SCHEDA DI VALUTAZIONE DI CONSTANT

COGNOME_________________________ NOME_________________________ETA'_________

INDIRIZZO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TELEFONO___________________________________ LATO: DX SN

DATA VALUTAZIONE ________________ DATA INTERVENTO_______________________

A DOLORE

(MEDIA 1+2) =

1Assente o ai cambiamenti del tempo

15

Dopo intensa attivit

10

Dopo leggera attivit

5

A riposo, continuo

0

2Valutazione dell'intensit del dolore

considerando l'assenza del dolore = 0

e dolore insopportabile = 15

________ \SYMBOL 42 \f "Symbol"

15 - \SYMBOL 42 \f "Symbol" =______

B ATTIVITA'

(TOTALE 1 + 2 + 3 + 4) =

1Lo stato clinico della spalla limita

l'attivit professionale o quotidiana ?

( NO = 4, Limitazione grave = 0)

Professione______________________________

2La spalla limita le attivit ricreative o lo sport ?

( NO = 4, Limitazione grave = 0)

3La spalla disturba il sonno ?

( NO = 2, Disturbo grave = 0)

4A quale livello pu essere utilizzato senza disturbi

il braccio ?

( Cintura = 2, Xifoide = 4, Collo = 6, Testa = 8,

Sopra la testa = 10)

C MOTILITA' ATTIVA

(TOTALE 1 + 2 + 3 + 4)

1Flessione

030

0

3160

2

61 90

4

91 120

6

121 150

8

>150

10

2Abduzione

030

0

3160

2

61 90

4

91 120

6

121 150

8

> 150

10

3Rotazione Esterna

Mano dietro la testa, gomito in avanti

2

Mano dietro la testa, gomito indietro

4

Mano sopra la testa, gomito in avanti

6

Mano sopra la testa, gomito indietro

8

Elevazione completa sopra la testa

10

4Rotazione Interna

Pollice in:

solco intergluteo

2

sacro

4

L3

6

D12

8

D7 - D8

10

D FORZA

Kg.

Punti ( = Kg. x 2)

Controlaterale = Kg.

TOTALE (A+B+C+D)

VALUTAZIONE SOGGETTIVA

Guarito

Molto miglioratoMigliorato

Invariato

Peggiorato

Ripresa del lavoro o periodo di recupero

NOSIn. mesi

dell'attivit attuale

Ipotrofia ( 0, 1, 2 ): sopraspinoso sottospinoso

JOBE:

+-dubbio

LIFT- OFF:

+-dubbio

PALM-UP

+-dubbio

Rottura CLB

+-dubbia

Arresto autom. RI+-dubbio

RE2 (0 - 5)

RE1 attiva

RE1 passiva

OSSERVAZIONI:_________________________________________________________________

CORREZIONE DEL PUNTEGGIO PER ETA' E SESSO

ETA'UOMODONNA

21 - 309897

31 - 409890

41 - 509280

51 - 609073

61 - 708370

71 - 807569

81 - 906664

Punteggio corretto = TOTALE X 100 / (punteggio medio relativo alla corrispondente fascia d'et)

Eccellente: 100Buono: 99 - 86Discreto: 85 - 65Cattivo: < 65