Come Metabolice Curs an 6
-
Upload
mirela-petrescu -
Category
Documents
-
view
27 -
download
1
description
Transcript of Come Metabolice Curs an 6
![Page 1: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/1.jpg)
Comele metabolice
• Coma hipoglicemică• Coma cetoacidozică “coma diabetic㔕 Coma hiperglicemică nonacidocetozică
“Hiperosmolar㔕 Coma lactică
![Page 2: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/2.jpg)
Examen clinic“Din cap până în picioare”
la pacientul diabetic cu vechime mare
Tablou clinic estompat !Sensibilitate de protecţie abolită
Imunitate deprimată
* Infarct miocardic nedureros* TBC pulmonar asimptomatic* Flegmon cu evoluţie torpidă* Ulcer trofic suprainfectat
![Page 3: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/3.jpg)
COMA HIPOGLICEMICĂ
![Page 4: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/4.jpg)
Definiţie
• Pierderea stării de conştienţă în timpul unei hipoglicemii prin suprimarea metabolismului energetic
• Glucoza - singura sursă energetică imediată pt creier tulburări neuronale rapide şi severe
• Efect advers al trat hipoglicemiant Insulină Medicaţie orală
![Page 5: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/5.jpg)
Cauze
• Nediabetic etilic cu / fără afectare hepatică, după consum mare de alcool.
• Pacient diabetic tratat cu insulină sau sulfonilureice– Aport glucidic scăzut– Efort muscular crescut – Supradozarea tratamentului– Consum de alcool fără aport de HC– IRC, sarcină, remisie tranzitorie
![Page 6: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/6.jpg)
Diagnostic• Semne premonitorii adrenergice si
neuroglicopenice• Instalare brutală• Tegumente palide,umede, HTA, tahicardie• Midriază• Reflexe exagerate• Babinschi prezent bilateral• Musculatură hipertonă, contracţii, convulsii
![Page 7: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/7.jpg)
Glicemie < 50mg/dl
Glicozurie absentăCetonurie absentă
pH normal
![Page 8: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/8.jpg)
Tratament
• “Baia de glucoz㔕 Glucagon 1mg im. sc. iv. Dacă persoana îşi
reia deglutiţia se administrează apă cu zahăr, suc de fructe, alimente dulci
• Pev. cu glucoză hipertonă necorectată
![Page 9: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/9.jpg)
fără adaos de Insulină !
![Page 10: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/10.jpg)
Factori declanşatori ai unei decompensări metabolice
![Page 11: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/11.jpg)
Afecţiuni chirurgicale
– Nespecifice: apendicită,ulcer, ocluzie intestinală,
colecistită litiazică etc. – Specifice: gangrenă diabetică,
hemoragie vitreană, etc.
![Page 12: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/13.jpg)
Erizipel
![Page 14: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/14.jpg)
Celulită
![Page 15: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/16.jpg)
Afecţiuni medicale
• IMA• AVC• Pneumopatii acute• Hepatite acute• TBC pulmonar• Infecţii urinare înalte
![Page 17: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/17.jpg)
Cetoacidoza severă
(Coma diabetică)
![Page 18: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/18.jpg)
Cauze declanşante
• Abandonarea tratamentului cu insulină • Infecţii• Accidente vasculare• Afecţiuni / Intervenţii chirurgicale• Traume psihice• Oprirea alimentaţiei asociată cu
insulinopenie
![Page 19: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/19.jpg)
Insulinopenie
Hormoni de contrareglareGlucagonCortizol
CatecolamineSTH
Hiperglicemie Cetoză
![Page 20: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/20.jpg)
Rapel fiziopatologic1.Deshidratare
• Neoglucogeneză• Scăderea captării celulare de glucoză• Hiperglicemie• Diureză osmotică• Deshidratare extracelulară • Pierderi de electroliţi• Deshidratare intracelulară • Creşterea secreţiei de hormon antidiuretic • Declanşarea mecanismului setei
![Page 21: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/21.jpg)
Rapel Fiziopatologic2. Acidoză• Lipoliză
• Oxidarea acizilor graşi • Producţie crescută de corpi cetonici• Cetonemie• Neutralizare c. cet. cu bicarbonat Na• Scăderea rezervei alcaline• Stimularea centrilor respiratori / respiratie
acidotică (Kussmaul) • Consumarea sistemelor tampon • Scăderea pH
![Page 22: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/22.jpg)
Tablou clinic• Poliurie, polidipsie• Astenie extremă • Dureri abdominale, greţuri• Vărsături (zaţ de cafea) • Tegumente uscate, tahicardie, hTA, colaps• Respiraţie Kussmaul• Foetor ex ore cu miros de acetonă• Dezorientare, tulburări vizuale,comă• ROT abolite, pupile miotice
![Page 23: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/23.jpg)
Tablou biologic
• Hiperglicemie > 400mg /dl• pH < 7,20• Exces de baze peste -15 mEq/l• Rezerva alcalină < 10 mEq/l• Corpi cetonici urinari + + + +• Potasemie crescută
![Page 24: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/24.jpg)
Diagnostic diferenţial• Coma prin AVC
fără acidoză ( resp Küssmaul ) fără deshidratare
• Intoxicaţia acută cu salicilaţi fără deshidratare
• Encefalitele la copil fără acidoză, Küssmaul
• Coma hiperosmolară fără resp Küssmaul• Coma hipoglicemică fără acidoza / deshidratare
![Page 25: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/25.jpg)
Obiective terapeutice
• 1. Asigurarea abordului venos• 2. Corectarea deshidratării• 3. Corectarea hiperglicemiei• 4. Corectarea pierderilor electrolitice• 5. Inhibarea cetogenezei şi acidozei• 6. Îndepărtarea factorului declanşator
![Page 26: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/26.jpg)
Ordinea operaţiilor• I. Puncţionarea unei vene periferice• II. Recoltarea de sânge ptr investigaţii
biologice: glicemie, ionogramă, analize uzuale, Astrup
• III. Pev. ser fiziologic 1l/ oră - primele 3 ore• IV. Monitorizarea pierderilor:
renale extrarenale
![Page 27: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/27.jpg)
• PRINCIPII
• Hidratare viguroasă • Insulinizare prudentă• Supravegherea
ionogramei• Alcalinizare blândă• Îndepărtarea factorului
declanşator
• ACCIDENTE
• Colaps• Colaps / edem cerebral• Hipopotasemie -
aritmii , stop cardiac• Acidoză lactică• Persistenţa
cetogenezei
![Page 28: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/28.jpg)
Coma hiperglicemică hiperosmolară
![Page 29: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/29.jpg)
Osmolaritatea plasmatică
(Na + 10 ) x 2 + glicemia ( mmol / L )
+ uree (mmol / L ) Valori normale = 305 - 310 mOsm/L Osmolaritaea eficientă (tonicitate)
exclude ureea din calcul
![Page 30: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/30.jpg)
Criterii de diagnostic• Apariţia pe un anumit teren
dereglarea mec - osmoreglării setei• Osmolaritaea plasmatică > 340mOsm/L • Glicemie > 600 mg/dl• Deshidratare intensă• pH > 7,25• Rezerva alcalină > 15 mEq• Absenţa cetozei• Semne neurologice variate• Mortalitate ridicată
![Page 31: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/31.jpg)
Factorii declanşatoriAccentuează deshidratarea hipertonă
pierdere de apă fără electroliţi pierdere de lichide hipotone
• Deprivarea de apă• Pierderi cutanate şi pulmonare (şoc caloric,
arsuri, polipnee)• Pierderi digestive (diaree, vărsături,aspiraţie
gastrică,fistule digestive)• Pierderi renale ( IRC,diureză osmotică )
![Page 32: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/32.jpg)
Fiziopatologie
Insulinemia plasmatică inhibă lipoliza şi
cetogeneza nu inhibă prod hepatică de glucoză
![Page 33: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/33.jpg)
Tratament
RISC DE TROMBOZE!!• Soluţii de perfuzie hipotone
ser fiziologic îndoit cu apă distilatăglucoză 5% corectată (aport de apă fără sodiu)
• Heparină 5000 u la 6 ore sau Heparine cu greutate moleculară mică
![Page 34: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/34.jpg)
Acidoza lactică
![Page 35: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/35.jpg)
Definiţie
• Lactatemie > 5 mEq/L• pH < 7,25
![Page 36: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/36.jpg)
Fiziopatologie
• Acid lactic Ciclul Cori
• Acid piruvic muşchi scheletic Glicogen muşchi cardiac rinichi
![Page 37: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/37.jpg)
Cauze de acidoză lactică
![Page 38: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/38.jpg)
I.Hiperproducţie de lactat în condiţii de hipoxie tisulară
• Şoc hipovolemic, septic, tratat cu catecolamine, cardiogen
• Deshidratare acută cu hipovolemie• Intoxicaţie cu oxid de carbon • Anemie severă• Insuficienţă ventriculară stg• Ischemie regională severă • Leucemie
![Page 39: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/39.jpg)
II.Deficit de utilizare a lactatului
• Diabet zaharat• Insuficienţă hepatică severă + Biguanide• Insuficienţă renală + Biguanide• Avitaminoze ( B1,B6 )• Post prelungit• Trat biguanidic• Etanol, metanol• S. Leigh - acidoza lactică recurentă a adultului
![Page 40: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/40.jpg)
Tabloul clinic• Alterarea stării de conştienţă• Agitaţie• Respiraţie acidotică (fără miros de
acetonă) corpi cetonici absenţi în urină !• Hipotensiune• Indice mare de suspiciune în prezenţa
unei acidoze marcate ce nu poate fi explicată prin cetoză sau IRC
![Page 41: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/41.jpg)
Tabloul biochimic
• pH < 7, 25 Gaura anionică > 15 mEq/L (Na + K ) - ( Cl + HCO3 + 16 )
• Acidul lactic sanguin > 7 mEq/L• Potasiu normal sau crescut• Sodiu
![Page 42: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratamentul acidozei lactice
• Înlăturarea cauzei• Tratamentul
Acidozei Tulburărilor hidroelectrolitice Tulburărilor metabolice Oxigenoterpie (pO2 < 50 mmHg )
• Combaterea colapsului (solutii macro moleculare )
![Page 43: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/43.jpg)
Estimarea deficitului de bicarbonat
• Deficit = Spaţiul de X ( Nivel - Nivel ) Bicarb Distribuţie dorit actual mEq/L
• Spaţiul de distribuţie = 40 - 50% din greutatea corpului
![Page 44: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/44.jpg)
Estimarea necesarului de apă
• Cantitate de lichide pierdute (QP) renale/extrarenale administrate (QA) reţinute (QR)
QR = QA - QP 80ml / Kgc la adulţi 100 -130ml / Kgc la copii
![Page 45: Come Metabolice Curs an 6](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062218/5695d1ec1a28ab9b029870bd/html5/thumbnails/45.jpg)
Vă mulţumesc pentru atenţie!