Como analgo-sedar e permitir a mobilização precoce · 2019-11-20 · 60 pacientes em ventilação...
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Congresso Brasileiro de Medicina IntensivaFortaleza - Ceará - 2019
Leandro Braz de Carvalho, MDSociedade Mineira de Terapia Intensiva
Como analgo-sedar e permitir a mobilização precoce
How to Conciliate Analgo-Sedation and Early Mobility
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Declaração de Conflito de Interesses
O apresentador declara não apresentarconflitos de interesse que possam serrelacionados à sua apresentação
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Critical Care Medicine: September 2018 - Volume 46 - Issue 9 - p e825-e873doi: 10.1097/CCM.0000000000003299Online Special Article
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● Sedação leve vs profunda:
○ Menor tempo para extubação
○ Taxa de traqueostomia reduzida
○ Sem redução de delirium, estresse pós-traumático e depressão
○ Mortalidade em 90 dias e auto-extubação sem mudança significativa
○ Interrupção diária de sedação e sedação alvo por protocolos podem
manter sedação leve
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● Imobilidade
○ A imobilidade no leito é fator de risco importante, presente em 25 a 50% dos pacientes críticos
○ Associado a sobrevida a longo prazo, função psíquica e qualidade de vida
○ Reabilitação/ mobilização importantes para o manejo do delírio
○ Associação de práticas de analgesia e sedação com reabilitação
○ Mobilização melhora força muscular, reduz tempo de ventilação mecânica
○ Mobilização não traz melhora da qualidade de vida, mortalidade hospitalar e melhor função física
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Slide development by: R. Nikooie, MD, C. Chessare, MS, D. Needham, MD, PhD
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● Imobilidade- Direcionamento para pesquisas futuras
○ Entendendo a diferença nos resultados: tipo, momento, frequência, duração e intensidade da intervenção
○ Especialização / treinamento do pessoal que realiza intervenções○ Influência da condição do paciente (p.ex., estado funcional pré-UTI,
delírio e sedação, fraqueza muscular) nos resultados após mobilização ○ Métodos para avaliar a experiência do paciente durante a mobilização ○ Padronização: intervenção, segurança e medidas de resultados a curto
e longo prazo
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“Ausência de sedação em pacientes recebendo ventilação mecânica está associada a aumento nos dias livres do ventilador. Um estudo multicêntrico é necessário para estabelecer se este efeito é reprodutível em outras instituições.”
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“Sedação profunda precoce durante as primeiras 48 horas de terapia intensiva está associada com redução da sobrevida hospitalar e em 2 anos. Como a sedação profunda é um fator de risco modificável, estes dados mostram a necessidade urgente de trials clínicos sobre o uso de sedação leve na fase precoce do tratamento na UTI.”
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Tempo para extubação Sobrevivência
hospitalar
Sobrevivência em 2 anos
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“Sedação profunda precoce independentemente prediz retardo na extubação e aumento da mortalidade”
Tempo para extubação
Mortalidade em 180 dias
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O delírio e a fraqueza adquiridos na UTI preveem:
● Aumento da mortalidade,
● Dias de ventilação mecânica,
● Tempo de internação na UTI,
● Uso de sedação contínua e restrições físicas,
● Declínio funcional,
● Comprometimento cognitivo a longo prazo.
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● Ventilação mecânica, medicamentos sedativos e imobilização são fatores de
risco conhecidos para delírio e fraqueza adquiridos na UTI
● Uma estratégia de liberação e animação multicomponente, destinada a
reduzir o delírio e a fraqueza, foi proposta
● Pacote ABCDE: Coordenação do Despertar e Respiração, Monitoramento /
Gerenciamento do Delirium e Exercício / Mobilidade Precoce
○ ABCDE: Awakening and Breathing Coordination, Delirium
monitoring/management, and Early exercise/mobility
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● Coorte prospectivo de 18 meses, 296 pacientes, sendo 187 em ventilação
mecânica, estudados antes e após a implantação do Pacote ABCDE
● Após implantação, 3 dias a mais sem ventilação mecânica (p= 0,04)
● Após ajustes, redução pela metade de delirium (p=0,03) e aumento da
mobilização fora do leito (p=0,003).
● Sem diferença significativa nas taxas de auto-extubação e reintubação.
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Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2788-96.
● Objetivo: determinar se as doses de benzodiazepínicos e propofol são
maiores à noite e se as doses de sedativos são associadas a pior desfecho.
● Quase metade dos pacientes em ventilação mecânica na UTI receberam
doses maiores de sedativos à noite, uma prática associada às falhas dos
trials de ventilação espontânea, delirium e coma.
● Nos 5 dias do estudo, os pacientes passaram 75% do tempo em coma ou
delirium, resultados que podem ser inibidos por redução da exposição a
sedativos tanto no período diurno quanto noturno na UTI.
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SBT e BZD SBT e PROPOFOL
Extubação e PROPOFOL
Extubação e BZD
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● 60 pacientes em ventilação mecânica por mais de 24 horas randomizados para interrupção diária de sedativos e opiáceos ou sedação intermitente.
● Objetivo de SAS 3 ou 4 (calmo ou despertável com estímulo verbal ou tátil).● Nenhuma diferença em dias livres de ventilador em 28 dias.● Sem diferença na mortalidade no CTI, mortalidade hospitalar, incidência de
delirium, auto-extubação e estresse psicológico após 6 meses de alta.● Trabalho de enfermagem (NAS) não foi diferente entre os grupos mas foi
menor no 5o dia em comparação com o 1o dia em ambos os grupos.● Dose total de fentanil e midazolam foi maior no grupo de
interrupção de sedação; volume corrente foi maior no grupo de sedação intermitente.
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“Em pacientes críticos a perda muscular ocorre precoce e rapidamente na primeira semana de doença crítica e é mais grave naqueles pacientes com falência orgânica múltipla”
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Critérios para iniciar mobilização
● Neurológico: paciente responde a estímulo verbal
● Respiratório: FiO2 ≤ 0,6 e PEEP ≤ 10 cmH2O
● Circulatório: ausência de hipotensão ortostática e ausência de infusão de catecolaminas
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ABCDEF- Bedside Checklist for Protocol
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Bedside Treatments for ABCDE Protocol
Níveis de Terapia1. Exercícios ativos de amplitude de movimento na cama2. Assentado ao lado da cama3. Transferência para cadeira (ativa), incluindo levantar-se sem marchar no lugar4. Ambulação (marchar no lugar, caminhar no quarto/ corredor
Verificação de Segurança: RASS ⩾-3, FiO2 ⩽0,6, PEEP ⩽10 cmH2O, sem aumento vasopressores nas últimas 2 h, sem isquemia miocárdica (24h), sem arritmia (24h)
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Embora alguns pacientes permaneçam calmos após um teste de despertar espontâneo (..) outros se tornarão agitados (..) reinstitua infusão de sedativos a 50% (...), trate a dor com opioides em bolus antes de reiniciar a infusão de opiáceos (...) Administre propofol ou midazolam em bolus antes de reiniciar a infusão de sedativos. Use opioide oral ou enteral para pacientes com dor crônica ou que possam desenvolver síndrome de retirada. Reinicie ansiolíticos e antipsicóticos de uso habitual. Considere uso dexmedetomidina se apneia (...) Considere antipsicóticos ou dexmedetomidina para pacientes com delirium hiperativo