$)
27-Observação / Justificativa
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 87
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nome da Operadora 70 SIM
4 CNPJ Operadora 14 Número no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora SIM
5 Período de Processamento NÃO
5 Período de Processamento NÃO
6 Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 Código na operadora do prestador de serviços de saúde NÃO
7 Nome do Contratado 70 SIM
8 CPF / CNPJ Contratado 14 SIM
9 Número do Documento Fiscal 12 NÃO
10 Número do Protocolo 12 NÃO
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde
String
String 8 DDMMAAAA
Data de início do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento
String 8 DDMMAAAA
Data de início do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento
String
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade
String Número do documento que comprova a venda de mercadoria ou a prestação de serviços, por meio do qual são apurados os impostos devidos.
String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 88
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
11 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
12 Nome do Beneficiário 70 Nome do beneficiário SIM
13 Número da Guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM
14 Tabela 2 SIM
15 Código do Procedimento 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM
16 Descrição 150 Descrição do procedimento realizado NÃO
17 Dente/Região 4 NÃO
18 Face 5 NÃO
19 Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
20 2 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM
21 Valor Informado Numérico 6,2 SIM
String
String
String
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
String
String
String Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio nº 28 OU identificação da região de acordo com a tabela de domínio nº 43
String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente/Região conforme tabela de domínio nº 31
String 8 DDMMAAAA
Qtde Integer
Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 89
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
22 Valor Processado Numérico 6,2 SIM
23 Valor Glosa/Estorno Numérico 6,2 NÃO
24 Numérico 6,2
25 Valor Liberado Numérico 6,2 SIM
26 Código da Glosa 4 NÃO
27 Observação/Justificativa 500 NÃO
28 Valor Total Informado Guia Numérico 6,2 SIM
29 Valor Total Processado Guia Numérico 6,2 SIM
30 Valor Total Glosa Guia Numérico 6,2 SIM
31 Valor total franquia guia Numérico 6,2
32 Valor Total Liberado Guia Numérico 6,2 SIM
Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado
Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado
Valor da franquia / co-participação Valor da franquia / co-participação pago pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento
Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial
String Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial conforme tabela de domínio nº 37
String Campo utilizado pelo prestador de serviços para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor total da franquia/co-participação correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos procedimentos executados
Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 90
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
33 Valor Total Informado Protocolo Numérico 7,2 SIM
34 Valor Total Processado Protocolo Numérico 6,2 SIM
35 Valor Total Glosa Protocolo Numérico 6,2 SIM
36 Valor total franquia protocolo Numérico 6,2 NÃO
37 Valor Total Liberado Protocolo Numérico 6,2 SIM
38 Valor Total Informado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM
39 Valor Total Processado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM
40 Valor Total Glosa Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM
41 Numérico 6,2 NÃO
42 Valor Total Liberado Doc. Fiscal Numérico 6,2 SIM
43 Indicação 1 Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 36 NÃO
Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote
Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote
Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote
Valor total da franquia/co-participação do protocolo correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação das guias que compõem o lote
Valor previsto para pagamento ao prestador por protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do protocolo
Valor total informado na fatura pelo prestador no ato da cobrança. Representa o somatório de todos os campos 30.
Valor total do somatório dos valores processados de todas os lotes cobrados no documento fiscal.
Valor total do somatório dos valores glosados/estornados dos lotes da fatura. Representa o somatório de todos os campos 32.
Valor total franquia do documento fiscal
Valor total da franquia/co-participação do documento fiscal correspondendo ao somatório do valor da franquia/co-participação dos protocolos apresentados no demonstrativo
Valor total do somatório dos valores liberados dos lotes da fatura.Representa o somatório de todos os campos 33. É o resultado do valor do campo 35 menos o campo 36
String
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 91
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
44 Código do débito/crédito 2 Código do débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 27 NÃO
45 Descrição 40 SIM
46 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta SIM
47 Indicação 1 Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 36 NÃO
48 Código do débito/crédito 2 Código do débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 27 NÃO
49 Descrição 40 SIM
50 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta SIM
51 Indicação 1 Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 36 NÃO
52 Código do débito/crédito 2 Código do débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 27 NÃO
53 Descrição 40 SIM
54 Valor Numérico 6,2 Valor dos débitos e créditos complementares á conta SIM
String
String Descrição de valores debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado
String
String
String Descrição de valores não tributáveis debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado
String
String
String Descrição de demais impostos. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja outros impostos
LEGENDA DO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ODONTOLÓGICO
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 92
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
55 Data do Pagamento Data do pagamento ou data prevista para o pagamento NÃO
56 Valor Total Tributável Numérico 6,2 Valor Total Tributável (R$) SIM
57 Valor Total Impostos Retidos Numérico 6,2 Valor Total Impostos Retidos(R$) SIM
58 Valor Total Não Tributável Numérico 6,2 Valor Total Não Tributável (R$) SIM
59 Valor Final a Receber Numérico 8,2 SIM
60 Observação/Justificativa 500 NÃO
String 8 DDMMAAAA
Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compôem o demonstrativo
String Campo utilizado pelo emissor da guia (prestador de serviços ou operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Página 93
2- Nº 123456789012
25- Data de emissão
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
03- Nome da Operadora
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS - ODONTOLOGIA
01 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
05- Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
06 - Nome do Contratado
Dados do Contratado
07-Número do Demonstrativo de Pagamento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo08-Número do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados dos itens da guia16-Data realização procedimento 17-Dente/Região 18-Face 19-Quantidade 20-Tabela 21-Procedimento/Item assistencial 22-Descrição do procedimento
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________
23-Código da Glosa |___|___|___|___| 24-Justificativa ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Logo da Empresa
09- Código da Glosa do Protocolo
|___|___|___|___|
10-Justificativa (no caso de recurso de protocolo)
04 - Objeto do Recurso
|___| 1-Recurso de Protocolo 2-Recurso de Guia
Identificação do demonstrativo
Dados da Guia
11- Número da guia |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14-Código da glosa da guia
|___|___|___|___|
15-Justificativa (no caso de recurso de toda a guia)
12-Senha |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13-Nome do beneficiário
26 - Assinatura do Prestador
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA ODONTOLÓGICA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 94
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Nº 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
3 Nome da operadora 70 SIM
4 Objeto do recurso 1
5 Código na operadora / CNPJ / CPF 14 SIM
6 Nome do Contratado 70 SIM
7 Número do demonstrativo de análise 20 SIM
8 Número do Protocolo 12 SIM
9 Código da glosa do protocolo 4 SIM
10 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM
11 Número da guia 20 Número identificador da guia a que se refere a conta SIM
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String
String Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde
String Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.
String Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que executou o procedimento.
String Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento
String Número do demonstrativo de análise de conta ao qual se refere o recurso de glosa
String Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador
String Código do motivo de glosa do protocolo conforme tabela de domínio nº 37
String
String
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA ODONTOLÓGICA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 95
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Senha 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM
13 Nome do Beneficiário 70 Nome do beneficiário SIM
14 Código da glosa da guia 4 Código do motivo de glosa da guia conforme tabela de domínio nº 37 NÃO
15 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM
16 Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
17 Dente/Região 4 NÃO
18 Face 5 NÃO
19 2 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM
20 Tabela 2 SIM
21 10 SIM
22 Descrição 40 Descrição do procedimento solicitado SIM
String
String
String
String
String 8 DDMMAAAA
String Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio nº 28 OU identificação da região de acordo com a tabela de domínio nº 43
String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente/Região conforme tabela de domínio nº 31
Qtde Integer
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
Código do procedimento / item assistencial
String Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador
String
LEGENDA DA GUIA DE RECURSO DE GLOSA ODONTOLÓGICA
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 96
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 Código da glosa 4 SIM
24 Justificativa 150 Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa SIM
25 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
26 Assinatura do Prestador Executante Assinatura do prestador executante SIM
String Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial conforme tabela de domínio nº 37
String
String 8 DDMMAAAA
LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 97
Nome do campo na guia Tipo Descrição Obrigatório
1 Registro ANS 6 SIM
2 Código CNES 7 SIM
3 1 Indicador da identificação do executante SIM
4 14 SIM
5 Conselho Profissional 2 SIM
6 Código CBO 6 SIM
7 Número da Carteira 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM
8 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário SIM
9 Número da guia ou demonstrativo 20 Número identificador da guia ou demonstrativo SIM
10 Data de emissão Data de emissão da guia ou demonstrativo SIM
11 NÃO
Nº do campo na
guiaTamanho / Formato
String Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
String Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Indicador da identificação do executante
String
Número de cadastro na Receita Federal
String Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade
String Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26
String Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24
String
String
String
String 8 DDMMAAAA
Data da assinatura do profissional solicitante
String 8 DDMMAAAA
Data em que o profissional solicitante assinou a solicitação do procedimento ou item assistencial
LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 98
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
12 Data da Autorização NÃO
13 Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM
14 Data final do período Data final do período de internação SIM
15 Tipo de Consulta 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM
16 Indicação de Acidente 1 SIM
17 Caráter do Atendimento 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM
18 Tipo de Internação 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM
19 Regime de Internação 1 Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 42 SIM
20 Tipo de Atendimento 2 Código do tipo de atendimento conforme tabela de domínio nº 51 SIM
21 Tipo de Faturamento 1 SIM
22 Motivo de Saída 2 SIM
String 8 DDMMAAAA
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora
String 8 DDMMAAAA
String 8 DDMMAAAA
String
String Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário conforme tabela de domínio nº 35
String
String
String
String
String Código do tipo do faturamento apresentado na guia conforme tabela de domínio nº 56
String Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio nº 39
LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 99
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
23 CID10 Principal 4 NÃO
24 CID10 (2) 4 NÃO
25 CID10 (3) 4 NÃO
26 CID10 (4) 4 NÃO
27 Tabela 2 SIM
28 10 SIM
29 Quantidade realizada 2 Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM
30 Valor Total Numérico 6,2 SIM
31 Numérico 3,2 NÃO
32 Valor total de procedimentos Numérico 6,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM
33 Grau de Participação 2 SIM
String Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
String Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87
Código do procedimento / item assistencial
String Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador
Integer
Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo
% Red / Acrésc Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.
String Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34
LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 100
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
34 Total de Diárias Numérico 8,2 SIM
35 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 SIM
36 Total de Materiais Numérico 8,2 SIM
37 Total de Medicamentos Numérico 8,2 SIM
38 Valor Total Informado Guia Numérico 6,2 SIM
39 Valor Total Processado Guia Numérico 6,2 SIM
40 Valor Liberado da Guia Numérico 8,2 SIM
41 Valor Total Glosa Guia Numérico 6,2 SIM
42 Código da glosa 4
43 11 SIM
44 Número da Declaração de Óbito 11 Sim, em caso de óbito
Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas
Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados
Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.
Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais
Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia
Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais
String Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial conforme tabela de domínio nº 37
Número da Declaração de Nascido Vivo
String Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS)
String Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).
LEGENDA DO MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 101
Nome do campo na guia Tipo Descrição ObrigatórioNº do
campo na guia
Tamanho / Formato
45 Código da despesa 1 Código da natureza da despesa conforme tabela de domínio nº 25 SIM
46 Dente 2 SIM
47 Região 4 SIM
48 Face 5 SIM
String
String Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28
String Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio nº 28 OU identificação da região de acordo com a tabela de domínio nº 43
String Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente conforme tabela de domínio nº 31