consideraţii clinice, diagnostice, terapeutice şi particularităţi evolutive
Transcript of consideraţii clinice, diagnostice, terapeutice şi particularităţi evolutive
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
"GRIGORE T. POPA" IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
INFECȚIA MENINGOCOCICĂ
Considerații, clinice, diagnostice, terapeutice și
particularități evolutive
Conducător de doctorat
Prof. Univ. Dr. Doina MIHALACHE
Doctorand
Elena Roxana NEMESCU
IAŞI
2014
Cuprins
Partea generală
I. Infecţiameningococică: note introductive, scurt istoric……………………………….1
II. Infecţiameningococică – definiţii……………………………………………………...2
III. Etiologie.........................................................................................................................3
IV. Epidemiologie................................................................................................................9
V. Patogenie......................................................................................................................14
VI. Anatomie patologică....................................................................................................21
VII. Tabloul clinic................................................................................................................22
VIII. Diagnostic.....................................................................................................................32
IX. Tratament.....................................................................................................................41
X. Profilaxie......................................................................................................................53
Partea personală
XI. Importanţa temei. Obiective.........................................................................................57
XII. Studiul I - studiu retrospectiv al cazurilor de infecţie meningococică diagnosticate în Spitalul
Clinic Universitar de Boli Infecţioase „Sf. Parascheva” Iaşi, în perioada 1994-
2011.....................................................................................................................58
XII.1. Obiective........................................................................................................................58
XII.2. Material şi metodă.........................................................................................................58
XII.3. Rezultate........................................................................................................................61
XII.3.1. Caracteristici epidemiologice.....................................................................................61
XII.3.1.1. Distribuţia anuală a internărilor...............................................................................62
XII.3.1.2. Distribuţia sezonieră a bolii.....................................................................................63
XII.3.1.3. Mediul de provenienţă al bolnavilor........................................................................65
XII.3.1.4. Distribuţia pe sexe a bolnavilor...............................................................................66
XII.3.1.5. Repartiţia pe grupe de vârstă a bolnavilor...............................................................67
XII.3.2. Analiza datelor clinice................................................................................................68
XII.3.2.1. Forma de debut a bolii.............................................................................................68
XII.3.2.2. Simptome şi semne clinice la internare...................................................................69
XII.3.2.2.1. Simptome clinice subiective la internare..............................................................69
XII.3.2.2.2. Semne clinice obiective la internare.....................................................................72
XII.3.3. Diagnosticul pozitiv şi etiologic.................................................................................73
XII.3.3.1. Diagnosticul pozitiv.................................................................................................74
XII.3.3.1.1. Examenul LCR la internare..................................................................................74
XII.3.3.1.2. Testele de inflamaţie la internare..........................................................................79
XII.3.3.2. Diagnosticul etiologic..............................................................................................82
XII. 3.3.2.1. Evidenţierea N. meningitidis în lichidul cefalo-rahidian (LCR)..........................82
XII.3.3.2.2. Evidenţierea N. meningitidis din sânge ................................................................87
XII.3.3.2.3. Evidenţierea N. meningitidis din exsudatul faringian...........................................88
XII.3.3.2.4. Serogrupurile de meningococ...............................................................................89
XII.3.4. Consideraţii terapeutice în lotul studiat......................................................................90
XII.3.4.1. Tratamentul etiologic...............................................................................................90
XII.3.4.1.1. Tratamentul de primă intenţie...............................................................................90
XII.3.4.1.2. Remanierea tratamentului etiologic......................................................................92
XII.3.4.1.3. Dozele principalelor antibiotice utilizate în tratamentul infecţiei meningococice
..................................................................................................................................................94
XII.3.4.1.4. Calea de administrare a principalelor antibiotice utilizate în tratamentul infecţiei
meningococice..........................................................................................................................96
XII.3.4.1.5. Durata tratamentului etiologic..............................................................................96
XII.3.4.1.6. Sensibilitatea N. meningitidis la antibiotice..........................................................97
XII.3.4.2. Tratamentul patogenic.............................................................................................99
XII.3.4.2.1. Corticoterapia........................................................................................................99
XII.3.4.2.2.Tratamentul cu antiedematoase cerebrale............................................................103
XII.3.4.2.3. Tratamentul patogenic în cazurile cu şoc...........................................................104
XII.3.4.3. Tratamentul simptomatic şi regimul igieno-dietetic..............................................106
XII.3.5. Evoluţie şi consideraţii prognostice în lotul studiat..................................................106
XII.3.5.1. Forme clinice de boală...........................................................................................106
XII.3.5.2. Complicaţii şi sechele............................................................................................106
XII.3.5.3. Analiza LCR II (a doua puncţie lombară).............................................................108
XII.3.5.4. Analiza LCR III (puncţia lombară la externare)....................................................109
XII.3.5.5. Starea bolnavilor la externare................................................................................111
XII.3.5.6. Analiza deceselor...................................................................................................111
XII.3.6.Influenţa antibioterapiei administrate anterior internării asupra eficienţei metodelor clasice de
diagnostic a infecţiei meningococice.....................................................................121
XII.3.6.1. Influenţa antibioterapiei administarată anterior internării asupra LCR.................122
XII.3.6.2. Influenţa antibioterapiei administarată anterior internării asupra rezultatelor
hemoculturii...........................................................................................................................129
XII.3.6.3. Influenţa antibioterapiei administarată anterior internării asupra rezultatelor exsudatului
faringian..............................................................................................................129
XII.3.6.4. Analiza comparativă a efectelor Penicilinei G şi C3G administrate anterior internării asupra
metodelor de diagnostic etiologic a infecţiei meningococice.....................130
XII.3.6.5. Influenţa antibioterapiei administarată anterior internării asupra mortalităţii.......131
XII. 4. Discuţii........................................................................................................................132
XII.5. Concluzii......................................................................................................................145
XIII. Studiul II....................................................................................................................147
XIII.1. Obiective....................................................................................................................147
XIII.2. Material şi metodă......................................................................................................147
XIII.2.1. Pacienţi şi probe......................................................................................................147
XIII.2.2. Diagnosticul infecţiei meningococice prin qPCR...................................................148
XIII.2.2.1. Detecţia ADN-ului meningococic........................................................................148
XIII.2.2.2. Cuantificarea încărcăturii meningococice............................................................148
XIII.2.3. Analiza statistică......................................................................................................149
XIII.2.4. Etica cercetării.........................................................................................................149
XIII.3. Rezultate.....................................................................................................................149
XIII.3.1.Diagnosticul infecţiei meningococice prin tehnica qPCR........................................149
XIII.3.2.Studiul eficienţei qPCR-TaqMan utilizând gena sodC/N.meningitidis în comparaţie cu
metodele clasice pentru diagnosticul infecţiei meningococice..........................................152
XIII.3.3. Cuantificarea încărcăturii bacteriene meningococice la internare......................161
XIII.4. Discuţii.......................................................................................................................187
XIII.5. Concluzii....................................................................................................................190
XIV. Concluzii generale.....................................................................................................192
XV. Elemente de originalitate ale tezei.............................................................................194
XVI. Perspective pe care le deschide teza..........................................................................194
Bibliografie.............................................................................................................................195
Anexe.....................................................................................................................................217
1
Motivația, scopul și obiectivele studiului doctoral
Tema aleasă pentru realizarea tezei de doctorat
abordează un subiect de mare actualitate și anume, infecția
meningococică invazivă (meningita și/sau septicemia). Prin
aspectul său epidemic, gravitate, sechelele care îi urmează și
implicațiile sociale pe care le prezintă (îmbolnăvirile cele mai
frecvente survenind la copii, adolescenți și adulții tineri),
precum și prin emergența de tulpini de meningococ rezistente
la Penicilină, infecția meningococică invazivă reprezintă un
capitol deosebit de important în cadrul patologiei infecțioase.
Diagnosticul rapid şi precis al infecţiilor bacteriene
este de importanţă vitală în zilele noastre, identificarea
agentului etiologic fiind esenţială pentru instituirea precoce a
unei scheme terapeutice ţintite. Pentru aceasta, în cazul în
care pacientul este suspectat de o infecţie, cunoaşterea şi
accesul la anumite metode de investigare paraclinică, capabile
să stabilească în cel mai scurt timp etiologia, sunt necesare
pentru a le putea utiliza, stabili diagnosticul şi alege apoi
tratamentul antibiotic adecvat.
Infecţia meningococică invazivă cu culturi negative
reprezintă o adevărată provocare pentru clinician, în special
atunci când acesta se confruntă cu administrarea de antibiotice
anterior internării în spital şi obţinerea de rezultate pozitive în
identificarea bacteriană devine mai complicată.
În cele ce urmează, descriem preocuparea principală a
cercetării de faţă, desfăşurată pe parcursul a două studii și
redăm obiectivele specifice fiecărui studiu.
Deoarece infecţia meningococică rămâne o problemă
demnă de luat în considerare în special la copii, dar nu este de
neglijat nici la vârstă adultă, iar factorii implicaţi sunt din ce
în ce mai frecvent întâlniţi, ne-am dorim o abordare
2
îndeaproape, cu scopul de a reliefa aspectele clinice şi
biologice frecvent întâlnite, pentru o mai bună cunoaştere a
bolii şi o intervenţie terapeutică rapidă. Subiectul este cu atât
mai important, cu cât datele din literatura de specialitate sunt
insuficiente pentru zona noastră.
Necesitatea majoră a utilizării unor metode specifice
de diagnosticare şi identificare rapidă a bacteriei implicate în
etiologia infecţiei meningococice (N. meningitidis), ne-a
motivat să comparăm metodele clasice de detectare bacteriană
cu cele moderne, cu scopul de a evidenţia eficacitatea,
rapiditatea şi specificitatea fiecăreia dintre ele.
Vom integra abordarea propriu-zisă a metodelor de
biologie moleculară (qPCR), care au ameliorat mult
sensibilitatea diagnosticului bacteriologic, chiar şi peste
sensibilitatea izolării microorganismelor, având în vedere
varietatea tipurilor de ADN şi a primerilor pentru amplificarea
genică (PCR) care sunt în creştere.
Ne-am propus de asemenea, să stabilim şi să validăm
o metodă de diagnostic reprezentată de qPCR (quantitative
real-time PCR) pentru detectarea încărcăturii bacteriene în
lichidul cefalo-rahidian şi sânge.
Toate acestea, au ca scop principal posibilitatea
stabilirii rapide a diagnosticului în vederea instituirii unei
antibioterapii ţintite, cu impact direct asupra evoluţiei şi
prognosticului pacienţilor în cadrul acestei patologii.
Realizarea acestui studiu a fost posibilă cu ajutorul
grantului intern de cercetare nr. 17205/2011, finanţat de
U.M.F “Grigore T. Popa”, Iaşi
3
PARTEA PERSONALĂ
Cuprinde capitolele XII, XII şi XIV, respectiv, Studiul I,
Studiul II şi Concluzii generale
.
Capitolul XII. Studiul I
XII.1. Obiective
- prezentarea într-o manieră realistică a cazurilor de
infecţie meningococică internate în Spitalul Clinic
Universitar de Boli Infecţioase „Sf. Parascheva” Iaşi
în intervalul de timp 1994-2011;
- stabilirea profilului pacientului cu infecţie
meningococică în funcţie de caracteristicile
epidemiologice, clinice, evolutive şi terapeutice;
- realizarea unui algoritm de diagnostic rapid în
practica curentă;
- evaluarea influenţei antibioterapiei administrate
anterior internării asupra rezultatelor metodelor
clasice de confirmare bacteriologică a infecţiei
meningococice în lichidul cefalo-rahidian (LCR)
(examen direct, cultură, latex-aglutinare), sânge
(hemocultură) şi faringe (exsudatul faringian);
- stabilirea factorilor de prognostic nefavorabil.
XII.2. Material şi metodă
Am realizat un studiu retrospectiv al cazurilor de
infecţie meningococică diagnosticate în Spitalul Clinic
Universitar de Boli Infecţioase „Sf. Parascheva” Iaşi, în
perioada 1994-2011. Protocolul de studiu a presupus analiza
retrospectivă a cazurilor de infecţie meningococică din punct
de vedere al datelor epidemiologice, clinice (mod debut, febra
la internare, simptome clinice subiective la internare, semne
clinice obiective la internare), diagnosticului pozitiv şi
4
etiologic [evidenţierea N. meningitidis în LCR (examen direct,
cultură, latex-aglutinare), sânge (hemocultură) şi faringe
(exsudat faringian)], tratamentului, evoluţiei şi prognosticului.
Informaţiile necesare analizei retrospective a cazurilor au fost
obţinute din datele consemnate în foile de observaţie ale
pacienţilor.
Analiza statistică
Analiza statistică a datelor a fost realizată în SPSS 20.
Parametrul de referinţă p calculat în cadrul analizei reprezintă
nivelul de semnificaţie al testelor, care s-a comparat cu
valoarea pragului critic p=0.05, corespunzătoare unei
încrederi de 95%. Rezultatele au fost considerate modificate
semnificativ statistic pentru pcalculat<0.05.
XII.3 Rezultate
XII.3.1. Caracteristici epidemiologice
În perioada studiată (1994–2011) s-au înregistrat 323
cazuri de infecţie meningococică: 79.6% - meningită
meningococică și 20.4% - meningococcemie.
Evaluând frecvenţa anuală a internărilor pentru infecţia
meningococică, s-a constatat o reducere semnificativă,
progresivă a numărului de cazuri, după un maxim atins în anii
1998-2000. În ultimii patru ani ai intervalului studiat (2008-
2011), incidenţa infecţiei meningococice s-a redus până la sub
10 cazuri pe an.
Distribuţia sezonieră a infecţiei meningococice a relevat
faptul că majoritatea îmbolnăvirilor (66.3%) au survenit în
anotimpul rece: 35% iarna şi 31.3% primăvara,
După mediul de provenienţă al bolnavilor, mai mult de
jumătate din cazuri (65.33%) au fost din mediul rural
Analizând repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu
infecţie meningococică, s-a constatat faptul că majoritatea
îmbolnăvirilor (86.2% ) au survenit la copii. Frecvenţa cea
mai mare a cazurilor a fost înregistrată la grupa de vârstă 1-5
5
ani (36.8%). Un număr mult mai mic de cazuri 13.7% au
survenit la adulţi, frecvenţa scăzând progresiv pe măsura
înaintării în vârstă. S-a constatat o asociere semnificativă
(χ2=23.68, df=10, p=0.008), între vârsta pacienţilor şi tipul
infecţiei meningococice. Astfel, vârsta medie a pacienţilor cu
meningită meningococică a fost semnificativ mai mare (10.3
ani) comparativ cu cea a pacienţilor cu meningococcemie (5.0
ani) (Kruskal-Wallis H=8.12, p=0.004).
XII.3.2. Analiza datelor clinice Infecţia meningococică a debutat brusc la 95.67% din
cazuri La 31.5% din pacienți boala a fost precedată sau a
survenit pe fondul unei infecții acute de căi respiratorii
superioare. Frecvenţa principalelor semne şi simptome la
internare a fost următoarea: febră (88%), vărsături (81.4%),
cefalee (50.8%), fotofobie (18%), convulsii (13.6%),
somnolență (56.7%), obnubilare (9.3%), comă (12.1%),
agitaţie psiho-motorie (38.7%); şocul a fost semnalat la 18.6%
din bolnavi și rash hemoragic au prezentat 60.4%. Contractura
musculară latentă, evidenţiată prin semnele de contractură
meningiană, a fost prezentă la internare la toţi bolnavii cu
infecţie meningococică.
XII.3.3. Diagnosticul pozitiv şi etiologic
XII.3.3.1. Diagnosticul pozitiv
XII.3.3.1.1. Examenul LCR la internare
Examenul LCR la internare a reprezentat principala
metodă de diagnostic. Etiologia bacteriană al bolii a fost
sugerată de aspectul tulbure/purulent al LCR (57.81%), număr
de elemente > 1000/mmc (70.8%), predominanţa PMN în
sediment (91.2%), albuminorahia crescută (90%), glicorahia
scăzută (70.4%) [14].
LCR a fost purulent la 18.5% din pacienţii cu
meningococcemie, datorită interesării meningiene asociate.
6
Doar 18.64% din cazurile de meningococcemie au
avut nr. elemente > 1000/mmc în sedimentul LCR la
internare, aceasta reprezentând un factor de prognostic bun
XII.3.3.1.2 Testele de inflamaţie la internare Pentru stabilirea orientativă a caracterului bacterian al
bolii au fost efectuate şi testele de inflamaţie (leucograma,
VSH). Acestea au fost pozitive, majoritatea pacienţilor
prezentând leucocitoză cu polinucleoză neutrofilă (83.85%) şi
VSH accelerat (96.62%).
Meningococcemia a fost mai frecvent asociată cu
leucopenia comparativ cu meningita meningococică (Fisher’s
test, p=0.03). Astfel, prezenţa leucopeniei a fost puternic
asociată cu meningococemia, existând un risc relativ de 2.7
ori mai mare (CI 95%: 1-4.7). De asemenea, o valoare scăzută
a VSH-ului (<8mm/1h), în condiţiile infecţiei meningococice,
a fost semnificativ asociată cu meningococcemia (Fisher’s
test, p=0.03), existând un risc relativ de 3.2 ori mai mare
(CI95%: 1.1 – 5.6).
XII.3.3.2. Diagnosticul etiologic
XII.3.3.2.1. Evidenţierea N. meningitidis în lichidul cefalo-
rahidian
În infecţia meningocococă, diagnosticul etiologic a
fost stabilit prin evidenţierea N.meningitidis în LCR în 71.9%
din cazuri. Meningococul a fost evidenţiat prin examenul
direct al LCR în 56.3% din cazuri şi prin cultura LCR la
44.7% din bolnavi. Utilizarea reacţiei de latex-aglutinare în
LCR a permis stabilirea diagnosticului etiologic la 76.8% din
pacienţii la care acest test a fost efectuat. N. meningitidis a
fost evidenţiat în LCR prin una din metodele clasice de
diagnostic în 28.4% din cazuri. La 30.9% din bolnavi
7
evidenţierea meningococului s-a făcut prin două metode. Prin
toate cele trei metode au fost evidenţiate 12.5% din cazuri.
XII.3.3.2.2. Evidenţierea N. meningitidis din sânge
(hemocultura)
Hemocultura (Hc) s-a realizat la 77% din pacienţii cu
infecţie meningococică, În total, meningococul a fost
evidenţiat prin hemocultură la 11% din cazuri.
XII.3.3.2.3. Evidenţierea N. meningitidis din exsudatul
faringian
Examenul exsudatului faringian a fost realizat la 89%
din pacienţi. În total, meningococul a fost evidenţiat în
exsudatul faringian la 17.4% din pacienţi
XII.3.3.2.4 Serogrupurile de meningococ
Prin cultură şi reacţia de latex-aglutinare în LCR au
fost determinate serogrupurile de meningococ la 43% din
bolnavii cu infecţie meningococică. . S-a constatat faptul că
cel mai mare număr de cazuri a fost determinat de serogrupul
B (53.28%), urmat de serogrupul C (31.39%) şi de serogrupul
A (15.33%). Analizând distribuţia anuală a serogrupurilor s-a
remarcat o creştere evidentă a incidenţei serogrupului B în
ultimii ani, comparativ cu prima jumătate a intervalului
studiat.
XII.3.4. Consideraţii terapeutice în lotul studiat
XII.3.4.1 Tratamentul etiologic
În infecţia meningococică, Penicilina G a fost utilizată
la mai mult de jumătate din cazuri (54.8%), cefalosporinele
din generaţia a III-a (C3G) la 24.15% şi Ampicilina la 16.1%.
8
Analiza distribuţiei anuale a antibioticelor folosite în
tratamentul infecţiei meningococice, a remarcat că, dacă în
prima jumătate a intervalului studiat, cea mai frecvent folosită
a fost Penicilina G (45.5% - 84.2%), în a doua jumătate s-a
constatat o creştere evidentă a utilizării C3G ca terapie de
primă intenţie (14.3% - 75%).
Studiind sensibilitatea Neisseria meningitidis la
antibiotice, am constatat că din cele 92 de tulpini testate la
Penicilina G, 87 au fost sensibile (94.6%), 4 moderat sensibile
(4.3%) şi una singură (1,1%) rezistentă (1.1%). În cazul
Ampicilinei s-au înregistrat 61 tulpini sensibile (89.7%), 5
moderat sensibile (7.4%) şi 2 rezistente (2.9%). Toate
tulpinile testate la Amoxicilină (4, 100%), C3G (68, 100%) şi
Meropenem (11, 100%) au fost sensibile la aceste antibiotice.
Figura 12.53. Distribuţia anuală a sensibilităţii la
Penicilină G
Distribuţia anuală a sensibilităţii meningococului la
Penicilină este redată în figura. 12.53. S-a constatat că
sensibilitatea la Penicilină s-a menţinut constantă de-a lungul
perioadei studiate până în anul 2011, când toate tulpinile
testate au avut rezistenţă intermediară la Penicilină. De
9
menţionat că singura tulpină rezistentă la Penicilină s-a
înregistrat în anul 2001.
XII.3.4.2 Tratamentul patogenic
XII.3.4.2.1. Corticoterapia
Corticoterapia a fost utilizată la 47.4% din cazurile de
infecţie meningococică. Am constatat o tendinţă la creştere a
utilizării corticoterapiei în ultimii 10 ani comparativ cu prima
parte a intervalului studiat (34.3% vs. 68%) (χ2=34.8, df=1,
p<0.0001).
Figura 12.58. Influenţa corticoterapiei asupra supravieţuirii în
infecţia meningococică.
În infecţia meningococică, rata supravieţuirii a fost
mai bună la pacienţii care nu au primit corticoterapie
comparativ cu cei care au primit tratament cu cortizon (98%
vs. 84%) (figura 12.58). Astfel, frecvenţa deceselor în grupul
cu corticoterapie a fost de 15.69%, valoare semnificativ mai
mare comparativ cu frecvenţa acestora în cazul absenţei
corticoterapiei (1.76%) (Pearson χ2=20.4, df=1, p=0.00001).
Riscul de deces (odds ratio) în cazul administrării
corticoterapiei în infecţia meningococică a fost de 10.36 ori
10
mai mare (95% IC: 2.88 - 44.19) decât în cazul
neadministrării corticoterapiei. Şi în meningita
meningococică, rata supravieţuirii pacienţilor a fost de
asemenea mai bună la cei fără corticoterapie comparativ cu
cei care au primit acest tratament (99.3% vs. 97.1%), dar
această diferenţă nu a fost semnificativă statistic (Pearson
2=1.96, df=1, p=0.161, NS). În meningococcemie, rata
supravieţuirii a fost semnificativ mai mare la cei netrataţi cu
cortizon comparativ cu cei ce au primit acest tratament (89%
vs. 56%) (χ2=6.14, df=1, p=0.013). Riscul de deces (odds
ratio) în cazul administrării corticoterapiei a fost de 6.22 ori
mai mare pentru meningococcemie (95% IC: 1.16 – 44.11) şi
respectiv de 4.44 ori mai mare pentru meningita
meningococică (95% IC: 0.41 – 42.37).
XII.3.5.2.3. Tratamentul patogenic în cazurile cu şoc
Tratamentul şocului a fost necesar la 20% din
pacienţii cu infecţie meningococică. În meningococcemie,
63.6% din pacienţi au fost trataţi pentru şoc comparativ cu
doar 8.9% în meningita meningococică (χ2=97.7, df=1,
p<0.0001). 55.8% din pacienţii cu şoc care au primit
corticoterapie au supravieţuit, comparativ cu 76.9% din cei cu
şoc dar care nu au primit corticoterapie. Deşi s-a constatat că
în cazul neadministrării corticoterapiei în terapia şocului
supravieţuirea a fost mai bună, diferenţele nu au fost
semnificative statistic (χ2=1.93, df=1, p=0.163).
XII.3.5. Evoluţie şi consideraţii prognostice în lotul studiat
XII.3.5.1. Forme clinice de boală
Formele severe au fost semnificativ mai frecvente în
meningococcemie faţă de meningita meningococică (41% vs.
16%). Calculul riscului a arătat că meningococcemia prezintă
un risc relativ de 2.6 ori mai mare (CI95%: 1.76 – 3.96) de a
11
dezvolta o formă severă comparativ cu meningita
meningococică.
XII.3.6.2. Complicaţii şi sechele
Complicaţii au prezentat 6.8% din cazurile de infecţie
meningococică. Sechelele au fost prezente în proporţie mică
la pacienţii cu infecţie meningococică.
XII.3.5.6. Analiza deceselor
Rata deceselor în infecţia meningococică a fost de
8.4%. Rata deceselor în cazul meningococcemiei (34.8%) a
fost semnificativ mai mare comparativ cu rata deceselor
înregistrate în cazul meningitei meningococice (1.6%)
(χ2=75.98, df=1, p<<0.01).
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de vârstă
Decesele au survenit predominant la vârste tinere, şi
anume la copii până la 5 ani, iar în meningococcemie, şi la
adolescenţi şi adulţii tineri. Nu a existat o diferenţă
semnificativă statistic din punct de vedere al vârstei
pacienţilor decedaţi (Mann-Whitney test, p=0.3) şi nici între
vârsta supravieţuitorilor şi a decedaţilor, pentru cele două
forme ale infecţiei meningococice (1.1 ani, mediana în
meningita meningococică vs. 2.5 ani, mediana în
meningococcemie).
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de intervalul
debut-internare
În meningita meningococică nu a existat o diferență
semnificativă statistic între intervalul de timp de la debutul
bolii până la internare în cazul pacienţilor decedaţi (24h),
comparativ cu intervalul de timp înregistrat la cazurile care au
supravieţuit (29h) (Mann-Whitney test, p=0.46). În cazul
meningococcemiei, intervalul de timp de la debutul bolii până
la internare a fost semnificativ mai mic în cazul pacienţilor
12
decedaţi (15h), comparativ cu intervalul de timp înregistrat la
cazurile care au supravieţuit (24h) (Mann-Whitney test,
p=0.003).
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de forma clinică
de boală
Forma clinică de boală a fost gravă la toate cazurile
de infecţie meningococică care au decedat. În meningita
meningococică din 40 forme grave de boală, 10% au decedat
(forme comatoase). În meningococcemie, din 27 de forme
grave, 85.2% au decedat (forme supraacute). Frecvenţa
deceselor a prezentat diferenţe semnificative în funcţie de
diagnostic şi forma clinică de boală (χ2=22.04, df=2,
p=0.00002).
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de aspectul LCR
La toate cazurile cu meningită meningococică care au
decedat, aspectul macroscopic al LCR a fost purulent.
Prezenţa aspectului purulent al LCR în meningita
meningococică nu a reprezentat un factor cu diferenţă
semnificativă (Fisher exact test, df=1, p=0.5). În
meningococcemie, majoritatea cazurilor care au decedat au
avut LCR clar (86.4%). Prezenţa aspectului clar al LCR în
meningoccocemie a reprezentat un factor semnificativ statistic
pentru supravieţuire (Fisher exact test, df=1, p=0.046), în
condiţiile unui LCR clar, în meningococcemie, riscul relativ
de deces fiind de 2.8 ori mai mare (CI95%: 0.9 – 8.4).
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de serogrupul
de meningococ
Evaluarea serogrupurilor a fost posibilă la 137
pacienţi, dintre care 7 au decedat. În meningita
meningococică, pacientul decedat a prezentat serogrup B. În
meningococcemie, din cele 6 cazuri decedate, 66.7% au fost
de serogrup B (4/6) şi 33.3% de serogrup C (2/6). Numărul
13
mic de cazuri evaluat nu a permis o estimare statistică
comparativă între tipurile de serogrup, diagnostic şi deces.
Analiza corelaţională a deceselor în funcţie de interval
debut – externare/deces. (durata bolii)
La toate cazurile de infecţie meningococică, decesul a
survenit rapid, în medie în jur de 2 zile de la debut. Intervalul
de timp de la debut până la deces a fost semnificativ mai redus
la cazurile cu meningococcemie (1.2 zile) comparativ cu cele
cu meningita meningococică (1.8 zile) (Mann-Whitney U test,
p=0.04).
XII.3.6. Influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra eficienţei metodelor clasice de diagnostic
a infecţiei meningococice
Antibioterapie anterior internării au primit 38.7% din
pacienţii cu infecţie meningococică.
XII.3.6.1. Influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra LCR
Studiind influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra LCR, am constatat că aspectul macroscopic
al LCR (χ2=2.61, df=3, p=0.454), numărul de elemente
(χ2=4.47, df=3, p=0.214) și proporția polimorfonuclearelor
(χ2=2.14, df=3, p=0.541) la internare nu au prezentat diferenţe
semnificative în funcţie de administrarea anterioară a
antibioticelor. Valorile albuminorahiei la internare au fost
semnificativ (F=5.94, p=0.0154, 95%CI) mai mari în cazul
pacienţilor care nu au primit tratament antibiotic anterior
internării (2.74±2.17DS) comparativ cu valorile înregistrate la
pacienţii care au primit antibioterapie anterior internării
(2.09±2.14DS). Valorile glicorahiei la internare au fost
semnificativ mai mici (F=8.89, p=0.0031, 95%CI) în cazul
14
pacienţilor care nu au primit tratament antibiotic anterior
internării (0.36±0.2DS) comparativ cu valorile înregistrate în
cazul pacienţilor ce au primit antibioterapie anterior internării
(0.44±0.23DS). Valorile clorurorahiei la internare nu au
prezentat diferenţe semnificative (F=1.84, p=0.174, 95%CI)
în cazul pacienţilor care nu au primit tratament antibiotic
anterior internării comparativ cu valorile înregistrate în cazul
pacienţilor care au primit antibioterapie anterior internării.
Efectele antibioterapiei administrate anterior internării
asupra metodelor clasice de diagnostic etiologic ale infecţiei
meningococice (examen direct, cultură și latex-aglutinare) au
fost modificate semnificativ statistic. Astfel, proporţia
examenului direct pozitiv din LCR s-a redus de la 64.6% la
43.2% prin utilizarea antibioterapiei anterior internării (χ2 =
14.195, p < 0.001). Prin utilizarea antibioterapiei anterior
internării şi proporţia culturilor LCR pozitive s-a redus
semnificativ de la 55.9% la 27.2% (χ2=25.379, p<0.001)
(figura 12.92).
Figura 12.92. Infecţia meningococică – influenţa
antibioterapiei anterioară internării asupra culturii LCR.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Da Nu
27,20%55,90%
72,80%44,10%
Clu
tura
LC
R
Negativa
Pozitiva
15
Proporţia latex-aglutinării LCR pozitive s-a redus de
la 84.6% la cazurile care nu au primit antibiotic anterior
internării la 58.8% la cazurile cu antibioterapie anterioară
(χ2=8.84, p=0.003).
Proporţia rezultatelor pozitive ale metodelor de
analiză din LCR considerate împreună (examen direct, cultură
şi latex-aglutinare) s-a redus semnificativ de la 82.1% la 56%
prin utilizarea antibioterapiei anterior internării (χ2=25.57,
p<0.001). Ca urmare a administrării de antibiotice anterior
internării, am constatat o creştere semnificativă a proporţiei
cazurilor la care meningococul nu a putut fi evidenţiat în LCR
prin nici una din metodele clasice: 44% comparativ cu 17.9%
la cazurile care nu au primit tratament anterior internării. În
schimb nu s-au înregistrat diferenţe semnificative la cazurile
la care meningococul a fost evidenţiat printr-o singură
metodă. Proporţia cazurilor la care evidenţierea
meningococului s-a făcut prin două metode s-a redus
semnificativ ca urmare a utilizării antibioterapiei anterioare de
la 38.5% la 19.2%. La fel şi proporţia cazurilor la care
meningococul a fost evidenţiat prin toate cele trei metode (de
la 16.9% fără antibioterapie anterioară la 5.6% în urma
administrării de tratament antibiotic anterior internării) (χ2=
35.88, df=3, p<0.001).
XII.3.6.2. Influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra rezultatelor hemoculturii
Am constatat de asemenea reducerea proporţiei
hemoculturii pozitive de la 14.7% la 3.5% prin utilizarea
antibioterapiei anterior internării (Fisher’s exact test, p=0.009)
(figura 12.96).
16
Figura 12.96. Infecţia meningococică – influenţa
antibioterapiei anterioară internării asupra hemoculturii.
XII.3.6.3. Influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra rezultatelor exsudatului faringian
Antibioterapia anterioară internării nu a avut efect
semnificativ statistic asupra evaluării exsudatului faringian
(18.9% vs. 15%) (χ2=0.7, df=1, p=0.4).
XII.3.6.4. Analiza comparativă a efectelor Penicilinei G şi
C3G administrate anterior internării asupra metodelor de
diagnostic etiologic a infecţiei meningococice
Nu au existat diferenţe semnificative statistic între
efectele Penicilinei G si cefalosporinelor din generaţia a III-a
(C3G) administrate anterior internării asupra metodelor de
diagnostic etiologic a infecţiei meningococice.
XII.3.6.5. Influenţa antibioterapiei administrată anterior
internării asupra rezultatelor mortalităţii
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Da Nu
3,50%14,70%
96,50%85,30%
Hem
ocu
ltu
raSterila
Pozitiva
17
Studiul influenţei antibioterapiei administrată anterior
internării asupra mortalităţii, a arătat că rata deceselor nu a
fost influenţată semnificativ de administrarea antibioticelor
(χ2=0.034, df=1, p=0.853).
XII.4. Discuții
În perioada studiată (1994-2011) boala a survenit
sporadic, incidenţa anuală înregistrând un trend descendent,
cu scăderea progresivă a numărului de cazuri. Similar datelor
din literatură, incidenţa meningitei meningococice a fost
evident mai mare (79.6%) decât cea a meningococcemiei
(20.4%). După cum remarcă și alți autori, morbiditatea prin
infecția meningococică a fost favorizată de vârstă (infecțiile
meningococice fiind apanajul copilăriei), sezonul rece
(majoritatea cazurilor au survenit iarna şi primăvara devreme)
și condițiile socio-economice precare (mediul rural).
Diagnosticul pozitiv, bazat pe examenul clinic şi
de laborator, poate fi dificil datorită variabilităţii simptomelor
la debut. Tabloul clinic a fost cel clasic, dar ca particularitate,
semnalăm prezenţa erupţiei la mai mult de jumătate (60.4%)
din cazurile de infecţie meningococică, a formelor fulminante
la 34.8% şi a celor comatoase la 12.1% din cazuri.
Diagnosticul etiologic a fost stabilit prin izolarea
meningococului prin metodele clasice, în special din LCR
(cultură şi examen direct) şi mai puţin din sânge prin
hemocultură; utilizarea reacţiei de latex-aglutinare în LCR, la
pacienţii la care acest test s-a efectuat, a permis stabilirea
diagnosticului etiologic într-un procent ridicat de cazuri
(76.8%), precum şi determinarea serogrupului de meningococ.
S-a remarcat o creştere evidentă a incidenţei serogrupului B în
ultimii ani, comparativ cu prima jumătate a intervalului
studiat;
Antibiograma a arătat că în continuare
meningococul este sensibil la Penicilina G, cefalosporinele
18
din generaţia a III-a şi Ampicilină. Deşi numeroase studii din
alte ţări au semnalat apariţia de tulpini de meningococ cu
sensibilitate redusă (intermediară) şi rezistente la Penicilina G,
în cazuistica noastră acest fenomen a fost rar semnalat.
Pentru tratamentul etiologic al cazurilor de
infecţie meningococică, recomandăm utilizarea
cefalosporinelor din generaţia a III-a, pe o durată de 7-10 zile.
Deşi meningococul şi-a menţinut sensibilitatea la Penicilină în
zona noastră geografică în procent de 94.6%, semnalarea chiar
şi a unui procent mic de tulpini moderat sensibile (4.3%) sau
rezistente (1.1%), ne determină să ne abţinem de la
recomandarea sa ca tratament de primă intenţie al infecţiilor
meningococice, ea urmând a fi utilizată doar în caz de
confirmare atât a etiologiei meningococice cât şi a
sensibilităţii germenelui la Penicilină;
Tratamentul cu cortizon nedovedindu-şi eficienţa
în infecţia meningococică, utilitatea administrării steroizilor
rămâne controversată;
Evoluţia a fost evident mai severă în
meningococcemie decât în meningita meningococică datorită
frecvenţei formelor supraacute. Meningococcemia fără
meningită are un prognostic mai sever comparativ cu
meningococcemia cu meningită. Prognosticul în meningita
meningococică a fost mai bun (letalitate - 1.6%) faţă de
meningococcemie (letalitate - 34.8%). Letalitatea în toate
cazurile de infecţie meningococică a fost de 8.4%, similară cu
alte studii. Letalitatea a fost grevată de: forma clinică de boală
[supraacută (purpura fulminans)/comatoasă], internarea şi
instituirea tardivă a terapiei etiologice (intervalul scurt de la
debut la internare), vârstă și serogrup (majoritatea deceselor
au fost determinate de serogrupul B). Factorii de laborator
indicatori de prognostic grav au fost: absenţa leucocitozei,
valorile scăzute ale VSH-ului, trombocitopenia și prezenţa
LCR clar. Complicaţii și sechele s-au semnalat la un număr
redus de cazuri.
19
Tratamentul antibiotic administrat anterior
internării nu a redus semnificativ mortalitatea dar a redus
semnificativ proporţia pacienţilor cu infecţie meningococică
de la care N. meningitidis a putut fi evidenţiată prin tehnicile
microbiologice standard. Tratamentul antibiotic administrat
anterior internării a scăzut semnificativ şi proporţia cazurilor
identificate prin latex-aglutinare, contrar datelor din literatură
care recomandă efectuarea acestui test în special la cazurile
pretratate.
Pentru ameliorarea prognosticului în infecţia
meningococică, principalul obiectiv este diagnosticul rapid în
vederea instituirii în primele ore a terapiei etiologice şi
asocierii terapiei patogenice în formele supraacute. Deoarece
cultura necesită un interval relativ mare de timp până la
pozitivare este necesară utilizarea unei noi metode de
diagnostic, mai rapidă şi mult mai sensibilă decât testele
microbiologice standard folosite în practica uzuală (qPCR).
Capitolul XIII. Studiul II
XIII.1. Obiective
1. Diagnosticul infecţiei meningococice prin tehnica
qPCR;
2. Studiul eficienţei qPCR-TaqMan utilizând gena
sodC/N.meningitidis în comparaţie cu metodele
clasice pentru diagnosticul infecţiei meningococice;
3. Cuantificarea încărcăturii bacteriene meningococice
la internare şi corelarea acesteia cu date clinice şi
microbiologice, pentru determinarea asocierii acesteia
cu: severitatea bolii, durata de spitalizare și factorii de
risc asociaţi cu mortalitatea crescută (vârsta,
serogrupul).
20
XIII.2. Material şi metodă
XIII.2.1. Pacienţi şi probe Am realizat un studiu prospectiv de cohortă, care s-a
desfăşurat în cadrul Spitalului Clinic Universitar de Boli
Infecţioase „Sf. Parascheva” Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2012
– 30 iunie 2014. Pentru a putea evalua performanţa qPCR în
diagnosticul infecţiilor determinate de Neisseria meningitidis,
pe baza semnelor clinice, am clasificat fiecare pacient la
internare, drept caz probabil sau posibil de infecţie
meningococică (septicemie şi/sau meningită) [1]. Cazurile
probabile au fost definite acele cazuri care prezentau semnele
clinice tipice de infecţie meningococică (debut brutal cu febră,
erupţie peteşial-purpurică/necrotică şi prezenţa simptomelor
de sepsis/şoc septic şi/sau meningită) [2], fără confirmare
etiologică, la care clinicianul a considerat infecţia
meningococică ca cel mai probabil diagnostic. Cazurile
posibile au fost definite acele cazuri la care clinicianul a
considerat ca posibile şi alte diagnostice decât infecţia
meningococică. Acestea au inclus cazurile cu suspiciune
clinică de meningită bacteriană primară, la care diagnosticul
clinic a fost stabilit pe baza semnelor clasice: debut brusc prin
triada simptomatică (febră, cefalee, vărsături de tip central),
agitaţie/somnolenţă, obnubilare/comă şi prezenţa sindromului
de contractură meningiană (redoare de ceafă, Kernig I/II,
Brudzinski I/II sau semnul Lesage) [3].
Conform protocolului actual utilizat în Spitalul Clinic
Universitar de Boli Infecţioase „Sf. Parascheva” Iaşi, pentru
diagnosticul pozitiv şi etiologic, la internare s-a efectuat
puncţia lombară pentru recoltare de LCR şi puncţie venoasă
pentru realizarea hemoculturilor şi pentru hemoleucogramă.
De asemenea, s-a realizat identificarea rapidă – ”clasică” - a
meningococului din LCR prin examen bacteriologic direct şi
prin latex-aglutinare (LA). Ulterior, s-a realizat diagnosticul
21
microbiologic standard (care include însămânţarea LCR pe
medii de cultură adecvate) şi antibiograma în cadrul
laboratorului Spitalului Clinic Universitar de Boli Infecţioase
„Sf. Parascheva” Iaşi.
După examinarea primară a LCR, au fost incluşi în studiu
pacienţii care au îndeplinit următoarele criterii: (1) simptome
clinice tipice de infecţie meningococică şi examen
microscopic direct pozitiv sau latex-aglutinare (LA) pozitivă,
sau (2) simptome clinice tipice de infecţie meningococică şi
nici un alt agent etiologic confirmat, sau (3) izolarea prin
cultură a Neisseria meningitidis dintr-un situs normal steril
(LCR/sânge), sau (4) LCR purulent, tulbure sau opalescent
(cu predominanţă de PMN în sediment, hiperalbuminorahie şi
hipoglicorahie) şi nici un alt agent etiologic confirmat, sau (5)
LCR clar şi predominanţă limfocitară (în cazul pacienţilor
trataţi cu antibiotice anterior internării în spital) şi nici un alt
agent etiologic confirmat. Au fost excluşi din studiu: (1)
pacienţii cu suspiciune clinică de meningită bacteriană la care
la examinarea primară a LCR (examen bacteriologic direct,
cultură şi/sau latex-aglutinare) s-a evidenţiat un alt agent
etiologic decât meningococul, (2) pacienţii cu meningită
secundară (TBC, tumori, procese înlocuitoare de spaţiu).
Probele de sânge recoltate pe EDTA şi LCR recoltate
la internare au fost apoi trimise la Laboratorul Disciplinei de
Microbiologie al UMF „Gr. T. Popa” Iaşi, pentru diagnosticul
infecţiei meningococice şi măsurarea încărcăturii bacteriene
meningococice prin tehnica qPCR.
XIII.2.2. Diagnosticul infecţiei meningococice prin qPCR [4]
Purificarea ADN/Neisseria meningitidis a fost
realizată cu ajutorul kitului Primer Design PrecisionTM
Gram Negative Bacterial DNA extraction. Kitul are avantajul
procesării rapide (o probă de ADN poate fi purificată în 16
minute); etapa a necesitat utilizarea microcentrifugei
22
BeckmanCoulter şi a termoblokului Biosan din dotarea
laboratorului. Puritatea şi concentraţia ADN au fost analizate
cu nanodropul NanoDrop Pearl, iar amplificarea qPCR a
utilizat termociclorul Mx3005P Stratagene.
XIII.2.2.1. Detecţia ADN-ului meningococic
Prima etapă a analizei qPCR a avut la bază
identificarea secvenţei ctrA din ADN-ul N. meningitidis prin
metoda PCR calitativă - end point. Aceasta a presupus, pe
lângă probele pacienţilor, includerea în plăcuţa qPCR a unui
control pozitiv şi a controalelor negative (între 1 şi 3), pentru
a elimina orice sursă de contaminare care poate duce la
obţinerea de rezultate eronate. Dacă se obţine fluorescenţă
detectabilă pentru controalele pozitive, se certifică faptul că
toate rezultatele detectate ca fiind negative, sunt cu adevărat
negative, şi nu sunt doar rezultatul unui experiment PCR eşuat
din cauza primeri-lor, a calităţii probelor sau a calităţii
polimerazei. În cazul metodei PCR end point, rezultatele
finale se bazează pe valoarea finală a fluorescenţei, iar analiza
rezultatelor a fost realizată în cadrul experimentului
Quantitative Analysis Plate Read, care permite marcarea
probelor pozitive şi negative cu “+”, respectiv “-”. Softul
permite calcularea testului t, pe baza valorii finale a
fluorescenţei.
XIII.2.2.2. Cuantificarea încărcăturii meningococice
A doua etapă a presupus testarea ADN/N.
meningitidis prin metoda qPCR – cuantificarea absolută, care
utilizează curba standard. Kitul PrimerDesign™ genesig kit
for N .meningitidis utilizează principiul TaqMan. Pregătirea
curbei standard a fost realizată prin diluţia controlului pozitiv
(de la 2 x 106/µl până la 2 copii/μl). Mixul de reacţie pentru
detecţia meningococului a conţinut un volum final de 15 μl:
10 µl 2 x PrecisionTM Mastermix, 1 µl Primer/Probe
N.meningitidis, 1 µl primeri pentru controlul intern de
extracţie şi 3 µl RNAse/DNAse apă de uz molecular. În
fiecare godeu a fost adăugat 5 µl de ADN diluat. Pentru a
23
confirma extracţia unui produs patologic calitativ, s-a testat în
paralel gena endogenă beta actina (ACTB), de asemenea prin
canalul FAM. Protocolul de amplificare a inclus un prim ciclu
de 10 minute la 95°C şi 50 cicluri formate din: 10 secunde
denaturare la 95°C, 60 secunde hibridizare şi extensia la 60°C.
Primerii specifici pentru N. meningitidis au fost detectaţi prin
canalul FAM, iar controlul intern de reacţie prin canalul VIC.
Calitatea curbei standard obţinute a fost analizată de soft-ul
MX 3005P, iar parametrii urmăriţi au fost eficienţa, înclinarea
pantei.
XIII.3. Rezultate
XIII.3.1.Diagnosticul infecţiei meningococice prin tehnica
qPCR
În perioada menţionată, au fost eligibili pentru studiu 65
de pacienţi. Din cele 65 de cazuri, 38 (58.46%) au fost
identificate cu infecţie meningococică, toate confirmate cu N.
meningitidis prin qPCR. Tratament antibiotic anterior
internării au primit 39 din cei 65 de pacienţi (60%).
Prin metoda nou introdusă (qPCR), au fost identificate cu
infecţie meningococică 30.8% din cazurile cu suspiciune
clinică de meningită bacteriană primară la internare, şi astfel,
frecvenţa cazurilor confirmate prin qPCR la cazurile cu
suspiciune clinică de infecţie meningococică la internare
(27.7%) a ajuns la 58.5%. Din grupul pacienţilor clasificaţi la
internare drept cazuri posibile (cu suspiciune clinică de
meningită bacteriană primară), în LCR, 95% din cazuri au fost
confirmate cu infecţie meningococică prin qPCR comparativ
cu 20% prin examenul direct şi respectiv, cultură şi 10% prin
latex-aglutinare, în timp ce în sânge, 30% din cazuri au fost
confirmate prin qPCR faţă de 10% doar, prin hemocultură.
Din grupul pacienţilor clasificaţi la internare drept cazuri
probabile (cei cu suspiciune clinică de infecţie
meningococică) prin qPCR au fost confirmate 83.33% din
24
cazuri în LCR, şi 94.44% în sânge. La acest grup, au fost
identificate cu infecţie meningococică 38.89% din cazuri prin
cultura LCR, 27.78% prin examenul direct LCR, 11.11% prin
latex-aglutinarea din LCR iar prin hemocultură - 27.78%
(figura 13.2).
Figura 13.2. Infecţia meningococică: rezultatele metodelor clasice
de diagnostic comparativ cu diagnosticul prin qPCR raportat la
suspiciunea clinică la internare.
XIII.3.2. Studiul eficienţei qPCR-TaqMan utilizând gena
sodC/N.meningitidis în comparaţie cu metodele clasice
pentru diagnosticul infecţiei meningococice
Am studiat eficienţa diagnosticului prin qPCR
comparativ cu metodele clasice în LCR (examen direct,
cultură, latex-aglutinare) şi sânge (hemocultură).
Un criteriu analizat a fost cel legat de administrarea
sau nu a antibioticelor anterior recoltării probelor de laborator.
Am remarcat că la pacienţii cu antibioterapie
anterioară, proporţia cazurilor confirmate prin tehnicile de
laborator standard a fost semnificativ mai scăzută comparativ
cu cele care nu au primit tratament anterior. Astfel, în LCR,
proporţia cazurilor confirmate prin examen direct s-a redus de
25
la 46.15% la 12% (YATES-χ2=9.10, p=0.01785, 95%CI), iar
a celor identificate prin cultură a scăzut de la 76.92% la 4%
(YATES-χ2=18.71, p=0.0000152, 95%CI), în timp ce prin
hemocultură, proporţia cazurilor confirmate a scăzut de la
53.85% la cei fără tratament anterior la 0% la cei pretrataţi
(YATES-χ2=5.38, p=0.00536, 95%CI). Şi proporţia latex-
aglutinării din LCR s-a redus semnificativ, de la 30.77% la cei
fără tratament antibiotic anterior internării la 0% la cei
pretrataţi (YATES-χ2=5.48, p=0.0192, 95%CI) (figura 13.3).
Figura 13.3. Infecţia meningococică: rezultatele metodelor clasice
de diagnostic comparativ cu diagnosticul prin qPCR raportat la
antibioterapia anterioară internării.
În schimb, pentru qPCR, s-a constatat că, dacă în LCR
rezultatele testului nu au fost semnificativ influenţate de
antibioterapia anterioară administrată [proporţia cazurilor
identificate crescând de la 76.92% la cei netrataţi la 96% la
cei pretrataţi (YATES-χ2=3.3, p=0.069, 95%CI)], în sânge
proporţia cazurilor identificate a fost semnificativ influenţată
de antibioterapia anterioară [scăzând de la 84.62% la cei
netrataţi la 48% la cei pretrataţi (YATES-χ2=9.89, p=0.0344,
95%CI)] (figura 13.3).
26
Pentru evaluarea completă a performanţelor testelor
utilizate în diagnosticul infecţiei meningococice, am calculat
valoarea lor predictivă. Valoarea predictiv pozitivă (VPP)
apreciază proporţia rezultatelor adevărat pozitive confirmate
prin qPCR din numărul total de rezultate pozitive ale testului
clasic [5]. Calculând valoarea predictiv pozitivă (VPP) a
testelor utilizate, am remarcat faptul că aceasta a fost de 100%
pentru toate testele diagnostice. Acest aspect a demonstrat
faptul că probabilitatea ca pacienţii să prezinte infecţie
meningococică în condiţiile unui test pozitiv a fost de 100%,
adică toţi pacienţii pentru care testul diagnostic folosit a fost
pozitiv au prezentat boala. Valoarea predictiv negativă (VPN)
apreciază proporţia rezultatelor adevărat negative confirmate
prin qPCR din numărul total de rezultate negative ale testului
clasic [5]. Valorile crescute ale VPN indică deci proporţia
rezultatelor cu adevărat negative confirmate prin qPCR.
Studiind VPN a testelor utilizate, am constatat faptul că în
cazul pacienţilor care nu au primit antibiotice anterior
internării s-au înregistrat valori ridicate ale VPN pentru toate
testele diagnostice, cele mai mari valori fiind corespunzătoare
qPCR-sânge (86.67%), aceasta fiind urmată de qPCR-LCR
(81.25%) şi cultura-LCR (81.25%). La pacienţii cu
antibioterapie înainte de internare, cele mai ridicate valori
pentru VPN au fost înregistrate pentru qPCR-LCR (93.33%)
şi qPCR-sânge (51.85%).
Sensibilitatea unei metode indică proporţia bolnavilor
pe care testul este în măsură să îi identifice din întreg
efectivul, ca urmare a rezultatelor pozitive ale testului. Studiul
valorilor sensibilităţii (Se) testelor analizate a evidenţiat valori
mari ale sensibilităţii pentru qPCR-LCR (96%) şi qPCR-sânge
(48%) în cazul pacienţilor cu tratament antibiotic înainte de
internare, iar în cazul pacienţilor fără tratament antibiotic
anterior internării, valori semnificative au fost înregistrate
pentru qPCR-sânge (84.62%), qPCR-LCR (76.92%) şi
cultura-LCR (76.92%). O valoare a sensibilităţii uşor scăzută,
27
care însă nu poate fi neglijată a fost calculată, la pacienţii fără
antibioterapie anterioară, pentru hemocultură (Se=53.85%)
(figura 13.5).
Figura 13.5. Sensibilitatea testelor diagnostice utilizate în infecţia
meningococică.
Ratele probabilităţilor (LR) reprezintă modalitatea de
a uni sensibilitatea şi specificitatea unui test într-o singură
unitate de măsură; acestea sunt independente de prevalenţa
unei boli în cadrul populaţiei. În studiul de faţă a fost posibil
calculul ratei probabilităţii unui test negativ (LR–) care ne
arată performanţa testului, prin compararea situaţiei când
boala este absentă, cu situaţia când boala este prezentă. Cel
mai bun test pentru a exclude o boală în urma unui test
diagnostic cu rezultat negativ este cel cu valoarea cea mai
mică a LR– [5]. Rezultatele analizei au indicat faptul că la
pacienţii fără tratament antibiotic înainte de internare cele mai
bune teste diagnostice sunt qPCR-sânge [LR(–) = 15.38%],
qPCR-LCR [LR(–) = 23.08%], cultura-LCR [LR(–) =
23.08%] şi hemocultura [LR(–) = 46.15%]. La pacienţii cu
tratament antibiotic anterior internării valorile LR(-) indică
28
performanţe crescute în cazul testului qPCR-LCR [LR(-) =
4%] şi qPCR-sânge [LR(-) = 52%].
Studiul curbei ROC şi a valorilor ariei de sub curbă
(AUC), au demonstrat faptul că în cazul pacienţilor care au
primit tratament antibiotic înainte de internare, cele mai
eficiente metode de diagnostic ale infecţiei meningococice au
fost qPCR–LCR (AUC=0.947, p<<0.001) şi q-PCR-sânge
(AUC=0.842, p<<0.001). La pacienţii fără tratament
antibiotic anterior internării, testele diagnostice cu o putere
discriminatorie semnificativă au fost qPCR-LCR
(AUC=0.947, p=0.001) şi qPCR-sânge (AUC=0.763,
p=0.043).
XIII.3.3. Cuantificarea încărcăturii bacteriene
meningococice la internare
La cei 38 de pacienţi confirmaţi cu infecţie
meningococică prin qPCR, valoarea medie a încărcăturii
bacteriene meningococice la internare a fost în sânge de 8.95
x 108 copii ADN/µl iar în LCR a fost de 1.54 x 108 copii
ADN/µl. Analiza statistică a arătat o diferenţă semnificativă
între încărcătura bacteriană din sânge comparativ cu cea din
LCR, încărcătura bacteriană din sânge fiind semnificativ mai
mare (F=7.92, p=0.0215).
XIII.3.3.1. Compararea valorilor încărcăturii bacteriene
în funcţie de diagnostic (meningita meningococică şi
meningococcemia)
Valorile încărcăturii bacteriene la internare au fost
semnificativ mai mari în meningococcemie comparativ cu
meningita meningococică (Mann-Whitney U Test, Z=16.65,
p=0.000136).
29
XIII.3.3.3. Corelarea valorilor încărcăturii bacteriene
meningococice în sânge şi LCR la internare cu severitatea
bolii
După cum am constatat în studiul I din lucrarea de
faţă, letalitatea în infecţia meningococică a fost grevată de (1)
forma clinică de boală, (2) de internarea şi instituirea tardivă a
terapiei etiologice (intervalul scurt de la debut la internare),
(3) de vârstă şi (4) de serogrup. În cele ce urmează, pentru o
mai bună înţelegere a mecanismelor care conduc la deces în
infecţia meningococică, am analizat corelaţia dintre valorile
încărcăturii bacteriene la internare (în sânge şi LCR) şi aceşti
factori. Severitatea infecţiei meningococice a fost evaluată
conform scorului prognostic Stiehm/Damrosch-Niklasson, ca
formă medie (pacienţii cu scor prognostic ≤ 3) şi severă
(pacienţii cu scor pronostic ≥4).
XIII.3.3.3.1 Corelaţia dintre nivelul încărcăturii
bacteriene la internare şi forma clinică de boală
(medie/severă)
Analizând valorile încărcăturii bacteriene în infecţia
meningococică la internare în funcţie de severitatea bolii, am
constatat că în formele medii de boală, valorile medii ale
încărcăturii bacteriene au fost în sânge de 4.308 x 105 copii
ADN/µl, în timp ce în formele grave de boală, valorile medii
au fost de 2.942 x 109 copii ADN/µl. Testul Mann-Whitney U
a indicat în formele grave valori semnificativ mai mari ale
încărcăturii bacteriene comparativ cu valorile înregistrate în
formele medii (Z = -3.47, p=0.000512). În LCR, în formele
medii de boală, valorile medii ale încărcăturii bacteriene au
fost de 18.63 x 106 copii ADN/µl, iar în formele grave valorile
medii au fost de 676.17 x 106 copii ADN/µl. Compararea
valorilor încărcăturii bacteriene din LCR în infecţia
meningococică în funcţie de severitatea bolii, a indicat că
valorile au fost semnificativ mai mari în formele grave de
30
boală comparativ cu cele înregistrate în formele medii (Mann-
Whitney U Test - Z = -4.149, p=0.00881).
Corelaţia dintre severitatea bolii şi nivelul încărcăturii
bacteriene a fost realizată pe baza rezultatelor testului de
corelaţie neparametrică (Spearman’s Rank). Deoarece
severitatea bolii este o variabilă de tip ordinal cu o varianţă
foarte mică, a fost necesară aplicarea unui test neparametric
de analiză corelaţională. Rezultatele au indicat o asociere
semnificativă între încărcătura bacteriană la internare şi
severitatea bolii.
Astfel, a fost remarcată o corelaţie pozitivă, adică cu
cât scorul prognostic la internare a fost mai mare, adică forma
de boală mai severă, cu atât încărcătura bacteriană
meningococică la internare a fost mai mare atât în sânge
(Spearman’s rank correlation r=0.809, p<0.001) cât şi în LCR
(Spearman’s rank correlation r=0.669, p=0.006) (figura 13.18
şi figura 13.19).
Figura 13.18. Dreapta de regresie în corelaţia scorului prognostic cu
încărcătura bacteriană din sânge la internare.
Scatterplot: Scor prognostic vs. qPCR sange (Casewise MD deletion)
qPCR sange = -142E7 + 7397E5 * Scor_prognostic
Correlation: r = 0.809977
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Scor prognostic
-2E9
0
2E9
4E9
6E9
8E9
1E10
qP
CR
sa
ng
e
95% confidence
31
Figura 13.19. Dreapta de regresie în corelaţia scorului prognostic cu
încărcătura bacteriană din LCR.
XIII.3.3.3.2 Corelaţia dintre nivelul încărcăturii
bacteriene la internare şi statusul supravieţuitor/decedat
Analiza valorilor încărcăturii bacteriene
meningococice la internare în funcţie de supravieţuire, a arătat
că la supravieţuitori valorile medii ale încărcăturii bacteriene
au fost în LCR de 4.084 x 107 copii ADN/µl, iar la decedaţi
valorile medii au fost de 1.323 x 109 copii ADN/µl. Analiza
statistică a indicat o diferenţă semnificativă între încărcătura
bacteriană meningococică din LCR la internare la pacienţii
care au supravieţuit comparativ cu cei decedaţi, aceasta fiind
semnificativ mai mare la cazurile care au decedat (Mann-
Whitney U Test, Z=12.87, p=0.0011). În sânge, la
supraviețuitori valorile medii ale încărcăturii bacteriene au
fost de 2.39 x 107 copii ADN/µl, iar la decedaţi valorile medii
au fost de 4.035 x 109 copii ADN/µl. Analiza statistică a arătat
Scatterplot: Scor prognostic vs. qPCR LCR (Casewise MD deletion)
qPCR LCR= -142E7 + 8240E5 * Scor_prognostic
Correlation: r = 0.66955
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
Scor prognostic
-5E8
0
5E8
1E9
1.5E9
2E9
2.5E9
3E9
3.5E9
4E9
4.5E9
qP
CR
LC
R
95% confidence
32
o diferenţă semnificativă între încărcătura bacteriană
meningococică din LCR la internare la supravieţuitori
comparativ cu cei decedaţi, încărcătura bacteriană în sânge la
cei decedaţi fiind semnificativ mai mare (Mann-Whitney U
Test, Z= -3.205, p=0.0013).
XIII.3.3.4. Corelarea duratei simptomelor clinice
anterioare internării (de la debutul bolii până la
internare) cu nivelul încărcăturii bacteriene
Valoarea mediană a duratei simptomelor clinice
anterioare internării (de la debutul bolii până la internarea în
spital) a fost de 24 ore (variaţie 3–96h).
Analiza corelaţională a valorilor încărcăturii
bacteriene meningococice la internare cu durata simptomelor
clinice anterioare internării, a indicat pentru qPCR din sânge o
corelaţie inversă (r=0.184, p=0.0106) (cu cât durata
simptomelor anterioare internării a fost mai lungă, cu atât
valorile încărcăturii bacteriene meningococice la internare în
sânge au fost mai mici) iar pentru qPCR din LCR o corelaţie
directă, dar nesemnificativă statistic (r=0.125, p=0.479).
Valoarea medie a duratei simptomelor clinice
anterioare internării în spital a fost de 33.6 ore în formele
medii de boală şi 21.1 ore în cele severe. Durata simptomelor
clinice anterioare internării a fost mai mică de 24 ore la 75%
din pacienţii cu forme grave de boală (Q75=24h), comparativ
cu doar la 50% dintre cei cu forme medii de boală
(medianaforma clinică medie = 24h) (tabelul XIII.26).
Tabelul XIII.26. Durata simptomelor clinice anterioare internării
vs. forma clinică.
Formă
clinică
Media
Durata ore Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75
Medie 33.6 25.5 4.8 5.0 96.0 19.0 24.0 48.0
Gravă 21.1 16.2 5.1 3.0 48.0 6.0 19.5 24.0
33
Analiza neparametrică (Mann-Whitney U Test) a
demonstrat că nu a existat o diferenţă semnificativă între
durata simptomelor în funcţie de forma clinică (medie şi
gravă) de boală (Mann–Whitney, Z=1.45, p = 0.158).
Valoarea medie a duratei simptomelor clinice
anterioare internării în spital a fost de 35.8 ore la pacienţii
care au supravieţuit şi 16.7 ore la decedaţi. Valorile medianei
au indicat faptul că la 50% dintre pacienţii supravieţuitori
durata simptomelor clinice anterioare internării a fost mai
mare de 24 ore, în timp ce la 50% din pacienţii decedaţi,
aceasta a fost mai mică de 9.5 ore (tabelul XIII.27). Analiza
statistică a arătata că durata simptomelor clinice anterioare
internării a fost semnificativ mai mică în cazul pacienţilor
decedaţi (H=4.55, p=0.032, 95%CI).
Tabelul XIII.27. Durata simptomelor clinice anterioare internării
vs.supravieţuire.
Formă
clinică
Media
Durata ore Dev.std Min Max Mediana
Supravieţuire 35.8 26.7 5.0 96.0 24.0
Decese 16.7 17.1 3.0 48.0 9.5
XIII.3.3.5. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii
bacteriene la internare şi serogrupul de meningococ
Analiza corelaţiei dintre încărcătura bacteriană
meningococică la internare şi serogrupul de meningococ a
arătat că în sânge valorile medii ale încărcăturii bacteriene
pentru serogrupul A au fost de 4.24 x 108 copii ADN/µl,
pentru serogrupul B – valori medii de 2.24 x 109 copii
ADN/µl şi pentru serogrupul C – 1.26 x 101 copii ADN/µl.
Analiza statistică a arătat o diferenţă semnificativă între
valorile încărcăturii bacteriene din sânge pentru serogrupurile
A, B şi C, încărcătura bacteriană fiind semnificativ mai mare
la serogrupul B (Mann-Whitney U Test, Z= 5.47, p=0.0406 ).
34
Analizând corelaţia dintre valorile încărcăturii
bacteriene meningococice la internare şi serogrupul de
meningococ am constatat că în LCR, valorile medii ale
încărcăturii bacteriene pentru serogrupul A au fost de 2.12
x106 copii ADN/µl, pentru serogrupul B – valori medii de
18.9 x 106 copii ADN/µl și pentru serogrupul C – valori medii
de 12.4 x 107 copii ADN/µl. Analiza statistică a arătat o
diferenţă semnificativă între încărcătura bacteriană în LCR
pentru serogrupurile A, B şi C, încărcătura bacteriană fiind
semnificativ mai mare la serogrupul C comparativ cu
serogrupul A, dar s-au remarcat valori ale încărcăturii
bacteriene mai mari pentru serogrupul C faţă de B (Mann-
Whitney U Test, Z=11.01, p=0.0392).
XIII.3.3.6. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii
bacteriene la internare şi serogrupul de meningococ în
funcţie de supravieţuire
Analiza corelaţională a valorilor încărcăturii
bacteriene meningococice la internare în funcţie de serogrupul
de N. meningitidis şi statusul supravieţuitor/decedat, a indicat
faptul că toate decesele au fost determinate de serogrupul B.
Aceşti pacienţi au prezentat valori medii ale încărcăturii
bacteriene semnificativ mai mari în sânge (de ordinul a 109),
însă nesemnificative pentru qPCR în LCR. Pentru serogrupul
C, valori medii ale încărcăturii bacteriene mai mari
comparativ cu serogrupul B, au fost înregistrate în LCR la un
supravieţuitor cu meningită meningococică, formă medie.
XIII.3.3.7. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii bacteriene
la internare şi vârstă
Corelarea valorilor încărcăturii bacteriene
meningococice la internare cu vârsta pacienţilor nu a indicat o
corelaţie semnificativă a vârstei cu nivelul încărcăturii
bacteriene în sânge (r=0.3683, p=0.084) sau LCR (r=0.442,
p=0.804).
35
XIII.3.3.8. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii bacteriene
la internare şi vârsta în funcţie de supravieţuire
Analiza corelaţională a valorilor încărcăturii
bacteriene meningococice la internare cu vârsta pacienţilor în
funcţie de supravieţuire, a remarcat o corelaţie semnificativă
(r=0.79, p=0.01) în sânge a valorilor încărcăturii bacteriene cu
vârsta la pacienţii decedaţi, aspect care nu s-a menţinut valabil
în cazul pacienţilor supravieţuitori, la care am regăsit o
corelaţie directă cu valorile încărcăturii bacteriene din LCR
(r=0.687, p<<0.01).
XIII.3.3.9. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii bacteriene
la internare şi numărul zilelor de spitalizare
Analiza valorilor încărcăturii bacteriene
meningococice la internare în funcţie de numărul zilelelor de
spitalizare, a indicat o corelaţie inversă. Astfel, pacienţii care
au prezentat o valoare mai mică a încărcăturii bacteriene la
internare au beneficiat de un număr mai mare de zile de
spitalizare. Acest aspect a fost regăsit în cazul încărcăturii
bacteriene din sânge (r=-0.63, p=0.001). În cazul încărcăturii
bacteriene din LCR corelaţia inversă a fost de intensitate mai
mică însă semnificativă statistic (r= -0.31, p=0.40, 95%CI).
XIII.3.3.10. Corelaţia dintre nivelul încărcăturii
bacteriene la internare şi numărul zilelor de spitalizare în
funcţie de supravieţuire
Analiza valorilor încărcăturii bacteriene
meningococice la internare în funcţie de numărul zilelelor de
spitalizare la supravieţuitori şi decedaţi, a arătat faptul că la
supravieţuitori a existat o corelaţie directă (la supravieţuitorii
care la internare au prezentat valori crescute ale încărcăturii
bacteriene şi numărul zilelor de spitalizare a fost mai crescut)
în timp ce la decedaţi a existat o corelaţie inversă ( la pacienţii
care au decedat, numărul zilelor de spitalizare a fost mai
scăzut în cazul pacienţilor care la internare au prezentat valori
36
crescute ale încărcăturii bacteriene; probabil a survenit
decesul).
XIII.4. Discuţii
Infecţia invazivă (sepsis şi/sau meningită) cauzată de
N. meningitidis continuă să fie o cauză importantă de deces în
întreaga lume. Diagnosticul rapid este important pentru
administrarea precoce a tratamentului adecvat. Infecţia
meningococică este suspectată normal pe baze clinice şi
confirmată prin examenele clasice de laborator: în special din
LCR prin cultură şi examenul direct, din sânge prin
hemocultură şi mai puţin din faringe, prin exsudatul faringian
[6,7]. Totuşi, diagnosticul clinic de infecţie meningococică
poate fi dificil, datorită variabilităţii simptomelor. În plus,
pentru îmbunătăţirea prognosticului, la cazurile suspectate de
infecţie meningococică, ghidurile actuale recomandă
administrarea cât mai rapidă a unui antibiotic, uneori chiar
înainte de a ajunge la spital [8]. Astfel, procentul pacienţilor
cu infecţie meningococică invazivă de la care N. meningitidis
poate fi izolat prin tehnicile microbiologice standard s-a
redus. Utilizarea reacţiei de latex-aglutinare (LA) utilizând ca
produs patologic LCR permite stabilirea diagnosticului
etiologic în special la cazurile pretratate cu antibiotice [9].
Examenul direct şi cultura LCR sunt pozitive în 80-90% din
cazurile de infecţie meningococică netratate, rata reducându-
se semnificativ ca urmare a administrării anterioare de
antibiotice. Studiile arată un procent de 50% al pozitivităţii
hemoculturilor la pacienţii cu infecţie meningococică
netrataţi. Această rată se reduce la doar 5% în urma
administrării de antibiotice anterior internării [10]. Acest fapt
a fost constatat şi la cazurile de infecţie meningococică
internate în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi, în perioada
ianuarie 2012 - iunie 2014 (n=65), la care prin utilizarea
antibioterapiei anterior internării (60% din cazuri) s-a
37
constatat reducerea semnificativă a proporţiei examenului
direct LCR pozitiv de la 46.15% la 12% (p=0.017), a
culturilor LCR pozitive de la 79.62% la 4% (p<<0.001), a
latex-aglutinării LCR pozitive de la 30.77% la 0% (p=0.0192)
precum şi a hemoculturilor pozitive de la 58.35% la 0%
(p=0.0053). O altă limitare a metodelor de diagnostic
convenţional este intervalul relativ mare de timp pentru
obţinerea rezultatelor pe baza culturii, precum şi sensibilitatea
şi specificitatea scăzută a testului de latex-aglutinare [11,12].
Referitor la sensibilitatea scăzută a latex-aglutinării,
rezultatele studiului nostru au fost în concordanţă cu datele
din literatură, dar contrar altor autori [9], puterea de
diagnostic a acestei metode a fost mai scăzută la pacienţii care
au primit antibiotice anterior internării comparativ cu cei
netrataţi.
Prin urmare, se impune utilizarea unei metode de
diagnostic mai rapide şi mult mai sensibilă. Astfel, qPCR are
o înaltă sensibilitate şi specificitate comparativ cu cultura
(90% în LCR pentru N. meningitidis). Studii recente au arătat
că în ser, deşi destul de specific, qPCR nu este atât de sensibil,
deoarece acesta conţine inhibitori pentru PCR, iar ADN
polimeraza utilizată este sensibilă la această acţiune
inhibitorie. Din acest motiv se preferă recoltarea sângelui pe
EDTA, deoarece acesta inhibă activitatea de degradare a ADN
supus extracţiei [13]. Introducerea qPCR a îmbunătăţit
considerabil frecvenţa confirmării cazurilor, în special la
pacienţii pretrataţi, cu culturi negative. Astfel, qPCR are o
sensibilitate net superioară culturii, infecţia meningococică
fiind confirmată la 63% dintre pacienţii diagnosticaţi prin
cultură, la 88% prin PCR şi la 96% prin qPCR [14, 15]. Şi
rezultatele studiului nostru au demonstrat faptul că prin
metoda nou introdusă (qPCR) a crescut cu 30.8% proporţia
cazurilor de infecţie meningococică identificate. Astfel, qPCR
a prezentat cel mai mare procent de rezultate pozitive atât
pentru LCR (95%, respectiv 83.33%) cât şi pentru sânge
38
(30%, respectiv 94.44%), rezultat care s-a menţinut atât în
grupul pacienţilor clasificaţi la internare drept cazuri posibile
de infecţie meningococică, cât şi în grupul celor clasificaţi
drept cazuri probabile. Am constatat de asemenea, că metoda
qPCR este o tehnică foarte utilă pentru detectarea ADN-ului
bacterian în probele de LCR şi sânge de la cazurile suspectate
de infecţie meningococică. În cazul pacienţilor care nu au
primit tratament antibiotic înaintea internării, sensibilitatea
qPCR în LCR a fost de 76.92% , similar cu cultura LCR, iar
sensibilitatea qPCR în sânge a fost de 84.62%, comparativ cu
sensibilitatea hemoculturii de doar 53.85%. La pacienţii cu
antibioterapie anterioară internării sensibilitatea qPCR a fost
de 96% în LCR, comparativ cu metodele clasice care
presupun cultivarea (Se=4%), iar în sânge, sensibilitatea
qPCR a fost de 48% comparativ cu sensibilitatea hemoculturii
care a scăzut la 0%. Am constatat astfel şi noi, la pacienţii
pretrataţi cu antibiotice o sensibilitate a qPCR mai bună decât
a culturii. O altă constatare importantă a studiului nostru a fost
aceea că, deşi au primit tratament antibiotic anterior, procentul
pacienţilor cu infecţie meningococică confirmată pentru care
proba qPCR din LCR a fost pozitivă a crescut la 96% de la
76.92% la cei fără tratament antibiotic anterior, ceea ce
demonstrează puterea crescută de diagnostic a qPCR în LCR
chiar şi în cazul administrării de antibiotice anterior recoltării
probei. În schimb, puterea de diagnostic a qPCR din sânge a
fost mai crescută pentru pacienţii fără antibioterapie
anterioară (84.62%, netrataţi vs. 48%, pretrataţi).
Numeroşi pacienţi cu infecţie meningococică au
contraindicaţii pentru efectuarea puncţiei lombare, reducând
astfel accesibilitatea la diagnosticul convenţional prin cultură,
examenul bacterioscopic direct şi LA din LCR. Metodele de
diagnostic molecular utilizând probe de sânge, deşi mai puţin
sensibile decât LCR în cazul administrării anterioare de
antibiotice, ar constitui în aceste cazuri o metodă utilă pentru
diagnostic, cu evitarea prelevării LCR [16].
39
Avantajul real al qPCR faţă de cultură este rapiditatea
cu care rezultatele pot fi disponibile, respectiv la aproximativ
2,5 ore de la trimiterea probelor în laborator, după cum am
constatat în studiul nostru. Şi alte studii arată că rezultatele
qPCR au fost disponibile chiar în ziua internării, comparativ
cu rezultatele culturii care necesită minimum 24-48h pentru
confirmare, permiţând astfel clinicienilor sa instituie terapia
ţintit, să limiteze investigaţiile pentru alte diagnostice şi să
instituie măsurile de profilaxie specifice pentru contacţi [17,
18,19]. Un alt avantaj al qPCR faţă de cultură, este acela că
prin cultură, fiind detectate doar microorganismele viabile,
încărcătura bacteriană reală, adesea este subestimată. În
schimb, ADN-ul detectat prin qPCR, reprezentând atât
meningococi omorâţi cât şi viabili, este direct legat de
încărcătura bacteriană. [19]. În consecinţă, încărcătura
bacteriană este semnificativ mai mare atunci când este
determinată prin qPCR, comparativ cu metodele cantitative de
cultură [20].
În infecţia meningococică, severitatea bolii a fost
direct corelată cu concentraţiile serice ale citokinelor,
endotoxinei (LOS) şi antigenului polizaharidic meningococic
[21,22]. Recent, a fost demonstrat că in vitro, eliberarea
citokinelor creşte la valori ale încărcăturii bacteriene
meningococice cuprinse între 105-108 bacterii/ml [23,24]. S-a
observat însă, că la valori ale încărcăturii bacteriene de 108
eliberarea citokinelor din monocitele stimulate de
meningococii care exprimă LOS cât şi de cei LOS deficienţi a
fost identică. Acest fapt a indicat o cale de stimulare a
monocitelor independentă de LOS. Nu a fost încă studiat dacă
încărcăturile bacteriene meningococice mai mari de 108 induc
un răspuns mai înalt al citokinelor, independent de
endotoxină, care ar putea influenţa evoluţia. Studii anterioare
au demonstrat asocierea încărcăturii bacteriene înalte cu
severitatea bolii. Astfel, în infecţiile cu S. pneumoniae şi H.
influenzae a fost demonstrată o corelaţie clară între severitatea
40
bolii şi valorile încărcăturii bacteriene din sânge: la valori ale
încărcăturii bacteriene mai mari de 103 UFC/ml pacienţii au
prezentat mai frecvent forme severe de boală (meningită sau
epiglotită) comparativ cu cei ale căror valori erau mai mici de
102 UFC/ml de sânge (92% vs. 9.5%) [20]. Brandtzaeg şi
colab. [25], au arătat corelaţia dintre concentraţiile
endotoxinei din sânge şi LCR şi severitatea bolii în infecţia
meningococică, precum şi corelaţia cu nivelele markerilor
proinflamatori din plasmă. Astfel, concentraţiile endotoxinei
din plasmă au fost corelate cu încărcătura bacteriană [26].
Rezultatele studiului nostru au fost în concordanţă cu datele
din literatură, confirmând asocierea dintre încărcătura
bacteriană meningococică înaltă şi severitatea bolii. Astfel,
valorile medii ale încărcăturii bacteriene la internare au fost
semnificativ mai mari în formele severe de boală, (de ordinul
a 109 în sânge, şi 106 în LCR) comparativ cu cele înregistrate
în formele medii (de ordinul a 105 în sânge, şi 106 în LCR).
Valorile medii ale încărcăturii bacteriene la internare au fost
de asemenea semnificativ mai mari la pacienţii care au
decedat (de ordinul a 109) comparativ cu cei care au
supravieţuit (de ordinul a 107).
Pe lângă polimorfismele gazdei [27], în creşterea
probabilităţii deceselor datorate infecţiei meningococice au
fost incriminaţi şi alţi factori, precum vârsta şi infecţia cu
serogrupul C. Studiul asocierii acestor factori cu o încărcătură
bacteriană înaltă este util pentru o mai bună înţelegere a
mecanismelor care conduc la deces. Similar datelor din
literatură care au arătat că influenţa vârstei asupra mortalităţii
este independentă de un efect asupra intensităţii bacteriemiei,
nici rezultatele studiului nostru nu au stabilit o corelaţie clară
a încărcăturii bacteriene meningococice cu vârsta. Astfel, la
vârste mai mari, s-au constatat valori crescute ale încărcăturii
bacteriene la internare în sânge la pacienţii decedaţi şi
respectiv în LCR, la supravieţuitori. Vârsta pare a fi deci un
factor de risc direct şi independent pentru deces.
41
Deşi mai mulţi autori au asociat infecţia cu serogrupul
C de N. meningitidis cu rate mai înalte ale morbidităţii şi
mortalităţii, în special la populaţia adultă [28, 29], rezultatele
studiului nostru au indicat faptul că infecţia cu serogrupul B
de meningococ a fost prevalentă în perioada studiată şi a fost
asociată cu un risc crescut de deces datorită încărcăturii
bacteriene mai mari (de ordinul a 109).
Analiza corelaţiei dintre încărcătura bacteriană la
internare şi durata spitalizării a indicat faptul că, la pacienţii
din studiul nostru, care au prezentat la internare valori mici
ale încărcăturii bacteriene, durata spitalizării a fost mai mare.
Similar altor autori, şi rezultatele noastre au arătat că, atunci
când s-a făcut corelaţia încărcăturii bacteriene la internare cu
durata spitalizării în funcţie de supravieţuire, încărcătura
bacteriană înaltă a fost asociată cu spitalizarea prelungită la
pacienţii care au supravieţuit, în timp ce la decedaţi, durata
spitalizării a fost mai scurtă (probabil pacienţii au decedat).
Majoritatea cazurilor de infecţie meningococică
invazivă debutează brusc. Neexistând un prodrom prelungit al
bolii, până la apariţia primelor simptome, pacienţii pot părea
perfect sănătoşi. Aceasta probabil semnifică faptul că
simptomele bolii apar brusc ca urmare a bacteriemiei iniţiale
[30]. Pentru N. meningitidis, dublarea timpului în mediul de
cultură este de aproximativ 20-30 de minute. Totuşi, în
condiţii ideale, încărcăturile bacteriene măsurate la pacienţii
cu forme severe de boală (cu valori de la 108 la 109) pot fi
atinse în 10-15 ore, interval care corespunde îndeaproape
duratei simptomelor anterior internării. Deci, probabil
componenta majoră care determină rata de multiplicare a N.
meningitidis este constituită răspunsul gazdei la infecţie [30].
Deşi alte studii au arătat că severitatea bolii şi încărcătura
bacteriană iniţială la internare au fost independente de durata
simptomelor clinice anterioare internării [26], studiul nostru a
relevat faptul că încărcătura bacteriană la internare a fost cu
42
atât mai scăzută cu cât durata simptomelor anterioare
internării a fost mai mare, deci probabil că încărcătura
bacteriană fiind mai mică, forma de boală a fost mai puţin
severă şi astfel pacientul a tolerat (suportat) simptomele mai
mult timp până la internare. Nu s-a constatat o diferenţă
semnificativă între încărcătura bacteriană la internare în
formele medii şi grave de boală în funcţie de durata
simptomelor anterioare internării. Durata simptomelor
anterioare internării a fost semnificativ mai scăzută la decedaţi
comparativ cu supravieţuitorii (9.5h vs. 24h, mediana), dar
numărul deceselor din lotul nostru fiind prea mic, nu s-a putut
realiza corelaţia cu încărcătura bacteriană la internare.
XIII.5. Concluzii
În concluzie, qPCR este un test rapid, sensibil şi
specific pentru diagnosticul infecţiilor meningococice; qPCR
este util chiar şi pentru probele de sânge, care sunt mai uşor
de recoltat, comparativ cu LCR;
Prin asocierea cu evoluţia nefavorabilă, măsurarea
încărcăturii bacteriene meningococice la internare poate
furniza informaţii utile pentru prognostic.
Capitolul XIV. Concluzii generale
Infecţia meningococică este recunoscută pentru
formele clinice severe pe care le poate îmbrăca, Neisseria
meningitidis fiind principala cauză de meningită bacteriană şi
septicemie la copiii şi tinerii adulţi din întreaga lume.
Peste jumătate din cazurile de infecţie meningococică
din cazuistica noastră au survenit la sugari şi la copii până la
vârsta de 5 ani.
Variabilitatea simptomelor la debut face dificil
diagnosticul clinic în stadiile iniţiale ale bolii, mai ales până la
apariţia rash-ului cutanat specific.
Infecţiile meningococice sunt apanajul sezonului rece.
43
Tendinţa descrescătoare a incidenţei acestora semnalată în
special în ultimii ani, atât în zona noastră cât şi la nivel
mondial, ne-a pus însă în faţa unei duble dileme: se datorează
acest fapt doar fenomenului de încălzire globală sau este şi
consecinţa directă a administrării din ce în ce mai frecvente a
antibioterapiei anterior internării în spital?
Gold-standard-ul pentru confirmarea etiologiei
infecţiilor meningococice era considerată, până nu demult,
cultura din lichidul cefalo-rahidian (LCR) şi/sau sânge.
Creşterea rapidă a frecvenţei utilizării tratamentului
antibiotic anterior spitalizării la pacienţii suspectaţi de infecţie
meningococică, a făcut însă ca un număr din ce în ce mai
mare de cazuri să nu poată fi confirmat prin această metodă.
Pe lângă efectul negativ al administrării anterioare de
antibiotice asupra sensibilităţii sale, cultura are şi dezavantajul
obţinerii tardive a rezultatelor, într-un interval de 24-48h de la
recoltare.
Latex-aglutinarea, recomandată de majoritatea
autorilor pentru identificarea etiologiei în special în cazurile
pretratate cu antibiotice, s-a dovedit a fi un test cu sensibilitate
foarte scăzută în aceste situaţii în cazuistica noastră.
Aceste constatări, alături de morbiditatea crescută şi
rata înaltă a fatalităţii cazurilor înregistrată la vârstele tinere,
precum şi creşterea semnificativă în ultimii ani a incidenţei
serogrupului B pentru care nu există încă un vaccin eficient şi
care a fost implicat în majoritatea cazurilor soldate cu deces,
ne-au întărit convingerea că pentru diagnosticul rapid şi precis
al infecţiei meningococice este necesară utilizarea unei tehnici
moderne care să nu implice cultivarea.
Prin introducerea qPCR, proporţia cazurilor
confirmate a crescut considerabil, în special la pacienţii
pretrataţi, cu culturi negative.
Sensibilitatea qPCR a fost mai bună decât a culturii,
la pacienţii care au primit tratament antibiotic anterior
internării.
44
Sensibilitatea qPCR din LCR a fost mai bună
comparativ cu sensibilitatea qPCR din sânge, la pacienţii care
au primit tratament antibiotic anterior internării
Sensibilitatea qPCR din sânge a fost mai bună
comparativ cu sensibilitatea qPCR din LCR, la pacienţii care
nu au primit tratament anterior
Pentru pacienţii la care puncţia lombară este
contraindicată la internare sau cei care refuză efectuarea ei,
deşi mai puţin sensibil decât qPCR din LCR în cazul
administrării anterioare de antibiotice, qPCR din sânge devine
astfel o alternativă utilă pentru diagnostic, cu menţiunea că
probele de sânge sunt şi mai uşor de recoltat decât LCR
Apariţia şi în zona noastră de tulpini de
meningocococ cu rezistenţă de nivel înalt sau scăzut la
Penicilină, fac obligatorie efectuarea antibiogramei.
Aceasta fiind însă dificil de realizat prin tehnica PCR,
combinaţia cultură şi qPCR rămâne esenţială pentru orientarea
antibioterapiei.
Cefalosporinele din generaţia a III-a sunt recomandate
în prezent ca tratament de primă intenţie al infecţiilor
meningococice, până la aflarea rezultatelor antibiogramei.
În ciuda tendinţei crescătoare a utilizării cortizonului
în ultimii 10 ani, acesta nu şi-a dovedit utilitatea în
îmbunătăţirea ratei supravieţuirii în nici una din formele
clinice ale infecţiei meningococice.
Analiza corelaţională a valorilor încărcăturii
bacteriene măsurate la internare cu factorii care grevează
letalitatea identificaţi în primul studiu a demonstrat faptul că
aceasta a fost influenţată de serogrupul tulpinii infectante (B),
a fost mai sensibilă la variaţiile anumitor parametri (durata
45
spitalizării), dar a fost independentă de influenţa vârstei
asupra probabilităţii deceselor.
Măsurarea încărcăturii bacteriene poate furniza deci
informaţii prognostice utile pentru evoluţia bolii.
Prin rapiditatea furnizării rezultatelor, sensibilitatea şi
specificitatea crescută, qPCR poate fi deci utilizat pentru
diagnosticul infecţiilor meningococice invazive în cazurile în
care antibioterapia administrată anterior poate inhiba creşterea
bacteriană.
Fără qPCR, un număr substanţial de cazuri de infecţie
meningococică ar fi rămas nediagnosticat.
Prin cuantificarea încărcăturii bacteriene la internare,
qPCR, ar putea fi utilizată ca marker de prognostic atât pentru
evoluţia bolii cât şi pentru selecţia pacienţilor cu încărcături
bacteriene înalte în vederea aplicării noilor terapii (anti-
endotoxină sau anti-citokină).
Altă variantă posibilă în viitor, ar fi secvenţierea
materialului amplificat în vederea decelării genelor de
rezistenţă.
Studii viitoare pe un număr mai mare de probe/cazuri
ar putea fi un prilej de aplicare a acestei strategii.
Capitolul XV. Elemente de originalitate ale tezei
Lucrarea de faţă se remarcă prin abordarea concretă a
patologiei infecţioase în ceea ce priveşte infecţia
meningococică invazivă, atât din perspectiva tipologiei
pacientului, cât şi a evoluţiei în timp a acestei boli, prin
discuţii comparative pe loturi de pacienţi urmăriţi atât
retrospectiv cât şi prospectiv, precum şi încercarea de a
experimenta şi propune noi metode specifice de identificare
bacteriană, care ulterior, aplicate în practica medicală, să
îndeplinească dorinţa de a veni în ajutorul pacienţilor, cu
46
stabilirea unui diagnostic rapid şi corect, în vederea instituirii
tratamentului optim. Elementul de noutate, în mod
deosebit, este reprezentat de abordarea noilor metode de
identificare a ADN-ului bacterian în studiul experimental
prospectiv privind testarea probelor de LCR şi sânge prin
metode de detecţie bacteriană rapidă, realizat în cadrul
Departamentului de Microbiologie al UMF “Gr.T.Popa”, Iaşi.
Capitolul XVI. Perspective pe care le deschide teza
Perspectivele tezei surprind dorinţa de a aduce un plus
de cunoaştere al patologiei infecţioase în ceea ce priveşte
infecţiile invazive determinate de N. meningitidis, precum şi
posibilitatea cât mai multor unităţi medicale de diagnostic şi
tratament de a avea acces la metode noi şi de mare
sensibilitate, în scopul diagnosticării rapide şi precise a acestei
patologii complexe, pentru ca terapia ţintită şi precoce
instituită să fie urmată de succes terapeutic (vindecare).
Această metodă modernă de diagnostic, descrisă şi
utilizată în studiul II din prezenta lucrare, necesită urmărirea
în timp, pentru o mai bună optimizare şi aducerea la un
standard comun, spre a fi acceptată în protocolul de diagnostic
rapid al pacientului cu infecţie meningococică invazivă şi nu
numai. Această atitudine vine în întâmpinarea medicilor din
diverse specialităţi (infecţionist, terapie intensivă, pediatru,
urgentist şi generalist) implicate în evaluarea şi monitorizarea
acestei patologii, pentru o mai bună colaborare şi ulterior
îmbunătăţire a calităţii actului medical.
Sensibilitatea metodelor de diagnostic trebuie
continuu îmbunătăţită şi în viitor, aplicarea lor trebuie
introdusă în practica medicală.
47
Bibliografie selectivă
1. Stuart JM, Monk PN, Lewis DA et al. Management of
clusters of meningococcal disease. PHLS Meningococcus
Working Group and Public Health Medicine Environmental
Group. Commun Dis Rep CDR Rev 1997; 7: R3-5.
2. E.Pilly. Infections a meningocoque.Maladies Infectieuses et
Tropicales, ed.22e, 2010, 258-261.
3. Matthijs C Brouwer, Allan R Tunkel and Diederik van de
Beek. Epidemiology, diagnosis and antimicrobial treatment of
acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology Reviews
2010; 467-492.
4. Bustin SA, Benes V, Garson JA, Hellemans J, Huggett J,
Kubista M, Mueller R, Nolan T, Pfaffl MW, Shipley GL,
Vandesompele J, Wittwer CT. The MIQE guidelines:
minimum information for publication of quantitative real-time
PCR experiments. Clin Chem 2009; 55(4): 611-22.
5. Boiculese LV, Dimitriu G, Moscalu M. Calitatea
examenului diagnostic. În: Biostatistica, Iaşi, Ed. Pim, 2007:
183-189.
6. Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal
disease and meningitis. J Pediatr (Rio J) 2007; 83 (2 Suppl):
S46-53.
7. Stephens DS. Conquering the meningococcus. FEMS
Microbiol Rev 2007; 31(1): 3-14.
8. Jolly K, Stewart G. Epidemiology and diagnosis of
meningitis: results of a five-year prospective, population-
based study. Commun Dis Public Health 2001; 4(2): 124-9.
48
9. Carrol ED, Thomson AP, Riordan FA, et al. Increasing
microbiological confirmation and changing epidemiology of
meningococcal disease on Merseyside, England. Clin
Microbiol Infect 2000; 6: 259-62.
10. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment
with parenteral penicillin in meningococcal disease. Br. Med.
J 1992. 305(6846): 143–147.
11. Gray SJ, Sobanski MA, Kaczmarski EB, Guiver M, Marsh
WJ, Borrow R, Barnes RA, Coakley WT. Ultrasound-
enhanced latex immuno agglutination and PCR as
complementary methods for non-culture-based confirmation
of meningococcal disease. J Clin Microbiol 1999; 37(6):
1797-801.
12. Reza Ghotaslou, Safar Farajnia, Fatemeh Yeganeh,
Shahram Abdoli-Oskouei, Mohammad Ahangarzadeh
Rezaee, Mohammad Barzegar. Detection of Acute Childhood
Meningitis by PCR, Culture and Agglutination Tests in
Tabriz, Iran. Acta Medica Iranica 2012; 50(3): 192-196.
13. Saunders NB, Shoemaker DR, Brandt BL, Zollinger WD.
Confirmation of suspicious cases of meningococcal
meningitis by PCR and enzyme-linked immunosorbent assay.
J Clin Microbiol 1997; 35(12): 3215-9.
14. Sacchi CT, Fukasawa LO, Gonçalves MG, Salgado MM,
Shutt KA, Carvalhanas TR, Ribeiro AF, Kemp B, Gorla MC,
Albernaz RK, Marques EG, Cruciano A, Waldman EA,
Brandileone MC, Harrison LH. São Paulo RT-PCR
Surveillance Project Team. Incorporation of real-time PCR
into routine public health surveillance of culture negative
49
bacterial meningitis in São Paulo, Brazil. PLoSOne 2011;
6(6): e20675.
15. M Qurbanalizadegan1, R Ranjbar1, RA Ataee, M Hajia, Z
Goodarzi, S Farshad, N JonaidiJafari, Y Panahi, H Kohanzad,
M Rahbar, H Ghadimi, M Izadi. Specific PCR Assay for
Rapid and Direct Detection of Neisseria meningitidis in
Cerebrospinal Fluid Specimens. Iranian J PublHealth 2010;
39(4): 45-50.
16. Hackett SJ, Carrol ED, Guiver M, Marsh J, Sills JA,
Thomson AP, Kaczmarski EB, Hart CA. Improved case
confirmation in meningococcal disease with whole blood
Taqman PCR. Arch Dis Child 2002; 86(6): 449-52.
17. Bryant PA, Li HY, Zaia A, Griffith J, Hogg G, Curtis N,
Carapetis JR. Prospective study of a real-time PCR that is
highly sensitive, specific, and clinically useful for diagnosis of
meningococcal disease in children. J Clin Microbiol 2004;
42(7): 2919-25.
18. Tuyama M, Boente RF, Rebelo MC, Igreja RP, Barroso
DE. The utility of the polymerase chain reaction assay for
aetiologic definition of unspecified bacterial meningitis cases.
Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103(2): 138-42.
19. Guiver M, Borrow R, Marsh J, Gray SJ, Kaczmarski EB,
Howells D, Boseley P, Fox AJ. Evaluation of the Applied
Biosystems automated Taqman polymerase chain reaction
system for the detection of meningococcal DNA. FEMS
Immunol Med Microbiol 2000; 28(2):173-9.
50
20. Sullivan TD, LaScolea LJ Jr, Neter E. Relationship
between the magnitude of bacteriaemia in children and the
clinical disease. Pediatrics 1982; 69: 699–702.
21. van Deuren M, van der Ven-Jongekrijg J, Bartelink AK et
al. Correlation between pro-inflammatory cytokines and anti-
inflammatory mediators and the severity of disease in
meningococcal infections. J Infect Dis 1995; 172: 433–9.
22. Sobanski MA, Barnes RA, Gray SJ, et al. Measurement of
serum antigen concentration by ultrasound-enhanced
immunoassay and correlation with clinical outcome in
meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;
19: 260–6.
23. Øvstebø R, Brandtzaeg P, Brusletto B, Haug KB, Lande
K, Høiby EA, Kierulf P. Use of robotized DNA isolation and
real-time PCR to quantify and identify close correlation
between levels of Neisseria meningitidis DNA and
lipopolysaccharides in plasma and cerebrospinal fluid from
patients with systemic meningococcal disease. J Clin
Microbiol 2004; 42(7): 2980-7.
24. Uronen H, Williams AJ, Dixon G, et al. Gram-negative
bacteria induce proinflammatory cytokine production by
monocytes in the absence of lipopolysaccharide (LPS). Clin
Exp Immunol 2000; 122: 312–15.
25. Brandtzaeg P, Bjerre A, Ovstebo R, Brusletto B, Joo GB,
Kierulf P. Neisseria meningitidis lipopolysaccharides in
human pathology. J Endotoxin Res 2001; 7: 401–20.
26. SJ Hackett, M Guiver, J Marsh, JA Sills, APJ Thomson,
EB Kaczmarski, CA Hart. Meningococcal bacterial DNA load
51
at presentation correlates with disease severity. Arch Dis
Child 2002;86:44–46.
27. Read RC, Cannings C, Naylor SC et al. Variation within
genes encoding interleukin-1 and the interleukin-1 receptor
antagonist influence the severity of meningococcal disease.
Ann Intern Med 2003; 138: 534–4.
28. Trotter CL, Fox AJ, Ramsay ME, et al. Fatal outcome
from meningococcal disease—an association with
meningococcal phenotype but not with reduced susceptibility
to benzylpenicillin. J Med Microbiol 2002; 51: 855–60.
29. Erickson L, De Wals P. Complications and sequelae of
meningococcal disease in Quebec, Canada, 1990–1994. Clin
Infect Dis 1998; 26: 1159–64.
30. Vanessa L. Strelow, Jose E. Vidal. Invasive
meningococcal disease. Doença meningocócica invasive.
ArqNeuropsiquiatr 2013; 71(9-B): 653-658.
Teza cuprinde: 143 de figuri, 80 de tabele şi 362 titluri
bibliografice.
52
Abrevieri și acronime
AB – antibiotic
ADN – acidul dezoxiribonucleic
ANOVA – analiza dispersională de varianță (analysis of variance)
AUC – Area Under the Curve (aria de sub curbă)
Canalul FAM – canal de fluorescență cu o anumită lungime de undă (494-518 nm)
Canalul VIC - canal de fluorescență cu o anumită lungime de undă (538-554 nm)
C3G – cefalosporine din generația a III-a
Curba ROC – Receiver Operator Characteristic Curve (curba caracteristică performanțelor unui test)
Hc – hemocultura
LA – latex-aglutinarea
LA-LCR – latex aglutinarea din LCR
LCR – lichidul cefalo-rahidian
OR (Odds Ratio) – raport de șansă
PCR (Polymerase Chain Reaction) – reacția de polimerizare în lanț (reacția de amplificare genică)
PMN – polimorfonucleare neutrofile
qPCR – quantitative Polymerase Chain Reaction
qPCR-sânge – qPCR din sânge
qPCR-LCR – qPCR din LCR
RD – diferența riscurilor
RR – raportul de risc (riscul relativ)
RT-PCR – real-time PCR
Se – sensibilitate
Sp – specificitate
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
Testul χ2 – testul chi pătrat (chi-square test)
VPP – valoare predictiv pozitivă
VPN – valoare predictiv negativă
vs. – versus
VSH – viteza de sedimentare a eritrocitelor
ANEXĂ
Lista de articole din tematica tezei de doctorat
LUCRĂRI ÎN EXTENSO PUBLICATE CA PRIM AUTOR
ÎN REVISTE INDEXATE BDI:
1. Roxana Elena Nemescu, Ramona Gabriela Ursu,
Carmen Mihaela Dorobăț, Luminița Smaranda
Iancu. DIAGNOSIS OF MENINGOCOCCAL
INFECTION BY QPCR: DETECTION AND
QUANTIFICATION OF DNA/Neisseria
meningitidis, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iași
– 2012 – vol. 116, nr. 3, 888-892. ISSN 0048-
7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722
076/40_mpl_ao_8_nemescu_roxana_c_888-
892.pdf
2. Roxana Elena Nemescu, Luminița Smaranda
Iancu, Olivia Simona Dorneanu, Ramona
Gabriela Ursu, Carmen Mihaela Dorobăț.
INFLUENCE OF ANTIBIOTIC THERAPY
PRIOR TO ADMISSION ON THE EFFICACY
OF CLASSICAL METHODS FOR THE
DIAGNOSIS OF MENINGOCOCCAL
DISEASE, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iași –
2014 – vol. 118, nr. 2, 497-502. ISSN 0048-7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722
076/final_34_nemescu_roxana_mpl_ao.pdf
LUCRĂRI ÎN EXTENSO PUBLICATE CA PRIM AUTOR
ÎN REVISTE INDEXATE ISI:
1. Roxana Elena Nemescu, Ramona Gabriela Ursu,
Carmen Mihaela Dorobăț, Luminița Smaranda
Iancu. THE EFFICIENCY OF RTPCR -TaqMan
USING sodC GENE / N.meningitidis IN
COMPARISON WITH THE CLASSICAL
METHODS FOR THE DIAGNOSIS OF
MENINGOCOCCAL INFECTION.
(se află în procedura de publicare în volumul 22,
din 2014 al Revistei Române de Medicină de
Laborator)
Grant intern UMF “Gr. T. Popa” Iași (17205/2011):
„Corelarea severității infecției meningococice cu
încărcătura genomică bacteriană determinată prin qPCR”,
grant intern UMF “Gr. T. Popa” Iași (17205/2011), director de
proiect
Alte lucrări ale autorului în legătură cu tema
doctoratului:
Participări la manifestări internaționale
1.Roxana Elena Nemescu, Ramona Gabriela Ursu, Carmen
Dorobăț, Luminița Smaranda Iancu. „Clinical utility of qPCR
diagnosis for meningococcemia”. Summer School Innsbruck,
Austria, july 21-27, 2012 (prezentare orală).
2.R. Nemescu, D. Mihalache, C. Dorobăț. Meningococcal
Sepsis in Children – a 15 year review. 20th
Eur.Congr.Clin.Microb.Infect.Dis., Vienna, Austria, april 10-
13,2010 (publicată în rezumat).
3. R. Nemescu, D. Mihalache, C. Luca, C. Dorobat. Invasive
meningococcal disease in children. 19th
Eur.Congr.Clin.Microb.Infect.Dis., Helsinki, may 16-19,2009
(poster, publicată în rezumat).
Participări la manifestări naționale
1.Roxana Nemescu, Doina Mihalache, Carmen Dorobăţ,
Olivia Dorneanu, Egidia Miftode, V. Luca. Infecţia
meningococică: consideraţii clinice şi terapeutice pe 225 de
cazuri. A IV-a ediție a Conferintei Nationale de Patologie
Infecțioasă‚”Controverse in patologia infecțioasă”, Iasi, 27-29
nov 2008.
2. Roxana Nemescu, Șt.M.Dimitriu, Cătălina Mihaela Luca,
Carmen Dorobăț, E. Năstase, V. Luca. Infecția
meningococică: considerații epidemiologice, clinico-
terapeutice și evolutive. Conferința Zilele Spitalului Clinic de
Recuperare, ediția a IV-a, Iași, 6-8 aprilie 2006.
Rev.Med.Chir.Soc.Med.Iași, 2006, vol.110, nr.2, supl.1.
3.Roxana Nemescu, Doina Mihalache, C. Scurtu, Carmen
Manciuc, Egidia Miftode, Cătălina Luca. Purpura fulminans:
entitate anatomo-clinică a septicemiilor supraacute.
Conferinţa de Dermatologie “Zilele Gh. Năstase”, Iaşi, 26-27
mai 2005.
4. Roxana Nemescu, Doina Mihalache, V.Luca, Carmen
Dorobăţ, Egidia Miftode, Cătălina Luca. Aspecte
clinico-evolutive şi terapeutice actuale ale sepsisului
meningococic. Simpozionul Naţional de Patologie Infecţioasă,
Gura Humorului, Suceava, 19-21 mai 2005.
5. Roxana Scurtu, Doina Mihalache, Carmen Manciuc,
Cătălina Luca, Egidia Miftode, V. Luca. Meningococcemia:
consideraţii asupra cazurilor internate în Clinica de Boli
Infecţioase Iaşi în perioada 1998 – 2003. 125 de ani de
învăţământ medical superior la Iaşi, 15 – 20 noiembrie 2004.
6. Doina Mihalache, Roxana Scurtu, Carmen Corcaci, Egidia
Miftode,Cătălina Luca, V.Luca. Meningococcemia –
consideraţii clinico-terapeutice pe 75 cazuri (1995-2001).
Conferinţa Regională de Dermatologie Zilele Gh.,Nastase
Iaşi,mai 23-24, 2002, p.14;
XXVIIeme Semaine de l’Union Medicale Balkanique Chişinău,
19-21 iunie 2002, p.167.
7. Doina Mihalache, Carmen Corcaci, Roxana Scurtu,
Tatiana Turcu, V. Luca, Cătălina Luca, Egidia Miftode.
Infecţia meningococică: consideraţii pe 176 cazuri. Rev.
Buletin Informativ pentru Medicii de Familie, 2001, v.4,nr.7-
8, p.122-123.
8. Doina Mihalache, V. Luca, Egidia Miftode, Florica Dănilă,
V. Mănucă, Roxana Scurtu, Carmen Dorobăț. Infecția
meningococică: considerații asupra cazurilor internate în
Clinica de Boli Infecțioase Iași în ultimii 5 ani. Consfătuirea
Regională de Dermatologie Zilele “Gh. Năstase”, Iași, 20-22
mai, 1999.
9. Carmen Corcaci, V. Luca, Doina Mihalache, Egidia
Miftode, Cătălina Luca, Dana Leca, Roxana Scurtu, Tatiana
Turcu, Șt. Dimitriu. The Dynamic of Meningococcal
Meningitis in the Infectious Diseases Hospital of Iași in Ten
Years Period (1.01.1988-31.12.1997). A 15-a Sesiune a
Zilelor Medicale Balcanice, Iași, 28-30 aprilie, 1999, p.20.