CONSENTIMIENTO INFORMADO

El cuestionario que le solicito que complete evala una variedad de sentimientos, creencias y actitudes. Cualquier duda con respecto al cuestionario puede consultarme. Tenga en cuenta que NO EXISTEN RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS.

La informacin brindada es ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIAL, quedando completamente resguardada su identidad. Si usted est de acuerdo, le solicito que firme el consentimiento que aparece ms abajo.

Muchas Gracias.

Al firmar este consentimiento acepto participar voluntariamente en esta evaluacin y tratamiento.

Se me inform que:

en cualquier momento puedo desistir de participar y retirarme del tratamiento.

se resguardar mi identidad y se tomarn los recaudos necesarios para garantizar la confidencialidad de mis datos personales, as como de mi desempeo.

antes de participar se me brindar toda la informacin que sea posible sobre los procedimientos y objetivos del tratamiento, pudiendo efectuar cualquier pregunta que considere pertinente. Esa informacin podr ser ampliada en todo momento de mi participacin.

Datos a completar:

Fecha: ..

Firma: ........................................................

Aclaracin: .....................................................