Prise en charge de la patiente avec une pré-éclampsie sévère
Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie...
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Comprendre les données probantes:
Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie
et de l’éclampsie
Objectifs
1. Présenter les données probantes sur les interventions disponibles de prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et éclampsie PE/E
2. Partager les preuves et les innovations émergentes sur la PE/E
L’hypertension parmi les principales causes de mortalité maternelle
Eclampsie
Source: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009
Diminution du nombre de décès maternels et du TMM dans le monde, de 1990 à 2008
Source: Hogan et al., 2010
Diminution du TMM & évolution des causes de décès maternels: Indonésie
Source: Indonesia Maternal Health Assessment, 2010
Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015)
Décè
s m
ate
rnels
pour
10
0 0
00
nais
sance
s viv
ante
s
Année
Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005)
Hémor
ragie
Eclam
psie
Septicém
ie
Trava
il pro
longé
Anémie
Causes
indirecte
s
Causes de décès
Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001
Complic
ations
de l’avo
rtem
ent
Hypertension pendant la grossesse
Source: American Society of Hypertension, 2009
L’hypertension complique entre 5 à 7% de toutes les grossesses
Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg
Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation
Pas de protéinurie, ou stable
Aggravation ou survenue de
protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome
HELLP
Protéinurie Pas de protéinurie
pré-éclampsie Hypertension gestationnelle
Hypertension chronique Pré-éclampsie
superimposée ou hypertension
chronique
La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse
Diagnostic probable Signes et symptomes typiques
Hypertension chronique Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines de gestation
Pré-éclampsie superposée à l’hypertension chroniqueFemme avec hypertension sans protéinurie avant la 20ème semaine de grossesse (<20 semaines de gestation)
Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20 semaines de gestation avec des éléments suivants observés après 20 semaines: Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou Elévation soudaine de la TA chez une femme dont l’hypertension a déjà été bien contrôlée
Hypertension gestationnelleHypertension transitoire de la grossesse si la PE n’est pas présente au moment de l’accouchement et que la TA revient à la normale après 12 semaines du portpartum (diagnostric rétrospectif)
Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à ≥ 20 semaines de gestation
Pas de protéinurie
Pré-éclampsie modérée Deus lectures de tension diastolique de 90–110 mm Hg à 4 heures d’écart Protéinurie 2+
Pré-éclampsie sévère Diagnostic de PE PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic suivants: Tension diastolique 110 mm Hg ou plusProtéinurie 3+ ou plusHyper réflexibilitéMaux de tête (augmentation de la fréquence, non soulagée par des analgésiques ordinaires)Vision troubleOligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures)Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou douleur de l’hypocondre droit)Œdème pulmonaire
Eclampsie Pré-éclampsie accompagnée de: Convulsions Coma (unconscience)
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011
69 (60 - 77)
0 20 40 60 80 100
Doppler combinations of FVWDoppler resistance indexDoppler pulsatility indexDoppler other ratiosDoppler bilateral notching
Doppler any/unilateral notchingSDS Page proteinuria 100 (88 - 100)Kallikreinuria
Microalbumin/creatinine ratioMicroalbuminuria
Total albuminuriaTotal proteinuria
Urinary calcium/creatinine ratioUrinary calcium excretionSerum uric acidOestriolHCGFoetal DNAFibronectin totalFibronectin cellularAFPBMI<19.8BMI>24.2BMI>29
0 20 40 60 80 100
BMI>34
2529882119111224645316332127982
2289679821469726192933114345153307142219088
22281345705514
2681172732351373135
13709715272044021441082316200
11 (8 - 16)41 (29 - 53)23 (15 - 33)18 (15 - 21)
64 (54 - 74)66 (54 - 76)48 (29 - 69)55 (37 - 72)48 (34 - 62)63 (51 - 74)
19 (12 - 28)62 (23 - 90)70 (45 - 87)35 (13 - 68)50 (36 - 64)57 (24 - 84)36 (22 - 53)26 (9 - 56)24 (16 - 35)50 (31 - 69)65 (42 - 83)50 (30 - 70)9 (5 - 16)
83 (52 - 98)
80 (73 - 86) 75 (62 - 84)88 (80 - 93)93 (87 - 97)
86 (82 - 90)80 (74 - 85)87 (75 - 94)80 (73 - 86)92 (87 - 95)82 (74 - 87)
75 (73 - 77)68 (57 - 77)89 (79 - 94)89 (79 - 94)80 (66 - 89)74 (69 - 79)83 (73 - 90)82 (61 - 93)89 (86 - 92)88 (80 - 93)94 (86 - 98)96 (79 - 99)96 (94 - 98)
98 (98 - 100)
Sensibilité Spécificité
Sn (95% CI)Test
No of studies No of women Sp (95% CI)
Faible capacité de prédire la pré-éclampsie
Source: Meads CA, 2008.
Qui court un risque accru de PE?
Antécédents personnels ou familiaux de PE/E
Condition médicale existant, y compris l’obésité, l’hypertension chronique, ou le diabète
Age: ≤19; >35 ans Primigeste RCIU, décollement placentaire
ou mort fœtale lors d’une grossesse précédente
Première grossesse avec un nouveau partenaire
Toutes les femmes enceintes courent un risque potentiel.
Elles ont toutes besoin d’une prévention et d’une détection
précoce de la PE.
Niveaux de prévention de la PE/E
Niveau Strategie Definition
1. Prévention primaire
Prévention Eviter le développement de la maladie
Eviter les grossesses et les conditions favorables au développement de la PE
2. Prévention secondaire
Détection, Dépistage
Détecter la maladie avant que les symptômes cliniques de PE n’apparaissent
3. Prévention tertiaire
Traitement, Prise en charge
Traiter la maladie à temps pour prévenir les complications
3. Prise en charge2. Détection
1. Prévention
Prévention de la PE/E
La prévention et la prédiction sont difficiles parce que: La cause n’est pas bien comprise Les facteurs associés sont difficiles à
influencer Mettre l’accent sur la prise en charge
clinique symptomatique pour prévenir la morbidité maternelle (par exemple l’éclampsie) et la mortalité
Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010
3. Prise en charge2. Détection
1. Prévention
Des preuves…au passage à l’échelle
Chercher des solutions
simples, peu coûteuses et efficaces pour
atteindre toutes les femmes
enceintes
Photo
cred
it: Danie
l A
nto
naccio
3. Prise en charge2. Détection
1. Prévention
Prévenir la pré-éclampsie
x x xPrès de 100 interventions testées lors d’essais
randomisés
1. Prévention
Prévention primaire
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011
Intervention Résultat de la grossesse Recommandé?
Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération
Oui
Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Oui
Prévention pré-conceptuelle et/ou traitement de l’obésité
Peut réduire le risque de la PE Oui
Supplémentation en calcium Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible
Aucun effet sur la santé périnatale
Risque élevé d’hypertention gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium
Aspirine à faible dose Réduit la PE Réduit la mortalité fœtale et néonatale
Populations à risque élevé
Supplémentation en magnésium ou en zinc
Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander*
Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras
Aucune différence sur les population à faible ou haut risque
Preuves insuffisantes pour recommander*
Héparine ou héparine de bas poids moléculaire
Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie
Preuves insuffisantes pour recommander*
Vitamines anti-oxydantes (C, E)
Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans tous les essais
Preuves insuffisantes pour recommander*
Restriction protéique ou de sel
Aucune différence Non
1. Prévention
0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Progesterone 0.21 (0.03, 1.77)
Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41)
Diuretics 0.68 (0.45, 1.03)
Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88)
Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18)
Marine oils 0.86 (0.59, 1.27)
Magnesium 0.87 (0.57, 1.32)
Garlic 0.78 (0.31, 1.93)
Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18)
Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75)
Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89)
Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88)
Calcium 0.48 (0.33, 0.69)
Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75)
Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66)
Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83)
Exercise 0.31 (0.01, 7.09)
Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20)
Ambulatory BP
1
4
4
43
19
4
2
1
2
1
3
1
12
7
2
1
2
1
0
128
170
1391
33439
2402
1683
474
100
284
782
512
136
15206
6082
631
32
45
228
0
Risque relatif (Intervalle de confidence 95%)
RR (95% CI)Intervention No of RCTs No of women
Prévention primaire de la PE
1. Prévention
Effet potentiel du calcium
Le calcium réduit la PE de près de 50%
La supplémentation en calcium : Prévient 21 500
décès maternels Diminue les
années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000
Source: Bhutta et al., Lancet, 2008
1. Prévention
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays
Résultats maternels et néonatals
Supplémentation en fer et acide foliqueSuppléments de micronutriments multiples maternelsIode maternel par iodation du selSupplémentation en calcium maternelInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons
Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéineSuppléments maternels en iodeDéparasitage maternel pendant la grossesseTraitement préventif intermittent du paludismeMoustiquaires imprégnés d’insecticides
Nouveau-nés
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)
Supplément en vitamine A pour le nouveau-néClampage tardif du cordon
Nouveau-nés et enfants
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)
Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément *
Supplément en zinc
Zinc pour la prise en charge de la diarrhée
Fortifier ou donner un supplément en vitamine A
Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle)
Déparasitage
Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel
Moustiquaires imprégnés d’insecticides
*Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire
Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile
Tableau 1 : Interventions qui affectent la malnutrition maternelle et infantile
Preuves suffisantes pour la mise en œuvre dans 36 pays
Preuves pour la mise en œuvre dans des contextes spécifiques, selon la situation
Résultats maternels et néonatals Supplément en fer Suppléments de micronutriments multiples maternels Suppléments d’iode maternelsIode maternel par iodation du sel Déparasitage maternel pendant la grossesseSupplément en calcium maternel Traitement préventif intermittent du paludismeInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou de la pollution dans les maisons
Moustiquaires imprégnés d’insecticide
Nouveau-nés Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel)
Supplément en vitamine A pour le nouveau-né
Clampage tardif du cordonNouveau-né et enfants Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel)
Transfer monétaires conditionnels (accompagnés d’éducation sur la nutrition)
Communication pour le changement de comportement pour améliorer l’alimentation complémentaire
Supplément en zinc DéparasitageZinc pour la prise en charge de la diarrhée Programmes de fortification avec fer et supplémentFortifier ou donner un supplément en vitamine A* Moustiquaires imprégnés d’insecticideIodation universelle Lavage des mains ou interventions par rapport à l’hygiène
Prise en charge de la malnutrition sévère *suppléments alimentaires pour la population qui vit dans l’insécurité alimentaire
Prévention de la PE: le calcium
Etude Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane)Méthodes 13 essais, la plupart utilisaient 1,5–2g de calcium/jour
La majorité incluaient: les femmes à faible risque (n=15,143); à faible apport alimentaire en calcium (n=10,678)
Résultats Réduction des risques de:hypertension artérielle (35%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faiblePE (31–65%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faibleNaissances prématurées (24%)—plus important es chez les femmes présentant un risque élevé (55%) Résultat combiné de la mortalité maternelle ou de la morbidité maternelle sévère (20%)
Aucun effet global observé sur le risque de mortinatalité ou de décès néonatal avant la sortie de l’hôpital
La supplémentation (≥1g/jour) réduit de moitié le risque de PE Protection optimale pour les femmes à risque élevé ou qui ont un
faible apport alimentaire en calcium Pas d’effets secondaires rapportés
1. Prévention
Cochrane 2009: Calcium & PE
Source: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010
1. Prévention
Prévention de la PE: Calcium, OMS Bibliothèque de la santé reproductive, 2010
Utile dans les milieux à faibles ressources Les femmes ayant un apport habituellement faible semblent en
bénéficier davantage Pas d’effets indésirables, relativement sûr Soutien les conclusions Cochrane que la supplémentation en calcium
(>1 g/jour) pendant la grossesse réduit les risques, mais interpréter avec prudence: TA élevée Moitié plus de chance de souffrir de PE
Pas de preuve de différence significative pour: Conséquences maternelles (protéinurie, PE sévère, éclampsie,
décès maternel) Conséquences périnatales/néonatales (accouchement prématuré,
faible poids de naissance, PAG, mortinatalité ou décès avant la sortie de l’hôpital
Plus important chez les femmes présentant un risque élevé dont l’apport en calcium est faible
Source: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010
1. Prévention
Apport quotidien en calcium
472
860
346 363
499 498
352
0
500
1000
1500
Apport minimum quotidien en calcium, adultes ANM (1000−1200 mg/jour)
Apport minimum quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour)
Source: Calcium and Prevention of Pre-Eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of
the PE/E working group 2010
1. Prévention
Calcium & Fer
Données probantes (2005)
Un supplément de calcium réduit l’absorption initiale de fer hémique de 20%
Inhibe l’absorption totale de fer de 25%
L’absorption de fer non hémique n’est pas significativement affectée
“L’utilisation à long terme des suppléments en calcium…peut accroitre le risque de carence en fer chez les femmes qui ont de la difficulté à subvenir à leurs besoins en fer.”
Implications (2010) Considérer la biodisponibilité du
calcium présent dans les suppléments: Solubilité, taille de la dose Interagit avec le fer, le zinc, le
magnésium et le phosphore Inhibe l’absorption du fer en dose
dépendante et saturable en fonction de la dose Prendre les compléments
fer+acide folique à des moments différents de la journée
Sources: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and
Pena-Rosas JP, 2010
Photo
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it: Paul G
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u
1. Prévention
0 50
100 150
200 250 300 350 400 450 500
0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99
Efficacité (proportion de femmes sans pré-éclampsie
Coût
par
fem
me
( U
K £
200
5)
Pas de test, calcium à toutes les femmesl
Source: Meads et al., Health Technol Assess. 2008
1. Prévention
Rapport coût-efficacité pour prédire et prévenir la PE: test & traitement
La combinaison test-traitement au deuxième rang en matière de coût-efficacité = supplémentation en calcium à toutes les femmes sans test initial
Coût moyen d’un cas de PE, environ 9000 UK £
Prévention de la PE: aspirine à faible dose
Etude Duley L et al., 2007 (Cochrane) Bujold et al., 2010
Méthodes 59 essais, n = 37,560 femmes, utilisation d’agents antiplaquettaires
34 essais pour femmes “à risque”: 12 à ≤16 semaines de gestation; 22 après
Résultats Risque réduit de:PE (17%)SGA births Décès foetal, néonatal & mortalité infantile (14%)
Doses plus élevés >75 mg d’aspirine par jour)
<16 semaines réduit significativement: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée
Son usage quotidien prévient la PE et RCIU chez les femmes à risque modéré ou haut risque de PE
Avantages plus importants si commencé tôt dans la grossesse (<16 semaines)
1. Prévention
Prévention de la PE: vitamines C & E
Stress oxidatif = mécanisme sous-jacent pour la PE/E?
Vitamines C & E pour les femmes enceintes à risque élevé de PE
Communautés à risque, à faible statut nutritionnel dans les pays en développement
14–22 semaines de gestation, suppléments quotidiens de vitamine C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365
Ne prévient pas la PE, l’éclampsie, l’hypertension gestationnelle, les bébés à faible poids de naissance, les PAG, ou les décès périnataux
Source: Villar J et al., BJOG 2009
1. Prévention
Prévention de la PE: vitamine D La carence pendant la grossesse:
Associée à des effets indésirables maternels et foetaux Epidémie mondiale (18–84%)
Lien avec l’absorption de calcium qui augmente pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre
Selon des études récentes: Une carence en vitamine D <22 semaines est un facteur prédictif
indépendant de la PE La supplémentation en vitamine D et en calcium, débutée entre
20–24 semaines, réduit significativement la TA mais pas la PE L’apport journalier de vitamine D (10–15 g/jour) en Norvège a
réduit le risque ajusté de PE de 29% après l’ajustement de l’indice de masse corporelle maternelle
Source: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010
1. Prévention
Détection de la pré-éclampsie
Aucun test de dépistage cliniquement utile pour prédire la PE dans les groupes à haut risque ou à faible risque (2004) Echographie Doppler TA ambulatoire 24-heures/24 Peptides placentaires et fœtales Tests liés à une dysfonction rénale Tests liés à la dysfonction endothéliale et au stress oxydant
Test idéal prédictif: Simple, sans danger, rapide, peu coûteux, reproductible et
non invasif Facile à réaliser en début de grossesse
Source: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004
2. Détection
Détection de la pré-éclampsie: prise de la TA
Hypertension 10% des grossesses, >20 semaines TA diastolique 90 mm Hg
Plus commune: TA élevé avant protéinurie
Directives de l’OMS relatives aux CPN 4 visites prénatales pendant la grossesse Bilan des antécédents et mesures de la
TA à chaque visite Précision
Besoins importants de formation pour bien prendre la TA
Equipement solide et bien entretenu
Photo
cred
it: Sheena C
urrie
2. Détection
Détection de la pré-éclampsie: la protéinurie
L’hypertension avec protéinurie est associée à de moins bons résultats maternels et périnatals
Protéinurie chez les femmes qui : Ont une TA prénatale plus élevé Accouchent tôt Nécessitent souvent un accouchement par
césarienne Une forte protéinurie est un indicateur faible
des complications maternelles et fœtales majeures
Tests disponibles: Bandelette urinaire: rapide, simple Ebullition: non réalisable dans les sites de
haut volume Esbach: prend du temps, se fait en milieu
hospitalier
Photo
cred
it: Danie
l A
nto
naccio
Source: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009
2. Détection
Test de protéinurie par bandelette réactive
Limité en terme de fiabilité, sensibilité, spécificité et valeur prédictive Taux de faux négatifs de 48,6% au
cours du dépistage en CPN en Afrique—un grand nombre de patientes avec protéinurie non diagnostiquées
Largement utilisé Seul test disponible dans les
pays à faible et moyen revenus
Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 2005
Photo
cred
it: Danie
l A
nto
naccio
2. Détection
Composantes de la CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine
Source: DHS, years as noted above
2. Détection
CPN: occasion de dépistage pour la PE
Identifier et agir sur les facteurs de risque lors de la visite
Risque de PE avec TA élevée lors des CPN justifie une meilleure évaluation du risque au cours de la CPN
Reconnaitre et traiter les signes et symptômes à partir de 20 semaines de gestation
Dépistage au cours de la CPN en Tanzanie, couverture à 95% de la TA; 33% pour le test de protéinurie <50% des femmes qui ont développé
une éclampsie ont été référés d’une clinique de CPN
<10% ont été admise au service de soins prénatals avant l’apparition des crises éclamptiques
Source: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank;
Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand. 2006
2. Détection
Prise en charge de la PE/E
Anticonvulsants—sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement programmé Monitorage clinique et vigilance
Diazepam Lytic Cocktail Rectal Avertinx x x
3. Prise en charge
Sulfate de magnésium: Traiter l’éclampsie
Collaborative Eclampsia Trial,1991–1992, 27 centres dans 9 pays, n =1680
Comparé 3 traitements les plus populaires Le sulfate de magnésium Le diazépam La phénytoine
Les femmes traitées avec du calcium de magnésium montrent une réduction de récidive convulsive de 52% et 67% par rapport au diazépam et à la phénytoine, respectivement
Source: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995
3. Prise en charge
Le sulfate de magnésium: traiter la PE sévère & prévenir l’éclampsie
Essai Magpie, 2002, 10,000 femmes, 33 pays A réduit l’occurrence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% (not
significant) Aucune preuve d’effets nocifs considérables à
court terme Augmente les bouffées de chaleur (effet
indésirable) de 19% Augmente le risque de césarienne de 5%
Sources: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002
3. Prise en charge
Le sulfate de magnésium & les décès maternels imputable à la PE/E
Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006
3. Prise en charge
Prévention des survenues convulsives
Comparaison du sulfate de magnésium et du diazépam
7 essais, 1441 femmes Réduction:
Des survenues convulsives Des décès maternels Scores d’Apgar <7 à 1 et 5 minutes
D’autres revues ont confirmé la supériorité du sulfate de magnésium à la phénytoine ou au cocktail lytique
Source: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003
Administré pendant des crises
éclamptiques , le sulfate de magnésium
sauve la vie des mères en nombre
plus importants que le diazépam.
Sur 7 femmes traitées avec du
sulfate de magnésium (vs diazépam),
1 cas de survenue convulsive évité
3. Prise en charge
Le sulfate de magnésium et le nouveau né
Meilleurs résultats pour les bébés des femmes chez qui ont a administré du sulfate de magnésium pour l’éclampsie (que le diazépam ou la phénytoine) Plus de vigueur des bébés (5 minutes après la naissance) Chance moindre de long séjour à l’hôpital dans une unité
de soins intensifs Moins d’admission néonatales à l’unité de soins spéciaux Réduction de la duré du séjour (en jours) dans l’unité de
soins néonatals Moins de décès néonatals
Source: Duley et al., 2003a
3. Prise en charge
Prise en charge immédiate: PE/E sévère
Chez les patientes souffrant de PE/E sévère qui ont reçu la dose de charge avant d’être référées, on constate: Une réduction du nombre de
convulsions Un contrôle des convulsions Une diminution du temps
d’inconscience Une réduction de la mortalité
maternelle et mortinatalité Dose de charge utile pour les
accouchements à domicile et les structures périphériques
5%
18%
77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
50
100
150
200
<6 heures 6–12 heures >12 heures
% m
orta
lité
# d
écès
mat
erne
ls
# décès maternels % mortalité
Source: Rashida et al., 2004
Intervalle entre la crise et le traitement
3. Prise en charge
Traitement immédiat : éclampsie
Commencer le traitement rapidement augmente les chances de survie
Le traitement est relativement simple s’il est institué immédiatement Sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement
Un traitement tardif, surtout au delà de 2 heures, nécessite des soins intensifs pour l’état de choc : CID, insuffisance rénale et respiratoire,
perturbation électrolytique, septicémie, pneumonie, défaillance de plusieurs organes
Même dans les meilleurs centres sanitaires, la mortalité est élevé
Assurer la disponibilité des
doses de charge de sulfate de
magnésium en IM dans le plus de
structures sanitaires périphériques, y compris pour les accouchements à
domicile.Vous en avez besoin pour un transfert en
toute sécurité
3. Prise en charge
Protocoles thérapeutiques standards du sulfate de magnésium
1. IV: dose de charge de 4 g pendant 10 à 15 minutes suivie d’une perfusion de 1g/heure pendant 24 heures
2. IM: dose de charge de 4 g IV et 10 g IM suivie par5g IM toutes les 4 heures pendant 24 heures
Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010
3. Prise en charge
Innovations pour les milieux à faible ressources
1. Pompe Springfusor 2. Kits pré-emballés3. Protocoles thérapeutiques
simplifiés Dose minimale efficace Voies d’administration
alternatives (IV or IM) Durée du traitement
Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010
3. Prise en charge
Pompe à débit contrôlé Springfusor®
Dose unique pour le traitement de l’éclampsie: Bangladesh
Un essai randomisé, 401 patientes Efficacité de la dose de charge vs protocole standard Taux de survenues convulsives 4% vs 3,5% Taux de fatalité 4,5% vs 5% Meilleurs résultats pour les femmes qui reçoivent une
dose de charge au niveau communautaire, avant d’être référées à un hôpital (en comparaison avec celles qui ont reçu leur dose de charge à l’hôpital) Dose de charge unique suffit Possible de traiter—même à domicile
3. Prise en charge
Le sulfate de magnésium: défis
1. Pas de politiques visant à promouvoir son utilisation: Manque de directives prescrivant son utilisation N’est pas sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels
2. Pas d’information: si il se trouve dans les directives nationales, pas largement diffusé ou obligatoire
3. Disponible uniquement dans les structures sanitaires au plus haut niveau, en raison de la perception d’un monitoring attentif
4. Les agents de santé ne sont généralement pas formés ou autorisés à administrer le sulfate de magnésium; manque de confiance et de connaissances
5. Rare et peu coûteux=pas une incitation pour les compagnies pharmaceutiques
6. Peu commode: en paquets de 500–1000 mL; seulement 250 mL sont nécessaires
Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008
3. Prise en charge
Prise en charge de la PE: Antihypertenseurs
Réduit les risques pour la mère sans nuire au fœtus Contribue à prolonger la grossesse et améliorer la
maturité fœtale et les résultats. Indiqué lorsque la pression diastolique est >110 mm Hg
Essayer de la porter à 90–100 mm Hg afin de prévenir une hémorragie cérébrale
Pas de choix clair de médicament Labétolol, hydralazine, et nifédipine sont actuellement largement
recommandés
Une fois que la PE sévère ou l’éclampsie est diagnostiquée, administrer au moins la première dose d’antihypertenseurs avant le transfert.
3. Prise en charge
Prise en charge de la PE/E: Accouchement programmé
Déclenchement du travail Associé à de meilleurs résultats pour la santé de la mère:
• Hypertension gestationnelle légère• >37 semaines de gestation
Directives de l’OMS• PE sévère: Accoucher <24 heures• Convulsions éclamptiques: Accoucher <12 heures
Prise en charge expectative dès le début de la PE sévère A permis en moyenne 11 jours de gestation
supplémentaires avec une amélioration des taux de survie périnatale et néonatale
Ne devrait pas écarter l’accouchement programmé, le seul remède définitif
Sources: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet Gynecol. 2007
3. Prise en charge
En perspective: 2003…2011?
“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés”
Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E
Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou
du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate
de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie
Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009
3. Prise en charge2. Détection
1. Prévention