Comparaison of Two Fluid-Management Strategies

in Acute Lung Injury

The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trial Network

NEJM 354; 24: 2564-2575

DESC réanimation médicaleDécembre 2006Decouchon Corinne

OBJECTIFS

Le management optimum du remplissage des patients avec une atteinte pulmonaire aiguë de type ALI est inconnu

Diurétiques et restriction hydrique peuvent être bénéfiques pour la fonction pulmonaire mais risquent de compromettre la perfusion des autres organes

L’œdème pulmonaire est favorisé par l’augmentation de la perméabilité capillaire

Surveillance de la pression de remplissage par la PAPO ou la PVC

METHODES

Double randomisation - 1° randomisation : stratégie libérale / stratégie

restrictive de remplissage selon un protocole défini pendant 7 jours

- 2° randomisation : surveillance par sonde de Swan Ganz ou par PVC

Critère de jugement principal : évaluation du taux de décès à J60

Critères de jugement secondaires : = Calcul du nombre de jours

- sans ventilation mécanique- sans dysfonction d’organe

Et surveillance des paramètres pulmonaires

Critères d’inclusion :

Patients présentant une atteinte pulmonaire bilatérale (en excluant les atteintes cardiaques)

ET

Nécessité d’une intubation et ventilation assistée avec une PEEP et PaO2/ FIO2 < 300

Critères d’exclusion :

• Impossibilité d’avoir une PVC• Impossibilité d’utilisation d’une ventilation à petits volumes (6 ml/kg)• Présence d’ une sonde de Swan Ganz• Début de la symptomatologie > 48H• Enfant < 13 ans, grossesse• Brûlures étendues > 40% surface corporelle• Allogreffe, transplantation pulmonaire• IDM < 30 jours• Insuffisance respiratoire chronique• Pathologie neuro-musculaire• Obésité morbide• Néoplasie, espérance de vie < 6 mois• Vascularite avec une hémorragie alvéolaire• Insuffisance rénale avec prise en charge en dialyse• Insuffisance hépatique chronique sévère

Procédures de l’étude

Ventilation selon le protocole du groupe ARDS (petits volumes) : mise en place moins de 1H après randomisation pendant 28 jours + protocole de sevrage

Cathéter : mise en place moins de 4H après la randomisationManagement de l’hémodynamique moins de 2H après, pendant 7 jours ou jusqu’à H12 après extubationAprès J3 remplacement possible de la Swan par une PVC

Monitoring du remplissage et des diurétiques toutes les 4 heures selon une procédure stricte en fonction de l’hémodynamique et de la diurèse

Libre choix du type de remplissage (sérum salé, ringer, albumine, produits sanguins…)Obligation de suivre la quantité préconisée : 15 ml/kg toutes les 1 à 4 heures

Dose de diurétique déterminée précisément dans la procédureFonction de la nécessité de remplissage ou de vasopresseurs dans les 12 H précédentes et selon la créatinine et la diurèse3 à 24 mg/h; bolus de 20 à 160 mg

Gestion du choc laissé au libre choix du médecin : remplissage, vasopresseursPuis après TA stabilisée suivi de la procédure

Dobutamine : début à 5 /kg/mn puis augmentation par 5 /kg/mn toutes les 15mn

RESULTATS

11512 patients étudiés de Juin 2000 à Octobre 2005 (interruption d’un an) 10511 exclus

1001 patients inclus1 perdu de vue

Population

Caractéristiques comparables des 2 groupes :

• démographiques

• cause de défaillance pulmonaire

• pathologies coexistantes

• nombre de défaillance d’organes

• présence d’un choc et utilisation d’amines

• caractéristiques ventilatoires (volume/mn, P plateau, PO2/FIO2, PEEP)

• données biologiques : fonction rénale, RA, hémoglobine, glycémie

Suivi du protocole

Groupe libéral

Groupe restrictif

p

Délai inclusion / entrée REA

Taux suivi instructions

Furosemide

Dobutamine

Transfusion

HSHC

41.3 H

91%

10%

4%

39%

37%

43.8H

88%

41%

6%

29%

32%

0.42

0.06

P< 0.001

P<0.001

0.09

Equilibre hydrique

Groupe remplissage libéral : reçoit plus de remplissage de J1 à J4 diurèse plus faiblebilan entrée/sortie ++

Bilan E/S cumulé

à J7

Groupe libéral Groupe restrictif

tous 6992 +/- 502 ml - 136 +/- 491 ml

Patients en choc 10138 +/- 922 ml

2904 +/- 1008 ml

Patients sans choc 5287 +/- 576 ml - 1576 +/- 519 ml

Données hémodynamiques

Groupe restrictif : PAM + faible (p = 0.03)baisse IC (p = 0.005)SVO2 comparable% patients sous vasopresseurs : idem (p = 0.25)% état de choc : idem

Fonctions pulmonaires

Groupe restrictif : score de Murray > (p < 0.001) Index oxygénation > (p = 0.003)P plateau < (p = 0.002)PEEP < (p = 0.008)PCO2 > (p = 0.02)PO2/FIO2 > (p = 0.07)

Données sur la fonction rénale et métabolique

Groupe restrictif: taux créatinine > (p = 0.06)taux urée > (p = 0.009)taux bicarbonates > (p< 0.001)taux hémoglobine, albumine > (p< 0.01)taux de Na+ comparable (p = 0.94)Taux K+ < (p = 0.01)

Tolérance

Groupe restrictif : taux bicarbonate > 40 (6%/2%; p< 0.001) % taux de K+ < 3 mmol/l (26%/ 22%; p<0.001) % taux Na+ > 150 mmol/l (25%/ 18%; p=0.009)taux comparable K+ < 2.5mmol/l

Résultats principaux

Taux décès > chez patients d’origine africaine (p = 0.002),et d’origine hispanique (p = 0.10) / aux patients de race blanche

Mais pas d’interaction significative entre le traitement et l’ethnie et entre le traitement et le sexe

Pas d’influence du type de cathéter utilisé pour la surveillance hémodynamique ou du type de management du remplissage sur la mortalité à J60

DISCUSSION

Bilan entrée / sortie cumulé des 7 jours du groupe libéral ( + 7 l) comparable à celui des patients des études du groupe ARDS quand la gestion du remplissage n’est pas préciséeet des patients de l’étude de Simmons de 1987 (assimilation à une pratique habituelle)

Groupe libéral : respect de PVC (10 à 14) et PAPO (14 à 18)

considérées classiquement comme normales

Le taux de décès plus élevé chez les patients de race noire ou d’origine hispanique est décrit dans d’autres études (facteurs socioéconomiques et caractéristiques génétiques)

Comparaison difficile avec d’autres études : protocoles, patients et délai d’inclusion différents

Rivers : intérêt d’un remplissage abondant les 6 premières heures d’un choc septique

Cette étude concerne une phase plus tardive : H 43 après l’admission et H 24 après le début de la détresse respiratoire

Dans le groupe restrictif : P oncotique P intravasculaire permettant de limiter l’œdème

pulmonaire taux albumine et hémoglobine, reflets d’une

hémoconcentration

Résultats comparables aux études chez l’animal et aux études observationelles chez l’homme : Mitchell 92 (89 patients avec œdème pulmonaire), Martin 2002 (37 patients avec hypoprotidémie + ALI)

avec amélioration de la fonction pulmonaire avec un BES négatif et PAPo

Peu de conséquence HDN de la restriction hydrique

durée du choc et taux SVO2 comparables taux urée mais nombre de jours de dysfonction rénale et de dialyse comparables

Diminution du nombre de jours avec dysfonction SNC : par nombre de jours de sédation œdème cérébral

Dans le groupe restrictif

Management minutieux des diurétiques et du remplissage pour limiter le risque d’effets indésirables particulièrement cardiovasculaires ou rénaux

• Suspension des diurétiques pendant 12 heures après un choc• Remplissage rapide si hypotension ou oligurie• titrage des diurétiques basé sur la réponse du patient, la fonction rénale avec une limite supérieure quotidienne

Remplissage limité chez les patients sans état de choc à 3 bolus / jour, de même pour les patients en état de choc avec FIO2 > 70% ou IC < 4.5 l/mn

pour diminuer le risque de sur-remplissage

LIMITES

Multiples critères d’exclusion90% des patients présentant un ALI ont été exclusExclusion des insuffisants pulmonaires, rénaux et cardiaquesMoyenne d’âge peu élevée (50 ans)Cette étude n’est pas applicable à la population générale

Procédure de l’étude compliquée, difficile à observer dans la pratique quotidienne (maniement des diurétiques et du remplissage)

Pas d’intérêt démontré en terme de survie

Amaral souligne que le nombre de jours SANS ventilation mécanique ou SANS défaillance d’organes n’est pas strictement équivalent à la durée de la ventilation mécanique ou d’une autre défaillance d’organe; cela peut être faussé par les décès

Schuller estime qu’une utilisation des diurétiques à dose plus importante (400mg /160 mg maximum) dans le groupe restrictif pourrait négativer davantage le BES et donner de meilleurs résultats

Mais son étude comporte 79% patients avec une insuffisance cardiaque + des insuffisants rénaux

En conclusion

Utilisation d’un protocole de remplissage avec une PVC et PAPO plus basse permet :

- une diminution de la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation

- sans majoration des défaillances extra-pulmonaires en contre-partie

Pas de bénéfice sur la taux de mortalité à J60