CAPÍTULO TRES

CONSIDERACIONES ÉTICASen la CIRUGÍA ESTÉTICA LÁSER

UNIDADES ASISTENCIALES ESTÉTICAS

Dr. Hilario RobledoINTRODUCCIÓN

Al entrar en una era tecnológica sobrecargada de láseres y luces pulsadas, todo tipo de personas, médicos, y personal no sanitario, competencia desleal que realiza una variedad de ofertas asistenciales múltiples, fundamentalmente en el campo de la medicina estética láser, sin ninguna preparación sobre este tipo de tecnología, ilegal, sin aprobación sanitaria en el que afor-tunadamente estas autoridades sanitarias parece que comienzan a tener conocimiento de que este tipo de técnicas es un acto puramente médico, al igual que el manejo de este tipo de maqui-naria (láseres de clasificación IV, IIb, mayores de 500 milivatios, considerados quirúrgicos) en el que además igualmente el colectivo y el ámbito científico universitario han comenzado a realizar formaciones postgrado específicas en este área, un movimiento que ya comenzó en su día en los Estados Unidos y que se está extendiendo a Europa y que en algún día será exigible a todo el personal tanto médicos como a cirujanos que tratan de utilizar una variedad de instrumentos. Es imperativo que nosotros, los médicos y los proveedores tengan en consideración tanto la po-tencia y el riesgo de estos instrumentos, de nuevo y aunque reiterativo, puramente láseres médi-cos, para que se utilicen de manera apropiada, con seguridad y en el mejor de los intereses para las expectativas de los pacientes, que refiriéndonos en esta sección dedicada fundamentalmente a la medicina y cirugía estética láser, satisfactiva, pero que se extiende igualmente a la medicina curativa, y no clientes que es lo que tienden a denominar demasiadas franquicias marginales temporales con un afán puramente mercantilista.

En España, cada vez más, los profesionales de diferentes especialidades médicas y qui-rúrgicas, las diferentes asociaciones científicas existentes y varias universidades se comprometen cada vez más en la enseñanza de la seguridad del láser, la biofísica y de las interacciones tisulares. El establecimiento de normas que reflejen las utilizaciones más adecuadas de estas tecnologías y que proporcionan conocimientos, algo de luz en las sombras de la escasa formación todavía hoy que rodean estas cuestiones, es otro de los objetivos del esfuerzo tanto personal como el de las entidades mencionadas. Como se dijo en el preámbulo, el láser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibición en el intercambio de ideas entre especialidades es la antítesis de la libertad académica. Cualquier cosa que impida la comunicación o fomentar la enemistad entre especialidades médicas, empeora los intereses del paciente.

Los láseres médicos estéticos o cosméticos ofrecen una oportunidad única para casi cualquier médico de ofertar técnicas de tratamiento y tal vez de generar ingresos. Los láseres son relativamente fáciles de adquirir, por no mencionar aquellas maquinarias no sanitariamente aprobadas que son ofertados continuamente a muy bajos precios con una publicidad absoluta-mente engañosa y peligrosos no solo para el logro de resultados estéticos sino con implicaciones médicas (riesgos para las zonas irradiadas, oculares, etc, se recomienda dirigirse a la utilización segura de los láseres) y por aquellas empresas desaprensivas intermediarias que ofertan este tipo

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de láseres en mercados de segunda mano y al mejor postor con servicio técnicos no aprobados, en el caso que nos ocupa y en nuestro país, siguiendo la legislación vigente, por el Ministerio de Industria y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Como se ha mencionado, es relativamente fácil la adquisición de una maquinaria láser incluso aprobada por parte de un médico (dejando al margen de esta discusión el intrusismo), poner en marcha unas instalaciones, contratar per-sonal y comenzar con tratamientos ambulatorios en pacientes con un gran riesgo debido que no se poseen los conocimiento adecuados y no se tienen en cuenta o se valoran las precauciones y los riesgos implícitos de este tipo de tecnología, ni la distinción o la apreciación de los riesgos que plantean tanto los láseres como los sistemas de luz pulsada intensa, ni la diferencia entre los mismos, creando una verdadera confusión tanto para el clínico como para el paciente y en cier-to modo el desprestigio de la ciencia que lleva asociada esta tecnología que cada vez más tiene indicaciones mayores sobre las técnicas convencionales, debiendo tenerse en cuenta, como tam-bién se ha mencionado en el capítulo anterior que los láseres deben utilizarse solamente cuando ofrezcan una ventaja clara sobre las modalidades tradicionales.

Las responsabilidades de todos los médicos incluyen:

1. Primum non nocere (“lo primero es no hacer daño”). 2. Educación continua postgrado. 3. Mantener un alto nivel tanto médico como académico en la atención de los pacientes. 4. Desarrollar los medios necesarios para poder medir el grado de eficacia (la exagera-ción, los mensajes comerciales en los que se exageran las descripciones y se distorsiona la verdad es un reto para todos los clínicos).

Como médicos que realizamos procedimientos médicos y quirúrgicos estéticos o cos-méticos láser (Cirugía Estética Láser), debemos mantener los mismos estándares, vivimos en nuestra práctica diaria para ser honestos acerca de los métodos alternativos, riesgos y resultados, a comportarnos como profesionales y siendo responsables de las complicaciones potenciales y sobre la falta de eficacia de algunos métodos no contrastados científicamente y por supuesto, tener en cuenta de forma primordial las expectativas de los resultados que busca el paciente.

Uno de los ingredientes más comunes de las demandas por negligencia médica es la des-conexión, o que nunca se ha conectado con el paciente y sus familiares, también y desgraciada-mente, algunos pacientes solamente buscan el afán de lucro en este tipo de demandas. Hay que tener en cuenta que la medicina satisfactiva se debe considerar la obtención de resultados y por supuesto, aunque todo acto médico puede llevar aparejado de forma inevitable, en la medida de todas las precauciones posibles que se consiguen mediante el conocimiento y la formación continua, la minimación de los efectos secundarios.

En el anexo de este capítulo y con un afán práctico, se darán algunos de los protocolos que hoy día exigen las Conserjerías de Sanidad de las diferentes Comunidades Autónomas, para la obtención de la autorización sanitaria para centros médicos o unidades asistenciales, tanto estéticos como quirúrgicos, según lo que está legislado en el Boletín Oficial del Estado, unidades de medicina estética, cirugía menor ambulatoria, cirugía estética láser, para facilitar a los clíni-cos la elaboración de las memorias que se exigen en la legislación vigente.

Lo siguiente es un resumen de los pensamientos y de las responsabilidades para los clí-nicos que utilicen láseres tanto ablativos como no ablativos así como tecnologías basadas en la luz pulsada intensa no monocromática.

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PRIMUN NON NOCERE

Hipócrates es reconocido como el “padre de la medicina moderna”. Se le retrata como un dechado de virtudes del antiguo médico. Se le atribuye, en gran medida, el avance del estudio sistemático y ético de la medicina clínica. Las supersticiones, leyendas y creencias sobrenatura-les o divinas como causa de la enfermedad, fueron rechazadas por Hipócrates. Sostuvo que el medio ambiente, la dieta y los hábitos de vida eran factores contribuyentes de la enfermedad. Curiosamente, no hay ninguna referencia a la totalidad del Corpus Hipocrático (Tratados Hi-pocráticos) en el que se mencionen las enfermedades místicas. Sobre este tema hay mucho de conjetura. Este conjunto, llamado también Corpus hippocraticum, está constituido por unos cincuenta tratados, que abarcan más de mil páginas. Es una colección heterogénea en estilo, doctrina y época. Está escrita en dialecto jónico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la

Figura 1. Hipócrates de Cos (Llamado el Grande; Isla de Cos, actual Grecia, 460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico griego. Según la tradición, Hipócrates descendía de una estirpe de magos de la isla de Cos y estaba directamente emparentado con Esculapio, el dios griego de la medici-na. Contemporáneo de Sócrates y Platón, éste lo cita en diversas ocasiones en sus obras. Al parecer, durante su ju-ventud Hipócrates visitó Egipto, donde se familiarizó con los trabajos médicos que la tradición atribuye a Imhotep. En el campo de la ética de la profesión médica se le atri-buye el célebre juramento que lleva su nombre, que se convertirá más adelante en una declaración deontológica tradicional en la práctica médica, que obliga a quien lo pronuncia, entre otras cosas, a «entrar en las casas con el único fin de cuidar y curar a los enfermos», «evitar toda sospecha de haber abusado de la confianza de los pacien-tes, en especial de las mujeres» y «mantener el secreto de lo que crea que debe mantenerse reservado».

Biblioteca Médica de la isla de Cos. Los prin-cipales tratados fueron escritos entre los años 420 y 350 a.C., probablemente algunos por el mismo Hipócrates, pero cuáles y cuántos es-cribió no se sabe con certeza. La heterogenei-dad de Corpus parece deberse, a lo menos en parte, a que los alejandrinos a un cierto nú-cleo genuinamente hipocrático que existía en la Biblioteca de Alejandría, fueron agregando tratados médicos hasta entonces anónimos.

La medicina hipocrática era humilde y pasiva y a Hipócrates se le atribuye la frase “primum non nocere” (lo primero es no hacer daño) que se trata de una máxima aplicada a la medicina y las ciencias de la salud, Esta fi-losofía es quizás la más profunda y la directiva pertinente a los médicos que prestamos cui-dados a los pacientes.

La medicina hipocrática fue notable por su profesionalidad, disciplina y práctica rigurosa. Los médicos deben ser bien cuida-dos, honestos, tranquilos y comprensivos. La escuela hipocrática enseñó las doctrinas de la observación y de la documentación que son la base de la actual práctica de la medicina.

Además de promover la bondad y la compasión en el cuidado de los pacientes, a Hipócrates se le acredita la tesis más citada e importante sobre la ética de la práctica médi-ca: el juramento hipocrático (figura 2).

Sirve como referencia para otros ju-ramentos y leyes relacionadas con el compro-

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miso moral de los pacientes. Con demasiada frecuencia en la práctica ocupada de hoy con un diluvio de gravámenes, los médicos están en riesgo, de desconectar de los pacientes en su con-junto, de una persona con una complejidad de necesidades. Los médicos cirujanos cosméticos o estéticos láser deben esforzarse por ser educados, imparciales, honestos, dedicados y escrupulo-samente honestos.

LA ÉTICA EN LA MEDICINA

A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada lugar del mundo, el ser médico significa algo especial. La gente va al médico para pedir ayuda para sus sus nece-sidades más urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos permiten que el médico vea, toque y manipule cada parte de su cuerpo, incluso las más íntimas; lo hacen porque tienen confianza en que su médico lo hará por su bien.

La posición del médico es distinta según el país e incluso dentro del país. En general, parece que se está deteriorando. Muchos médicos sienten que ya no son respetados como lo eran antes. En algunos países, el control de la atención médica ha pasado de los médicos a manos de administradores profesionales y burócratas, algunos de los cuales los consideran como obstácu-los en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las órdenes del médico incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintas a las que han obtenido de otros médicos o de Internet. Algunos procedimientos que antes sólo los médicos realizaban ahora los llevan a cabo técnicos médicos, enfermeras o paramédicos.

A pesar de estos cambios que afectan la posición del médico, la medicina sigue siendo una profesión muy bien considerada por los enfermos que necesitan sus servicios. También sigue siendo atractiva para grandes cantidades de los estudiantes más dotados, esforzados y dedicados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es importante que los médicos conozcan y muestren con ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial la compasión, la competencia y la autonomía. Estos valores, junto con el respeto de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la ética médica.

La ética es el estudio formal de la conducta en el que se analizan las obligaciones mora-les. La disciplina de la ética no se identifica ningún punto de vista moral particular, como la “co-rrecta”. Simplemente proporciona un marco para justificar un curso de acción sobre los demás.

Tres cuestiones fundamentales deben ser dirigidas cuando se enfrenta a los problemas éticos difíciles:

1. Nuestra disciplina debe ser sistemática y consistente.

2. Los médicos deben tener un conocimiento general de la ética, y

3. Los médicos deben entender su propio sistema de valores (el bien contra el mal) y como afectan sus decisiones en la vida.

La medicina hoy en día está dominada por la ética basada en principios, que consiste en cuatro principios para identificar, analizar y resolver problemas éticos: en primer lugar, el respeto por la autonomía, en segundo lugar, la beneficencia, en tercer lugar, la no maleficencia y,

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finalmente, la justicia.

• La autonomía es la libertad del individuo para establecer normas personales y hacer decisiones basadas en creencias personales y morales. Este concepto debe ser absoluto a menos que infrinja los derechos de otros. La autonomía, o autodeterminación, es el valor central de la medicina que más ha cambiado en los últimos años. El médico tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de autonomía clínica para decidir cómo tratar a sus pacientes. Los médicos de manera colectiva (la profesión médica) han tenido la libertad de determinar los niveles de educación y práctica médicas. Como se demostrará en este Manual, ambas maneras de ejercer la autonomía del médico han sido reguladas en muchos países por los gobiernos y otras auto-ridades que imponen controles a los médicos. A pesar de estos desafíos, los médicos todavía valoran su autonomía clínica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo posible. Al mismo tiempo, los médicos en el mundo han aceptado ampliamente la autonomía del paciente,

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lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos que los afectan.

• La beneficencia o compasión es la obligación de los médicos para promover el bien-estar de los demás. La compasión, definida como el entendimiento y la preocupación por la aflicción de otra persona, es esencial en la práctica de la medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el médico debe identificar los síntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al tratamiento si perciben que el médico aprecia sus preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.

• La competencia o la no maleficiencia, es el concepto de evitar el daño a los demás, como primum non nocere fue enseñado por Hipócrates hace 2.500 años. Se espera y se necesita del médico un grado de competencia muy alto. La falta de competencia puede tener como resul-tado la muerte o una grave enfermedad para el paciente. Los médicos tienen un largo período de formación para asegurar la competencia, pero si se considera el rápido avance en los cono-cimientos médicos, para ellos es un continuo desafío mantenerse competentes. Por otra parte, no sólo deben mantener los conocimientos científicos y técnicos, sino que los conocimientos y actitudes éticas también, ya que los nuevos problemas éticos se plantean con los cambios en la práctica médica y su entorno social y político.

• La justicia es la prestación de lo que es legítimamente debido a los demás.

En la actualidad son necesarias varias normas éticas con los pacientes. Estas son:

1. El consentimiento informado - la aceptación voluntaria de un procedimiento médico o quirúrgico después de entender los riesgos y los beneficios y la disponibilidad de tratamientos alternativos.

2. La honestidad - el ejercicio de una información veraz y completa sobre el estado del paciente.

3. La confidencialidad - el derecho del paciente a la privacidad e intimidad de la informa-ción médica personal y el derecho a decidir a quién él o ella puede divulgar dicha historia.

Además de estos valores centrales, la ética médica se diferencia de la ética general apli-cable a todos porque se profesa públicamente en un juramento como la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial o un código. Los juramentos y códigos varían según el país e incluso dentro de un país, pero tienen características comunes, incluidas promesas en las que el médico considerará el interés del paciente por sobre el suyo, no discriminará contra los pacien-tes por la raza, religión u otros derechos humanos, protegerá la confidencialidad de la informa-ción del paciente y prestará atención de emergencia a toda persona que la necesite.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL MÉDICO QUE UTILIZA LA TECNO-LOGÍA LÁSER

Los médicos, por su sentido del deber y credenciales son cuidadores de los enfermos y de los pacientes desafortunados. Nuestros compromisos éticos parecen más claros al abordar el cuidado de los pacientes enfermos que cuando se trata de pacientes que solicitan procedimien-

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tos cosméticos con láser electivos. Así que deberíamos tener en cuenta:

1. ¿Quién puede utilizar responsablemente estos instrumentos complejos, potentes y en ocasiones letales?

2. ¿Qué tipo de formación se debería requerir para la utilización de esta tecnología de forma segura y adecuada?

3. ¿Tenemos las mismas responsabilidades o más con los pacientes esencialmente sanos que se someten a los procedimientos electivos láser?

4. ¿Cuáles son los riesgos y complicaciones que se expone a los pacientes, al personal y para nosotros mismos?

5. ¿Cómo podemos desarrollar normas justas, éticas y de acreditación para proteger al destinatario y al usuario?

6. ¿Qué riesgos jurídicos existen para nosotros y para aquellos a quien delegamos la res-ponsabilidad de la utilización de estas tecnologías?

Certificación: Quien debería obtener la certificación para utilizar un láser en pa-cientes es un tópico en todo el mundo que se debate en la mayoría de las reuniones de láser y hay diferentes opiniones. Algunas de estas opiniones están basadas en los intereses económicos secundarios y están por tanto inherentemente sesgados, es decir, proveedores en relación con compañías láser con posibilidad de obtener beneficios económicos mediante la promoción de ciertas tecnologías a sus colegas o pacientes. Otros médicos tienen clínicas con cierto renombre, con buena reputación, a pesar de tener el médico fuera de la misma, mientras que los profesio-nales de salud aliados o con un convenio, realizan las consultas, los diagnósticos , los tratamien-tos y el seguimiento de los pacientes, un posible dilema ético. En un artículo sobre el envejeci-miento saludable: (mayo/junio 2009) “Quien debe tratar con un láser” de Marci Landsman, ella cita al Dr. Christopher Zachary, profesor y presidente del departamento de dermatología de la Universidad de California:

“Yo estoy predispuesta a favor de la seguridad. Existe la preocupación de que la luz láser y la cirugía estética están siendo mal practicadas por profesionales capacitados. Si esto fuera la vesí-cula biliar, no habría ninguna pregunta acerca de que sólo un médico debería realizar la cirugía. La utilización de un láser es la práctica de la medicina”.

Los médicos generales y los profesionales afines desempeñan un papel importante en la medicina y en la cirugía láser con algunos estudios que muestran una tasa de complicaciones algo mayor que los médicos o cirujanos especialistas. Otros estudios no mostraron diferencias en la tasa de complicaciones en los procedimientos con láser entre los médicos especialistas, no especialistas y los profesionales afines.

Llegados a este punto, debemos de nuevo mencionar que ninguna especialidad debe ni puede apropiarse de la correcta utilización de la cirugía estética láser, que clásicamente han pretendido acaparar la dermatología y la cirugía plástica, se vuelve a reiterar lo explicado en el preámbulo de este libro:

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“Llama la atención que algunas especialidades médicas pretendan atribuirse específicamente la tecnología láser y fundamentalmente la estética, incluso aludiendo a conocimientos que no se obtienen por si mismos, por supuesto hay que adquirir el conocimiento de las diferentes patolo-gías que se van a tratar y que se adquieren en otras especialidades médicas y quirúrgicas como la cirugía cutánea que no pertenece únicamente a la dermatología ni a la cirugía plástica y como prueba de ello solamente hay que leer la formación que adquieren otros residentes de otras especialidades quirúrgicas en el programa formativo de la especialidad detallado en el boletín oficial del estado y en los programas formativos postgrado universitarios. Llama también consi-derablemente la atención la atribución de ciertas destrezas quirúrgicas a ciertas especialidades, olvidando que en el láser no se requiere tal, en cuanto a manualidad, es más, al igual que ocurre en otras especialidades la realización de procedimientos quirúrgicos complejos en los que se requiere con seguridad incluso bastante más destreza y precisión quirúrgica manual, basta citar los procedimientos oncológicos y no oncológicos (esofaguectomías, duodenopancreatectomías, neumectomías, bypass coronarios, neurocirugía, parotidectomías, paratiroidectomías, micro-cirugía, transplantes de órganos, etc), entrañan una mayor dificultad, sin ninguna duda, que la exéresis de una tumoración cutánea sin ningún menosprecio a las tumoraciones cutáneas que además en el ámbito de la Sanidad Pública las realizan las especialidades de cirugía general (ci-rugía menor ambulatoria, cirugía de cupo), cirugía plástica, dermatología, sin poder atribuir un mejor quehacer a ninguna de las citadas anteriormente.

Es más, considero que es más difícil entrenar en los procedimientos láser tanto ablativos como no ablativos, a médicos pertenecientes a especialidades quirúrgicas, ya que los cirujanos hemos estado más acostumbrados a “ver” si la exéresis es completa, el empleo manual de los escalpelos, electrocauterios, dermatomos y demás instrumentos mecánicos y eléctricos. El láser implica otro tipo de reto que es el de, además de conocer exhaustivamente la patología a tratar o mejorar en la medicina y cirugía satisfactiva, conocer también la ciencia del láser, su interacción tisular, las micras, tiempos de relajación térmica de las estructuras microscópicas, nanómetros, longitudes de onda, milisegundos, nanosegundos, daño térmico residual, etc, escapa al ojo y a la mano humana y son conocimientos que se deben tener absolutamente en cuenta para tener una cierta garantía de éxito en el tratamiento de nuestros pacientes. De nuevo, el láser es una ciencia independiente de una especialidad en concreto y que en mi opinión merece una sección dentro de la enseñanza médica diferenciada, con la misma exigencia que si se tratase de una especialidad médica o quirúrgica, que se debe estudiar y entender con términos y conceptos en ocasiones complejos, muy diferenciados de la medicina o cirugía tradicional, la ciencia del láser es multi-disciplinar no atribuible a una especialidad concreta que se debe aprender y que posiblemente en un futuro se incluya o irremediablemente deba incluirse en la misma licenciatura de medicina, en las especialidades tanto médicas como quirúrgicas y/o en las formaciones postgrado, en la que sea exigible algún tipo de acreditación adicional para el manejo de este tipo de tecnología tan diferenciada de la tradicional, además del entendimiento de los conceptos médicos de la patología o no (medicina satisfactiva) que va a tratarse.

El láser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibición en el intercambio de ideas entre especialidades es la antítesis de la libertad académica. Cualquier cosa que impida la comunicación o fomentar la enemistad entre especialidades médicas, empeora los intereses del paciente”.

Entrenamiento: La cirugía cosmética se practica por una diversidad de especiali-dades médicas que están por lo general totalmente cualificadas, ofreciendo un cuidado total

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de la piel de los pacientes y con unos resultados satisfactorios. Cada profesional aporta una perspectiva única a esta compleja profesión y cada uno de ellos puede aprender y obtener un provecho mutuo de educación científica y de una cooperación imparcial. En realidad, muchos cirujanos cosméticos excelentes a nivel mundial, incluyendo a los cirujanos plásticos y dermató-logos, recibieron un entrenamiento adicional sobre el uso adecuado de los láseres después de su residencia principal, que al menos en el caso de España es inexistente y aún más, puesto que el Sistema Nacional de Salud Pública no cubre estos procedimientos, no se realiza en los hospita-les ni la cirugía cosmética ni la cirugía estética láser. Todos hemos aprendido a base de nuestro esfuerzo personal, cursos de entrenamiento, reuniones científicas nacionales e internacionales, programas de entrenamiento por las mismas casas médicas fabricantes y homologadas con de-partamentos clínicos, en algunos casos y es el personal, mediante la obtención de la titulación específica y más prestigiosa de láser estadounidense, mediante exámenes orales y escritos, tanto en la cirugía general láser (especialidad troncal), como en los procedimientos cosméticos láser y en los másteres postgrado universitarios que afortunadamente comienzan a existir es España y no debo olvidar y agradecer la ayuda y conocimiento de otros compañeros con los que hemos compartido conocimientos y aprendizaje desde hace muchos años en los que prácticamente la tecnología láser era inexistente. En los Estados Unidos, mientras que solamente unos cuantos médicos han tenido algún tipo de formación en los procedimientos electivos cosméticos duran-te su residencia, una encuesta del 2008 de 89 residencias de cirugía plástica concluyó que mu-chos programas ofrecen una formación inadecuada o inexistente en cirugía estética. Se vuelve a reiterar que en España en los programas formativos hospitalarios universitarios públicos, no se realiza cirugía estética. Existen programas educativos, didácticos y clínicos de muchas varieda-des fuera del ámbito hospitalario y que hoy día empieza a reglarse en las formaciones postgrado universitarias para los médicos interesados en realizar tratamientos eficaces y seguros mediante la utilización de la tecnología láser.

Responsabilidad: Es imprescindible una comprensión general de la física del láser, de las interacciones tisulares, de los beneficios y de los riesgos potenciales para todos los médicos que promueven u ofertan tratamientos mediante láser. Los profesionales deben tener además una comprensión específica y detallada de las tecnologías que realmente utilizan. En última instancia, deberían intervenir las Autoridades Sanitarias o el Ministerio de Educación y dictar nuestras limitaciones si no desarrollamos estas normas entre nuestros compañeros. Por lo tanto, sería para nuestro beneficio avanzar hacia la normalización y certificación para cualquier perso-na que maneje un láser. Las futuras regulaciones podrán exigir que se introduzca la tecnología láser en las facultades de medicina y se obtenga la certificación requerida de todos los profe-sionales que opten por la utilización de un láser en su actividad, además de las certificaciones oficiales de seguridad láser disponibles actualmente.

La filosofía de la “responsabilidad de los pacientes por los médicos” incluye la obliga-ción de tratar adecuadamente a los pacientes y la mejor de nuestras capacidades en el ámbito de nuestra formación (y la certificación). Debemos educar a los pacientes de que los láseres y las fuentes de luz son sólo herramientas y no son un milagro en sí mismos. Deberíamos ser conscientes que como cirujanos cosméticos láser vemos un mayor porcentaje de pacientes que sufren un transtorno dismórfico corporal (TDC), antes conocido como dismorfofobia que es un transtorno somatomorfo. La realización de procedimientos en estos pacientes, sin psicoterapia es perjudicial para su cuidado, ya que no es probable que mejore su salud, su función o su propia imagen.

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Complicaciones: Todos los médicos y profesionales de la salud en algún momento experimentarán algún efecto adverso y posibles malos resultados por una variedad de factores previstos o imprevistos. Dentro de la condición médica, se deben asumir con humildad.Por ejemplo, si nos fijamos en la evolución de la reducción del vello mediante diferentes tec-nologías, las complicaciones incluyendo las quemaduras, las alteraciones de la pigmentación y las alteraciones cicatriciales eran comunes antes de la utilización de los láseres. Nuestro cono-cimiento y el respeto por el uso de estas herramientas poderosas, al igual que por los pacientes, determinarán el resultado final.

Los buenos hábitos incluyen los test zonales en el caso de que no se tenga prácticamente la certeza casi absoluta de los posibles resultados con la utilización de unos determinados pa-rámetros, especialmente con los tipos de piel más oscuros, antes de emprender el tratamiento completo de un área determinada para poder evaluar la reacción de la piel, la potencialidad de posibles efectos secundarios como la hiperpigmentación postinflamtoria (HPI). También for-man parte del estándar de los tratamientos láser la obtención de una buena historia clínica (que se muestra la que utilizamos en la clínica diaria en el anexo de este capítulo), ingesta de medi-caciones fotosensibilizantes (incluso los homeopáticos), diátesis hemorrágicas, antecedentes de alteraciones cicatriciales, última exposición a radiación ultravioleta, utilización de autobroncea-dores, tratamientos previos, el obtener todos los datos posibles para hacer que el tratamiento sea lo más eficaz y seguro para el paciente.

El listado de posibles efectos adversos sirve para recordar que hay que prestar la máxima atención a todos los detalles, evitar las prisas y las distracciones, atender con esmero las preocu-paciones, quejas, las dudas de los pacientes y los resultados adversos con humildad, integridad y obtener segundas opiniones en caso de cualquier duda. Este listado de complicaciones incluyen:

1. Quemaduras.2. Alteraciones de la pigmentación.3. Alteraciones cicatriciales, retrasos en la cicatrización o eritemas prolongados.4. Lesiones oculares.5. Reacciones alérgicas.6. Foliculitis.7. Infecciones.8. Edema.9. Ansiedad o depresión desproporcionada.10. Transtorno dismórfico corporal11. Muerte.

Estándares: Los profesionales con integridad desarrollan normas, reglamentos y nor-mas de calidad de atención. Los seminarios educativos, el asesoramiento y las oportunidades prácticas son importantes para compartir información y desarrollar técnicas uniformes que me-joran la seguridad del paciente y producir tratamientos más eficaces entre los médicos. La Junta Americana de Cirugía Láser fue la encargada para desempeñar un papel activo en la educación de los médicos sobre el uso seguro y eficaz de los láseres y los sistemas de luz. Existen diversas sociedades y asociaciones científicas europeas y españolas que esperan participar activamente en la elaboración de directrices y normas con los reguladores estatales y comunitarios para la utilización segura y eficaz de los láseres y las fuentes de luz en la medicina y en la cirugía.

Aspectos Legales: Todos los profesionales de la salud de los pacientes son vulnera-

bles a las demandas, algunas legítimas y otras con poco o ningún sentido. La buena educación, el consentimiento informado, la atención esmerada, las historias clínicas y hojas de evolución (hoy día también digitales), fotos digitales, documentación extensa de las interacciones de los pacientes enfáticos y la explicación de las expectativas reales de los pacientes, ayudarán a reducir la exposición individual y del colectivo de los pacientes enojados y litigiosos. Los cuatro elemen-tos necesarios para una demanda por negligencia médica son:

1. Derechos, son una propiedad del paciente

2. Fracaso, el no cumplir con el estándar de la atención

3. Lesiones, si han ocurrido 4. Daños y perjuicios, resultado.

Resumen

Como los médicos utilizan las nuevas tecnologías con láseres más potentes y las perso-nas en general están sometidos cada vez más a los medios sensacionalistas, los médicos seguirán expuestos a un mayor escrutinio legal. Esto es especialmente cierto en la medicina y cirugía es-tética láser, donde hay poca disuasión por parte de los sistemas jurídicos para la presentación de una demanda en comparación con el que “pierde paga” en los medios de información, se llenan titulares por la admisión a trámite de una demanda que puede llevar años en resolverse y en los casos donde se ha ganado, no existe ya la noticia, pero el daño está hecho con el menos cabo en la reputación, la dignidad y al igual que siempre se solicita por parte del demandante con cifras astronómicas, el impacto moral al médico y al colectivo. Además en España, cada vez más, en el caso de donde la medicina es satisfactiva, se tiende a favorecer al que presuntamente ha po-dido resultar dañado. Las demandas para los médicos que habitualmente realizan tratamientos cutáneos con láser, exponen a todos los médicos, especialmente a aquellos sin una especialidad troncal (cirugía general, cirugía plástica, dermatología) y es importante aportar evaluaciones adicionales para la verificación de la formación, la educación, el entrenamiento y la certifica-ción.

Los láseres son tecnologías complejas, la mejor utilización por los médicos entrenados que saben apreciar su potencial para obtener resultados eficaces y seguros y la comprensión de los riesgos potenciales que pueden conllevar es irrefutable. Además, según la legislación vigente, los láseres tipo IV (quirùrgicos, mayores de 500 mW), solamente pueden ser utilizados por mé-dicos. El tratamiento de las afecciones cosméticas de un paciente puede ser tan importante para la salud mental y física de un paciente que el tratamiento de muchas otras enfermedades. Los cirujanos láser deben estar comprometidos con la educación, el conocimiento, la divulgación en el conocimiento de esta tecnología con nuestros mismos compañeros, junto a la mejora de los estándares de atención, y a medida que nuestra especialidad madura, la certificación en el uso de la tecnología láser y de los sistemas de luz en toda la comunidad médica.

Si la tecnología láser está bien arraigada en nuestros conocimientos, actividades coti-dianas y tensiones diarias, nosotros los médicos no podemos olvidar la magnitud de nuestras responsabilidades para con la sociedad en general. A continuación se presentan tres citas in-temporales para ayudar a mantener nuestras vidas profesionales con una perspectiva:

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“En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad”.

René Gerónimo Favaloro

La Promesa del Estudiante de Medicina de la Universidad de Toledo, Adaptado de la Facultad de Medicina de Houston, Texas, USA, “Compromiso del Estudiante de Ética”

“Conociendo mis propias limitaciones y las de la medicina, me comprometo a un viaje por la vida para aprender a curar, aliviar y consolar con humildad y compasión“.

“Nadie podrá llamarse buen médico sin antes haber demostrado que es un médico bueno”.

Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.

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ANEXO - MEMORIAS - PROTOCOLOS - UNIDADES ASISTENCIALES

Como se comentó anteriormente en este capítulo, para facilitar a los médicos que co-mienzan o renuevan su actividad privada profesional en centros médicos y clínicas, se ofrecen en esta sección los protocolos que han solicitado las Autoridades Sanitarias, Conserjería de Sa-nidad, para la obtención de la autorización sanitaria de Centro Médico y Clínica Médica con oferta la oferta asistencial de las unidades posiblemente más frecuentemente solicitadas en la práctica de la Cirugía Estética Láser (CEL), según están clasificadas en el Boletín Oficial del Estado (BOE, 23 de octubre 2003):

- Medicina Cosmética (U.48): unidad asistencial en la que un médico es responsable de realizar tratamientos no quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal, facial o capilar. Nota: En esta sección, al menos en la Comunidad Autónoma de Galicia (SERGAS - Servicio Gallego de Salud), es donde incluye a la actividad de medicina con láser: procedimientos estéticos láser no invasivos (depilación médica láser, restauración cutánea no ablativa, terapia foto dinámica (TFD), como los más frecuentes en la práctica cosmética láser, no detallándose otros procedi-mientos que están dentro de esta sección (toxina botulínica, implantes inyectables, etc).

- Cirugía menor ambulatoria (U.64): unidad asistencial donde, bajo la responsabilidad de un médico, se realizan procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínima-mente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.

- Cirugía Estética (U.47): unidad asistencial en la que un médico especialista en Cirugía plástica, estética y reparadora u otro especialista quirúrgico en el ámbito de su respectiva especialidad es responsable de realizar tratamientos quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal, facial o capilar.

- Cirugía General y del Aparato Digestivo (U.43): unidad asistencial en la que un médico espe-cialista en Cirugía general y del aparato digestivo es responsable de realizar las intervenciones en procesos quirúrgicos relativos a patología abdominal, del aparato digestivo, del sistema en-docrino, de la cabeza y cuello (con exclusión de la patología específica de otras especialidades quirúrgicas), de la mama y de la piel y partes blandas.

- Cirugía plástica y reparadora (U.46): unidad asistencial en la que un médico especialista en Cirugía plástica, estética y reparadora es responsable de realizar la corrección quirúrgica de procesos congénitos, adquiridos, tumorales o involutivos que requieren reparación o reposición de estructuras superficiales que afectan a la forma y función corporal.

- Dermatología (U.8): unidad asistencial en la que un médico especialista en Dermatología mé-dico-quirúrgica y Venereología es responsable de realizar el estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes afectados de patología relacionada con la piel y tejidos anejos.

- Cirugía Estética Láser (CEL): unidad asistencial no contemplada en el BOE y que está actual-mente repartida en las secciones descritas anteriormente, y que esperamos que algún día esté tipificada como tal para lo que los médicos y cirujanos que efectúen esta especialidad deberían obtener las certificaciones nacionales, internacionales y/o formaciones postgrado universitarias que comienzan a validarse en la Comunidad Europea actualmente.

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PROTOCOLOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA AUTORIZACIÓN SANITARIA DE UNIDADES ASISTENCIALES

MEDICINA/CIRUGÍA ESTÉTICA LÁSER

En esta sección se van exponer los siguientes protocolos que se han presentado en la Conserjería de Sanidad para la obtención y/o renovación de la Autorización Sanitaria, cen-trándonos en la Medicina/Cirugía Estética y Médica Láser, en un intento de que pueda ser de ayuda para aquellos profesionales que vayan o se dediquen a este tipo de tecnología, hoy día tipificado dentro de las Unidades Asistenciales que se han mencionado anteriormente.

• Historias Clínicas

- Modelo de Historia Clínica - Evolución Clínica

• Relación de medicamentos existentes en el centro sanitario - Cadena de frío

• Procedimiento de esterilización

• Cirugía menor ambulatoria

- Selección de pacientes - Normas e Instrucciones unidad de cirugía ambulatoria - Consentimientos informados - Clasificación de riesgo preoperatorio

• Lavado quirúrgico

• Resucitación cardiopulmonar - Paro cardiorespiratorio

• Evacuación de humos en la cirugía láser

• Protección ocular en la medicina/cirugía láser

• Utilización segura de los láseres

• Anestesia locoregional

- Anestesia Facial - Protocolo ante la sospecha de reacción alérgica - Tratamiento de la intoxicación grave por anestésicos locales

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PROTOCOLO DE HISTORIAS CLÍNICAS:

El modelo de Historia Clínica utilizado en este Centro se adjunta en la sección de Anexos.

- La ubicación de los archivos de las historias clínicas es en la clínica principal central: Centro Médico Lásersituada en la Avendia de las Camelias número 31, 36202 Vigo, Pontevedra, en los archivos de las historiasclínicas destinados a tal fin junto a las pruebas complementarias que se realizan con los ecografos y ecoto-mógrafos Doppler en color (Duplex Scan) de alta resolución y en 3D, dermatoscopios digitalizados, fotografías con o sin ultravioleta, luz de Wood, para control de calidad de los tratamientos realizados, el registro obtenido por las impresoras con los que están equipados los monitories de constanetes vitales (Guardian, Data Guardian, Omnicrom FT PLus, Cardioline® (registros de ECG, temperatura, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva seriada), imágenes microscópicas de alta resolución digitalizadas mediante microscopios con o sin luz polarizada (x 200-700x) - Dino-Lite Digital Microscope y Dino-Lite Digital Microscope SHGA Polarizing Feature Microtouch, Measuring. Flexible Arm Top Swivel (Clamp Base) informatiza-do en este caso mediante equipo informático Apple - MacPro, analíticas pedidas a los labora-torios de análisis clínicos, cultivos, antibiogramas, citologías y/o anatomías patológicas (Lema y Bandin, C/ Lepanto 5 bajo, Vigo, de quienes somos clientes como Centro Médico Láser - Hi-lario Robledo González, número de cliente: 198), al igual que los resultados (informes) de las anatomías patológicas realizadas en este caso únicamente en la clínica de Camelias, que ya tiene alta sanitaria por parte de la Xunta de Galicia desde el año 2003, para consulta médica, quiró-fano para cirugía menor ambulatoria, citrugía general y del aparato digestivo, cirugía mediante láser, cuya documentación se adjunta igualmente en la documentación anexa y del que ustedes tienen constancia de la misma.

- El funcionamiento de las historias clínicas y su contenido, está explicado extensamente en la memoria de laJefatura de Sección presentada para la obtención de esta plaza en el concurso oposición al SER-GAS - Xunta de Galicia, año 1995, en el Servivio de Cirugía General del Hospital Universitario Meixoeiro Vigo. El original de esta memoria está presentada en el SERGAS y les estoy adjuntan-do copia de la misma junto al documento de nombramiento de Jefe de Sección del Servicio de Cirugía General Hospitalario y Universitario, en la sección o volumen de Curriculum Vitae - CV. Concretamente en los centros a los que se refiere la documentación requerida, tenemos protocolizado un modelo de historia clínica físico, en papel, que se rellena en cada uno de los pacientes y que se adjunta en la documentación, también se adjunta el otro modelo de historia clínica, para otros casos clínicos en los que se efectúan tratamientos láser más complejos, en la clínica de Avenida Camelias, 31; 36202 Vigo, y que siguen la sistemática de las historias clínicas realizadas de forma hospitalaria, se adjunta igualmente modelo de historia clínica realizado en cada unos de las/los pacientes. Como ya les he comentado anteriormente, estas historias clínicas son archivadas meticulosamente en el archivo destinado a tal fin y guardadas en el registro de archivos situado en la clínica principal - Avenida Camelias 31. Estas historias clínicas también están informatizadas en base de datos construidas en programa FileMaker Pro, para poder tener acceso a las mismas mediante los ordenadores que están conectados en red cerrada siguiendo el protocolo de la Agencia Española de Protección de Datos, documentación que igualmente se adjunta en la memoria. Utilizamos un entorno informático constituido en base a ordenadores Apple (MacPro-4, iMac-3) en red cerrada y bajo contraseña (* Datos Protegidos y Confidenciales

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conforme a la ley de datos 15/99 (R.D. 994/99). Alta de la Empresa y sus ficheros en el R.G.P.D. y la A.E.P.D. Generación de los documentos necesarios, informes y documento de seguridad de los ficheros declarados, Prodat siguiendo la LOPD - Se adjunta documentación). Se realizan volcados de seguridad de datos x4 semanalmente en los siguientes sistemas informáticos:

1. XServe Raid (7 TB de capacidad) - construido en base a RAID-5, de Apple conectado medi-ante gigalanda la red informática (RJ45) y mediante fibra óptica a uno de los MacPro’s.

2. XServe Raid (7 TB de capacidad)- construido en base a RAID-6, de Apple conectado medi-ante gigaland a la red informática y mediante fibra óptica a uno de los MacPro’s.

3. LaCie Network (10 TB de capacidad- construido en base a RAID-5 conectado mediante gi-galand a la red informática y mediante tarjeta eSATA a otro ordenador MacPro.

4. Drobo Elite, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-nador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.

5. Drobo Pro, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-nador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.

6. Drobo B800i, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-nador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.

7. Escáner (2) Fujitsu ScanSnap S1500M, para el escaneo y archivo tanto de las historias clíni-cas físicas en papel escrito, constantes vitales (saturación O2, presión arterial - sistólica, media y diastólica; frecuencia cardíaca, respiraciones por minuto), analíticas, informes de anatomía patológica, analíticas de sangre con prueabs de coagulación, informes de anatomía patológica (Lema y Bandin, Servicio Galego de Saude, responsables de las analíticas Dr. Camacho y de los informes histológicos Dr. Antúnez - Jefe de Sección del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña), con quienes mediante las em-presas Lema y Bandin y Cdentro Médico Láser , existe un convenio para la recogida de muestras en el mismo día y servicio de entrega de los resultados. Todos estos datos son pasados al sistema informático estructurado en consonancia con la base de datos y los datos iconográficos de los/las pacientes.

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RELACIÓN DE MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL CENTRO SANITARIOCADENA DE FRÍO

-Vistabel, toxina botulínica tipo A, laboratorios Allergan, para utilización única y exclu-sivamente en medicina estética. Cada envase contiene dos viales de 50 Unidades Internacionales cuyas indicaciones de aplicación, puntos, dosis, consentimiento informado, efectos indeseables aparecidos en la literatura, se han descrito en la memoria adicional anterior presentada el día 3 de julio, 2013 en la Xefatura Territorial da Consellería de Sanidade, Delegación Territorial de Pontevedra.

Cabe destacar que en nuestro caso, prácticamente en todos los casos, no realizamos el almacenamiento de esta medicación para utilización estética, se pide a la oficina de farmacia habiendo confirmado previamente que va a inyectarse un día determinado al paciente, es decir, bajo pedido, nos confirman el día y hora de entrega a la que se cita al paciente al que va a admi-nistrarse. En ningún caso se conserva en la nevera (marca Proline) destinada a tal fin diluida, nevera que también se ha mostrado en la documentación previa e inspeccionada por la Sra. Ins-pectora Sanitaria y que sirve para mantener la medicación una vez llega al centro por el servicio de transporte y cuya ubicación se mostrará en plano adjunto. Cualquier resto diluido en el vial que no haya sido utilizado se desecha. No se solicita la medicación Vistabel los viernes para que no pueda haber una posible interrupción de la cadena de frío durante su transporte el fin de semana.

En cualquier caso se describe la cadena de frío que debe seguirse en el caso de las me-dicaciones termolábiles, caso de la toxina botulínica tipo A Vistabel de laboratorios Allergan, medicación termolábil que se utiliza en el centro sanitario para indicaciones única y exclusiva-mente en indicaciones de medicina estética.

En el memorándum que se ha solicitado y que se describe a continuación no pretende contemplar la cadena de frío desde el laboratorio farmacéutico (Allergan) como la logística en el almacenamiento de las medicaciones termolábiles, sensores de temperatura y medios de transmisión de la temperatura (radiación, conducción, convección, humedad relativa), sistemas de refrigeración y congelación para la conservación de temperatura, registros sofisticados de temperatura como termógrafos mecánicos y electrónicos o graficadores de temperatura, clasifi-cación de los equipos utilizados en la red de frío para la conservación de temperatura en función a su volumen de almacenamiento, ya que en mi modesta opinión queda fuera del ámbito de este memorándum en el centro sanitario, salvo que las Autoridades Sanitarias me lo soliciten para lo cual quedo a completa disposición de las mismas para intentar realizarlo.

Se describe como esta medicación termolábil llega al centro sanitario y hasta la llegada del paciente, generalmente en el mismo día, se conserva en el frigorífico que dispone de un termómetro de medición de temperatura máxima y mínima hasta su dilución en suero salino fisiológico y es administrado al paciente.

La medicación llega en termos. Los termos son recipientes de pequeñas dimensiones, fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden o no tener revesti-miento. Se utilizan para transportar pequeños volúmenes en las actividades de medicina estética intra y extra muros. Al tiempo de conservación de la temperatura en el interior de los mismos se les denomina vida fría, entendiendo por ésta al tiempo contado en horas que demora en subir la temperatura de la medicación termolábil a su rango crítico (+8 °C) en una temperatura ambien-

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te de 43°C, medido a partir del el momento en que se colocó en el interior del termo.Así estos dispositivos pueden mantener y conservar una temperatura de entre 2ºC y 8ºC hasta 36 horas en algunos casos, dependiendo las características de diseño, del uso y de la temperatura

ambiental a la que están expuestos.

La vida fría del termo depende de varios factores, como son:

- Temperatura ambiente, la incidencia de radiación en la zona que se utilice y la veloci-dad del viento.- Estos aspectos son indispensables para establecer el tiempo de conservación de la temperatura en el interior del termo ya que la temperatura de las partículas de sus sistemas diferentes tienden a igualar su temperatura.

- Tipo de aislante térmico y espesor del aislante mencionados anteriormente, de forma concreta podemos decir que:

- Poliuretano.- Es el más recomendado ya que su superficie al ser lisa no permite el paso de la humedad ni la formación de hongos.

- Poliestireno: Tiene un coeficiente térmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar más calor. Por su estructura porosa acumula humedad en las paredes y permite la proliferación de hongos y bacterias.

- Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados.- Existen dos tipos con agua y con solu-ción eutéctica.

- En los primeros existe la práctica de agregar sal al agua sin embargo al hacer esto el punto de congelación baja de 0 °C a -4 °C lo que provoca que cuando el paquete se esté descon-gelando congele la medicación. Se recomienda que sean de rosca para eliminar los residuos de agua y simplificar el traslado. Estos paquetes fríos con su carga de agua debidamente congelada, constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y de las cajas frías.

- Los paquetes con solución eutéctica.

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- El tiempo de conservación de la temperatura o que tarda en descongelarse es un 10% mayor que la de los que contienen agua. El costo del paquete que contiene agua es la mitad o la tercera parte del que contiene mezcla eutéctica “por lo que no se justifica pagar el doble o el triple por este último, si solo se va a obtener 10% más de duración”. Además hay que considerar que estos paquetes fríos “eutécticos” pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas bajo cero, por lo que pueden congelar la medicación.

Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de frío, se recomienda no utilizar pa-quetes fríos eutécticos para la preparación de los termos y de las cajas térmicas. Deben utilizarse con preferencia los paquetes fríos en los que se pueda identificar plenamente que el líquido que contienen es solo agua.

- Correcta distribución de los paquetes. Estos deben formar un cubo como se indica en la siguiente figura:

Sistemas para la monitorización de temperatura (data loggers o sistemas de adquisición de datos):

Los data loggers son dispositivos utilizados en la cadena de frío para monitorear la tem-peratura de la vacuna durante su transporte ya que pueden leer varios tipos de señales eléctricas y registrar los datos en una memoria interna para su posterior descarga a una terminal, así estos equipos electrónicos reconocen y almacenan con fecha y hora las mediciones de temperatura durante lapso de tiempo continuo y a través de una interfaz con el usuario se puede programar y/o leer el dispositivo de una manera sencilla y rápida a través de una computadora, lo que per-mite que se exporten o muestren los datos en una hoja de cálculo y se generen e impriman los mismos en una gráfica de temperatura contra tiempo. Estos dispositivos pueden programarse para registrar la temperatura en intervalos de tiempo desde un minuto.

Efectos secundarios y riesgos:

El efecto de que no se mantenga la temperatura especificada por el fabricante para la

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conservación de la medicación termolábil desde su creación hasta su suministración en los pa-cientes tiene como efecto secundario que se administre una medicación cuya potencia esté in-activa o ineficaz, es decir, que no induce el efecto deseado, en este caso la relajación del músculo facial inyectado.

Respecto a la medicación en sí, puede producir algunos efectos secundarios no deseables que por lo general son leves y desaparecen rápidamente. Sin embargo la mayoría de los incidentes que se relacionan con la administración de una medicación termolábil pueden deberse en rea-lidad a la medicación en sí y otros son simplemente incidentes coincidentes y otros se deben a errores humanos o programáticos.

En la historia clínica del paciente, además de la historia clínica consentimiento informado, se conserva la etiqueta del envase que ha sido inyectado y que se adjunta en esta memoria.

RELACIÓN DE MEDICAMENTOS NO TERMOLÁBILES DISPONIBLES EN CENTRO SANITARIO:

I. Prescripción de un fármaco en Centro Sanitario:

Cuando vamos a pautar un tratamiento y prescribimos uno ó varios fármacos hemos de tener en cuenta los siguientes apartados:

I.1. Debemos seleccionar el fármaco apropiado para la patología del paciente.

I.2. Comprobar que no existan contraindicaciones, para su consumo: alergias, hemorragia di-gestiva, etc.

I.3. Es muy importante que comuniquemos a los familiares, al propio paciente si es dado de alta ó al personal de enfermería sobre en plan de tratamiento a seguir.

I.4. Comprobar que se cumple la prescripción. Si el paciente está en el centro sí podremos com-probarlo; una vez que se ha ido de alta, la comprobación correrá a cargo de su médico.

1.5. La prescripción se realiza en dos documentos que son entregados al paciente y que se ad-juntan a esta memoria:

1.5.a. Normas/Instrucciones postoperatorias/postratamiento, y

1.5.b. Receta médica para asistencia sanitaria privada, según formato indicado por la Organización Médico Colegial.

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II. Normas de prescripción de un fármaco en Centro Sanitario:

II.1. Las dosis, vías y el intervalo de administración del fármaco, irán en función de las caracte-rísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas del mismo.

II.2. Cuando vayamos a prescribir un fármaco, debemos de citar su nombre comercial ó gené-rico, siempre con letra legible, desechar por completo las abreviaturas y si es posible siempre en mayúsculas.

II.3. A la hora de administrar un medicamento, debemos de tener en cuenta la dosis. Este cál-culo se efectuará en relación a peso expresado en Kilogramos y superficie corporal expresado en metros cuadrados. En función de este cálculo, ya podemos ajustar la dosis, evitando efectos indeseables y por otro lado administrando una dosis correcta.

II.4. Nos planteamos la necesidad de expresar en unidades de medida, según las presentaciones de los fármacos y sus equivalencias. Para ello destacaremos las presentaciones en su forma só-lida y líquida.

A/ Forma sólida:

Cuando la medida sea más de 1 gramo se expresara en gramos( ejemplo 2.4 gr) por el contrario si es menor de 1 gramo se expresará en miligramos (mg), si es menos de un miligramo se expresará en microgramos, nanogramos y no en abreviaturas (ej: 0.5 mg (500 microgramos) . Como norma general, no utilizar a la hora de realizar una prescripción de un fármaco unidades mal definidas como: pizca, punta de cuchillo, etc…

B/ Formas líquidas:

Evitar expresiones como cucharada sopera, cucharada, cucharadita, taponcito, etc.... Siempre expresaremos en mililitros (ml) . Como norma general y para que nos oriente sepamos que:

B.1/ una cucharada sopera equivale a 15 ml B.2/ una cucharada equivale a 10 ml B-3/ una cucharadita equivale a 5 ml

En frecuentes ocasiones caemos en el error de prescribir el medicamento indicacndo la dosis de un taponcito dosificador, medio, etc... aconsejamos ya que viene perfectamente señala-do prescribirlo en ml.

C/ Gotas:

Generalmente hay que expresarlo en ml. Tener en cuenta que 1 ml equivale a 20 gotas.

II.5. Posología:

-Desecharemos las abreviaturas latinas: p.o., q.d, etc,,,

-Especificaremos la dosis máxima en las 24 horas y el intervalo mínimo de administración.

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Ejemplo : (c/4h, c/8h, etc.) Ejemplo de prescripción de un fármaco en el centro :Paracetamol 500 mg c/8 horas (máximo 3 dosis) indicando vía de administración.

II.6. Vías de administración:Siempre elegir la más adecuada. Podemos distinguir :

A/ oral (v.o. ) B/ intravenosa (i.v.) C/ intramuscular (i.m.) D/ subcutánea (sc) E/ sublingual (sl) F/ rectal G/ vaginal H/ tópica

METOCLOPRAMIDA

A/ Presentación:A.1/ Ampollas de 10 mg (2 ml). A.2/ Comprimidos de 10 mg. A.3/ Solución bebible de 100 mg por 100 ml.B/ Indicaciones urgentes:B.1/ Náuseas y vómitos (incluyendo los producidos durante el postoperatorio y los inducidos por medicamentos).B.2/ Gastroparesia. B.3/ Reflujo gastroesofágico. B.4/ Profilaxis de náuseas y vómitos inducidos por quimioterápicos, radioterapia y cobaltoterapia.C/ Posología: C.1/ Oral: Adultos: 10 mg/8 horas, 30 minutos antes de las comidas. Adolescentes: 5-10 mg/8 horas. Niños. De 9 a 14 años: 5 mg/8 horas. De 5 a 9 años: 2.5 mg/8 horas. De 3 a 5 años: 2 mg/8-12 horas. De 1 a 3 años: 1 mg/8-12 horas. Menores de 1 año: 1 mg/12 horas. 1 ml contiene 26 gotas, equivalente a 2.6 mg.C.2/ Parenteral. IM, IV directa sin diluir o infusión IV. Si la dosis es superior a 10 mg debe ser diluida en 50 ml de solución compatible (dextrosa 5%, ClNa 0.9%, dextrosa 5% en ClNa 0.45%, Ringer o Ringer lactato) y ser infundida en 15 minutos al menos.12D/ Efectos secundarios: Los efectos adversos de metoclopramida son, en general, leves, tran-sitorios y reversibles con la interrupción del tratamiento. El 20-30% de los pacientes experimen-ta algún tipo de efecto adverso. Las reacciones adversas más características son:D.1/ Frecuentemente (10-25%): agitación, somnolencia, astenia, sedación.D.2/Ocasionalmente (1-9%): reacciones extrapiramidales: distonía aguda (especialmente en jó-venes y dosis diarias superiores a 0,5 mg/kg), parkinsonismo, diskinesia tardía (especialmente con tratamientos prolongados en ancianos) y acatisia; mareos, náuseas, diarrea o estreñimiento.D.3/ Raramente (<1%): ansiedad, insomnio, cefalea, hipertensión, mioclonía, hiperprolactine-mia, galactorrea, amenorrea reversible, mastalgia y ginecomastia, metahemoglobinemia (en re-cién nacidos con dosis de 1-2 mg/kg/día).E/ Contraindicaciones:Contraindicado en alergia a la metoclopramida (y procainamida por la posible alergia cruza-da), feocromocitoma (riesgo de crisis hipertensivas), pacientes que estén bajo tratamiento con medicamentos capaces de provocar reacciones extrapiramidales (fenotiazinas, butirofenona...), así como en situaciones donde la estimulación de la motilidad gastrointestinal pueda resultar peligrosa (hemorragias, perforación, etc).

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HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. ENOXAPARINA:A/ Presentación:-HBPM 20 mg. Jeringas de 0,2 ml. 2000UI. Ampollas de 0,2 ml. -HBPM 40 mg. Jeringas de 0,4 ml. 4000 UI. -HBPM 60 mg. Jeringas de 0,6 ml. 6000 UI. -HBPM 80 mg. Jeringas de 0,8 ml. 8000 UI. -HBPM 100 mg. Jeringas de 1 ml. 10.000 UI.B/ Indicaciones:B.1/ Profilaxis de trombosis venosa en cirugía o inmovilizados con riesgo moderado-alto. B.2/ Tratamiento de TVP establecida (con o sin TEP). B.3/ Angina inestable e IAM sin onda Q, junto a AAS.C/ Posología:C.1/ Profilaxis de TVP en inmovilizados: · a) riesgo moderado: 2000 UI/día. b) riesgo alto: 4000 UI/día.C.2/ Tratamiento de TVP establecida: 1 mg/Kg/12 horas 10 días. Empezar también con anticoa-gulantes orales y continuar con los dos hasta INR de 2-3. (1 mg =100 UI).C.3/ Angina inestable o IAM sin onda Q: 1mg/Kg/12 horas más 100-325 mg/24 horas de AAS. Se administra inyección subcutánea en tejido celular subcutáneo de abdomen.D/ Contraindicaciones y precauciones: Alergia a heparina. Discrasias sanguíneas, tromboci-topenia, HTA no controlada, hemofilia, úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal, ge-nitourinaria, endocarditis bacteriana aguda, cirugía reciente (ocular o SNC), ACV (no contra-indicada si hay embolia sistémica), tratamiento con ulcerogénicos o antiagregantes. Alteración renal o hepática. No se ha establecido inocuidad durante el embarazo.E/ Efectos adversos:Hemorragias, trombocitopenica. Ocasionalmente: alteraciones alégicas. Raramente: reacción en el lugar de aplicación, eritema, equimosis, hematoma, necrosis cutánea o subcutánea. Excep-cionalmente: osteoporosis y fragilidad ósea con dosis altas y tratamiento de más de tres meses.Se debe controlar aparición de trombocitopenia. Suspender de inmediato si aparecen menos de 100.000 plaquetas/mm3.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ibuprofeno A/ Presentación:-Grageas de 400 mgrs -Comprimidos de 600 mgrs -Sobres de 400 y 600 mgrsB/ Indicaciones:Procesos reumáticos y articulares agudos. Fiebre. Dismenorrea primariaC/ Dosificación:C.1/ Antiiinflamatorios : Dosis de ataque 1200 mgrs diarios dosis máxima 2400 mgrs /díaC.2/ Analgésico y Antitérmico: 400 mgrs c/4-6 horas 600 mgrs c/6 horas.D/ Efectos secundarios:Náuseas, dolor y ardor epigástrico. Mareo. Erupciones cutáneas. Cefalea. Tinnitus. Fatiga. Som-nolencia. Malestar general. Depresión. Trombocitopenia. Retención hidrosalina.E/ Contraindicaciones:Hipersensibilidad al Fármaco. No recomendado en embarazo. Racciones broncoepásticas a Sa-licilatos u otros AINES.

Paracetamol (acetanomifén)A/ Presentación:- Comprimidos de 650 mg y 1 g (también efervescentes).

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B/ Indicaciones: pertenece al grupo de medicamentos llamados analgésicos y antipiréticos. El paracetamol está indicado para el tratamiento de los síntomas del dolor y la fiebre.C/ Dosificación: Adultos y niños mayores de 15 años: la dosis habitual es de 1 comprimido (1 g de paracetamol) 3 veces al día. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se tomarán más de 4 comprimidos (4 g) en 24 horas.Pacientes con enfermedades hepáticas: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a su médico. Deben tomar la cantidad de medicamento prescrita por su médico con un intervalo mínimo entre cada toma de 8h. No deben tomar más de 2 gramos de paracetamol en 24 horas, repartidos en 2 tomas.Pacientes con enfermedades del riñón: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a su médico. Tomar como máximo 500 miligramos por toma.Debido a la dosis, 1 gramo de paracetamol, no está indicado para este grupo de pacientes.D/ Efectos secundarios: Al igual que todos los medicamentos, Paracetamol puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Efectos adversos raros que se pueden producir (entre 1 y 10 de cada 10.000 personas) son: malestar, bajada de la tensión (hipoten-sión), y aumento de los niveles de transaminasas en sangre. Efectos adversos muy raros que se pueden producir (en menos de 1 de cada 10.000 personas) son: Enfermedades del riñón, orina turbia, dermatitis alérgica (erupción cutánea), ictericia (coloración amarillenta de la piel), alte-raciones sanguíneas (agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica) e hipoglu-cemia (bajada de azúcar en sangre). El paracetamol puede dañar el hígado cuando se toma en dosis altas o en tratamientos prolongados.

Pirazolonas

Dipirona (Metamizol)

A/ Presentación:- Cápsulas de 575 mgrs - Ampollas de 2 gr./5ml.B/ Indicaciones:Fiebre o dolor refractarioC/ DosificaciónOral : 575 mgrs cada 6-8 horas. IV : Disuelto y administrado lentamente. 2 gr tan solo en el postoperatorio inmediato. IM : 1 gr. Cada 6 – 8 horas.

D/ Efectos secundarios:Alteraciones dérmicas. Hipotensión. Agranulocitosis. Anafilaxia ( riesgo de 1/5000)E/ Contraindicaciones:Hipersensibilidad a las pirazolonas. Neutropenia. Porfiria aguda intermitente. No dar en emba-razo ni en niños menores de 1 año.

ADRENALINAXV.1.Presentación:-Ampolla de 2 ml con 0,15 mg. jeringa precintada adultos (Abelló) -amp 1m/1ml (Braun Medi-cal) -jeringa 1/1000 (envase 1) Adrenalina LevelXV.2.Indicaciones: A/ Shock anafilácticoB/ Parada cardíaca C/ Bloqueo cardíaco completo, Stoke-Adams D/ Crisis de Broncoespasmo E/ Asociada a AnestésicosXV.3. Dosificación / posología- SC ó IM: 200 –500 mcg ( 0,5 ml de una inyección al 1/1000 repetir a los 15 minutos ) DO-

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SIS MÁXIMA 1,5 MG- I.V : 1 ampolla diluida en 9 ml de SSF :0.2-0.5 mg en bolo lento. No mezclar con Nitratos ni Bicarbonato-EnPCR:0.5–1 mgr (5-10ml) cada5minutosINFUSIÓN INTRAVENOSA: utilizar vena gruesa ó catéter vía central. 3 ampollas + 250 ml GS5% 1-10mcg/min ajustando en 1 mcg/min cada 5 min hasta dosis deseada.XV.4. Efectos secundarios:Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades frías, hiperglucemia. A dosis más eleva-das: arritmias, Hemorragia cerebral, edema pulmonar, angor, IAM, infarto mesentérico y en general vasoconstricción generalizadaXV.5. Contraindicaciones/ Precauciones-Cardiopatía isquémica, Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, Hipertensión, Incremento del ries-go de arritmias en tratamiento con Digoxina, Antidepresivos y quinidina.

ATROPINA SULFATO ( Atropina® )Presentación: Ampollas de 1ml /1mgr.Administración:Se administra en bolo IV directo rápido sin diluir.Endotraqueal. En RCP se administran bolos IV de 1mgr (1amp=1mg). No se utiliza en perfusión intermitente ni continua salvo en la intoxi-cación por organofosforados.Puede administrarse IM, SC, cuando se utiliza como medicación preanestésica.Indicaciones: Bradicardiasintomática, BAV. En asistolia tras fracasode la adrenalina (bolo único de 3mg sindiluir). Observaciones: Su administración lenta puede producir una disminución paradójica del ritmo cardíaco. Monitorizar al paciente. No administrar más de 3mg.

BICARBONATO SÓDICO (Bicarbonato®) Presentación: Ampollas de 1M (10ml=10mEq); Frascos de 1/6M (250ml=41,5mEq y 500ml=83mEq). Administración: En bolo IV lento en RCP. En perfusión intermitente o continua según indicación médica, bien sea diluido en SF o GS o utilizando los envases de 1/6M. Indicaciones: Acidosis metabólica. PCR. Observaciones: En PCR se suele utilizar tras 10 min. de RCP correcta. Hacer GSA a los 10 min. Produce flebitis. Utilizar vena de grueso calibre. No se debe administrar por la misma vía que las catecolaminas (dobutamina, dopamina) porque las inactiva.

También la utilizamos para la preparación de la anestesia tumescente según fórmula de Klein (1 ampolla 1/6M en un litro de suero fisiológico, 5 ampollas de lidocaína al 2%, 1 ampolla de 1 ml de adrenalina). Dosis de seguridad: 35 mg/kg de peso.

METILPREDNISONA (Urbason®) Presentación: Urbason 20 mg polvo y disolvente para solu-ción inyectable: cada ampolla contiene 26,52 mg de metilprednisolona hemisuccinato sódico, equivalente a 20 mg de metilprednisolona.Urbason 40 mg polvo y disolvente para solución inyectable: cada ampolla contiene 53,05 mg de metilprednisolona hemisuccinato sódico, equivalente a 40 mg de metilprednisolona. Puede administrarse IM. Indicaciones: La metilprednisolona pertenece a un grupo de medicamentos denominados cor-ticosteroides (actúa a nivel celular disminuyendo la producción de sustancias que producen inflamación o alergia). Por su rápido inicio del efecto está especialmente indicado en aquellos casos que por su gravedad exijan un tratamiento agudo inmediato o cuando la administración de Urbason comprimidos no es posible, entre ellas: · Crisis asmáticas graves · Shock anafiláctico (reacción alérgica grave) y situaciones clínicas que puedan suponer un peligro para la vida del paciente como por ejemplo angioedema (urticaria generalizada acompañada de inflamación de pies, manos, garganta, labios y vías respiratorias), edema laríngeo (hinchazón de la zona de

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la garganta por acumulación de líquidos) · En intoxicaciones accidentales como por ejemplo picaduras de insectos, picaduras de serpientes, para prevenir el shock anafiláctico · Edema ce-rebral (inflamación del cerebro por acumulación de líquido) y lesiones de la médula (siempre y cuando el tratamiento se inicie dentro de las 8 horas de haber ocurrido la lesión) · Crisis de Addison (trastorno que afecta a las glándulas suprarrenales que se localizan justo por encima de cada uno de los dos riñones y que requiere tratamiento médico inmediato) y shock secundario a la insuficiencia adrenocortical · Brotes agudos de esclerosis múltiple · Como coadyuvante en quimioterapia · Tratamiento del rechazo agudo de trasplantes de órganos.

A continuación se especifican las dosis recomendadas según las distintas indicaciones: Exacer-baciones agudas de asma: de 30 a 90 mg al día. En status asthmaticus se recomienda de 250 a 500 mg de metilprednisolona.Shock anafiláctico y situaciones de peligro inmediato para la vida del paciente: de 250 a 500 mg de metilprednisolona.Edema cerebral: de 250 a 500 mg de metilprednisolona.Crisis addisonianas: de 16 a 32 mg en perfusión, seguidos de otros 16 mg durante 24 horas. En estas crisis y en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, está indicada la administración simul-tánea de mineralocorticoides.Brotes agudos de esclerosis múltiple: generalmente 1 g al día por vía intravenosa, entre 3 y 5 días. Crisis de rechazo: hasta 30 mg de metilprednisolona/kg de peso corporal.

DIAZEPAM ( Valium® ) Presentación: Ampollas 2ml/10mgr. Administración: En bolo IV lento diluir 1 ampolla con 8ml SF y administrar la dosis pautada a un ritmo de 1ml/minuto. En perfu-sión IV diluido en 100ml SF a pasar en 10-15 minutos. En perfusión continua mediante bomba de infusión, según pauta médica. IM profunda. Indicaciones: Es una benzodiacepina. Observaciones: La administración rápida puede producir apnea. Utilizar venas de grueso calibre, produce flebitis y necrosis.

NITROGLICERINA (Solinitrina®) Presentación: Ampollas 10ml/50 mgr; Ampollas5ml/5mgr. Administración: En perfusión IV continua diluida en 500ml SF o GS administrado mediante BOMBA DE INFUSIÓN, según pauta médica y vigilando respuesta hemodinámica del pacien-te. NUNCA IV DIRECTA. La dilución más común es de 50mgr en 490ml SF o GS.Indicaciones: Angor, IAM, ICC, HTA. Observaciones: MONITORIZAR al paciente durante su administración, en especial TA. No administrar si TAS<90. No utilizar envases ni sistemas de PVC ya que se adhiere a él. Utilizar envases de VIDRIO y sistemas EXENTOS de PVC.

FARMACOS ANTIANGINOSOS. NITRATOS. Nitroglicerina.

Mecanismo de acción: Facilita la liberación de óxido nítrico (relajante del endotelio vascular: “nitrovasodilatadores”), lo que origina: una relajación generalizada de la musculatura lisa. Por tanto son potentes venodilatadores y dilatadores arteriales. Tienen un doble efecto: Reestable-cen el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio, pues disminuyen la demanda de oxígeno e incrementan el flujo coronario. Esto lo consiguen mediante:(1) Reducir las demandas de oxígeno:- La venodilatación (+++): consigue una disminución del retorno venoso y en consecuencia de la precarga. - La vasodilatación arterial (++): disminuye la postcarga. (2) Aumentando el aporte de oxígeno: Mejorando el flujo de los pequeños vasos coronarios y originando una redistribu-ción del flujo sanguíneo coronario desde las arterias sanas a zonas isquémicas.Como consecuencia: desaparece el dolor anginoso y el paciente tolera mayor actividad física sin

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aparición del mismo.

CAFINITRINA® y SOLINITRINA® en aerosol): de modo s.l. en crisis de angina de pecho (inicio inmediato de acción, dura unos 30 minutos). Una alternativa es la preparación en aerosol.Se debe hacer que el paciente permanezca sentado cuando se administre por esta vía. Romper el comprimido con los dientes, colocarlo bajo la lengua y no tragar. El paciente debe tomar hasta 3 dosis con intervalos de 5 minutos entre ellas, pero si el dolor no cede deberá acudir a un servicio de Urgencias.

Indicaciones: tratamiento crisis de angor, prevención de nuevos episodios de forma prolongada. Edema Agudo de Pulmón (al reducir la precarga disminuyen la presión capilar pulmonar, evi-tando la trasudación de líquido al alveolo).

Efectos adversos: Cefalea y rubor o sofoco facial: al inicio del tratamiento. Hipotensión postural: mareos o síncope por vasodilatación. Taquicardia refleja (que puede aumentar el consumo de 02). Erupciones cutáneas: mayor incidencia con los parches transdérmicos. Tolerancia (reduc-ción de efecto): Con el tratamiento crónico. Se evita con un período libre de tratamiento (8-12 h).

SALBUTAMOL (Ventolín® 100 mcg)Salbutamol pertenece a un grupo de medicamentos llamados broncodilatadores. Relaja los mús-culos de las paredes de los pequeños conductos de aire en los pulmones. Esto facilita la apertura de los conductos de aire y ayuda a aliviar la opresión en el pecho, la dificultad para respirar y la tos, a fin de que se pueda respirar más fácilmente.La dosis habitual para aliviar un ataque agudo es:Adultos: una aplicación (100 microgramos) o dos aplicaciones (2 x 100 microgramos).Niños: una aplicación (100 microgramos). Su médico puede aumentarla hasta dos aplicaciones (2 x 100 microgramos).Algunas personas pueden ser alérgicas a los medicamentos.VENTOLIN se utiliza para ayudar a resolver los problemas respiratorios del asma y otras enfer-medades respiratorias.

LIDOCAÍNA CLORHIDRATO ( Lidocaína® ) Presentación: Ampollas de 2ml al 2% (1ml=20mg); Ampollas de 10ml al 5%(1ml=50mg). Administración: En bolo IV directo sin diluir en 1-2 minutos. En perfusión IV diluido en 100ml de SF mediante bomba de infusión. Indicaciones: Tratamiento de la TV. Prevención y tratamiento de arritmias ventriculares.Observaciones: No mezclar con ningún otro medicamento. Se utiliza también infiltrado como anestésico local. Produce quemazón en el punto de inyección. MONITORIZAR al paciente du-rante su administración y controlar el estado neurológico.

Su utilización más frecuente en nuestro centro es como anestésico local tipo amina, que se em-plea en las cirugías menores ambulatorias, sin la combinación de sedación oral ni intravenosa (Nota: puede darse lorazepam, benzodiacepina, 1 mg, no produciendo efecto depresor respira-torio por vía oral o sublingual, para disminuir la ansiedad en pacientes susceptibles).

Cuando se administra sola para la producción de anestesia local o troncular, no debe sobrepa-sarse la dosis de 7 mg/Kg peso. En la anestesia tumescente la dosis puede llegar a los 35-50 mg/kg peso. -Para la exéresis de pequeñas tumoraciones cutáneas mediante láser quirúrgico se utili-

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za lidocaína en carpulens (1 ml), marca comercial Octocaine (lidocaína HCl al 2%, epinefrina 1:100.000), siempre que el paciente no tenga antecedentes cardiológicos - cardiopatías (arrit-mias, angina de pecho, alergia a los anestésicos locales tipo amina). Nuna se utilizan más de cuatro viales de 1 ml, tiempo de vida media: 90-120 minutos.

ANTIBIÓTICOS:

1. Amoxicilina + Clavulánico en comprimidos de 875 mg y 1 g.

Asociación de penicilina semisintética (bactericida, amplio espectro) y de molécula inhibidora de ß- lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß- lactama-sas.

Se utiliza en los casos en que se considera profilaxis antibiótica según la siguientes tablas:

2. Azitromicina:

La azitromicina pertenece a un grupo de antibióticos denominados antibióticos macró-lidos. Es un antibiótico de “amplio espectro”, activo frente a una amplia variedad de bacterias o “gérmenes” causantes de infecciones. Se utiliza para el tratamiento de las siguientes infeccio-nes: - Infecciones del aparato respiratorio superior e inferior, tales como otitis media, sinusitis, faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía. - Infecciones de la piel y tejidos blandos. - Enferme-dades de transmisión sexual.

3. Levofloxacino:

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Tabla - Profilaxis Antibiótica, SRGS, Americaln College of Surgeons, USA, 2013.

El levofloxacino pertenece a una familia de medicamentos denominados agentes anti-bacterianos de la clase de las quinolonas. Inhibe el crecimiento de las bacterias actuando sobre el sistema enzimático bacteriano.· Levofloxacino se usa para el tratamiento en adultos de infecciones debidas a bacterias frente a las que es activo este medicamento, tales como:- sinusitis aguda, - empeoramiento agudo de la bronquitis crónica (inflamación de la mucosa bronquial), - neumonía (adquirida de la comunidad), - infecciones complicadas del tracto uri-nario, incluyendo pielonefritis (infección bacteriana de la pelvis y el tejido de los riñones), - in-flamación crónica de la próstata causada por una infección bacteriana, - infecciones de la piel y tejidos.

Estos dos antibióticos se utilizan para la profilaxis si se realizan inyecciones de materiales de relleno (Aquamid – Contura, casa distribuidora en España: Real Lasting), según el protocolo que da la casa basada en la bibliografía médica indexada:

- Si elige un tratamiento antibiótico profiláctico, se recomienda la siguiente combina-ción: azitromicina 500 mg v.o. y levofloxacino 400 mg v.o., administradas como una dosis única de 2 a 6 horas antes de la inyección.

La combinación anterior de antibióticos alcanzará una concentración elevada en el teji-do y debe administrarse una sola vez. Esta combinación cubre hasta el 95 % de la flora oral nor-mal (tanto las especies aeróbicas como las anaeróbicas) y tiene una vida media y una actividad bactericida prolongadas.

En caso de complicaciones se realiza el siguiente protocolo:

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Tratamiento Profiláctico en la Restauración Cutánea Ablativa (Resurfacing):

En la restauración cutánea ablativa realizada mediante láseres quirúrgicos (CO2 UltraPulsados, erbio. YAG) se debe realizar la siguiente profilaxis mediante la asociación de antibióticos, antiví-rico y antifúngico que de forma habitual se receta a los pacientes para que comiencen la noche anterior y la mañana antes del tratamiento por vía oral. Existen casos en los que el paciente ha olvidado la ingesta de uno o más fármacos y se dispone de ellos en el centro para tomar por vía oral al menos dos horas antes del comienzo del procedimiento. Estos fármacos son los que siguen a continuación:

-Antibióticos:

• Ciprofloxacino 500 mg VO • Cloxacilina 500 mg VO

- Antivírico

• Valaciclovir 500 mg (también se puede utilizar Aciclovir, famciclovir) VO

- Antifúngico:

• Fluconazol 100 mg VO

Esclerosantes:

- Tetradecil sulfato sódico (Fibrovein® - STD Pharmaceutical) ampollas al 0.2% y al 3%, esclero-sante para realización de escleroterapia venosa del grupo de los detergentes.

¿Qué efectos secundarios puedo tener al utilizar este medicamento?Efectos secundarios que debe informar a su médico o a su profesional de la salud tan pronto como sea posible:reacciones alérgicas como erupción cutánea, picazón o urticarias, hinchazón de la cara, labios o lenguaproblemas respiratoriosEfectos secundarios que, por lo general, no requieren atención médica (debe informarlos a su médico o a su profesional de la salud si persisten o si son molestos): • dolor de cabeza • decoloración menor de la piel en el lugar de la inyección • náuseas, vómito • dolor, picazón u hormigueo temporal en el lugar de la inyección

¿Qué puede interactuar con este medicamento? • hormonas femeninas, como estrógenos o progestinas y píldoras, parches, anillos o in-yecciones anticonceptivas

¿Dónde debo guardar mi medicina?Este medicamento se administra en hospitales o clínicas y no necesitará guardarlo en su domi-cilio.

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¿Qué le debo informar a mi profesional de la salud antes de tomar este medicamento?Necesita saber si usted presenta alguno de los siguientes problemas o situaciones: • diabetes • enfermedad cardiaca o vascular • antecedentes de cáncer • antecedentes de perforación estomacal o intestinal • enfermedad pulmonar o respiratoria, como asma • tiroides hiperactiva (hipertiroidismo) • enfermedad vascular periférica, como la enfermedad de Buerger • infección de la piel o tejido • tuberculosis • una reacción alérgica o inusual al tetradecil sulfato de sodio, al alcohol bencílico, a otros medicamentos, alimentos, colorantes o conservantes • si está embarazada o buscando quedar embarazadasi está amamantando a un bebé.

SUEROS disponibles en centro médico:

- Suero fisiológico isotónico 0.9% (Braun) en bolsas de 250, 500 y 1.000 ml. - Suero salino fisiológico para irrigación y limpieza de heridas. - Suero glucosado al 5% (Braun) en bolsas de 500 ml. - Suero glucosalino 3.3 0.3% (Braun), bolsas de 500 ml.

ANTISÉPTICOS:

- Povidona yodada – Betadine (solución jabonosa y solución antiséptica). - Clorhexidina (solución antiséptica y solución jabonosa – Hibimax, Hibiclens). - Sterilium, desinfectante de manos (protocolos descritos en memoria adicional-1).

A continuación se muestra de manera iconográfica y escrita equipamiento del depósito, habitación situada en plano, nevera y almacenamiento de medicamentos situado en planos.

- Nota: No se muestran la documentación iconográfica (fotografías) de los sueros, medicación, embalaje del material quirúrgico con fecha de caducidad, residuos biológicos, instalaciones, planos de arquitectos, sistemas de refrigeración aire con filtros de partículas, titulaciones del personal sanitario, etc, debido a su extensión y fundamentalmente a que cada Consulta Médica, Centro Médico o Clínica Médica, mostrará los suyos propios.

En este anexo se procura mostrar aquellos protocolos que son comunes a nuestra acti-vidad y que puede facilitar la presentación de la documentación pertinente y común que exigen las Autoridades Sanitarias para obtener la autorización de la clínica.

También es obligatorio la presentación de los planos en el Ayuntamiento correspondien-te de las instalaciones, contratación de empresa para residuos biológicos y pasar las inspecciones subsiguientes, a diferencia de todos los “centros ilegales” (intrusismo profesional) que operan en todas las ciudades o localidades donde ejercemos en todos los puntos del territorio español, incurriendo igualmente en una competencia desleal.

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PROCEDIMIENTO DE ESTERILIZACIÓN:

La esterilización se realiza por medios propios y ajenos. Se disponen de los siguientes autoclaves con los programas específicos para la esterilización del material quirúrgico (figura 1):

Los materiales más delicados, como las fibras ópticas láser, se envían a la empresa Covaca SA, Fabricación de Material Sanitario CNAE: 25.241, Oficina en C/ Aguillón 4, 28045 Madrid, Fábrica Almacén y Esterilización en Polígono Industrial de Yuncos, Ctra. de Yuncos a Cedillo del Condado s/n, Nave 19, 45210 Yuncos, Toledo). Empresa con la que tenemos convenio desde hace años y ha sido presentada en memoria anterior. Este convenio y facturas se adjuntan en el anexo a esta memoria, al igual de la documentación fotográfica de como se efectúa el envasado y almacenamiento de dicho material.

- Se dispone de un sistema ajeno para la realización de análisis clínicos y pruebas anátomo pa-tológicas mediante convenio con Laboratorio Lema y Bandin, C/ Lepanto, 6, 36201 Vigo, Pon-

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tevedra, con número de cliente: 198. Con sistema de recogida inmediato de las muestras y de entrega de los estudios solicitados. La documentación se anexa a esta memoria.

- El suministro de consumibles, material para canalización de vías, material quirúrgico, suturas, sueros, batas, guantes desechables, estériles, se realiza a través de la empresa SUMEVI, Suminis-tros Médicos Vigueses Uno, SL, Pg Rebullón 9 Planta Baja 11A, 36416 Puxeiros-Mos, Ponteve-dra. Se adjunta documentación.

- Las botellas de oxígeno se suministran a través de la empresa Carburos Metálicos - Grupo Air Products (C/O Gascíes, SL, S.E. de Carburos metálicos SA, Severino Cobas, 110, 36214 Vigo, Pontevedra), contrato alquiler de botellas médicas y mantenimiento. Se adjunta en anexo con-trato.

- Sistema anti-incendios, empresa Fireoff, Atlántica de sistemas contraincendios, C/ Couto Piñeiro, 6, Bajo, 36204 Vigo, Pontevedra. Se adjunta documentación.

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PROTOCOLO CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA - INSTRUCCIONES - CONSENTIMIENTOS

SELECCIÓN DE PACIENTES: Para la selección de pacientes en una Unidad de Cirugía Menor Ambulatoria (U.64) y Cirugía General y de Digestivo (U.43), se siguen los siguientes criterios:

• Todas los procedimientos se realizan con anestesia local, sin sedación oral ni intravenosa. • Riesgo intrínseco del procedimiento y de hemorragia bajo.

• Sin apertura de cavidades orgánicas

• No se realizan procesos intervencionistas en los que la inflamación postquirúrgica pueda comprometer la vía aérea.

• Duración del procedimiento inferior a 30 minutos que podrá alargarse este tiempo en tejidos superficiales y bajo anestesia local.

• Cirugías que no requieran drenajes complejos que obliguen a una vigilancia exhaustiva.

• Pacientes que no requieran tratamiento antibiótico intravenoso.

Criterios de Inclusión de Pacientes:

Evaluación preoperatoria:

• Edad fisiológica (no cronológica) sin límite.

• Buen estado de salud mental.

• Distancia domicilio-centro inferior a una hora por carretera.

• Paciente colaborador.

• Familiar adulto responsible.

• Riesgo quirúrgico: sólo ASA I y ASA II.

• Cirugía programada.

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Criterios de Exclusión de Pacientes:

Absolutos:

• Retraso mental severo.

• Infección severa.

• Sobreinfección respiratoria moderada-severa.

• Temperatura superior a 38 ºC.

• Politraumatismo.

• Shock.

• Necesidad de monitorización extensa e invasiva.

• Clase ASA V.

• En nuestro caso, pacientes que requieran analgesia que pueda deprimir la función respiratoria, sedación oral o intravenosa.

Relativos:

• Resfriado o catarro de vías altas.

• Obesidad mórbida.

• Cirugía prolongada.

• Anemia severa.

• Ancianos con múltiples patologías.

• Excesiva distancia del domicilio al centro.

• Cuidados domiciliarios inadecuados.

• Clase ASA III y IV.

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CLASIFICACIÓN RIESGO PREOPERATORIO ASA

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Día anterior a la cirugía

• Verificar la inclusión del paciente en el parte de quirófano del día siguiente.

• Asegurarse de que el paciente y/o familia ha recibido la información adecuada respecto a la preparación y la hora prevista de la cirugía. • Medidas higiénicas: o Higiene corporal y del cabello con solución jabonosa de clorhexidina al 4%, empleando preferentemente esponjas impregnadas. o Retirada de esmalte de uñas, si tuviera. o Realizar enjuague bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante al menos 30 segundos. Explicando al paciente que no debe ingerirlo. o No usar productos cosméticos.

• Medidas dietéticas: o Cena blanda o la que proceda según la cirugía. o Dieta absoluta a partir de las 24 horas o de 6 a 8 horas antes de la intervención.

• Preparación intestinal según prescripción facultativa: o Enemas de limpieza. o Solución evacuante.

• Administrar la medicación prescrita relativa a la cirugía.

• Colocar un cartel en la cabecera de la cama indicando el ayuno.

Día de la intervención

• Preparar al paciente con arreglo al horario previsto en el parte de quirófano.

• Aplicar medidas higiénicas: o Higiene corporal con solución jabonosa de clorhexidina al 4% empleando preferentemente esponjas impregnadas. o Higiene bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante al menos 30 segundos. o No usar productos cosméticos. o No rasurar, en el caso de ser imprescindible se realizará inmediatamente antes de la cirugía en el área quirúrgica, y usando cortadora eléctrica.

• Verificar las medidas higiénicas.

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• Retirar los objetos metálicos y prótesis. Asegurarse de que los objetos de valor son entregados a la familia o al encargado/a del Centro.

• Medir y registrar los signos vitales.

• Indicar al paciente que miccione inmediatamente antes de ir a quirófano.

• Indicar al paciente que debe permanecer en la cama hasta la hora de la intervención.

• Administrar la medicación prescrita.

• Comprobar que tiene la pulsera de identificación colocada; si no es así, colocársela.

• Valorar y registrar el estado emocional del paciente y proporcionar el apoyo que necesite.

• Preparar la historia clínica del paciente.

• Informar a la familia donde puede permanecer durante la intervención quirúrgica, tranquilizarla y confortarla en la medida de lo posible.

Cuidados de la herida quirúrgica

• En las heridas quirúrgicas con cierre por primera intención:

o No levantar el apósito de la herida quirúrgica durante las primeras 24-48 horas, siempre que sea posible. o Si es preciso levantar el apósito, realizar la cura de la herida con suero fisiológico.

o Después de 48 horas, no es necesario cubrir la herida.

o No deben aplicarse antisépticos ni antibióticos tópicos en la herida quirúrgica.

o Como norma general, los pacientes pueden ducharse a partir de las 24-48 horas tras la cirugía, limpiándose la herida con agua y jabón.

• Si hubiera signos de sangrado, rotular el área del apósito que esté impregnada de sangre para posteriores valoraciones.

• Vigilar los posibles signos de infección de la herida quirúrgica.

Control del dolor

• Valorar y registrar la intensidad y localización del dolor.

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• Instaurar el tratamiento analgésico del paciente.

• Valorar la efectividad de la analgesia.

• Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas.

Nota: La única anlagesia que proporcionamos a los pacientes debido a los procedimientos de Cirugía Menor Ambulatoria son los de:

- Paracetamol 500 mg - 1g cada 8 horas, si dolor, o pautado las primeras 24-48 horas cada 8 horas.

- Metamizol 575 mg, 1 cápsula vía oral en caso de que el dolor no cediese con el paracetamol.

- Revisión a las 24 horas.

- Recepción de llamadas las 24/24 horas en el 986 48 52 13 - 616 003 003.

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PROTOCOLO DE LAVADO QUIRÚRGICO:

Todo el personal sanitario y auxiliar sigue un protolo para la desinfección de las manos para eliminar la microbiota transitoria y en todo lo posible la microbiota residente de las manos, previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere un alto grado de asepsia. Actualmente se está introduciendo el Sterilium® (bactericida, virici-da, fungicida), que no requiere la utilización clásica del lavado quirúrgico tradicional y que se comenta en esta sección.

Material:

- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de Clorhexidina al 5% o Povidona yodada), en dispensador desechable, con dosificador. - Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica). - Toalla o compresa estéril.

Técnica de Lavado Quirúrgico:

1. Abrir el grifo (solo lavabos con sistema de codo o pedal).2. Mojar por completo manos y antebrazos hasta el codo.3. Aplicar jabón antiséptico manteniendo siempre las manos más altas que los codos.4. Lavar antebrazos, manos dedos y uñas e insistiendo en los espacios interdigitales, durante al menos diez minutos.5. Aclarar con abundante agua, cada brazo por separado empezando por la puntade los dedos hasta el codo con agua corriente abundante.6. Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos dos minu-tos.7. Aclarar con agua abundante.8. Cerrar el grifo, no necesario en lavabos con sistemas de pedal o cierre automatizado.9. Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril, comenzando por los dedos y bajando hasta los codos.

Indicaciones:

- Antes de una intervención quirúrgica. - Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.

El lavado de Manos: Comparación de Desinfectantes

Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antisépticos de base alcohóli-ca para la desinfección de las manos del personal sanitario, así como su relación con la dis-minución de la infección hospitalaria.

Está comprobado que los alcoholes superan también al lavado común de las manos y además son preferidos por las siguientes razones: - amplio espectro antimicrobiano - no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas) - son resistentes a la contaminación microbiana - acción mas rápida

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- tienen efecto residual - la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas - son menos dañinos para la piel que los jabones.

Los líquidos alcohólicos son mejores que el “scrub” en cuanto a tolerancia dermatológi-ca y eficacia. Por lo tanto, hoy en día no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso de soluciones alcohólicas.

OBJETIVOS

Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec, liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:

- flora saprofita de las manos antes y después del uso de cada producto - flora adquirida (E. coli) antes y después del uso de cada producto - la eficacia de todos los productos entre si - el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros microorganismos.

Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antisépticos de base alcohóli-ca para la desinfección de las manos del personal sanitario, así como su relación con la dis-minución de la infección hospitalaria.

Está comprobado que los alcoholes superan también al lavado común de las manos y además son preferidos por las siguientes razones:

- amplio espectro antimicrobiano - no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas) - son resistentes a la contaminación microbiana - acción mas rápida - tienen efecto residual - la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas - son menos dañinos para la piel que los jabones

Los líquidos alcohólicos son mejores que el “scrub” en cuanto a tolerancia dermatológi-ca y eficacia. Por lo tanto, hoy en día no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso de soluciones alcohólicas.

OBJETIVOS Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec, liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:

- flora saprofita de las manos antes y después del uso de cada producto - flora adquirida (E. coli) antes y después del uso de cada producto - la eficacia de todos los productos entre si - el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros microorganismos.

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MATERIAL Y METODOS

Material:

- Desinfectantes: Sterilium liquido y gel, Alomec liquido y gel - Flora adquirida: E. coli K12 - Medios de cultivo: Mc Conkey (para flora adquirida) y agar sangre (para flora saprofita) - Inhibidor del desinfectante: Tween 80 + bisulfito + tiosulfato

Métodos:

Para el análisis de cada desinfectante se procedió al siguiente protocolo:

Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora saprofita de las manos

La mano dominante, que suele estar más colonizada actúa de problema, y la no dom-inante actúa como control. Primero se toma la muestra de la mano control sumergiendo los pulpejos de los dedos en 10ml de líquido inhibidor del desinfectante contenidos en un recip-iente durante un minuto, haciendo movimientos circulares para facilitar el desprendimiento de microorganismos. Luego se aclara esa mano al chorro de agua para eliminar los restos de inhibidor y se seca. A continuación se aplican 3ml del desinfectante correspondiente sobre las dos manos y se frotan durante 30 segundos. Pasado este tiempo se introducen los pulpejos de la mano problema en otros 10ml de inhibidor durante 1 minuto repitiendo los movimientos circulares. Por ultimo se toman 10µl de cada muestra obtenida en el proceso y se depositan cada uno en una placa de agar sangre, extendiendo el inóculo en toda la superficie, por medio de varilla de vidrio incursada esterilizada por calor. Las placas se incuban 48-72 horas, tras lo cual se contabilizan las UFCs, distinguiéndose colonias blancas (S. epidermidis), amarillas (S. aureus) y de otros microorganismos que no definimos (otros).

Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora adquirida

Se introducen ambas manos en una solución con E. coli K12. Tras una espera de cinco minutos se realiza el mismo procedimiento que para la flora saprofita, pero en este caso el me-dio de cultivo no es agar sangre sino Mc Conkey (medio selectivo para E.coli).

RESULTADOS

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CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN:

Los resultados del trabajo concluyen que el uso de antisépticos disminuye de forma significativa los gérmenes con una eficacia mayor sobre la flora adquirida que sobre la saprof-ita. Al comparar los desinfectantes no se encontró diferencia significativa entre los distin-tos productos en la eliminación de la flora saprofita; sin embargo si se encontraron diferencias en la eliminación de la flora adquirida entre los siguientes desinfectantes:

- sterilium solución VS sterilium gel (p<0,05) - sterilium solución VS alomec gel (p<0,05)

Según nuestros resultados el orden de eficacia de nuestros desinfectantes, de mayor a menor, es el siguiente:sterilium solución > sterilium gel>alomec solución>alomec gel

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Respecto al poder bactericida de cada producto con cada microorganismo no se dem-ostraron diferencias estadísticamente significativas, probablemente debido al pequeño tamaño muestral. En términos absolutos, en al eliminación de S. aureus, alomec solución es el mas eficaz seguido de sterilium solución. En cuanto a S. epidermidis, la reducción con todos los desinfectantes fue mucho menor que para S. aureus y los más eficaces fueron alomec solución y sterilium gel. En lo que se refiere a otros microorganismos la mayor reducción se obtuvo con alomec solución seguido de sterilium solución (aunque la reducción es mínima).

BiBliografía

• S.King. Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. Journa of Hospi-tal Infection (2004)56, s10-s12.• G. Kampf, C. Ostermeyer. Efficacy of alcohol-based gels compared with simple hand wash and hygienic hand desinfection. Journalof Hoapital Infection (2004) 56, s13-s15.• C. Wendt. Hand hygiene – comparison of internationalrecommendations. Journa of Hospital Infection (2001)56, s23-s28.• H. Pietsch. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. Journa of Hospital Infection (2001)48, s33-s36.

En Centro Médico Láser utilizamos el método tradicional y estamos introduciendo este nuevo antiséptico, al igual que en otros Hospitales de la Sanidad Pública. En cualquier caso como se nos pide y lo hemos estado realizando de esta forma.

La salida del material para lavado se realiza mediante puerta de 1.8 metros, abatible, cierre automático y protección antichoque. El área de lavado está situada en el antequirófano a la que se accede mediante la puerta abatible, el almacén (aparatos, material clínico y fungi-ble), están dentro del área en armario de acero con puertas de cristal opacas correderas. Las paredes del quirófano son chapadas de acero no reflectante, lisas, para asegurar una buena limpieza.

Se muestra en las figuras siguientes:

Nota: Las figuras que se han mostrado a continuación y que no figuran por no alargar la sección y no creemos relevantes, son las de las imágenes detalladas de las instalaciones correspondientes a este apartado existentes en nuestra clínica y que cada centro médico o clínica debe añadir de las que disponga en las suyas.

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PROTOCOLO RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) - PARO CARDIO-RESPIR-ATORIO (PCR)

A lo largo de unos 18 años de ejercicio privado y en los 13 años en los que se solicitó la actividad de Cirugía Menor Ambulatoria y de Cirugía General Aparato Digestivo, inspección realizada y autorizada por la Xunta de Galicia - Delegación de Sanidad en el año 2003, afor-tunadamente no hemos tenido nungún caso de parada cardio respiratoria. En cualquier caso tenemos adoptado un protocolo de actuación que mantenemos actualizado y se repasa perió-dicamente con el personal auxiliar y sanitario que se describe a continuación:

Aspectos principales para todos los reanimadores:

Cambio de A-B-C a C-A-B:

Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (vía aérea, respiración, compresiones torácicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torá-cicas, vía aérea, respiración)] en adultos, niños y lactantes (excepto los recién nacidos; véase el apartado de reanimación neonatal). Este cambio fun- damental en la secuencia de los pasos pre-cisa una reeducación de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores como los expertos que han participado en la elaboración de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE están de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo.

La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos, y la mayor tasa de su-pervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrila- ción ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En es- tos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones toráci-

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cas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equi- po de ventilación. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reani- mación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor).La mayoría de las víctimas de paro cardíaco extrahospitalario no re- ciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la se- cuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torá-cicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP.En las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados pospa-ro cardíaco y Educación, implementación y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardíaco al añadir un quinto eslabón a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos.

1) RCP en adultos por un reanimador lego

• Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB/BLS en adultos.

• Se han precisado aún más las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias según los signos de falta de respuesta, y comenzar con la RCP si la víctima no responde y no respira o la respiración no es normal (por ejemplo, si sólo jadea/boquea).

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• Obsérvese que se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Ob- servar, escuchar y sentir la respiración”.

• Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (apli- cando compresiones toráci-cas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión tras cada compre- sión, reduciendo al mínimo las interrupciones de las compresiones y evitando una excesiva ventilación).

• Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador único, para que inicie las com-presiones torácicas antes de dar ventila- ción de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresión.

• La frecuencia de compresión debe ser de al menos 100/min (en vez de “aproximadamente” 100/min).

• Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 11⁄2 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mínimo.

2) RCP para profesionales de la salud

• Dado que las víctimas de un paro cardíaco pueden presentar un corto periodo de movi- mien-tos similares a convulsiones o respiración agónica que pueden confundir a los reanima- dores potenciales, los operadores telefónicos de emergencias deben estar específicamente entrenados para identificar estos signos del paro cardíaco y poder reconocerlo mejor.

• Los operadores telefónicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores le- gos sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardíaco súbito, realicen RCP usando sólo las manos.

• Se han precisado aún más las recomendacio- nes para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que el adulto no responde y no respira o la respiración no es normal (es decir, sólo jadea/ boquea). El profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiración o que ésta no es normal (es decir, no respira o sólo jadea/ boquea) cuando comprueba si la víctima res- ponde. Activa entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o envía a alguien a por él). No debe tardar más de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga.

• Se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Observar, escuchar y sentir la respiración”.

• Se resalta aún más la importancia de la RCP de alta calidad (com- presiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión entre una compresión y otra, reduciendo al mínimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva venti-lación).• En general no se recomienda utilizar presión cricoidea durante la ventilación.

• Los reanimadores deben empezar con las compresiones torácicas antes de administrar la ven-

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tilación de rescate (C-A-B en vez de A-B- C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventila- ciones, habrá un menor retraso hasta la primera compresión.

• La frecuencia de compresión se ha modificado de aproximadamen- te 100/min a, por lo menos, 100/min.

• La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomen- dación previa de entre 11⁄2 y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm.

• Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la última compresión y la admin-istración de una descarga, y el tiempo entre la administración de una descarga y la reanudación de las com- presiones inmediatamente después de la descarga.

• Se enfatiza más el uso de una actuación en equipo durante la RCP.

3) Terapias eléctricas:

Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han actualizado para reflejar la nueva información sobre la desfibrilación y la cardioversión para los trastornos del ritmo cardíaco y el uso del marcapasos para la bradicardia.

• Integración de los DEA en la cadena de supervivencia para lugares públicos.

• Consideración del uso de DEA en hospitales.

• Ahora es posible utilizar un DEA en lactantes si no hay un desfibrila- dor manual disponible.

• Prioridad de las descargas frente a la RCP ante un paro cardíaco.

• Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas para la FV.

• Ondas bifásicas y monofásicas.

• Aumento del voltaje para la segunda descarga y las subsiguientes en lugar de un voltaje fijo.

• Colocación de los electrodos.

• Desfibrilación externa con cardiodesfibrilador implantable.

• Cardioversión sincronizada.

4) Soporte vital cardiovascular avanzado

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• Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capno- grafía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotra- queal y la calidad de la RCP.• Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardíaco y se ha creado un diseño con-ceptual alternativo que destaca la importan- cia de la RCP de alta calidad.

• Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea.

• Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.

• Se recomiendan las infusiones de fármacos cronotrópicos como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomáti- ca.

• También se recomienda la adenosina como un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tan-to con fines terapéuticos como diagnósticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomórfica de complejo ancho no diferenciada.

• Los cuidados sistemáticos posparo cardíaco tras el restablecimiento de la circulación es-pontánea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multidiscipli-nario de expertos que deben valorar tanto el estado neurológico como fisiológico del paciente. Esto incluye a menudo el uso terapéutico de la hipotermia.

5) Soporte vital básico pediátrico

• Inicio de la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilación de rescate (C-A-B en lu-gar de A-B-C); comenzar la RCP con compre- siones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo hasta la primera compresión.

• Constante énfasis en practicar la RCP de alta calidad.

• Modificación de las recomendaciones relativas a la profundidad ade- cuada de las compre-siones a un tercio al menos del diámetro antero- posterior del tórax: esto equivale a aproximada-mente 11⁄2 pulgadas, 4 cm, en la mayoría de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayoría de los niños.

• Eliminación de la indicación de “Observar, escuchar y sentir la respi- ración” de la secuencia.

• Ya no se hace hincapié en que los profesionales de la salud com- prueben el pulso, ya que los datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rápida y fiable la presencia o ausencia de pulso. En el caso de un niño que no responde y no respira, si no se detecta un pulso en 10 segundos, los profesionales de la salud deben comenzar la RCP.

• Uso de un DEA en lactantes: se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA para la desfibrilación. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de el-los está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de las descargas para dosis pediátricas.

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6) Soporte vital avanzado pediátrico

• Muchos aspectos importantes de la revisión de las publicaciones sobre SVPA/PALS han con-ducido a una mejora de las recomendacio- nes ya existentes, en lugar de establecer recomenda-ciones nuevas; asimismo, se proporciona nueva información para la reanimación de lactantes y niños con determinadas cardiopatías congénitas e hiper- tensión pulmonar.

• Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografía/capnometría para confirmar que la posición del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar útil durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torácicas.

• Se ha simplificado el algoritmo de SVPA/PALS para el paro cardía- co a fin de hacer hincapié en organizar los cuidados en períodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida.

• La dosis inicial de energía de desfibrilación de 2 a 4 J/kg de ondas monofásicas o bifásicas es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la misma que en la recomendación de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como mínimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) también pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfi-

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brilador bifásico.

• Como han aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxígeno puede ser peligrosa, se ha añadido la nueva recomen- dación de ajustar la dosis de oxígeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hipe- roxemia.

• Se han añadido nuevas secciones sobre la reanimación de lactantes y niños con cardiopatías congénitas tales como el ventrículo único, el ventrículo único con tratamiento paliativo y la hipertensión pulmonar.

• Se han revisado varias recomendaciones relativas a las medica- ciones. Entre ellas, se incluyen la recomendación de no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y la de limitar el uso de etomidato en caso de shock séptico.

• Se han clarificado algo más las indicaciones de la hipotermia tera- péutica posterior a la rean-imación.

• Se han desarrollado nuevas consideraciones diagnósticas para la muerte súbita cardíaca de etiología desconocida.

• Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, con- sulten a un especialista a la hora de administrar amiodarona o procai- namida a pacientes hemodinámicamente estables con arritmias.

• Se ha modificado la definición de la taquicardia de complejo ancho de más de 0,08 segundos a más de 0,09 segundos.

7) Reanimación neonatal

• Una vez comenzada la administración de ventilación con presión po- sitiva o de oxígeno adi-cional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respirato- ria y el estado de oxigenación (idealmente determinado por pulsioxi- metría en lugar de la evaluación del color)• Anticipación de la necesidad de reanimación: cesárea programada (nuevo tema)• Evaluación continua • Administración de oxígeno adicional • Aspiración • Estrategias de ven-tilación (sin cambios respecto a 2005) • Recomendaciones para la monitorización de CO2 exh-alado.

• Relación compresión-ventilación. La relación compresión-ventilación recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etio- logía cardíaca, debe considerarse utilizar una relación más alta (15:2).

• Termorregulación del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005).

• Hipotermia terapéutica posreanimación • Retraso del pinzamiento del cordón (nuevo en 2010).

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• Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación (sin cambios respecto a 2005)

Guías para la Resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen EjecutivoJerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Ru-dolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri, en nombre del Grupo de Redacción de las Guías del ERC (Apéndice A).

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PROTOCOLO DE EVACUACIÓN DE HUMOS EN LA CIRUGÍA LÁSER

Debido a que trabajamos con diversos láseres quirúrgicos y generan humos, creo que es de obligatorio cumplimeinto el disponer de una evacuación de humos que se generan por la vaporización de los tejidos superficiales.

Mecanismo de la Generación de Humo

Los generadores más importantes del humo durante la cirugía son los instrumentos electroquirúrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los láseres de CO2. Los láseres de erbio:YAG producen tanto humo o más que los de CO2, pero no se utilizan todavía en cirugía rutinariamente. Entre los otros láseres que utilizan hoy en cirugía, la producción de humo depende estrechamente del coeficiente de absorción de la longitud de onda del láser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda y tejidos que tienen el coeficiente de absorción más alto producen mayor volumen de humo y viceversa. Debido a que los resíduos deshidratados de las células vaporizadas se exponen al haz de luz lásr en la mayoría de las situ-aciones, especialmente en el caso de los láseres de CO2, cuyo haz se entrega mediante un brazo articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos resíduos absorben la luz láser en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de onda infrarrojas medias y lejanas se absorben más que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo tanto los láseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran más humo que los láseres de KTP y Nd:YAG, excepto cuando estos últimos calientan sólidos biológicos muy pigmentados.

Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la den-sidad de energía con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generación de humo, aunque aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase medi-ante una fibra plana y sin contacto con el tejido aún con la misma densidad de energía total del rayo láser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de energía baja para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevación insuficiente en la temperatura del material diana para originar una combustión de los fragmentos moleculares enérgicos ex-pulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los láseres excímeros generan humo sólo cuando son utilizados con una densidad de energía media alta (por encima de los 50 W/cm2) en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura fotoquímica se manifiesta como calor.

La secuencia de sucesos en la producción de humo son: (1) deshidratación del tejido, (2) calentamiento de los resíduos sólidos a temperaturas de ignición, (3) combinación química de estos resíduos con el oxígeno. El oxígeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero se puede producir por rotura térmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. Aún antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbón), puede absorber la energía radiante. Este fenómeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos láser: un oscurecimien-to “caramelización” del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonización actual. Una vez que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producirá deshidratación y humo en presencia de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a sí mismo para formar humo, ya que el carbono atómico o grafito pasa directammente del estado sólido al de vapor a una temperatura sobre los 3.000º C. El carbono libre actúa como un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido adyacente

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por conductividad térmica y < > o radiación.

Partículas Víricas en el Humo Láser

La preocupación ha surgido a partir de los informes de detección de ADN y viriones del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los modelos animales utilizando láseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consisten-tes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del láser que está en relación con la concentración del virus en la lesión y con los efectos de las partículas nanoaerosolizadas produ-cidas por la fuerza de expulsión de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se sabe si esas partículas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro reproducibles para las partículas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibili-dad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el láser de CO2 después de la vaporización de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de los condilomas acuminados carbonizados con un láser de CO2 reveló que en 10 de 12 muestras (83%), se encontró ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisión natural del VPH duran-te un procedimiento láser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es que la probabilidad de que ocurran efectos mórbidos en los pulmones de los humanos y de los animales por la inhalación del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningún artículo publicado sostiene que la inhalación de partículas del humo láser sea inócua. Por lo tanto, un cirujano láser prudente, deberá protegerse a sí mismo, al personal de la sala quirúrgi-ca y al paciente del humo producido por el láser mediante un sistema de succión adecuado. Se debe resaltar que los sistemas de succión estándar instalados en los quirófanos habitualmente son incapaces de succionar el humo generado por un láser de CO2 que está vaporizando lesiones expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atención a los siguientes hechos:

1. De todos los tipos de verrugas clínicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares parecen ser las más ricas en partículas virales.

2. El mayor riesgo de desarrollo de una infección VPH por inhalación ocurre con el tratamiento de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos normalmente son bastante resistentes a la infección, excepto para las verrugas genitales que se transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas genitales habitualmente tienen un bajo número de partículas virales.

3. La precaución más importante es el uso diligente de un sistema de evacuación de humos. Se ha demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cúbicos por minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partículas mayo-res de 0.1 µ, eliminará el 99% de las partículas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio donde se efectúa el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.

4. Las mascarillas quirúrgicas han mostrado que filtran partículas virales aerosolizadas de forma eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partículas de 0.5 a 3 µ de diá-metro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de diámetro, no puede espe-

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rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partículas tan pequeñas también fueron filtra-das, se piensa que la banda que se utiliza en la máscara cargada de microfibras (compañía 3M) puede servir como un filtro electrostático para poder atrapar las partículas más pequeñas. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño. Los médicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de humo durante la cirugía láser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los láseres. Los as-piradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño.

En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadelphia, USA, realizó un estudio prospectivo diseñado para probar la viabilidad de las partículas virales en el humo originado por los láseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron inoculadas cutáneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron le-siones virales activas en la piel. Posteriormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemáticamente con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrollaron verrugas virales.

En 1988 el Dr. Jerome Garden, médico del Northwestern University Medical Center en Chicago, USA, publicó un artículo en un breve estudio que había realizado del humo de un láser de CO2 utilizado para vaporizar verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH), informó que había podido aislar lo que denominó como un ADN viral intacto. Él detectó un ADN por hibridación con una sonda viral y electroforesis. Sin embargo no realizó el paso sigui-

ente lógico para saber si el ADN era viable. A pesar de esta omisión, su informe originó casi una pandemia mundial entre el personal qirúrgico por la posibilidad de la transmisión por el humo láser del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante las intervenciones realizadas en los pacientes infectados.

En 1989 Sawchuk y cols., publicaron un artículo sobre el contagio del virus del papilo-ma en el humo originado por los láseres de CO2 y los bisturís eléctricos vaporizando verrugas humanas. Sin embargo este estudio no contestó definitivamente a la pregunta principal sobre la viabilidad viral en el humo láser.

En un artículo presentado en la reunión anual de la American Society for Laser in Med-icine and Surgery (ASMLS) en abril de 1990, Michael Baggish presentó una amplia revisión acerca de la posible morbilidad causada por la exposición al humo originado por los láseres. Concluyó que el humo láser contiene componentes irritantes que pueden ser lesivos para los pulmones de los humanos y de los animales y que la posibilidad de partículas viables de ADN vírico del VPH (virus de papiloma humano) es negligible, pero que la posibilidad de ADN vi-able del virus de la inmunodeficiencia adquirida en el humo generado por los láseres necesitan más estudios.

En 1989, Rocco Lobraico publicó los resultados de un estudio retrospectivo en forma de un cuestionario que se envió a 4500 médicos y enfermeras de todas las especialidades en las que se utiliza un láser quirúrgico y un cuestionario subsiguiente a 6000 dermatólogos que no utiliz-aban láseres. Un total de 902 indivíduos, 20% del grupo que utilizaban láseres, respondieron al primer cuestionario. Sus respuestas mostraron que las lesiones VPH eran adquiridas solo por los que practicaban tres especialidades: ginecología, dermatología y podología. La incidencia respectiva de estos tres grupos era del 1.6%, 13.6% y del 1.6%. La incidencia acumulativa de lesiones virales adquiridas entre los 902 que respondieron fue del 2.8% (25 sujetos). Significa-tivamente, las lesiones virales no ocurrieron en los ojos o en la nariz del grupo que utilizó láseres. En comparación, 391 (40.0%) de 977 dermatólogos que respondieron de los 6000 que no usaron láseres, habían adquirido lesiones virales, la mayoría de ellos en las manos. La conclusión del Dr. Lobraico fue que la adquisición de lesiones virales de aquellos que contestaron, fue que el contagio era directo, por tocar las verrugas.

En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadelphia, USA, realizó un estudio prospectivo diseñado para probar la viabilidad de las partículas virales en el humo originado por los láseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron inoculadas cutáneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron le-siones virales activas en la piel. Posteriormente, esas verrugas se vaporizaron sistemáticamente con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrolló verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la infección de indivíduos sanos mediante partículas virales del humo generado por los láseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) en el humo láser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale o expuesta cutáneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoración de la probabilidad de infección por el humo originado VIH, se debería recordar que no ha habido ninguna prueba en la epidemiología del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser trans-

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mitida por la espiración de una persona infectada e inhalación de una persona no infectada. Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una per-sona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el VIH aerotransportado no infecta a las personas sanas.

Necesidad de una Evacuación Adecuada del Humo Láser

Los médicos prudente o el cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un evacua-dor de humo durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diversos fab-ricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los láseres. Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño.siones virales activas en la piel. Posterior-mente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemáticamente con un láser de CO2 y se preparó un in-oculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrollaron verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la infección de indivíduos sanos mediante partículas virales del humo generado por los láseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) en el humo láser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale o expuesta cutáneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoración de la probabilidad de infección por el humo originado VIH, se debería recordar que no ha habido ninguna prueba en la epidemiología del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser trans-mitida por la espiración de una persona infectada e inhalación de una persona no infectada. Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una per-sona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el HIV aerotransportado no infecta a las personas sanas.

Necesidad de una Evacuación Adecuada del Humo Láser

Los médicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un eva-cuador de humos durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diver-sos fabricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los láseres. Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas

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en el humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evac-uan los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño.

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PROTOCOLO DE PROTECCIÓN OCULAR EN LA MEDICINA/CIRUGÍA LÁSER

• Seguridad Láser.

Como los láseres son herramientas potencialmente peligrosas y con el uso indebido de los mismos pueden ocurrir lesiones térmicas devastadoras. Tanto las agencias reguladoras en todo el mundo han propuesto lineamientos de seguridad para el funcionamiento de los láseres mediante el establecimiento de límites de exposición al láser y la exposición máxima permisible (MPE/EMP). Como diversos tejidos toleran diferentes niveles de potencia del láser a diferentes longitudes de onda, se han hecho varios estándares MPE para diferentes tejidos tales como la piel y los ojos. Basado en el estándar error máximo permitido para un láser específico con un diámetro de haz conocido y divergencia, la distancia de trabajo de seguridad para el haz de láser específico en clínicas y laboratorios se puede calcular como un documento de seguridad del láser. Todo el personal involucrado debe estar plenamente familiarizado con el documento de seguridad, así como obtener la seguridad de una formación práctica con láser. Aunque las nor-mas de seguridad láser no se aplican a la exposición del paciente en el sitio diana, la exposición accidental al paciente por una mala dirección del haz que pueda dañar debe evitar la piel y los ojos.

Generalmente, la piel es un blanco fácil para un haz de láser debido a su alta probabilidad de exposición al láser. Una vez dañada, el efecto térmico de colagenización del láser inducido en la dermis puede durar varios meses, que además retrasa la cicatrización y promueve la fibrosis. Antes de que comience el proceso de reepitelización el calor que daña el tejido epitelial debe ser remodelado, ya sea por desprendimiento de la necrosis coagulativa o reparación bioquímica de las células lesionadas sub-letalmente. Mientras que la dermis se expone al aire, los fibroblastos se activan cada vez más, lo que resulta en un aumento en la deposición de colágeno. Afortuna-damente, la piel es relativamente resistente a la luz debido a la protección de la capa epidérmica pigmentada.

El órgano más vulnerable del cuerpo humano es el ojo. A diferencia de la piel, la córnea del ojo no tiene la capa protectora externa de las células pigmentadas. En particular, la lente ocular enfoca el haz láser incidente en la retina con un punto muy pequeño para producir una alta densidad de potencia. Esto puede producir un agujero por quemadura en la retina. Puesto que la irradiancia del haz láser en la retina se puede multiplicar por un factor de 100.000 en comparación con la irradiancia sobre la córnea, incluso un láser de baja potencia puede resultar en daños a la retina sin dañar la córnea y a otros tejidos oculares. Cabe señalar que sólo los rayos láser visibles e infrarrojos cercanos pueden dañar la retina, como la luz de estas longitudes de onda puede penetrar en las capas acuosas delante de la retina y finalmente, alcanzar el epitelio pigmentado de la retina. Los láseres UV e infrarrojo lejano, por otro lado, pueden ser absorbidos por la córnea dando lugar a daño de la córnea cuando la densidad de potencia de un láser esté sobre el umbral. Por lo tanto, el estándar de error máximo permitido para la retina es diferente de los de la córnea y otros tejidos del ojo. Hoy en día, están disponibles las gafas de seguridad de láser para un láser específico y la utilización de gafas protectoras es obligatoria, ya que el reflejo de parpadeo de los ojos no es lo suficientemente rápido para evitar que la luz del láser alcance la delicada retina. Además, las ventanas de la sala de láser deben estar cubiertas y las puertas se bloquean durante el uso del láser. Deben colocarse las señales de advertencia de peligro apropia-das en las proximidades de la sala de láser.

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Los láseres pueden producir contaminantes aerotransportados potencialmente peligro-sos de la fotovaporización de tejido. El tejido vaporizado ha sido referido como penacho o humo de láser. Los productos pirolíticos inducidos por el láser son similares a las que resultan de una barbacoa. Contienen productos tóxicos y carcinógenos conocidos como las nitrosaminas. Un sistema de ventilación de escape local debería ser necesario en el quirófano o en la sala de un láser para reducir el riesgo de la respiración crónica del humo generado por el láser. (Nota: ver capítulo cinco de utilización segura de los láseres en cirugía y clasificación de los láseres en el libro láser 1 - Guía médica básica de la ciencia del láser, Dr. Hilario Robledo).

Figuras 1-4, mostrando la exposición del globo ocular a la emisión (directa, dispersa) de una luz láser amplificada por el cristalino, aquellas longitudes de onda que están dentro de la ventana óptica de la piel (350-1300 nm, visibles en infrarrojos cercanos) dañando la retina (lesión macular la más grave, ceguera central o en la retina periférica, dando lugar a escotomas). Las longitudes de onda en el infrarrojo de los láseres abalativos, dañan la córnea o la primera capa de tejido, son fuertemente absorbidos por el agua.En las siguientes dos figuras se muestran el cartel de ad-vertencia que debe figurar en la puerta de las salas de tra-tamiento y las gafas de protección que se utilizan por parte del personal que maneja el láser, dependiendo de la longi-tud de onda que se esté utilizando.

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Protección de los Ojos de la Luz del Láser

Se deben establecer las siguientes reglas y éstas deben ser a su vez obedecidas escrupu-losamente en las áreas donde se utilicen láseres tipo IV o quirúrgicos.

1. Carteles fuera de los quirófanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay láseres en funcionamiento.

2. Proporcionar y requerir la utilización de gafas protectoras o máscaras faciales por todas las personas que están en los quirófanos o salas de tratamiento láser.

3. Manener fuera de las áreas láser a las personas no autorizadas.

4. Estar seguros de que las gafas protectoras están diseñadas para proteger la vista a la/s longitud/es de onda que están en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador seguro del rango de protección espectral. Impreso en algún lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habrá un número/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central dd ela banda de rechazo y otro número que muestra la densidad óptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla básica, si los ojos protegidos están cerca del diámetro focal (spot) de un haz de luz láser o cerca del extremo distal de una fibra óptica, la densidad óptica (OD) mínima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas está a una longitud focal de10 o más del objetivo quirúrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fibra óptica, la divergencia distal del haz láser atenúa la densidad de energía a niveles menos peligrosos y unas gafas que tengan un densidad óptica de 3 o 4 serán suficientes.

La densidad óptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuación de la luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenúan la luz transmitida por un factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad óptica de 6.

Debe recordarse que, independientemente de la densidad óptica, la mayoría de las ga-fas protectoras o máscaras faciales, no resisten la energía total de un rayo láser quirúrgico en el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra óptica más de unos pocos segundos en la mayoría de los casos. Las gafas protectoras están diseñadas para proteger los ojos de la radiación extraviada o dispersada.

Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los láseres y por provee-dores independientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Gen-eralmente pueden obtenerse con la adecuada corrección dióptrica en los cristales de las gafas, eliminando así la necesidad de las incómodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. Estamos en la firme convicción que las gafas protectoras para el paciente, deben ser estas ga-fas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el paciente en decúbito o semidecúbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente por donde puede entrar la radiación láser y producir lesiones oculares del paciente, que normal-mente al inicio pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los láseres visibles e infra-rrojos cercanos, la mayoría de los procedimientos transcutáneos que se realizan en las consultas. Cuando se tratan zonas faciales, se deben utilizar para el paciente escudos corneales metálicos no refractantes para proteger el globo ocular del paciente. En los casos que se trate la zona perio-cular, deberían utilizarse escudos corneales intrapalpebrales metálicos, lisos o pulidos en la cara donde contactan en la córnea del paciente y no refractante en la capa externa del escudo corneal.

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Note que a longitudes de onda de 7.000 nm o mayores, cualquier cristal o plástico a través del cual el usuario pueda ver adecuadamente en un quirófano o sala de tratamiento nor-malmente iluminada, proporcinona una fuerte atenuación (OD > 10).

Por último, tenga en cuenta, que las gafas protectoras deben llevar cristales laterales para la cara del usuario y escudos a la altura de las cejas. Los plásticos son menos resistentes a la perforación por la luz de un láser que los cristales de igual grosor y densidad óptica.

Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel

Si el paciente está consciente, un haz láser incidiendo en su piel causará un dolor súbito en intenso. Esto en cambio y como mecanismo de defensa, producirá una contracción muscular refleja que pondrá el área expuesta accidentalmente fuera del alcance de la radiación. Las le-siones láser directas a la piel son por tanto momentáneas en cuanto a su duración. Además estas lesiones en la piel cicatrizan rápidamente.

Sin embargo, si la víctima es un paciente anstesiado/a, la lesión puede ser más severa. Estas lesiones pueden prevenirse cubriendo el área alrededor campo quirúrgico con múltiples capas de aluminio doméstico arrugado (para reflexión difusa) y fijados con cinta adhesiva a ho-jas metálicas. El aluminio doméstico tiene una reflectancia alta a todas las longitudes de onda y puede ser esterilizado con óxido de etileno antes de la cirugía.

Las lesiones a la piel y a los ojos pueden evitarse casi en su totalidad asegurando que la persona que hace funcionar los mandos del láser (preferentemente una enfermera de láser espe-cial o técnico o.r.-quirófano) automáticamente pone el láser en reposo (standby) siempre que el/la cirujano no esté usando el láser para cortar, vaporizar o coagular.

Nota:

En las siguientes figuras se muestra la protección ocular (“escudos corneales”) intrapal-pebral, así como su forma de colocación, en el caso de que se utilicen láseres en el área intraor-bitaria,

Por regla general, salvo lo mencionado anteriormente, los procedimientos láser faciales deben realizarse fuera del área orbitaria. Cuando se realizan procedimientos láser cercanos a este área, deben utilizarse escudos corneales metálicos (superficie externa no reflectante y su-perficie interna, la que está en contacto con el párpado con el paciente de acero liso).

En el área perioral, es conveniente proteger las piezas dentales mediante protectores metálicos autoclavables no reflectantes, también existen comercializados desechables, para evi-tar cualquier tipo de exposición del haz de luz láser a las piezas dentales o a las resinas y amal-gamas que se hayan podido utilizar en procedimientos odontológicos previos.

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Utilización Segura de los Láseres en Cirugía

Dr. Hilario Robledo (Editorial Académica Española 2013)

Perspectiva Histórica

Cuando apareció el primer láser en la escena quirúrgica, la atención de un pequeño gru-po de cirujanos imaginativos se centró únicamente en su potencial de realizar cirugía de nuevas formas, no en sus posibilidades destructivas. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas lon-gitudes de onda y la aplicación del láser a más partes del cuerpo humano, se puso de manifiesto que este nuevo instrumento quirúrgico tenía un potencial beneficioso e igualmente un potencial lesivo. Indudablemente, muchos de los accidentes con lásers quirúrgicos ocurrieron antes de que la comunidad médico-quirúrgica fuera consciente que la nueva modalidad podría perju-dicar y matar así como curar. En mi opinión los láseres son menos peligrosos para la seguridad de los pacientes que los escalpelos y otras herramientas quirúrgicas que pueden lesionar arterias críticas o nervios en una pequeña fracción de segundo. Sin embargo, la imagen de la guerra de las galaxias de los láseres como rayos de muerte penetró no sólo en la mente del público profano, nunca alarma al sensacionalismo espeluznante, pero la psique de la profesión médica también.

Mientras que los pioneros imaginativos del láser quirúrgico se fijaron solamente en los posibles bene-ficios, los consevadores reaccionarios del status quo estaban muy ocupados en señalar los potenciales peligros de los láseres quirúgicos como instrumentos quirúrgicos. En realidad, las herramientas quirúrgicas no tienen peligro por si mismas, sino que depende de los seres humanos que las manejan. Alguno de los peligros que eran citados por los oponentes a los láseres eran más un mito que una realidad y han persistido pocos de ellos en la actualidad.

Antes del 1 de agosto de 1976, no había ningún reglamento gubernamental sobre la fab-ricación, venta o utilización clínica de los láseres quirúrgicos. En esa fecha, la legislación pasó por el Congreso de los Estados Unidos estableciendo una jurisdicción por la FDA (Food and Drug Administration) sobre todos los productos láser fabricados o importados allí. La agencia de la FDA encargó su legislación al centro nacional de dispositivos y salud pública (National Center for Devices and Radiological Health). Las normas aplicables se publicaron en el Code of Federal Regulations, 21 CFR 1040. En 1990 hubo un movimiento en algunos estados (Arizona, New York) con el fin de pasar la regulación de las leyes de la utilización de los láseres médicos < > aplicaciones quirúrgicas. Esto es una desviación de prácticas pasadas, cuando se regularon solamente a los fabricantes de láseres y se juzgaba a los profesionales médicos para que tu-viesen el juicio y enrenamiento adecuado en los láseres de utilización clínica. No obstante, la presunción previa de que una licenciatura en Medicina conlleva la facultad de practicar cirugía láser es una pregunta que está por resolverse. Actualmente en España, algunas universidades están habilitand un programa complementario postgrado para impartir el conocimiento de la ciencia láser en la formación de sus médicos. Esperamos poder ver que la Unión Europea adopte regulaciones en cuanto a la utilización de los láseres por el personal médico.

Durante los últimos 25 años han aparecido varios libros, documentos y publicaciones respecto a los problemas relacionados con la seguridad de la utlización de los láseres. Algunos de éstos han sido enciclopédicos, como el volumen magnífico de Sliney y Wolbarsht, que cubre

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con gran detalle todos los riesgos asociados con fuentes de luz en general. De todos ellos sola-mente uno ha tratado específicamente la seguridad en la utilización de los láseres en medicina y cirugía: el folleto ANSI Z136.3 (1988) publicado por el Instituto Nacional de Estándares Amer-icano (USA), aunque es más un índice de riesgos que una guía para clínicos. Debería haber un texto general en seguridad láser que se ocupase minuciosamente de cada aspecto del problema, incluyendo muchos hechos que sean aplicables a las consultas y quirófanos. Intentaremos expli-car aquí los riesgos de los láseres quirúrgicos que pueden originar problemas con los médicos que ejerzan su práctica con láseres.

Conceptos Erróneos Frecuentes

Desde el principio de la aparición de los láseres en la cirugía, han aparecido y sobrevivi-do ciertas nociones falsas sobre los láseres quirúrgicos. Tarataremos sobre las más comunes en un intento de disipar estas dudas del pasado.

¿Son los Láseres Rayos Fulminantes?

Algunos críticos iniciales de la utilización de los láseres en cirugía pensaron que un láser podría hacer desaparecer a un paciente en una nube de vapor. Aunque es verdad que existen láseres militares capaces de destuir un avión en vuelo, no existe ningún láser quirúrgico que tenga la energía suficiente para vaporizar un paciente en segundos. De hecho, si un láser de dióxido de carbono de onda contínua con una potencia de 500 vatios fuera usado para destruir a un paciente de 100 kilogramos, requeriría más de 6 días de irradiación, 24 horas al día para con-vertir la totalidad del cuerpo en vapor. El tejido blando necesita 2500-3000 J/gramo de energía térmica para vaporizarlo, comenzando a 37º C y las zonas óseas necesitan una energía bastante más considerable. Un láser quirúrgico no es más capaz de vaporizar un paciente entero que un escalpelo cortarlo en lonchas.

¿Causan Cáncer los Láseres?

Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanómetros puede causar ionización de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energía fotónica es justamente igual al primer potencial de ionización del cesio, el más bajo de todos los elementos. Ya que la energía fotónica aumenta con la disminución de la longitud de onda, toda radiación por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los átomos. Sin embargo, el peligro de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los apara-tos de rayos X y los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncológicos. Estos tienen una energía fotónica en el orden de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados con solamente 3.89 eV a 319 nm.

Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excímer-os fluoruro de argón (193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón (248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El excímero fluoruro de xenon a 351 nm está por encima del rango de la ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias aplicaciones válidas en la cirugía, todavía no están aprobados por la FDA para su utilización quirúgica general. Su potencial on-cogénico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de persoans se exponen cada año sin preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de luz de un láser excímero es

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probablemente menor que el de una simple placa diagnóstica de rayos X.

Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas del umbral ionizante y no tienen ningú riesgo de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionización de los átmos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/centímetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz láser destruye toda la arquitectura histológica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular.

¿Diseminan los Láseres Células Malignas Viables?

El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los láseres como in-strumentos quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para re-alizar cirugía en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó que el láser era una herramienta inadecuada para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los pulsos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos explosivos que desprendían trozos de tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser quirúrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y podría haber aprendido que el efecto coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente ayudan a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado o necrosado térmicamente.

Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos modernos han aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por pulso se ajusta para limitar la zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que está siendo intervenido.

Definición de Riesgo

El riesgo es un concepto importante en el estudio de la seguridad. El riesgo puede ser alto si un posible acontecimiento arriesgado tiene una probabilidad grande de ocurra, incluso si las consecuencias de este acontecimeinto no son muy mórbidas y nunca fatales. Puede ser tam-bién alto si la probabilidad de que ocurra es baja, pero los resultados son siempre muy mórbidos o fatales. Por lo tanto, se debe definir el riesgo de un accidente como sigue:

Riesgo = (probalidad de ocurrencia) x (severidad de la consecuencia)

Por ejemplo, el riesgo de indigestión después de una comida es bajo: aunque todo el mundo debe comer para seguir viviendo (la probabilidad de comida es 1.0), la severidad es de quizás 5 en una escala de 100, de tal forma que el riesgo es de 5. Por otro lado, el riesgo de una vuelta en una ruleta rusa con un revólver de 6 balas teniendo una en el cilindro es de 16.7: la probabilidad de que el percutor accione la cámara cargada es de 1/6, pero la severidad es de 100 (muerte).

El valor máximo posible de riesgo podría ser de 100 para un suceso que va a ocurrir con

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certeza y que va a ser fatal para la víctima. Afortunadamete, el riesgo de la cirugía láser rara vez excede un valor de 10 en una escala de 100. El lector debe ser consciente de que el riesgo no es lo mismo que suceda un accidente. Es una medida del coste legal potencial a una institución de asistencia médica de una lesión a un paciente.

La experiencia en cientos de instalaciones médicas en los pasados 25 años indican que el porcentaje total de accidente ha estado en torno al 0.5%. Este es un porcentaje tolerable, pero todavía podría mejorarse. Es difícil obtener una estadística exacta de los accidentes producidos por láseres quirúrgicos, aunque la FDA (en nuestro país de momento no disponible, no recogido ni siquiera contemplado por las autoridades sanitarias), requiera un informe de estos accidentes, debido a que los fabricantes, los hospitales, los mismos médicos y las compañías aseguradoras están incomprensiblemente poco dispuestos a informar de ellos para poder elaborar un registro exacto. Aunque el número total de accidentes no es fácil de determinar, existe una disponibili-dad bastante exacta sobre la frecuencia relativa de varios tipos de accidentes que han ocurrido.

Robledo H, Guía Médica Básica de la Ciencia del Láser. Capítulo 5. Utilización segura de los láseres en cirugía. Clasificación de los láseres, pp 98-128, Editorial Académica Española, 2013.

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Anestesia Locoregional

Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN

El miedo a la anestesia o a sentir dolor afecta a todos los pacientes que van someterse a una determinada intervención quirúrgica. En el campo de la cirugía estética un alto porcentaje de procedimientos pueden llevarse a cabo mediante el uso de anestesia local o técnicas locorre-gionales. La anestesia local supone la pérdida de sensación sin pérdida de conciencia ni deterio-ro del control central de las funciones vitales como sucede en la anestesia general. El conocimiento de las indicaciones, de los fármacos a emplear, de las vías de adminis-tración y de las posibles complicaciones derivadas de su uso es esencial para tener éxito en la eliminación del dolor sin someter al paciente a riesgos innecesarios.

En este capítulo se resumirán las características principales de los anestésicos locales y como deber ser su administración en la práctica clínica.

ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia local y locorregional (con o sin sedación) se emplea cada vez con más fre-cuencia, sobre todo en cirugía ambulatoria donde se necesita la aplicación de técnicas que faci-liten la recuperación y deambulación temprana del paciente.

En los procedimientos que se realizan en cirugía estética hay que destacar la cirugía de las orejas, párpados, liposucciones, liftings, rinoplastiaa, mamoplastia de aumento, mastopexia y la cirugía estética láser como la restauración cutánea ablativa total o fraccional, en la que se explicarán los pasos a seguir respecto a la anestesia troncular.

Como todas las técnicas, la anestesia locorregional conlleva una serie de desventajas: la más frecuente es el fallo en producir una anestesia completa en el área a ser tratada, lo cual a su vez puede deberse a la utilización de una concentración inadecuada del anestésico, volumen in-suficiente, existencia de factores anatómicos del paciente (tabiques, cicatrices) que no permitan la difusión del fármaco o la inadecuada realización del bloqueo.

Otro inconveniente que tiene la realización de cualquier tipo de anestesia local es que algunos pacientes son incapaces de tolerar estar despiertos o percibir ningún tipo de sensación durante la intervención. Es de vital importancia la entrevista previa con el paciente para detec-tarlo e intentar solucionarlo antes de llegar al quirófano donde pueden aparecer situaciones in-cómodas y/o peligrosas. Por tanto, la clave del éxito en la utilización de anestesia local y regional

empieza con una correcta selección del paciente y una adecuada información de la técnica que se va a realizar.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y SELECCIÓN DEL PACIENTE

Puesto que la mayoría de los procedimientos que se realizan en cirugía estética bajo anestesia regional son de carácter ambulatorio, reviste mayor importancia la necesidad de efec-tuar una evaluación preoperatoria adecuada, que no sólo detecte riesgos potenciales dentro de la intervención sino que permita seleccionar correctamente al paciente que tolerará el postope-ratorio.

La selección del paciente debe ser una conclusión de múltiples factores: estado físico, edad, temperamento, nivel de comprensión acerca del procedimiento una vez que se le ha expli-cado, tiempo probable de la cirugía y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el proce-dimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulación de los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que está siendo intervenida pueden fácilmente interferir en el estado anímico o la sedación del paciente.

Las condiciones fisiopatológicas locales y sistémicas son igualmente importantes y de-ben tenerse en cuenta puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infección o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realización de una anestesia local. Menos evidente, pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistémicos del estado del enfermo: los pacientes con neuropatías periféricas, coagulopatías o enfermedades cardiovasculares severas requieren una cuidadosa evaluación clínica y de laboratorio acerca de su patología.

Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar una intervención bajo anestesia local. Un número importante de pacientes suele rehusar la prác-tica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin embargo, una explicación adecuada de los riesgos y beneficios hará que el paciente acceda a la anestesia local, si está bien indicada.

Incluso para operaciones cortas y con poca cantidad de anestesia, es muy recomendable la premedicación. Para ello en cada centro existen diferentes protocolos diseñados en colabora-ción con el equipo de anestesia.

MATERIAL NECESARIO PARA LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS REGIONALES

De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren diversos tipos de elementos, ya sea en el caso más simple de un bloqueo local realizado en salas de curas o el más complejo de grandes infiltraciones para diferentes intervenciones practicadas en quirófanos.

Para todos los procedimientos habrá que disponer aparte de jeringas, agujas y material de limpieza adecuados, una monitorización básica del paciente que incluya pulsioximetría, ten-sión arterial y electrocardiograma así como un equipo de reanimación. Por simple que parezca el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones tóxicas a los anes-tésicos locales, es necesario disponer de un equipo de reanimación, que incluya, como mínimo: cánulas para acceso intravenoso de urgencia, fuente de oxígeno y equipo para asistencia ventila-toria manual y control de la vía aérea junto con medicación de emergencia como atropina,

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adrenalina y anticonvulsivantes.

FÁRMACOS NECESARIOS. ANESTÉSICOS LOCALES Y COADYUVANTES

1. Concepto

Los AL son fármacos que aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. El primer uso de la anestesia local se atribuye al consumo de hojas de coca por su efecto eufori-zante y desensibilizador sobre la lengua y la boca. En 1860 se consigue aislar el alcaloide puro y empieza su uso clínico por Freud y Koller. A finales del siglo XIX si inicia la síntesis de deriva-dos de la cocaína y se amplia el uso de los anestésicos locales a muchísimos campos de la cirugía.

2. Estructura y propiedades físico químicas

La estructura química de un anestésico local consisten en un grupo lipofílico (normal-mente un anillo benceno) separado de un grupo hidrofílico (por lo regular una amina terciaria) por una cadena intermedia que incluye un enlace éster o amida. Los AL son bases débiles sien-do la naturaleza de la cadena intermedia la base de su clasificación.

Las principales características que definen un AL son tres y vienen determinadas por la sustitución del anillo aromático, el tipo de enlace y los grupos alquilo fijos al nitrógeno de la amina.

Potencia anestésica: determinada por la lipofilia, ya que para ejercer su efecto deben atravesar la membrana celular compuesta en un 90% por lípidos. Existe une relación directa entre el índice de solubilidad y la potencia. Un factor que influye es el poder vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, que es intrínseco a cada AL, siendo la lidocaína más vasodilata-dora que la mepivacaína.

Duración de acción: relacionada con la capacidad de unión a proteínas y con la capaci-dad vasodilatadora del anestésico.

Latencia: es el tiempo que discurre desde la administración hasta el inicio del efecto. Está condicionado por el pKa del fármaco, siendo el pKa el pH en el que existe la misma cantidad de fármaco ionizado y no ionizado. A mayor pKa menor es la cantidad de molécula activa y por lo tanto los fármacos con bajo Pka tendrán inicio de acción más rápido. Otro factor que influye es la concentración, por lo que fármacos con baja toxicidad que permiten su uso en concentracio-nes más elevadas tienen un inicio de acción más rápido que el que se esperaría por su pka.

Es importante saber que todos los AL atraviesan la barrera hematoencefálica y placenta-ria.

3. Clasificación

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4. Mecanismo de acción

Bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje impidiendo de esa manera la pro-pagación del impulso nervioso. Para ello tienen que atravesar la membrana nerviosa. Su acción se verá influenciada por: el tamaño de la fibra, la cantidad de AL que llega al lugar de acción y las características químicas del fármaco. Esto explica algunos efectos como el bloqueo diferen-cial de fibras o la necesidad de una cantidad mínima inhibitoria. Se bloquean antes las fibras pequeñas que las grandes, las amielínicas antes que las mielinizadas y las sensitivas antes que las motoras. La cronología del bloqueo será: bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de la temperatura), pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica, pérdida propiocepción, pérdida de tacto y presión y, por último, bloqueo motor.

Un AL local ideal sería aquel que no fuera irritante para el tejido, que no produjera daño nervioso irreversible, con una toxicidad sistémica escasa, breve inicio de inducción y duración adecuada, esto va a depender de su estructura y de como interactúe con el organismo.

5. Farmacocinética

La ABSORCIÓN depende del flujo sanguíneo que a su vez depende de:

- Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el AL pueda fijarse.

Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden: intravenoso> traqueal > interpleural > intercostal> caudal> paracervical >epidural > braquial> subcutánea > subaracnoidea.

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Concentración y dosis: a igualdad de volumen, cuanto mayor sea la masa de AL administrado mayores serán los niveles plasmáticos. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el volumen (mayor concentración) aumentarán los niveles plasmáticos por saturación de recepto-res y mayor disponibilidad para que el AL sea reabsorbido.

Velocidad de inyección: a mayor velocidad mayores picos plasmáticos.

Presencia de vasoconstrictor.

La DISTRIBUCIÓN depende de la unión a proteínas y del grado de ionización de la molécula. En situación de acidosis (infecciones) aumenta la fracción del fármaco no unida a proteínas au-mentando su toxicidad y disminuye el efecto al atravesar menos las membranas celulares.

METABOLISMO

El metabolismo difiere según su estructura química.

Los AL tipo éster son metabolizados por las esterasas plasmáticas, que hidrolizan el enlace éster dando lugar a metabolitos inactivos que se eliminan por vía renal. Uno de esos me-tabolitos es el ácido paraaminobenzoico, un potente alergizante responsable de las reacciones alérgicas.

Los AL tipo amida poseen cinética bi o tricompartimental y se metabolismo es a nivel hepático y en su proceso de metabolización se generan algunos productos potencialmente tóxi-cos.

EXCRECCIÓN

Se produce por vía renal. El aclaramiento depende de la capacidad de unión a proteína y del pH urinario.

6. Toxicidad y tratamiento de los efectos adversos

Los efectos adversos de los AL aparecen tras una absorción excesiva. Están relacionados con la propia actividad farmacológica del anestésico.

La toxicidad sobre el sistema nervioso central inicialmente aparece como una fase de excitación con inquietud, temblor y convulsiones por bloqueo de las fibras inhibitorias. Después hay una fase de depresión, por inhibición de las fibras excitatorias que puede llegar a parada cardiorrespiratoria.

La toxicidad sobre el sistema cardiovascular produce una disminución de la excitabili-dad miocárdica, de la velocidad de la conducción y de la fuerza de contracción, pudiendo pro-ducirse arritmias y parada cardiaca de difícil reversión.

El tratamiento consiste en detener la administración en primer lugar y posteriormen-te hacer un tratamiento sintomático de las manifestaciones que aparezcan: asegurar vía aérea, administrar oxígeno y mantener constantes vitales con drogas vasoactivas si fuera necesario así como sedación si apareciesen convulsiones.

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7. Preparados y dosificación

Los siguientes son los más frecuentemente utilizados en la clínica:

CREMA EMLA

Es una mezcla eutéctica de anestésicos locales. Consiste en una mezcla 1:1 de lidocaína 5% y prilocaína 5% en una emulsión oleoacuosa. Para obtener analgesia en la piel se requiere al menos una hora de contacto de la mezcla con la piel protegida con una apósito oclusivo. La profundidad es de 3-5mm y la duración de acción 1-2 horas. La cantidad del fármaco absorbido depende del tiempo de aplicación, del flujo sanguíneo dérmico, del grosor de la queratina y de la dosis administrada. De manera habitual se administran 2gr de crema en un área de 10 cm² de piel y hasta un máximo de 2000cm² en el adulto y 100cm² en un niño de menos de 10Kg. Los efectos indeseables incluyen edema, enrojecimiento y blanqueamiento de la piel. No debe usarse sobre piel dañada, mucosas y pacientes menores de un mes o predispuestos a metahemoglobi-nemia.

LIDOCAÍNA.

Puede utilizarse en solución inyectable, gel, crema y aerosol. Se presenta en ampollas de 10cc al 1, 2 y 5%. Esto quiere decir que contiene 10,20 y 50mg/ml respectivamente. La dosis tóxica es de 4mg/kg en adultos, aunque si se añade adrenalina se puede ampliar hasta 7mg/kg. El inicio de acción se observa en 4-5min y dura de 1 a 2 horas.

Otras indicaciones son como antiarrítmico o como tratamiento de neuralgias crónicas.

MEPIVACAÍNA

Se emplea para todo tipo de anestesia por infiltración y bloqueos nerviosos. Se presenta en ampollas de 10cc al 1 y al 2%. La dosis máxima es igual que la lidocaína. Su inicio de acción es de 2-3 min y su duración en torno a una hora.

BUPIVACAÍNA

Se presenta en ampollas de 10cc al 0,25%, 0,5% y 0,75%. Es el AL local con una duración de acción más larga, de 3 a 4 horas y hasta 6 horas si se añade adrenalina. La dosis tóxica es de 150 mg y 175 mg con adrenalina. Es el AL más cardiotóxico.

ROPIVACAINA

Se presenta en ampollas al 0,2%, 0,75% y 1%. Es un AL tipo amida que se une a las proteínas en un 94%. Sus características farmacocinéticas son similares a la bupivacaina pero se diferencia por ser menos cardiotóxico. Es menos potente y se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo efecto que con otros AL. Provoca menos bloqueo motor.

LEVOBUPIVACAINA.

Se presenta al 0,25%, 0,50% y 0,75%. Parece tener menos toxicidad que la bupivacaína y su uso se está extendiendo en anestesia pediátrica y obstétrica por el menor componente de

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bloqueo motor y menor toxicidad. Su inicio de acción y duración son similares a la bupivacaína.

8. Coadyuvantes y factores determinantes de la acción clínica

La adrenalina se añade a las mezclas de AL con la finalidad de reducir su absorción sis-témica, aumentando de esa manera su duración de acción. La concentración de adrenalina que se utiliza suele ser 1.200.000, 5µg/ml (dosis máx 200µg), concentraciones más altas son innece-sarias y pueden aumentar los efectos secundarios del vasoconstrictor. Hay que evitarla en partes acras de las extremidades, bloqueos digitales y bloqueos del nervio ciático.

El bicarbonato disminuye el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solución au-menta el porcentaje del fármaco en forma básica, no ionizada y activa. Existe riesgo de precipi-tación si el pH de la solución es mayor de 7, por lo que se recomienda añadir 1 cc de HCO3 1M a 10 cc de lidocaína o mepivacaína y 0,1cc a cada cc de bupivacaína.Los cambios de temperatura influyen en el pKa del AL, un aumento de temperatura disminuye el pKa con lo que aumenta la cantidad de fármaco no ionizado y activo con lo que disminuye el tiempo de latencia y mejora la calidad del bloqueo.Al aumentar la concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El au-mento de volumen tiene importancia para influir en la extensión de la analgesiaLa combinación de fármacos puede ser útil pero no reduce los efectos tóxicos de los AL.En el embarazo existe una sensibilidad aumentada al efecto de los anestésicos locales, se cree que por efecto de la progesterona en las membranas.La taquifilaxia consiste en la disminución del efecto clínico de un fármaco tras inyecciones re-petidas obligando a aumentar la dosificación y a acortar el intervalo de administración. Parece que está relacionado con cambios en el pH intracelular, edema peri neural, microhemorragias o irritación de las fibras nerviosas por la solución anestésica.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. TÉCNICA ESPECÍFICAS

1. Anestesia de superficie

Sobre mucosas o sobre la piel en preparados especiales. Se puede obtener el efecto en 2-5 minutos y una duración de 30-45min. La absorción en mucosas es fácil, sin embargo en la piel hay que utilizar formulaciones específicas ya que requiere una alta concentración acuosa para su penetración y una alta concentración de base soluble para asegurar la analgesia.

2. Anestesia por infiltración local

Se considera infiltración local a la administración de anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco fre-cuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.

Puesto que no se espera encontrar troncos vásculo-nerviosos podemos realizar la técni-ca con seguridad. Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy peque-ño calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras en la misma zona, ya sea mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltra-ción a medida que avanza la aguja, de forma que se aumenta el área analgesiada sin producir

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dolor.

Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor área de inyección mediante maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio sub-cutáneo. De esta forma no sólo disminuye el dolor producido, puesto que la inervación de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de múltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya ac-tuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltración del plano epidérmico.

La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor producida por la disección de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar más fácilmente la presión ejercida sobre el émbolo. Se utiliza anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier tipo de intervención, desde la simple electrocoagulación hasta la extirpación de lesiones, pasan-do por el tratamiento de las heridas porque no se observan efectos secundarios y se mejoran las condiciones del campo. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isquémicos.

Una aplicación muy interesante y novedosa es la asociación de la infiltración de anestési-cos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la producción de estímulos dolorosos durante la intervención de forma que se pueden utilizar menos dosis de fármacos durante la propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendre-mos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la inter-vención de forma más cómoda, rápida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones durante o después de la intervención.

3. Anestesia por bloqueo de campo o regional

A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anes-tésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyec-ción de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le llega la inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente el límite de las concentra-ciones tóxicas en sangre.

Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyección se realiza a través de habones intradérmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear selectivamente ningún nervio, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.

Se utiliza la técnica “geométrica” de infiltración, que consiste en circundar el sitio opera-torio con una figura geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo. Para ello

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es práctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario construido con la lesión que hay que resecar situada en el centro, de forma que sólo se necesi-tan dos sitios de punción en la piel (en dos de los ángulos opuestos del rombo) a través de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensión de la lesión, puede incrementarse el área mediante la utilización de una aguja de punción espinal o mediante la adición de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente el número de punciones en la piel.

Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y músculo, se “construirá” una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de infiltración anestésica de los planos superficiales y cuya punta corresponderá a algún plano profundo, por lo cual, es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.

4.Anestesia por bloqueo regional

Consiste en el bloqueo selectivo de un nervio o plexo nervioso. Se requiere técnica de localización nerviosa: ecografía o electroestimulación.Ver anexo técnicas.

5.Otras técnicas:

Anestesia regional intravenosaAnestesia medular : - Anestesia intradural. - Anestesia epidural.Ver anexo otras técnicas

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL

Las complicaciones son efectos adversos potencialmente graves o irreversibles; en la anestesia locorregional pueden clasificarse en aquellas relacionadas con la técnica o con el fár-maco:

• Con la técnica: traumatismo nervioso directo, hemorragia o hematoma, inyección in-travascular, neumotórax o inyección nerviosa. • Con el fármaco: toxicidad, sobredosis, reacción alérgica o metahemoglobinemia (pri-locaína)Ver anexos: Anexo complicaciones. Anexo Protocolo actuación ante sospecha de reacciones alérgicas durante la anestesia. Anexo Protocolo de intoxicación por anestésicos locales

CONCLUSIONES

Las técnicas de anestesia locorregional aportan una gran cantidad de ventajas a la hora de realizar numerosos procedimientos en el campo de la cirugía estética y láser. El conocimien-to de las indicaciones, fármacos y técnicas es imprescindible para llevarlas a cabo dentro de un margen de satisfacción y seguridad para el paciente.

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Anestesia Facial

Introducción

El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestésicos lo-cales, la infiltración y el bloqueo nervioso han sido muy útiles para lograr que los procedimien-tos cosméticos puedan resultar más gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una variedad de razones, la inmensa mayoría de las inyecciones de relleno así como los proced-imientos láseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia tópica insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que esta razón puede ser la falta de familiaridad con estos procedimientos, en esta sección se describirán las formas más comunes de anestesia local. Además de tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar cualquier pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores más importantes que ayudan a disminuir e incluso a evitar la ansiedad.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestésico que se uti-lizará, así como la necesidad de los fármacos que van a necesitarse para el alivio del dolor post-opeatorio. Los procedimientos simples raramente requieren el uso de agentes complementarios, excepto en pacientes muy ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe realizar una historia clínica pormenorizada al igual que una exploración física antes de la utilización de cualquier medicación. Las condiciones médicas preexistentes, como la hipertensión y las enfermedades cardíacas pueden influir en el uso de anestésicos en combinación con epinefrina. Una historia de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolíticos y problemas con anestésicos durante los proce-dimientos dentales pueden señalar que deberían tomarse cuidados adicionales con estos pacientes. La interacción potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestésicos debería ser evaluada antes de cualquier prescripción de analgésicos. Es importante preguntar a los pacientes si han tenido alguna experiencia indeseable con procedimientos tópicos, infiltra-tivos o de bloqueo. Se les debe preguntar también acerca del uso de cualquier droga ilegal antes de la administración de cualquier tipo de medicación anestésica.

Anestesia Local

Los anestésicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales, autonómicas y motoras. Actúan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e interrumpen el proceso de la conducción-excitación. La absorción sistémica de los anestésicos locales depende del flujo vascular en el sitio de la inyección, las características físicas y quími-cas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la absorción y aumentan la disponibilidad del anestésico local en las células del sistema nervioso, prolongando así la duración de su acción y disminuyendo los posibles efectos sistémicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestésicos locales en áreas de circulación terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.

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Anestesia Tópica

En la mayoría de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestésico tópico suele ser suficiente para aliviar el malestar durante la inyección de rellenos dérmicos y de láseres no ablativos. Hay básicamente dos grupos de agentes tópicos: el grupo éster (cocaína, tetracaína y benzocaína) y el grupo amida (lidocaína y prilocaína).

El estrato córneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la absorción de drogas a través de la piel. La piel se debe limpiar con antisépticos antes de apli-car la crema anestésica tópica, esto permitirá una mejor permeabilidad de los agentes tópicos. El efecto se puede aumentar también frotando una gasa seca en la superficie para remover la grasa y las células muertas. La vasodilatación que resulta de este frotamiento de la piel también puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar de arrancar las células muertas aplicando un esparadrapo retirándolo posteriormente para aumentar la penetración del anestésico tópico es con frecuencia impráctico.

Uno de los anestésicso tópicos más comunes es una mezcla eutéctica de 2.5% de lido-caína y 2.5% de prilocaína, anestésicos del grupo éster, lo cual es comercializado como crema EMLA@, otra fórmula que utilizamos en nuestras clínicas, es como la fórmula anterior más tetracaína al 4%, por último otro tipo de anestesia que utilizamos en métodos de restauración cutánea facial ablativos con láseres quirúrgicos fraccionales con un máximo de penetración de 100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absor-ción sistémica. La dosis usual en las dos primeras fórmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis intacta. La crema debe estar en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plástico) oclusivo.

La crioanestesia es otro método para inducir la anestesia tópica. La simple aplicación de bolsas de hielo o aire atmosférico enfriado a 4ºC pueden realzar el efecto anestésico. De hecho, para algunos pacientes tan solo el uso de bolsas de hielo les proveerá anestesia suficiente. Otros agentes tópicos congelados incluyen el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano, pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados cuando el tratamiento implica rellenos o tratamientos láser.

Anestesia Infiltrativa

La inhibición directa del nervio finalizando la excitación se puede lograr por anestesia in-filtrativa. E fármaco de elección es generalmente lidocaína al 1% (puede utilizarse prácticamente con la misma eficacia la anestesia tumescente cuya composición se ha comentado en las sec-ciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta ntradérmica o subcutáneamente. La inyección intradermal da lugar a un inicio rápido y una duración de la anestesia más larga, pero tiene la desventaja de ser más dolorosa y causa distorsión de los tejidos. La inyección subcutánea en menos dolorosa pero la duración del efecto es más corto. Durante la anestesia infiltrativa, los pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensación de ardor con la introducción del anestésico que puede disminuirse con la adición de bicarbonato

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sódico 1 molar, es decir, tamponando la solución disminuyendo de esta forma su pH. El dolor resulta por una rápida distensión del tejido, por lo que se aconseja el uso de volúmenes más pequeños para evitar este malestar. La combinación de soluciones recientemente preparadas con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente e dolor durante la infiltración. Para pacientes muy ansiosos puede ser útil la aplicación previa de un anestésuco tópico antes de administrar la anestesia infiltrativa.

Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso

La anestesia para el bloqueo nervioso se efectúa con una inyección de una pequeña can-tidad de anestésico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del área provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestésico en estos procedimientos es pequeño, generalmente de 1 ml, y de esta manera habrá un riesgo bajo de toxicidad sistémica. Nosotros utilizamos generalmente la siguiente composición: ampollas de lidocaína de 1 cc al 2% con epinefrina al 1:100.000. En contraste con el método infiltrativo, no hay casi desequilibrio en los bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este método requiere de una buena técnica y de conocimientos anatómicos para obtener resultados óptimos con pocas in-yecciones y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceración inadvertida del nervio y lesiones al vaso sanguíneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equímosis pueden ocurrir en pocos pacientes, lo cual puede ser bastante angustiante.

La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nerv-ios craneales (Figura 1). Las ramas principales del trigémino tienen salidas independientes del cráneo. La rama oftálmica es más superior y pasa dentro de la órbita, formando la rama frontal, que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el nervio mandibular, que es el más grande y el

Figura 1 Las áreas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004).

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único que contiene fibras motoras y forma el nervio mentoniano. El bloqueo nervioso se logra generalmente con 1 0 2% de lidocaína. Es preferible una combinación con epinefrina cuando se requiere una respuesta más rápida y duradera. Se debe tomar precaución para no inyectar inadvertidamente en el interior de los vasos sanguíneos. La epinefrina también debe evitarse en pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares.

El dolor se produce por la expansión de los tejidos durante la inyección y como resulta-do de la irritación del anestésico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan un bloqueo de nervio absolutamente tolerable.

El Nervio Supraorbitario

Anatomía y Territorio

El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y se sitúa a lo largo del reborde supraorbitario en le línea pulilar media. Inerva la frente.

Técnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en el tercio interno de las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 3).

El Nervio Supratroclear

Anatomía y Territorio

El nervio supratroclear sale del cráneo a lo largo del ángulo medial de la órbita. Inerva la porción medial de la frente.

Figura 2 Anatomía y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del nervio frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)

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Figuras 3-4. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.

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Técnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína en la unión de la base de la nariz con el borde superior de la órbita justo debajo de la porción medial de la ceja (Figuras 2-4).

El Nervio Infraorbitario

Anatomía y Territorio

El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media cerca de 1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz.

Técnica

El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de blo-quearlo: por un abordaje cutáneo o mucoso. Para las inyecciones cutáneas, la aguja deberá ser colocada a 1 cm por debajo del borde orbital inferior en la línea pupilar media e inyectar 0.5 ml de lidocaína alrededor, pero no dentro del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a través de la mucosa y luego a través del surco labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocaína usando una técnica retrógrada. El control de la aguja puede realizarse externamente mediante palpación (Figuras 5-7).

Figura 5. Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004).

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Figuras 6-7. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.

El Nervio Mentoniano

Anatomía y Territorio

El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la línea media de la cara en la línea medio pupilar.

Inerva el labio inferior y el mentón.

Técnica

Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior, insertando la aguja entre los segundos y terceros premolares inferiores en dirección al agujero mentoniano (Figura 8).

Efectos Adversos

Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestésico, pero son generalmente más frecuentes cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistémicas de la epinefrina a corto plazo incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y dolor torácico. Las reacciones sistémicas a los anestési-cos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los niveles tóxicos. La utilización de volúmenes más elevados de los recomendado y la inyección intravascular inadvertida son las causas más

Figura 8. Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo.

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Figuras 9-10. Bloqueo de la ramas sensitivas labio superior, abordaje mucoso.

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RESUMEN PASOS BLOQUEO TRONCULAR FACIAL EN RESTAURACIÓN CUTÁNEA ABLATIVA LÁSER

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comunes de la toxicidad.

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso central y cardiovascular. Los signos y los síntomas de toxicidad dependen de la velocidad de in-yección y de la concentración plasmática de la droga. El diagnóstico de toxicidad severa es oblig-atoria,: parestesia de la lengua y el labio, visión borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis convulsivas, inconsciencia, coma, depresión rspiratoria y cardiovascular. Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio, causando la despolarización del miocardio y una reducción en la velocidad de la conducción nerviosa. El tratamiento estético que implica el uso de anestésicos locales debería, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ventilación, oxi-genación y optimización cardiovascular.

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden ocurrir con las preparaciones de éster.

Desventajas de los Anestésicos Locales

La mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% puede disminuir la visibilidad de las arrugas finas, haciéndola así impráctica para los tratamientos que impoican rellenos muy finos como el colágeno y algunos producots del ácido hialurónico. El bloqueo nervioso podría cambiar considerablemente, por ejemplo, la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y puede conducir por consiguiente a la sub o sobre-corrección.

Consejoss

Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estéticos. Cualquier ex-periencia negativa puede significar la negación de los pacientes a continuar con la mejora facial o de otras zonas. La anestesia debe ser considerada como uno de los pasos más importantes durante los tratamientos estéticos.

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ALÉRGICA DURANTE LA ANESTESIA

Se requiere una política activa de sospecha y manejo protocolizado con un registro para el estudio inmediato y retardado. Determinados signos y síntomas propios de la cirugía o anestesia pueden enmascarar el cuadro, y que aunque el cuadro se presenta con más frecuencia en la inducción, puede hacerlo de forma diferida. Se estudiarán y remitirán al Servicio de Aler-gia todos aquellos pacientes en los que se sospeche una reacción alérgica, en base a la siguiente clínica.

Es responsabilidad del anestesiólogo que atiende la reacción alérgica poner en marcha el estudio inmediato y posteriormente remitir al paciente al Servicio de Alergia. Para ello:

Dr. A. Garrido, Dra C. Jimenez, Dra. P. Tornero y Grupo de Incidentes Críticos. Febrero 2012, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

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TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN GRAVE POR ANESTÉSICOS LOCALES

El tratamiento de la Toxicidad por anestésicos locales es diferente de otros escenarios de PCR

1. Pedir ayuda

2. Manejo inicial

• Ventilación O2 100% • Control de las convulsiones: diazepam, evitar propofol en paciente inestable hemodi-namicamente • Considerar bypass cardiopulmonar (Contactar con servicio de c. cardiovascular)

3. Manejo de las Arritmias:

• La RCP básica y avanzada requiere ajuste de medicación y tratamiento prolongado • Evitar: vasopresina, antagonistas del calcio, betabloqueantes, y anestésicos locales • Reducir la administración de adrenalina a una dosis inferior a 1 μg. kg

4. AL DETECTAR SIGNOS DE TOXICIDAD GRAVE, AÚN SIN LA APARICIÓN DE PARADA CARDIOPULMONAR, INICIAR INFUSIÓN DE INTRALIPID AL 20%, (IL 20% ) SEGÚN EL SIGUIENTE RÉGIMEN:

RECORDAR:

• Remplazar el kit de Intralipid después de su uso. Añadir nueva caducidad. • Informar del caso a LipidRescue en la web: www.lipidrescue.org • Si es posible, tomar muestras de sangre en tubo con y sin heparina antes y después de comenzar la infusión y a intervalos de una hora para determinar concentración de anestésicos locales y triglicéridos.

* American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version Reg Anesth Pain Med 2012;37: 16Y18

 ü Bolo  IV  de  IL  20%  de  1,5  ml/kg  en  un  minuto.  (Paciente  de  70  Kg  100  ml).  

ü Comenzar  infusión  de  IL  20%  a  un  ritmo  de  0,25  ml/kg/min  (Paciente  de  70  Kg  1.000  ml  /  hr.  ü Repetir  bolo  una  o  dos  veces   si  no   se  ha   restaurado  una  adecuada  

circulación    ü Aumentar  la  infusión  al  doble  (0,5  ml/kg/min)  si  no  se  recupera  una  

adecuada  circulación    ü Continuar   la   infusión  al  menos  10  minutos  una  vez  restaurada  una  

adecuada  circulación  (máximo  10  mL/kg)  

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