Common injury pitfalls in emergency room

นพ. รุ่� �งโรุ่จน แสงกิ�ติ�โกิมลโรุ่งพยาบาลปรุ่ะจวบคี�รุ่�ขั�นธ์

Pitfall in trauma carePreparation

Adjunct

Resuscitation

Secondary Survey

Primary survey

Definitive care

Reevaluation

Reevaluation

Adjunct

Transportation

ขัาดกิารุ่เติรุ่�ยมกิารุ่ล�วงหน าว�สด�อุ�ปกิรุ่ณ์ : อุ�ปกิรุ่ณ์ในกิารุ่ใส� tube, set cut

down, set chest drain

กิารุ่ซั�กิซั อุมบ�คีลากิรุ่ในกิารุ่เขั า Trauma team

รุ่ะบบกิารุ่แจ งขั�าว (code), ติ�ดติ�อุ refer

Preparation

Primary survey

Airway ไม� clear airway

จ�ดท่�าผิ�ด , ไม�ได รุ่ะว�ง c spine injury

ไม�ได intubation ในรุ่ายท่�(ม�ขั อุบ�งชี้�* Intubation ไม�ได หรุ่+อุผิ�ดพลาด เกิ�ดภาวะแท่รุ่กิซั อุน ไม�ได check ติ-าแหน�ง ET tube หรุ่+อุฟั/งปอุดท่�*ง 2

ขั าง

Primary survey

Breathing (Ventilation)

ไม�ได ให ventilation, mechanical ventilation

ให ventilation มากิเกิ�นไป ล+มเป0ดอุอุกิซั�เจน ว�น�จฉั�ย hemothorax, pneumothorax, flail

chest ไม�ได หรุ่+อุพบแล วแติ�ไม�ได แกิ ไขั เชี้�น กิารุ่ใส� Intercostal Chest Drainage

Primary survey

Circulation

ไม�ได หย�ด external bleeding

ไม�ได detect ภาวะ cardiac tamponade

ไม�ได รุ่ะว�งในผิ2 ป3วยส2งอุาย�, เด4กิ, ผิ2 ป3วยท่างอุาย�รุ่กิรุ่รุ่ม เชี้�นคีวามด�นโลห�ติส2ง

Primary survey

Disability

ขัาด baseline neurologic evaluation โดยเฉัพาะ best motor power, pupil size & reactivity

Exposure ไม�ได ถอุดเส+*อุผิ าขัอุงผิ2 บาดเจ4บอุอุกิท่�*งหมด ไม�ได ป6อุงกิ�นภาวะ hypothermia

Resuscitation ไม�ถ2กิติ อุง, เพ�ยงพอุ เป0ด IV เส นเล4กิแท่ง IV บรุ่�เวณ์ขั อุพ�บ ไม�ได จอุงเล+อุด, จอุงเล+อุดไม�เพ�ยงพอุ ให IV fluid ได ไม�ถ2กิ form

Resuscitation

ไม�ได มอุงหาหรุ่+อุแกิ ไขัภาวะ life threatening condition

Airway obstruction

Tension pneumothorax

Open pneumothorax

Flail chest with pulmonary contusion

Massive hemothorax

Cardiac tamponade

Reevaluation

Adjunct to Primary survey & Secondary survey

ขัาดกิารุ่ Monitoring

Vital signs

Pulse oximetry

EKG

Urinary output Urine/gastric

catheters

ไม�ได ส�ง investigation ท่�(จ-าเป7น *FAST

ABGs

Chest x ray

lateral C spine

pelvis film

CT scan

Secondary Survey

Head Basal skull fracture

Eye injury : traumatic

hyphema, rupture eye

ball, foreign body

Maxillofacial injury

Nasal septal

hematoma

Chest

Flail chest

One lung intubation

Pneumothorax after

mechanical ventilation

Secondary Survey

Secondary Survey

Abdomen Intraperitoneal bleeding

in comatose patient

Duodenal injury

Diaphragmatic rupture

Wrong interpretation of

abdominal signs during

the initial period

Secondary Survey

Pelvis

Pelvis fracture

Transverse process

fracture

Perineal wound

Rectum , urethral injury

Secondary Survey

Extremities Navicular fracture

Fracure in children

Ligamental derangement

of knee

Tendon injury

TL spine injury

Inappropriate

immobilization

Secondary Survey

Wound management

Stop bleeding ไม�ด� Retained FB

Inadequate cleansing & debridement

Suture with tension wound necrosis, wound

dehiscence

No or improper antibiotics, Tetanus immunization

Transportation

Delay transfer: ไม�ม�รุ่ถ refer, เส�ยเวลาติรุ่วจพ�เศษเพ�(ม ขัาดอุ�ปกิรุ่ณ์ท่�(จ-าเป7น เชี้�น suction, O2 tank,

resuscitation set Airway care ไม�ด� ไม�ได intubation ในรุ่าย GCS < 9 หรุ่+อุใส�ไม�ได ไม�ได ให อุอุกิซั�เจน, ventilation ท่�(เพ�ยงพอุ Stop bleeding ไม�ด�พอุ Immobilization ไม�เหมาะสม

Transportation

Resuscitation ไม�พอุ สายท่�(แท่งน-*าเกิล+อุไว หล�ด, ติ�น น-*าเกิล+อุหมดกิลางท่าง ผิ2 บาด

เจ4บ shock

ไม�ได ท่-าแผิลกิ�อุนส�งติ�อุ ไม�ม�เจ าหน าท่�(น-าส�งผิ2 ป3วย

หน�กิ ลงขั อุม2ลในใบ refer ไม�คีรุ่บ

ถ วน

ว�น�จฉั�ยกิารุ่บาดเจ4บไม�ได หรุ่+อุล�าชี้ า Hemothorax

Pneumothorax

Abdominal injury

Intracerebral

hemorrhage

Hypoxia Airway obstruction Pneumothorax One lung respiration one lung pathology

Electrolyte imbalance Hypovolemia Delay admission Delay surgical decision making Underlying disease ex. DM, HT, IHD was neglected

Definitive care

Observation unit / Ward

Inadequate airway care : oxygen, suction

ไม�ได intubation ในรุ่าย severe head injury

Late detection ในรุ่ายท่�( ICP เพ�(มขั:*น Inadequate analgesic / antibiotic

อุ�ปกิรุ่ณ์ม�ป/ญหาเชี้�น สาย ICD ติ�น, เกิ�ดรุ่อุยรุ่�(วท่�(ขั อุติ�อุ,

ติ�อุขัวดผิ�ด ไม�จ-ากิ�ดปรุ่�มาณ์ IV fluid เกิ�ด pulmonary edema โดย

เฉัพาะ lung contusion

System Inadequacy

Admit ผิ�ดติ:กิ / แผินกิ

ไม�ม� neurosurgeon

OR ไม�ว�าง หรุ่+อุไม�ม�ว�ส�ญญ�แพท่ย

ICU เติ�ยงเติ4ม

ผิ2 บาดเจ4บท่�(มาชี้�วงส�งติ�อุรุ่ะหว�างเวรุ่

กิารุ่ลงบ�นท่:กิขั อุม2ลขัอุงท่�มไม�คีรุ่บ

ถ วน

บริ�เวณที่�พลาดได�บ�อยในการิปริะเมิ�นผู้��บาดเจ็�บ Eye : FB, traumatic hyphema, ruptured globe Ear : hemotympanum Nose : nasal septum hematoma Neck : c spine injury Lower abdomen & Perineum Extremities : wrist, elbow, knee Back & buttock

สาเหตุ!ของความิผู้�ดพลาด

ขาดความิละเอ�ยดในการิตุริวจ็

ขาดปริะสบการิณ%ในการิตุริวจ็และการิแปลผู้ลตุริวจ็

ขาดปริะสบการิณ%ในการิว�น�จ็ฉั(ยจ็ากภาพถ่�ายริ(งส�

ไมิ�ด+าเน�นการิตุามิข(,นตุอนที่�ถ่�กตุ�อง อุ.บ�ญเล�ศ จ�ลเกิ�ยรุ่ติ�< (2535)

ว�ธี�การิป.องก(น แก�ไขความิผู้�ดพลาด อุ�ปกิรุ่ณ์

เติรุ่�ยมเวชี้ภ�ณ์ฑ์และเคีรุ่+(อุงใชี้ ท่�(จ-าเป7น

ท่�มบ�คีลากิรุ่ จ�ดท่-าแผินรุ่�บสถานกิารุ่ณ์,

แผินปฏิ�บ�ติ�ขัณ์ะส�งติ�อุผิ2 ป3วย กิารุ่อุบรุ่มฝึ@กิซั อุมท่�ม

บ�คีลากิรุ่ท่�(เกิ�(ยวขั อุงอุ.ว�ท่ยา ชี้าติ�บ�ญชี้าชี้�ย

(2532)

แพท่ย ม�คีวามสงส�ย ชี้�างส�งเกิติ ปรุ่ะเม�นซั-*าและ monitor

บ�อุย ๆ รุ่ะบบ

จ�ดท่-า Trauma audit/

conference เพ+(อุหาแนวท่างกิารุ่แกิ ไขัป/ญหารุ่�วมกิ�น

ข�อเตุ/อนใจ็ BP late indicator , BP 100/60 mmHg อุาจจะ

shock รุ่ะว�งกิารุ่เกิ�ด Hypothermia Mechanism of injury บอุกิถ:งติ-าแหน�งและคีวาม

รุ่�นแรุ่งขัอุงกิารุ่บาดเจ4บ ผิ2 บาดเจ4บท่�(เมาหรุ่+อุบาดเจ4บรุ่ะบบปรุ่ะสาท่ ติ อุงให

คีวามสนใจเป7นพ�เศษเพรุ่าะไม�สามารุ่ถให ขั อุม2ลท่�(ถ2กิติ อุงได , รุ่ะด�บคีวามเจ4บปวดจะไม�ส�มพ�นธ์กิ�บกิารุ่บาดเจ4บ

ข�อเตุ/อนใจ็ กิารุ่ด2แลบาดแผิล รุ่ะว�ง

Foreign body ติกิคี าง Tendon, nerve injury ท่�(ไม�ได เย4บซั�อุม

กิรุ่ะด2กิห�กิบรุ่�เวณ์ท่�(ม�กิจะพลาดได บ�อุย Orbit navicular , Talus, scaphoid Rib cervical spine ส�วนติ น หรุ่+อุปลาย, Transverse

process ขัอุง lumbar spine

Infected wound cause?

Clenched-fist injury

Chronic non-healing wound

Retained foreign body

What do you think?

Child abuse

Have you ever miss these cases?

Swelling cause?

Cat biteCat scratch disease

ขอบค!ณ Model ตุ�นแบบปริะจ็+าส(ปดาห%

Special Thanks อุ.ส�นติ ห�ติถ�รุ่�ติน ขัอุบคี�ณ์ท่�(อุน�ม�ติ�โคีรุ่งกิารุ่

ด� ๆ แบบน�*ให ชี้าว EP ได ม�คีวามส�ขั อุ.ส�รุ่จ�ติ ส�นท่รุ่ธ์รุ่รุ่ม ขัอุบคี�ณ์คีรุ่�บท่�(ให โอุกิาส อุ.ไพโรุ่จน เคีรุ่+อุกิาญจนา ท่�(ชี้�วยเติ+อุนว�าติ อุง

สอุนว�นน�* หน�งส+อุ ATLS และหน�งส+อุ อุ.ว�ท่ยา ชี้าติ�

บ�ญชี้าชี้�ย รุ่พ. ขัอุนแกิ�น ผิมเพ�(งท่รุ่าบคีรุ่�บว�าหน�งส+อุขัอุง อุ. ม�เยอุะมากิ เติ4มติ2 หน�งส+อุใน ER ผิม และเป7นแสงสว�างปลายถ-*าให ผิมในเวลา 5 ว�นท่�(เหล+อุ

คี�ณ์เยาวล�กิษณ์ คีงมากิ กิ�บคีวามติรุ่งติ�อุเวลาขัอุงพ�( จะสอุนว�นเสารุ่โท่รุ่บอุกิว�นจ�นท่รุ่ และส�งหน�งส+อุให ผิอุ. ท่รุ่าบว�นศ�กิรุ่ ฉั�วเฉั�ยดมากิคีรุ่�บ

ที่�ายส!ด จ็ากคริ�ใหญ่�บ�าน AF

ชมิแล�วริ�บ vote ให�ก+าล(งใจ็น(กล�าฝั3นที่�ค!ณช/นชอบได�อย��ตุ�อผู้�านที่างริะบบ true ไมิ� move ก�อนเวลา 16.30 น. ไมิ�อย�างน(,นปริะกาศป5ด vote แล�วจ็ะเส�ยใจ็นะคะ