Complications Respiratoires Per et Post Opératoires en ...´mes... · Bronchique : BRONCHOSPASME...
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Complications Respiratoires Per et Post Opératoires
en Anesthésie Pédiatrique
Chrystelle SOLA
Département d’Anesthésie-Réanimation Pédiatrique
CHU Lapeyronie - MONTPELLIER
DIU Anesthésie Pédiatrique 2015 - 2016
Introduction
• L’enfant peut faire toutes les complications de l’adulte
• MAIS incidence des ≠ complications Spécifique
3 à 20 % y compris chez enfants ASA 1
• Induction – Entretien – Réveil
• Mise en jeu immédiate du pronostic vital
Particularités Anatomiques
Risque Obstructif
Nouveau-né
4 Ans
Particularités physiologiques
D’autant plus
es que l’enfant est jeune Conso O2 X 3 et Ventilation Alvéolaire X 2
Compliances pulmonaire/thoracique Tendance naturelle collapsus pulmonaire
CRF ≈ Vme fermeture petites voies aériennes
Mécanismes compensateurs = MAINTIEN DE LA CRF -fermeture Larynx et AutoPEP, -activité post-inspiratoire du diaphragme, -activité tonique des muscles inspiratoires
☛ Peu de réserve en O2 ☛ Tendance Atelectasie ☛➚ Travail respiratoire
Risque de fatigue et
d’hypoxie +++
Poumon :
Compliance basse
Paroi thoracique :
Compliance élevée
Effet de l’Anesthésie sur la fonction respiratoire de l’enfant
Anesthésie +
Intubation
Contrôle Ventilatoire
Mécanique ventilatoire
Perméabilité VAS
Obstruction +++
- ➘Tonus Pharyngo - laryngé
- ➚Résistance VAS
➘ sensibilité
centre respiratoire
-
l’hypoxie
-
l’hypercapnie
Activité diaphragmatique
post-inspiratoire
Limitation du ⦰ laryngé
suppression frein glottique
(expiration)
- -
- -
-
Poumon :
Compliance basse
Paroi thoracique :
Compliance élevée
Complications Respiratoires
2010
0
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70
cardiac
respiratoire
vomissem
ent
divers
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rate
/1
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Per anesthésie SSPI
1er janvier 2000 - 30 juin 2002
Fréquentes et
potentiellement GRAVES 3 à 20%
• Ventilation inadéquate - Atélectasie
• Obstructive
Sus-laryngées: Hypotonie, Apnées,
Sécrétions, CE, Hématome compressif
Laryngée : LARYNGOSPASME
Sous-laryngée: œdème sous glottique
Bronchique : BRONCHOSPASME
• Apnées centrales - Hypoventilation
Complications respiratoires
Analyse rapide Vérification
Patient + Matériel
Diagnostic Etiologique
Traitement symptomatique +
étiologique
DÉSATURATION BRUTALE RAPIDE
Complications respiratoires Facteurs de Risques
Age < 1 An → diminution de 8 % / année
Anesthésiste junior / inexpérimenté
Chirurgie ORL
Infections récentes VAS
Hyper-réactivité bronchique
Tabagisme passif
Obésité
C. Lejus – Conf ACTU SFAR 2012
• Désaturation –F
quent chez l’enfant.
–Incidence maximale à l’ induction et/ou l’intubation et extubation
Complications respiratoires
Conférence d’Experts. Ann Fr Anesth Réanim 2008 FR de désaturation
- NN et Nourrisson
- Classe ASA III et IV
- Enfant « ronfleur »
- Infection des VAS
réserves d’oxygène d’autant plus faibles que
l’enfant est petit >> Pré Oxygénation +++
• Désaturation
Complications respiratoires
Toute désaturation majeure est à considérer comme une hypoxie jusqu’à preuve formelle de l’existence d’un problème technique.
+++ coloration de l’enfant +++
Vérifications rapides et simultanées • IOT ou ML : position,fixation, coudure
• Tuyaux respi + Courbes de capnographie.
• Auscultation systématique.
• Capteur de saturation « VRAIE » DÉSATURATION
>> Reprise en ventilation manuelle
>> Augmentation de la FiO2 100%
Toute bradycardie doit faire évoquer une origine
hypoxique
Complications respiratoires – Entretien -
• Pneumothorax
• Ventilation inadéquate :
–Intubation oesophagienne
–Obstruction sondes => aspiration +++ surtout en hiver
–Intubation sélective, extubation accidentelle
–Débranchement respirateur
–Fuite => P° ballonnet, changer sonde / masque laryngé
–Hypoxie (respirateur ?)
–Hypercapnie => chaux sodée
• Sus-laryngées: induction ET REVEIL - Effet des anesthésiques Hypotonie pharyngée "Chute" de langue Grosses amygdales et/ou végétations
- Sécrétions/sang/CE
Complications respiratoires Obstructives
TTT étiologique et symptomatique
- Oxygénothérapie +++
>>FiO2 100% +/- reprise au ballon
- Désobstruction/libération airway
>> aspiration oro-pharyngée
>> Subluxation mandibule
>> Canule de Guédel
Libération VAS …
LUTTE CONTRE L’OBSTRUCTION
Billot sous les épaules
Traction du menton
Luxation de la mandibule
Canule de Guédel
TROP
LONGUE: Epiglotte enchâssée
dans la lumière de la
canule.
Risque de
traumatisme laryngé
et de laryngospasme
TROP
COURTE: Risque d’obstruction
par refoulement
postérieur
de la base de langue
LARYNGOSPASME
• Incidence globale 1 à 2 % des enfants anesthésiés
• Fermeture glottique reflexe, active et prolongée
• Partielle (spasme glottique) ou totale
• À l’induction MAIS AUSSI au réveil et durant l’entretien!
• Persistance après l’arrêt de la stimulation
• Non traité, ne cède qu’à hypoxie / hypercapnie importantes
• Complications potentiellement sévères
– DÉSATURATIONS / HYPOXIE / BRADYCARDIE
⤥ Arrêt cardiaque : 2ième étiologie (après causes cardiovasculaires)
– Œdème aigu pulmonaire (post-obstructif)
< 1 an +++
-Malformation VA -greffe de peau
Stade 2 +++
Laryngospasme : Facteurs de risques
Schreiner 1996, Tay 2001
Laryngospasme : Prévention
Ce qu’il ne faut PAS faire ⛔⛔
• A l’induction: – Stimuler en Stade 2
(VVP, Guedel, Laryngo, SG …)
– Pose canule trop précoce
– Canule Guedel trop longue
• Au Réveil: – Oublier d’aspirer pharynx
– Extuber en stade 2
– Extuber en aspiration
Ce qu’il FAUT faire ⛔
• A l’induction: – Évaluer niveau anesthésie avant
toutes stimulations
– Stimulation en stade 3
– Morphinique
– Approfondir si nécessaire (Propofol)
– Xylocaine
• Au Réveil: – Aspiration douce pharynx
– Extuber en pression positive
– Ré-aspirer si sg ou secrétion
D. Guillou, G. Orliaguet; Congrès SFAR 2009
Laryngospasme : Prise en charge
Si non levé --> IOT après
Célocurine IV ou IM (3 - 4 mg/kg) ou IO
Atropine 20 µg/kg – Adrénaline 10 µg/kg
Laryngospasme non levé =>
Propofol 0.5 - 1 mg/kg ou Sévo si pas de VVP
Ventilation en pression positive au masque facial – FiO2 = 1
Luxer fermement
Introduire un "airway" oral ou nasal si possible
Identifier et Arrêter les stimuli
Insufflation gastrique…
• Très fréquente en pédiatrie
– Distension abdominale avec difficulté de ventilation
– Risque d’inhalation majoré‼⛔
• Prévention (Lagarde Anesth analg 2010) :
– Contrôler les pressions insufflation 10 à 15 cm H2O
– Mode pression contrôlé sur le masque facial ?
Inhalation …
Rare mais dangereux • Incidence X 3 / Adultes: 0,2 à 1,2 /1000 • X 10 chez le moins de 1 an • 2/3 à l’induction
Olsson GL.Acta Anaes Scand 1986
Borland LM. J Clin Anesth 1998
Warner MA. Anesthesiology 1999
Walker RW. Paediatr Anaesth. 2013
Trendelenburg - aspiration cavité buccale - intubation rapide.
Aspiration trachéale = peu efficace sur la prévention des pneumopathies (diffusion très rapide)
Lavage pulmonaire A PROSCRIRE, dangereux ET inefficace
• Facteurs de Risque
Geste réalisé en URG (risque X 12)
Occlusion dig Haute (< 3ans +++)
Mais aussi: Anxiété majeure, RGO,
non respect du jeûne pré op,
retard de viadange gastrique (Douleur aigue /
Trauma…
bon pronostic en pédiatrie
Inhalation …
• Suspicion d’inhalation :
surveillance de 2 heures en SSPI,
Si saturation stable en AA et Absence signe de lutte => pas de TTT
Si anomalie clinique persistante en SSPI + hypoxémie,
– Rx Pulmonaire
– Pas d’ ambulatoire
– 02
– Augmentin 5 à 7 jours reste la recommandation
– Information des parents avec conduite à tenir
Bronchospasme …
Contraction reflexe et intense des muscles lisses de la paroi bronchique
•Risque X 3/adulte, Risque X 5 à 10 si asthme ou IVAS
•Hyper réactivité des voies aériennes
•Dysplasie bronchopulmonaire,
•Asthme, atopie
•Infection virale
•Tabagisme passif
•Eliminer anaphylaxie (bronchospasme présent dans 2/3 des cas)
•Eliminer inhalation gastrique
• En VM
• ➚ P
d'insufflation
• ➘ Vt et compliance • Siblants
Au réveil: Oxygénothérapie + β2 mimétique inhalé Poids < 13 kg = 1,25 mg. 13 < Poids < 30 kg = 2,5 mg. Poids > 30 kg = 5 mg.
+ Corticoïdes SOLUMEDROL 1 à 2 mg/kg IVD
Clinique
Bronchospasme …
Approfondir l'anesthésie + β2 mimétique :
- Inhalé : Chambre inhalation +++
- SALBUMOL IV 0,5 à 2 µg/kg/min
- Adrénaline IV 1 μg/kg/min
- Sulf de Magnésium 30mg/kg
En VS = crise d’asthme
• Dyspnée expiratoire
• Tirage / asynchronisme thoraco abdo,
• Sibilants
• tachypnée puis épuisement respi
Prise en charge
Isparition progressive Le Réveil….Période à risque !!
Per anesthésie SSPI
1er janvier 2000 - 30 juin 2002 724 incidents per op
1105 en SSPI !
Gros-Petits problèmes
ET Incidents
Respiratoires +++
I.MURAT et al., Ped Anesth., 2004
• Retour à la conscience et récupération des fonctions vitales
• Apparition des effets de la chirurgie Douleur, saignement ….
• Effets résiduels des agents anesthésiques
Hypnotiques, Morphiniques, BZD et Curare Dépression des centres respiratoires Altération motricité pharyngolaryngée Sensibilité reflex des VAS
………
Réveil…définition
Effets
résiduels
!!!!
• Grande maniabilité/réversibilité rapide
• Cinétique d’élimination d’autant + rapide que l’agent est - soluble
• Diminution de la [C] alvéolaire fct° :
Halogénés…
de la ventilation alvéolaire, du coefficient de solubilité du débit cardiaque.
• Propofol : – Réveil rapide de bonne qualité – Peu d’effets résiduels sur fonctions psychomotrices – Moins d’agitation – Moins de NVPO
• Benzodiazépines: – Utilisation en prémédication. – Effet sédatif si PM tardive et anesthésie brève.
• Kétamine : – Maintient de la fct° ventilatoire – Préserve tonicité et reflexe pharyngo-laryngés – Hypersécrétion bronchique et salivaire (Atropine en PM 1 h avant) – Agitation et hallucination moins fréquente chez l’enfant (Association avec BZD)
Autre hypnotiques…
RISQUE DE DEPRESSION RESPIRATOIRE majoré
chez le nourrisson et le nouveau né < 3 mois
Morphiniques…
Autres effets adverses : NVPO, dysurie, prurit, excès de sédation…
Altération de la réponse aux stimuli hypoxique/hypercapnique
Curarisation résiduelle
Réponse ventilatoire à l’hypoxie
Pression sphincter oeso inférieur
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
T4/T1 > 90%
T4/T1 >70%
Curarisation résiduelles
Chez l’enfant: quand les critères cliniques de décurarisation sont établis T4/T1 = 0.5 Le monitorage instrumentale constitue l’élément
principal du suivi de la décurarisataion
TOF +
accéléromètre 0,7
0,9
En pratique…
Monitorer la curarisation
Décurarisation systématique
Prostigmine : 20 à 40 µg/kg Atropine : 10 à 20 µg/kg
CI: asthme sévère, troubles du rythme et de la conduction
Extubation…mais AVANT !
Éléments de sécurité : monitorage
aspiration et circuit de ventilation manuelle fonctionnels,
plateau d’intubation prêt et adapté à l’ âge
vérifier la profondeur d’anesthésie
Analgésie anticipée et multimodale
Aspiration buco-pharyngée douce
+/- aspiration endotrachéale +/- vidange gastrique
Manœuvres de recrutement FiO2< 1? FiO2 0,4 + recrutement =Prévention atélectasies sans désaturation à
l’extubation (adulte ASA I et II) Benoit, anesth. Analg . Dec. 2002
MATÉRIEL +
DROGUES
Critère d’extubation :
Normothermie (> 36°)
Reflex de protection pharyngolaryngée (déglutition/succion)
Ventilation spontanée
Ample et Régulière
État hémodynamique stable
Absence de curarisation (T4/T1 > 90%)
Extubation…mais AVANT !
JAMAIS en phase intermédiaire
= Risque maximal
de laryngospasme et de vomissement
Extubation…QUAND?
Parfaitement réveillé : Chir sphère ORL, maxillo-faciale Dysmorphie faciale (obstruction) < 3 mois IT difficile Estomac plein
Anesthésie profonde : Chirurgie ophtalmologique Neurochirurgie Chirurgie de l’oreille moyenne Asthme sévère
Stade 2 +++
• De préférence en salle (dépend de l’infrastructure locale)
• Endormi si technique maitrisée et pas de CI
ou complètement réveillé
Pas de différence en terme de complications
• Insufflation O2 en pression positive
et en fin d’ inspiration
• JAMAIS en aspiration
Extubation…COMMENT?
Patel, Anesth analg 1991
• Complications ≈ IOT
• Ablation Masque gonflé
- Endormi
après reprise VS et Vt correcte
- Complètement réveillé
1/3 de toux Laffon M, Paediatr Anaesth 1994
Pas de ≠ en termes de complications
(Laryngospasme/hypoxie)
- Maux de gorge = 10%
Masque laryngé…
transfert
• Transfert doux (surtout si IT ou ML) • PLS + barrières
• Oxygénation et ventilation adéquates
• Masque, ambu, O2, Guedel à portée de main
Transfert SSPI Prudence et vigilance … !
• Clinique: stridor,
dyspnée inspiratoire
signes de lutte (tirage sus sternal, balancement
thoraco-abdo …)
Œdème sous glottique
• < 1 % des enfants après IT
Nourrissons et enfant de 1 ans à 4 ans+++
• de 1 heure à 4 heures après extubation
• œdème de 1 mm - 75% du calibre laryngé
Hartley, br anaesth, 1993
Contencin, Rev Prat, 2000
• Facteurs de risque : Taille de sonde trop grande Intubation traumatique, Mouvements per-opératoires ou lors du transfert La chirurgie du cou La bronchoscopie
Kokka BV, Anesthes Analg1977
Sonde de taille adaptée, Pression de gonflage du ballonnet < 20-25 cm H2O
Œdème sous glottique
PEC Position demi assise
Oxygène humidifié Aérosols +++ Adrénaline
< 10 kg = 1 - 2 mg > 10 kg= 2 - 5 mg
Si re IOT nécessaire Ø INFÉRIEUR
Déxamethasone
0,3mg/kg (SOLUDECADRON®)
ou
Méthylprednisolone
1 à 2 mg/kg (SOLUMEDROL®)
.
+
Apnée centrale
• Graves: >15-20 sec et/ou associée à désaturation/Bradycardie/pâleur/cyanose
• Facteurs de risque:
Prématurité:
Age corrige < 44 SA +++
et Jusqu’à 60 SA ATCD apnée, ATCD de MMH
Bronchodysplasie, PN < 1500 g
Anemie (Hb<10g/dL)
Persistance du CA
RGO, Hypothermie
• Possible jusqu’à 24h post opératoire Scope
•Reporter chirurgie si possible •Privilégier ALR •En préventif OU curatif ? 20 mg/kg de citrate de CAFÉINE IVL (soit10 mg/kg de caféine base) éventuel relais par 5mg/kg/J •Surveillance prolongée > 60 SA Post conceptionnelles : 4 h 45 à 60 SAPost conceptionnelles : 12 h < 44 : SAPost conceptionnelles : 24 h
Critères de sortie de SSPI …
Critères de sortie de SSPI …
1 heure après dernière
injection de morphinique
Merci !!