Conduite à tenir devant un abdomen aigu
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CONDUITE A TENIR DEVANT
UN ABDOMEN AIGU Clinique des Orangers
Service de Chirurgie Générale
DAHEL AminaLAFER Asma
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PLAN:• Introduction •Définition•Rappel Anatomique •Rappel embryologique •Comment reconnaitre un abdomen aigu = Démarche Diagnostique : - Examen Clinique - Examens Complémentaires
• Évaluer la gravité•Rattacher à une cause = Etiologies • Traitement •Conclusion
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Objectifs :
•Reconnaitre un syndrome abdominal aigu.•Distinguer un abdomen chirurgical d’un
abdomen non chirurgical .• Importance de la clinique .•Rôle des examens complémentaires dans
la démarche diagnostique.
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Introduction
•Les étiologies de la douleur abdominale peuvent être médicales , chirurgicales.
•Dans tous les tableaux chirurgicaux , on retrouve un signe constant qui est la douleur.
•Les abdomen aigus chirurgicaux sont des
urgences mettant en jeu le pronostic vital .
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Définition :• Syndrome douloureux.
• Localisation abdominale prédominante.
• Apparition rapide ou brutale .
• Evoluant depuis moins de 48H (une semaine max).
• Provoqué par différents troubles , maladies ou traumatismes ( non abordés ).
• Associé à des signes digestifs ou extra digestifs
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Rappel Anatomique de la Topographie Abdominale:
• Plusieurs divisions topographiques possibles• En divisant l’abdomen en 9 quadrants :
Hypochondre D------------bord inferieur du foie, VB , angle colique D
Hypochondre G-----------estomac, queue du pancréas , angle colique G
Epigastre ---------------------estomac, bulbe duodénal , pancréas , aorte abd
Flanc D------------------------colon ascendant , uretère D
Flanc G------------------------colon descendant , uretère G
Région ombilicale --------intestin grêle , aorte abd + bifurcation
Fosse iliaque D--------------caecum, appendice , annexes (♀)
Fosse iliaque G -------------sigmoïde, annexes
Région hypogastrique ---vessie , utérus
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Topographie Générale de l’Abdomen :
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Rappel embryologique: génèse du péritoine • Le péritoine viscéral dérive du
splanchnopleure • Le péritoine pariétal dérive du somatopleure
•=>Péritoine viscéral non innervé ( splanchnique )
•=> Péritoine pariétal innervé (somatique)
• La douleur provient de la souffrance du péritoine pariétal qui est due à un excès de nociception
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Coupe transversale de la paroi abdominale
•Coupe transversale de la paroi abdominale
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Comment reconnaitre un abdomen aigu ??
Démarches diagnostiques
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Démarches Diagnostiques :Examen Clinique
• Interrogatoire • Examen général • Examen de l’abdomen
Examens Complémentaires • Examens biologiques • Examens morphologiques
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EXAMEN CLINIQUE
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Interrogatoire :• Age , Sexe • Date des dernières menstrues ( troubles gynécologiques )
• ATCD ( médicaux + chirurgicaux )
• Allergie ?• Notion de prise de repas ( réa , anesthésie ) • Notion de prise médicamenteuse ***
Aspirine : ulcère, hématome
AINS: ulcère
AVK : hématome
Vasoconstricteurs : colite ischémique Antibiotiques
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DOULEUR ***
•Mode de début : Aigu
•Type : crampe, brulure , colique , déchirante, pesanteur , battante
•Evolution : continue , intermittente
•Siège de début et irradiation: 9 quadrants
• Intensité •Facteurs d’amélioration ( antéflexion, prise d
aliments , vomissement , émission des selles …)
•Facteurs d aggravation ( toux hernie étranglées)
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Signes accompagnateurs :
•Nausées, vomissement
• Troubles du transit
• Signes urinaires
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Examen général :
•Etat général •Etat de conscience •Faciès Pâleur : choc hémorragique Toxique : péritonite •TA , Pouls •FR
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Examen de l’abdomen:
1. INSPECTION 2. PALPATION 3. PERCUSSION 4. AUSCULTATION 5. TOUCHERS PELVIENS
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1. Inspection
•Cicatrice abdominale occlusion sur bride
•Asymétrie respiratoire : péritonite
•Ecchymose
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2. Palpation
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Méthode :
•Plan dur , sans oreillers •Décubitus dorsal •Mains chauffées , bien à plat •Palpation douce •Quadrant par quadrant •De la zone la moins douloureuse vers la
plus sensible •Examen systématique de tous les
orifices herniaires (ombilicaux , inguinaux , cruraux , génitaux ♂)
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Recherche :
• Douleur provoquée décompression brutale de l’abd ….renseigne sur le siège de la lésion
• Contracture contraction permanente douloureuse , invicible, témoigne de l’irritation péritoinéale
• Défense réaction pariétale douloureuse à la palpation de l’abdomen qui reste dépressible ( irritation péritonéale )
• Masse abdominale
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3. Percussion:
Recherche :
•Matité des flancs épanchement péritonéal ( ascite , hémo-péritoine )
•Tympanisme Météorisme ( Occlusion )
disparition de la matité pré-hépatique ( Pneumopéritoine )
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4. Auscultation:
•Silence auscultatoire ( Iléus paralytique , péritonite)
•Bruits hydro-aériques ( Occlusion )
•Souffle ( Anévrisme de l’aorte abdominale )
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5. Touchers pelviens :
A. Toucher rectal : FONDAMENTAL !!
• Décubitus dorsal • Cuisses fléchies sur le tronc • Genoux repliés tenus par les mains • Demander au patient de pousser
=> Accès au cul de sac de Douglas (péritoine)
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Recherche :
•Douleur Signe d’irritation péritonéale
•Sensation de tension douloureuse Epanchement liquidien intra-péritonéal
• Présence/ Absence de selles dans l’ampoule
• Présence de sang rectorragies ( tumeur )
• Tumeur colique débordante dans le CDS de
Douglas
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B. Toucher vaginal : Systématique !
Recherche :
• Masse latéro-utérine : rupture de GEU , torsion kystique del’ovaire , salpyngite
• Douleur à la mobilisation utérine • Hémorragie utérine, leucorrhées
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RQ:
1)Certaines difficultés à effectuer l’examen clinique chez des terrains particuliers et nécessitent donc plus d’attention:
• sujet âgé• Sujet trop musclé • Sujet obèse • Parkinson (parfois fausses contractures)
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EXAMENSCOMPLEMENTAI
RES
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Les données récoltées au cours de
l’examen clinique permettront de
guider le choix des examens complémentaires nécessaires.
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1. Biologie :
A. Examens systématiques:• Bandelettes urinaires• FNS • Vs , CRP , fibrinogène• Lipasémie • Ionogramme sanguin • Créatinine , urée • Glycémie
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B. Selon les données cliniques :
•Bilan hépatique ( PAl , SGOT , SGPT, gamma GT , bilirubine)
•Bilan pancréatique (amylasémie , amylasurie , lipasémie ,calcémie )
•Hémocultures
•Bilan préopératoire ( groupage , Rh , TP , TCA , agglutinines irrégulières …)
• Troponine , dosage des enzymes cardiaques
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2.Examens morphologiques: Radiographie de l’abdomen sans
préparation (ASP) :
Met en évidence :
• Répartition des gaz , NHA, PNP• Épanchements anormaux • Opacité anormale • Densification de la graisse péri-
péritonéale
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En pratique :
•Occlusions
•Péritonite ????
•Calculs radio-opaques ( urinaires ** , biliaires)
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ASP normal
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Echographie abdominale:
• Sensible , sans danger , rapidement obtenue
• Détection de tous les épanchements liquidiens intra péritonéaux.
• Sans intérêt pour la détection de pneumopéritoine , iléus paralytique ??
• Visualise les voies biliaires , les annexes .
• Appendicite .
• Masses abdominales
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TDM Abdominale :
•Examen de choix pour orienter vers un diagnostic.
•Problème de disponibilité .
•Meilleurs résultats avec opacification par l’injection de produits de contraste .
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Permet:
•Détection de tous les épanchements intra abdominaux .
•Etude de la paroi du tube digestif , infiltration des méso , du parenchyme des organes pleins.
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Autres :
•Radiographie pulmonaire
•E.C.G
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EVALUER EXISTE-T-IL DES SIGNES DE GRAVITE ????
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Signes de gravité:
•Choc hypovolémique
•Choc septique
•DMV …
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Rattacher à une cause
ETIOLOGIES
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Douleur selon le siège :
•Epigastre : ulcères gastroduodénaux, pancréatite
•Hypochondre D colique hépatique , abcès du foie
•Hypochondre G infarctus splénique •Flanc D, G: colique néphrétique ; hématome réto-
péritonéal
•FID appendicite aigue
•FIG poussée de diverticulose sigmoidienne
•Hypogastre salpingite , GEU , Prostatite
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Causes médicales
• IDM *** •Gastro-entérite aiguë•Maladies inflammatoires ( crohn ***)•Porphyrie• Insuffisance surrénalienne aigue•Acidocétose diabétique•Hypokaliémie• intoxication au plomb
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Causes chirurgicales
Principaux syndromes :
•Syndromes hémorragiques
•Syndromes péritonéaux infectieux
•Syndromes vasculaires
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Syndrome vasculaire •Syndrome occlusif
•Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale
• Infarctus mésentérique
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Occlusion
Arrêt plus ou moins complet et plus ou moins brutal des matières et des gaz
mécanismes :
• Etranglement, brutal (Grêle)
• Obstruction : progressive (tumeur du colon )
• Peut etre Fonctionnel : reflexe à une autre cause : post op , pancréatite aigue , infection intrapéritonéale (appendicite )
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L’ASP orientera vers :
1.Grêle :
• Douleur très importante • Atteinte précoce de l’état général• Météorisme localisé • NHA centraux et nombreux • Étiologies : bride , hernie étranglée ,
invagination
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2. Colon :
•Douleur peu importante •EG longtemps conservé •Météorisme en carde , important***•NHA plus hauts que larges •Étiologies : cancer du colon , volvulus
RQ!L’occlusion peut se perforer => péritonite ,
pneumo péritoine .
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ASP d’Occlusion Occlusion colique Occlusion grêle
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Occlusion sur bride
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Infarctus mésentérique• Notion de crises douloureuses post-prandiales • ATCD cardio-vasculaires
• Début brutal• Douleur diffuse • Vomissements• Etat de choc• TR : Méléna***• Biologie :hyper-leucocytose
+acidose métabolique LDH, CPK (nécrose )
• TDM= diagnostic
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Rupture d’anévrysme de l’aorte • Sujet âgé • ATCD :Maladie vasculaire
• Douleur abdominale et dorso-lombaire brutale • Etat de choc • Masse abdominale battante et soufflante
• ASP : calcifications vasculaires à concavité
interne en avant du rachis lombaire• scanner confirme
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SYNDROME HEMORRAGIQUEHémorragies digestives - Rupture d’ulcère
Rupture de grossesse extra utérine
Traumatique
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Hémorragies digestives : •Haute Hématémese méléna=> Ulcère gasto duodénaux Rupture de varices oesopahgiennes
•Basse rectorragies => Hémorroides Cancer colorectal
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Rupture d’ulcère gastro-duodénal:
•À l’origine d’hémorragie digestive et/ou pneumopéritoine
•Douleur abdominale brutale épigastrique puis diffuse
•Vomissements •Contracture (péritonite ) •TR cri de douglas
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Rupture de GEU
• Jeune femme , en âge de procréer•Retard dans cycle menstruel •douleur localisée au pelvis puis généralisée à tout
l’abdomen •état de choc hémorragique •contracture•TV : masse latéro-utérine sensible
=> - dosage des béta-HCG - l’écho pelvienne: masse latéro-utérine
+utérus vide
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Syndrome péritonéal
•Appendicite •Péritonite •Pancréatite aigue •Cholécystite •Angiocholite
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Appendicite aiguë
•Douleur à la FID •Fièvre , défense , hyperleucocytose
•Demander FNS , echo pelvienne FMME , TDM si tableau incomplet
RQ!
plusieurs positions de l’appendice => modification du siège de la douleur ( retro caecale ***)
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Péritonite • AEG• Signes de choc, faciès toxique
• Douleur localisée- généralisée • Vomissements • Troubles respiratoires, du transit
• Météorisme • Contracture ( ventre de bois ) • Disparition de la matité péri hépatique • TR/TV : cris de Douglas• ASP : pneumopéritoine
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Pancréatite aigue
•Douleur abdominale brutale •Lipasémie = 3 x la norme •Amylasémie, amylasurie augmentées( non
spécifiques)
• Imagerie n’est pas nécessaire
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Cholécystite aiguë
•Défense •Fièvre •Douleur permanente •À l’écho : - Epaississement > 4 mm - Infiltration + épanchement
périvésiculaire
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Angiocholite
•Douleur + fièvre + ictère •Biologie = cholestase + sepsis
•À l écho: dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques
•Faire echo endoscopie pour le bilan pré thérapeutique
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TRAITEMENT
![Page 70: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/70.jpg)
Objectifs :
•corriger le retentissement état hémodynamique , septicémie , troubles hydro-élctrolytiques
•Rétablir une fonction transit digestif , vacuité de la VBP, arrêter un sd. Hémorragique , déterger la cavité péritonéale
•Supprimer la cause Appendicite , lithiase , occlusion …
![Page 71: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/71.jpg)
Moyens :
1) Médicaux :
REANIMATION 04 tuyaux ( Sonde Oxygen , SNG , S.vésicale , 2 perf)
•Traitement •Antibiothérapie•Transfusions (sang , alb, PFC …)•Thrombolitiques •Anti sécrétoires • Insulinothérapie
![Page 72: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/72.jpg)
2) Instrumentaux :
•Ponction écho-guidée
•Sphinctérotomie
![Page 73: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/73.jpg)
3) Chirurgicaux
Voies d’abord :
•Laparotomie médiane exploratrice •Coelioscopie •Laparotomie élective Mac Burney, sous costale
droite
![Page 74: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/74.jpg)
chirurgie :
Dépendra de la cause •Appendicetomie•Exérèse bride •Cholecystèctomie•Salpingectomie
![Page 75: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/75.jpg)
Indications
•Patient nécessitant chirurgie•capable de supporter l’intervention •Environnement favorable
![Page 76: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/76.jpg)
Conclusion •La survenue d’une douleur abdominale
aiguë doit conduire à une démarche diagnostique permettant de différencier les urgences chirurgicales des médicales , de les classer en 3 syndromes , et de les prendre en charge le plus précocement possible • Le contexte clinique demandera les
examens complémentaires
![Page 77: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/77.jpg)
FIN
![Page 78: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/79.jpg)
Colique néphrétique
• douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes
• agitation extrême (pas de position antalgique)
• signes urinaires: dysurie, hématurie ( microscopique)
• ASP: météorisme, parfois calcification• écho = diagnostic
![Page 80: Conduite à tenir devant un abdomen aigu](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050700/5571fa00497959916990fdea/html5/thumbnails/80.jpg)