CONCEITOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO EM PEDIATRIA: AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA...
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CONCEITOS DIAGNÓSTICOS CONCEITOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
EM PEDIATRIA: EM PEDIATRIA:
AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA?CLÍNICA?Autora: Suzana BerlimAutora: Suzana Berlim
Orientador: Alexandre SerafimOrientador: Alexandre Serafim24/7/200824/7/2008
UTI Pediátrica-Hospital Regional da UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFAsa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
IntroduçãoIntrodução
Qual o conceito de:Qual o conceito de:
SEPSE?SEPSE?
SEPSE GRAVE?SEPSE GRAVE?
CHOQUE SÉPTICO?CHOQUE SÉPTICO?
ConceitosConceitos
IntroduçãoIntrodução
ABC’SABC’S
TraumaTrauma
IAMIAM
Reanimação neonatalReanimação neonatal
AlgoritmosAlgoritmos
Joseph A. CarcilloJoseph A. Carcillo
Crit Care Med 2002; 30Crit Care Med 2002; 30
IntroduçãoIntrodução
Roger BoneRoger Bone
Definição simples e específicaDefinição simples e específica
Chest 1992, 101 Chest 1992, 101
SIRS -SIRS - 2 ou mais das seguintes: 2 ou mais das seguintes:
• T> 38T> 38°°C ou < 36C ou < 36°°CC• FC> 90FC> 90• FR> 90FR> 90• Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% bastõesbastões
Definições de SepseDefinições de Sepse - - Conferência de Consenso 1991Conferência de Consenso 1991
Chest 1992, 101Chest 1992, 101
Sepse:Sepse: presença confirmada ou suspeita presença confirmada ou suspeita de infecção + 2 critérios de SIRSde infecção + 2 critérios de SIRS
Sepse grave:Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, sepse + disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensãohipoperfusão ou hipotensão
Choque:Choque: sepse grave + hipotensão + sepse grave + hipotensão + hipoperfusãohipoperfusão
DMSO:DMSO: disfunção orgânica disfunção orgânica
Definições de SepseDefinições de Sepse - - Conferência de Consenso 1991Conferência de Consenso 1991
Chest 1992, 101Chest 1992, 101
Critérios Diagnósticos de Sepse Critérios Diagnósticos de Sepse International Sepsis Definitions International Sepsis Definitions
Conference 2001 Conference 2001
Parâmetros geraisParâmetros gerais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do : febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemiaestado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemia
Parâmetros inflamatóriosParâmetros inflamatórios: leucocitose, leucopenia, desvio : leucocitose, leucopenia, desvio à esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina. à esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina.
Parâmetros hemodinâmicosParâmetros hemodinâmicos: hipotensão arterial, dessaturação venosa mista : hipotensão arterial, dessaturação venosa mista de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.hiperbilirrubinemia.
Parâmetros de perfusão tissularParâmetros de perfusão tissular: hiperlactacidemia, enchimento capilar : hiperlactacidemia, enchimento capilar lento, lividezlento, lividez
Crit Care Med 2003; 31 (4)Crit Care Med 2003; 31 (4)
Esquema Esquema PIROPIRO
PP fatores fatores PPredisponentesredisponentes
II IInfecção (foco, microorganismo)nfecção (foco, microorganismo)
RR RResposta do hóspede esposta do hóspede
O O disfunção de disfunção de ÓÓrgãosrgãos
Crit Care Med 2003; 31 (4)Crit Care Med 2003; 31 (4)
PediatriaPediatria
Adaptações de valores para adultosAdaptações de valores para adultos
FCFC
FRFR
PAPA
Diferenças hemodinâmicasDiferenças hemodinâmicas
ADULTOSADULTOS
Mortalidade Mortalidade relacionada à paralisia relacionada à paralisia vasomotoravasomotora
Baixa resistência Baixa resistência vascular sistêmicavascular sistêmica
Responde mal à Responde mal à fluidoterapiafluidoterapia
CRIANÇASCRIANÇAS
Mortalidade Mortalidade relacionada à relacionada à hipovolemia gravehipovolemia grave
Baixo débito cardíacoBaixo débito cardíaco
Responde bem à Responde bem à fluidoterapiafluidoterapia
Choque ACCM/PALS 2001Choque ACCM/PALS 2001
Choque frio ou quenteChoque frio ou quente
Choque resistente a Choque resistente a dopamina/refratária a dopamina/refratária a líquidoslíquidos
Choque resistente à Choque resistente à catecolaminacatecolamina
Choque refratárioChoque refratário
Crit Care Med 2002; 30Crit Care Med 2002; 30
IPSCC 2002IPSCC 2002
Revisão dos conceitos para pediatriaRevisão dos conceitos para pediatria
Extratificação etáriaExtratificação etária
Critérios de disfunção orgânicaCritérios de disfunção orgânica
Extratificação EtáriaExtratificação Etária
IPSCCIPSCC
Neonato 1 s -1 mNeonato 1 s -1 m
RN 0 a 7 diasRN 0 a 7 dias
Criança 1 m - 1 aCriança 1 m - 1 a
pré-escolar 2 a 5 apré-escolar 2 a 5 a
Escolar 6 a 12 aEscolar 6 a 12 a
Adolescente 13 a 18 aAdolescente 13 a 18 a
SBPSBP
• Neonato 0 - 28 dNeonato 0 - 28 d
• Lactente 29 d -2 aLactente 29 d -2 a
• Pré-escolar 2 -7 a Pré-escolar 2 -7 a
• Escolar 7 -10 aEscolar 7 -10 a
• Adolescente 10-20aAdolescente 10-20a
Definições IPSCC 2005Definições IPSCC 2005 SIRSSIRS
Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura anormal ou leucócitosanormal ou leucócitos
TemperaturaTemperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C > 38,5 °C ou < 36 ° C
Taquicardia:Taquicardia: FC acima do normal para a idade sem estímulo FC acima do normal para a idade sem estímulo ou FC ou FC ↑↑ inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada por mais de 0,5 hora por mais de 0,5 hora
FRFR maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por um processo agudo não relacionado a doença mecânica por um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou efeito de anestesia geral neuromuscular ou efeito de anestesia geral
Contagem de Contagem de leucócitos leucócitos elevada ou diminuída para a idade elevada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos(não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
IPSCC 2005IPSCC 2005
Infecção: Infecção:
Infecção suspeita ou comprovada. Infecção suspeita ou comprovada. Evidência de infecção inclui achados Evidência de infecção inclui achados
positivos ou exame clínico, de imagem positivos ou exame clínico, de imagem ou testes laboratoriaisou testes laboratoriais
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
IPSCC 2005IPSCC 2005
Sepse: Sepse:
SIRS na presença ou como resultado de SIRS na presença ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovadauma infecção suspeita ou comprovada
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
IPSCC 2005IPSCC 2005
Sepse severaSepse severa
Sepse associada a 1 dos seguintes Sepse associada a 1 dos seguintes itens: falência cardiovascular OU itens: falência cardiovascular OU
síndrome do desconforto síndrome do desconforto respiratório agudo OU falência de respiratório agudo OU falência de
2 ou mais outros órgãos2 ou mais outros órgãos
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
IPSCC 2005IPSCC 2005
Choque séptico Choque séptico
Sepse e falência cardiovascularSepse e falência cardiovascular
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
Critérios de Critérios de Disfunção OrgânicaDisfunção Orgânica IPSCC IPSCC 20052005
Falência cardiovascular:Falência cardiovascular:(apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora):(apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora):
Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para a idade OUDP abaixo do normal para a idade OUnecessidade de droga vasoativa para manter PA necessidade de droga vasoativa para manter PA normal OU 2 das seguintes:normal OU 2 das seguintes:
acidose metabólica não explicadaacidose metabólica não explicada aumento de lactato arterial aumento de lactato arterial oligúria: débito urinário < 0,5ml/kg/holigúria: débito urinário < 0,5ml/kg/h enchimento capilar lento: > 5 senchimento capilar lento: > 5 s diferença temp. central X periférica > 3ºCdiferença temp. central X periférica > 3ºC
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
Critérios de Disfunção Orgânica Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005IPSCC 2005
RespiratórioRespiratório
NeurológicoNeurológico
HepáticoHepático
HematológicoHematológico
RenalRenal
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
IPSCC 2005IPSCC 2005
Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)
Conceitos choque sépticoConceitos choque sépticoACCM/PALSACCM/PALS
Evidência de infecção com Evidência de infecção com apresentação de:apresentação de:
taquicardia taquicardia
deficiência no pulso periférico em deficiência no pulso periférico em relação aos pulsos centraisrelação aos pulsos centrais
enchimento capilar lento (> 2”) ou enchimento capilar lento (> 2”) ou rápido rápido
↓↓ do estado de consciência do estado de consciência
extremidades frias e mosqueadasextremidades frias e mosqueadas oligúria (< 1ml/kg/h). oligúria (< 1ml/kg/h).
ISPCCISPCC
Sepse concomitante à hipotensão Sepse concomitante à hipotensão e necessidade de drogas e necessidade de drogas vasoativas além de 2 dos vasoativas além de 2 dos seguintes critérios:seguintes critérios:
acidose metabólica acidose metabólica
alteração na temperatura corporal alteração na temperatura corporal central x periféricacentral x periférica
enchimento capilar prolongado (> enchimento capilar prolongado (> 5”)5”)
aumento do lactato arterialaumento do lactato arterial
oligúria (< 0,5ml/kg/h) oligúria (< 0,5ml/kg/h)
ConceitosConceitos
Precisamos deles?Precisamos deles?
Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997
DEAR SIRS,DEAR SIRS, You’re too sensitiveYou’re too sensitive
You don’t help us understand the You don’t help us understand the pathophisiologypathophisiology
You’re not helping in our clinical trialsYou’re not helping in our clinical trials
You’re not helping us in our practiceYou’re not helping us in our practice
Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you
Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997
DEAR SIRS,DEAR SIRS,
I'M AFRAID WE DON'T NEED YOUI'M AFRAID WE DON'T NEED YOU
Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
Infecção suspeita:Infecção suspeita:
Sinais clínicosSinais clínicos
HistóriaHistória
Dados laboratoriaisDados laboratoriais
Tempo de evoluçãoTempo de evolução
Experiência clínicaExperiência clínicaPediatr Crit Care Med 2005 ( 6)Pediatr Crit Care Med 2005 ( 6)
GuidelinesGuidelines
Precisamos deles?Precisamos deles?
Posturas adotadas por intensivistas: Posturas adotadas por intensivistas:
alguns seguirão as condutas sem alguns seguirão as condutas sem questionamentoquestionamentooutros reconhecerão suas limitações, mas outros reconhecerão suas limitações, mas utilizarão seus princípios, por se tratarem da utilizarão seus princípios, por se tratarem da melhor opção disponível melhor opção disponível poucos recusarão as condutas e irão poucos recusarão as condutas e irão continuar com suas condutas ultrapassadas. continuar com suas condutas ultrapassadas.
Kleinman M, June 2002 30 (6) 1400-1Kleinman M, June 2002 30 (6) 1400-1
Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: To have or to have not?
Então, o que usar ???Então, o que usar ???
Sinais clínicosSinais clínicos
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
GuidelinesGuidelines
ConclusãoConclusão
IPSCC X ACCM/PALSIPSCC X ACCM/PALS
Valorização dos estudos Valorização dos estudos observacionaisobservacionais
Experiência clínicaExperiência clínica
Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr.
Paulo R. MargottoConsultem:
Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica: Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria Autor(es): Brahm Goldstein, et al. Apresentação: Francyne Britto Funayama Isabela Medeiros Novais, Taina Oriente. Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo R. Margotto
Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto