Come indirizzare la diagnosi: iter diagnostico - Benvenuto · Funzioni di controllo Pianificazione...
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COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
Il percorso diagnostico si dovrà basare oltre che sulla raccolta mirata della storia clinica del paziente e sull’esame obiettivo, anche su un’attenta valutazione delle capacità funzionali e cognitive del paziente.
• PRIMA FASE: Fase di screening
• SECONDA FASE: Fase di conferma
diagnostica e diagnosi differenziale.
• Anamnesi mirata: valutare presenza di ipo-ipertiroidismo, insuf.epatica, renale o respir., diabete, deficit di acido folico o di vit. B12, abuso di alcolici o altre sostanze, esposizione a sostanze tossiche, presenza di patologie psichiatriche, traumi cranici, malattie neurol., farmaci assunti, familiarità per demenze.
• Esame obiettivo mirato ed esame neurologico completo
• Valutazione funzionale: effettuata utilizzando la IADL (Instrumental Activities of Daily Living) e la ADL (Activities of Daily Living)
• Valutazione cognitiva: ricorrendo a numerosi strumenti di screening per indagare le diverse aree cognitive come il MMSE (Mini Mental State Examination) (per la A.D.)
• Tests di laboratorio: emocromo con formula, elettroliti, VES, livelli ematici di vit.B12 e folati.
COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
• Neuroimaging cerebrale: TC scan o RM cerebrale, indispensabili per la diagnosi differenziale; SPECT o PET ai fini di ricerca
• Valutazione neuropsicologica: mirata alla valutazione dei diversi domini cognitivi
• Valutazione comportamentale e psichiatrica: soprattutto della presenza di depressione utilizzando strumenti standardizzati tipo la scala di Hamilton o la Beck Inventory per la depressione e per i disturbi comportamentali il Neuropsychiatric Inventory (NPI)
• Elettroencefalogramma: per valutare sospette encefaliti
• Esame liquorale: una puntura lombare dovrebbe essere eseguita quando sia presente o si sospetti una carcinomatosi meningea, un’infezione del sistema nervoso centrale.
COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA
DELLE DEMENZE
• Confermare la presenza del deterioramento
cognitivo
• Quantificare l’entità del deterioramento
cognitivo
• Valutare qualitativamente il danno cognitivo
per giungere ad una diagnosi di tipo di
demenza
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
NEUROPSICOLOGICA
La valutazione neuropsicologica è basata sulla
somministrazione di test e batterie che
prevedono l’esplorazione più ampia possibile
dei vari domini cognitivi in tempi
ragionevolmente brevi.
Strumenti di valutazione neuropsicologica
Alcune batterie prevedono un unico punteggio finale (MMSE).
Questo offre il vantaggio di una quantificazione rapida
dell’ entità del danno cognitivo, nonchè la possibilità di
confrontare agevolmente la prestazione dello stesso
paziente in tempi diversi, o prestazioni di diversi pazienti.
Questo tipo di procedura tuttavia non è in grado di offrire alcuna informazione sulle caratteristiche qualitativedel deficit cognitivo, che sappiamo, può variare ampiamente da paziente a paziente.
Per avere informazioni qualitative è opportuno valutare separatamente le prestazioni ottenute ai singoli test.
LE FUNZIONI COGNITIVEMemoria
Attenzione
Problem solving eFunzioni di controllo
Pianificazione e programmazione
Stime cognitive eragionamento
Prassie
Linguaggio
Funzioni esecutive
Fluenza verbale
comprensione
Memoria di lavoro
MLT
MBT
Visuo-costrittivaideativaideomotoria
Comprende l’abilità di ricordare gli eventi passati,
di apprenderenuove informazioni,
di prospettareavvenimenti futuri,
Di eseguire attività quotidianeDi apprendere nuove nozioni
Attenzione volontaria
intelligenza
MEMORIA A BREVE TERMINE
(MB T)
(recente,lavorativa) dura da alcuni secondi a qualche minuto, è limitata nel tempo (mantiene l’informazione solo temporaneamente) e nello spazio (trattiene un numero basso di informazioni). Paragoniamola a una lavagna per appunti dove vengono registrate per pochi minuti informazioni in un numero limitato (6 o 8 per volta), ci aiuta a mantenere l’informazione per un certo compito e può essere subito eliminata a compito svolto.
Generalmente è la più precocemente compromessa nell’Alzheimer
MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)
“magazzini” contenenti vari tipi di
informazione
• memoria episodica: eventi
personali (memoria
autobiografica), eventi pubblici
• memoria semantica:si riferisce al
nostro bagaglio di conoscenze, il
significato delle parole
• memoria procedurale:
procedure codificate
componenti “ dinamiche”
• apprendimento di nuoveInformazioni
• consolidamento delleInformazioni
• rievocazione di informazioni
• memoria prospettica
DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)
deficit dellecomponenti“ dinamiche”
Il deficit mnesico dell’Azheimercoinvolge inizialmente le componentidinamiche ed in particolarel’ apprendimento, mentre i magazzinirimangono indenni: il paziente non“ registra” ciò che avviene attorno a lui (disturbo di memoria episodica);ugualmente può non essere in grado di ricordare ciò che ha pianificato per futuro (disturbo di memoria prospettica);conserva invece il ricordo degli eventipassati, delle procedure ed i significati delle parole
DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE(MLT)
Progressivo
impoverimento
dei magazzini
In fasi successive della malattia anche i vari magazzini vengono erosi; il paziente perderàgradualmente i ricordi degli eventipassati, sia personali che pubblici,(disturbo di memoria episodica)non sarà più in grado di riprodurreprocedure codificate (deficit di memoria procedurale),dimenticherà i significati delleparole (deficit di memoria semantica); quanto più i ricordisono antichi, tanto più essi sidimostrano resistenti agli effettidella malattia
EVOLUZIONE DEL DEFICIT DI MEMORIA
NEL MALATO DI ALZHEIMER
• Si perde precocemente la memoria di breve
termine
• Si mantiene relativamente a lungo la memoria
semantica
• Si altera precocemente la memoria episodica e
autobiografica
• Si conserva fino a fase avanzata la memoria
procedurale
ATTENZIONE:
DEFICIT ATTENZIONALI
attenzione selettiva
ed attenzione divisa
deficit dell’ attenzione selettiva(capacità di selezionare stimolisignificativi) e dell’ attenzione divisa(capacità di distribuire la risorsaattenzionale in due o più compiticontemporanei) sono presenti anchein fasi precoci della malattia, madivengono più chiari nelle fasisuccessive
DEFICIT ATTENZIONALI
Altri aspetti che emergono durante il decorso della malattia:
• incapacità a mantenere il livello attenzionale sufficientemente a lungo per completare un compito (deficit dell’ attenzione sostenuta)
• difficoltà a proteggersi dalle interferenze (disturbo di concentrazione)
• maggior resistenza dei compiti automatici rispetto a quelli che richiedono l’ impiego intenzionale di risorse, fenomeno legato alla generale riduzione delle risorse attenzionali
DEFICIT DELL’ INTELLIGENZA
deficit
dell’ intelligenza
il deficit dell’ intelligenzasi esprime come generaleriduzione della capacitàdi risolvere i problemi enella ridotta capacità diastrazione
FUNZIONI STRUMENTALI: DEFICIT LINGUISTICI
tutti i livelli
dell’organizzazione linguistica sono
coinvolti
• eloquio: ridotto, con frasi semplificate, parole passepartout , informazione scarsa, egocentrismo, mutacismo in fase terminale• semantica: difficoltà di ricerca delle parole,parafasiesemantiche; ridotta comprensione delle parole•fonologia: produzione di parafasie fonemiche e neologismi• lettura/scrittura: risultato di deficit propriamente linguistici ma anche “periferici” quali l’ aprassia e la ridotta efficienza visuospaziale
DEFICIT STRUMENTALI:
COGNIZIONE SPAZIALE
Presenti sin
dall’ esordio
• DisorientamentoTopografico
• Deficit percettivo ed esplorativo
DEFICIT STRUMENTALI:
DEFICIT PERCETTIVI
Possono coinvolgere
tutte le modalità sensoriali
• disturbi agnosici (difficoltà nel riconoscimento di oggettie facce note)
DEFICIT STRUMENTALI:
DEFICIT PRASSICI
tutte le prassie possono
risultare danneggiate
APRASSIA IDEOMOTORIAUso di elettrodomestici, automobile, utilizzo di oggetti per la cura personaleAprasia dell’ abbigliamento
APRASSIA COSTRUTTIVADisegni, rappresentazioni grafiche, costruzione modelli tridimensionali
APRASSIA IDEATIVAUtilizzo di oggetti singoli (posate, caffettiere, candele, accendini), alcuni oggetti vengono manipolati
con l’uso proprio di altri oggetti.
ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA
Domini cognitivi esplorati Test rispettivi
MEMORIA VERBALE
MEMORIA VISIVA
MEMORIA SPAZIALE
SHORT-TERM MEMORY
LINGUAGGIO (produzione)
LINGUAGGIO (comprensione)
• Test di rievocazione ritardata delle 15
parole di una lista
(test delle 15 parole di Rey);
• Test del raccontino di Babcock
• Riproduzione a memoria della
figura complessa di Rey-Osterrieth
•Span spaziale (Test di Corsi)
• Span verbale (ripetizione di
sequenze di cifre)
• Denominazione di oggetti
•Fluidità verbale fonemica e semantica
• Comprensione di frasi (Token Test )
ANALISI VISUO-SPAZIALE
PRASSIA COSTRUTTIVA
PRASSIA IDEOMOTORIA
ATTENZIONE
FUNZIONI ESECUTIVE
FUNZIONI SUPERIORI
Domini cognitivi esplorati Test rispettivi
• Cancellazione di linee
• Copia di disegni
•Esecuzione di sequenze motoriecomplesse su ordine verbale oImitazione
• Test di Stroop, Trail making test, Matrici• Copia della figura complessa di Rey-Osterrieth; Clock-Test ; FluiditàVerbale Fonologica
• Matrici Progressive di Raven
ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA
ASSISTENZA DOMICILIARE
Stimolazione cognitiva;
Stimolazione funzionale
Attività occupazionale;
Attività motoria;
Attività di vita quotidiana;
Attività ricreative;
Sostegno psicologico.
Attività dirette al malato
Attività dirette al
caregiverCounselling psicologico;
Counseling sociale;
Counseling ambientale
Incontri di informazione /
formazione sulla malattia e
la sua gestione;
Gruppo di auto-aiuto;
Distribuzione opuscolo
informativo.
ASSISTENZA DOMICILIARE
OBIETTIVI E FINALITA’
• Mantenere il più a lungo possibile
l’autonomia.
• Mantenere le abilità cognitive motorie e
prassiche.
• Favorire le capacità comunicative tra
paziente e familiari.
• Migliorare la qualità di vita dei pazienti e
dei familiari
Multiprofessionale Multidimensionale Scale di valutazione
Neurologo/PsicologoInternista/GeriatraT. OccupazionaleFisioterapistaLogopedistaAssistente Sociale
CognitivaComorbiditàCaregiver /pazienteAVQ A. domesticoFunzioni motorieLinguaggioContesto sociale
MMSE, ADAScogCIRSCSI, CBI, NPI;IADL, ADL, BarthelTinettiProve linguaggioScheda sociale
Progetto Assistenziale Individualizzato” (PAI)
LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
STRUMENTI RAPIDI DI AIUTO
DIAGNOSTICO
MMSE (Mini Mental State Examination)
TEST DELL’OROLOGIO
Mini Mental State Examination (MMSE)CORSO DI FORMAZIONE : AUSILI INFORMATICI NELLE DEMENZE – CENTRO DI RIABILITAZIONE ARMONIA
Dott.ssa F. Cibelli – Dott.ssa M. S. Cerchia
Test a 30 punti per valutare
la funzione cognitiva
• Orientamento nel tempo e nello spazio
• Memoria (registrazione e ricordo)
• Attenzione e capacità di calcolo
• Linguaggio
• Funzione visuospaziale
Mini Mental State Examination (MMSE)
Punteggio:
Normale > 24
Lieve 18-24
Moderato 12-18
Grave <12
Estratto da Folstein © 1975, 1998 Mini-Mental LLC
Il test dell’orologio:
Clock Drawing Test (CDT)
Strumento di screening di facile e veloce somministrazione,adatto ad evidenziare la compromissione globale di funzioni corticali, che caratterizzano il deterioramento tipico della demenza:
funzioni visuo-spaziali
Prassia costruttiva
Memoria
Attenzione
Funzioni esecutive
Concettualizzazione astratta e rappresentazione simbolica
Istruzioni (CDT)
“Questo è il contorno di un orologio: lei deve inserire tutti
i numeri che ci sono nell’orologio, nella loro posizione e
disegnare le lancette in corrispondenza delle ore 2:45”
Progetto Assistenziale Individualizzato
PAIPunto di partenza di un PAI è la valutazione multiprofessionale multidimensionale che ha come obiettivo l’identificazione delle risorsecognitive e funzionali ancora preservate dal processo degenerativo su cui poter poi intervenire per potenziarle o prevenirne l’ulteriore perdita.
Con il PAI vengono definiti quindi:1. Gli obiettivi (cognitivi, funzionali, comportamentali, socioambientali)2. Gli interventi (diretti ed indiretti: paziente, famiglia, ambiente)(individuali e/o di gruppo)3. Tecniche e strategie da utilizzare: cognitivo -comportamentali
Obiettivo finale rimane in ogni caso assicurare la migliore QoLdel paziente, permettendogli il miglior livello funzionalepossibile in relazione allo stato clinico, e della sua famiglia.
INTERVENTI RIABILITATIVI• ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO SPAZIO – TEMPORALE: ROT formale e informale
• ATTIVITA’ DI GIARDINAGGIO
• ROT gastronomica
• ATTIVITA’ DI VITA DOMESTICA
• ATTIVITA’ DI SVAGO: disegnare, colorare, eseguire collage, ritagliare, lettura e commento del giornale…
• Il canto, il ricordo di proverbi o espressioni dialettali, i giochi di memoria (per esempio nominare gli opposti, i frutti, le città gli oggetti che si hanno intorno)
• Racconto della propria storia (ed es. con uso di foto)
• ATTIVITA’ DI BASE: alimentarsi autonomamente e a vestirsi da solo costituisce un’attività che va portata avanti sempre
• L’ESERCIZIO FISICO: accompagnare il paziente a passeggiare, non solo perché costituisce un efficace strumento per mantenere e conservare le abilità motorie, ma perché costituisce un momento di socializzazione counseling psicologico al paziente
- Terapia della reminiscenza
- Terapia della rimotivazione
- Terapia della validazione
- Terapia di orientamento alla realtà (ROT)
- Terapia Occupazionale
- Teatroterapia
- Fisioterapia
E’ fondamentale adattare le attività ad interessi personali e ad abilità del passato.
Molte persone colpite da Alzheimer amano intraprendere attività che ricordino il lavoro svolto in passato: una persona vissuta in campagna, ad esempio, potrà essere ancora felice di occuparsi di piccoli lavori di giardinaggio come il seminare ortaggi o il piantare fiori, una persona con l’hobby delle carte, forse, non sarà più in grado di giocare un’intera partita, ma sarà interessata e proverà piacere a fare qualche piccolo gioco, a denominare e riconoscere le carte, a contarle, suddividerle per somiglianza,…
TERAPIA OCCUPAZIONALE
E' rivolta a pazienti con demenza moderata e iniziale compromissione funzionale.
Ha come obiettivi:- la stimolazione delle capacità funzionali (es. di manualità
fine);- la stimolazione di capacità cognitive (es. attenzione,
apprendimento);- la stimolazione della creatività.
Il paziente durante la terapia occupazionale ha la possibilità di sperimentare le proprie capacità manuali e creative utilizzando vari materiali (es. carta, stoffe,...) e trasformandoli in prodotti finiti attraverso tecniche manipolative e decorative.L'intervento riabilitativo viene svolto in regime di Day-hospital e ha una durata di 4 settimane dal lunedi al venerdi per un'ora al giorno.
a
• Counselling familiare, già al momento della diagnosi per:
– individuare i potenziali caregivers.
– prevenire o trattare gli scompensi delle dinamiche intrafamiliari e le eventuali conseguenze psichiche.
• Psicoeducazionali, durante il decorso della malattia per:
– informare la famiglia e il caregiver sulle effettive abilità del
Paziente,
– istruire sulle strategie da adottare per facilitare processi di
adattamento all’ambiente domestico che possano garantire il
mantenimento di autonomie,
– fornire uno sostegno psicologico al caregiver: gruppi di supporto.
INTERVENTI SULLA FAMIGLIA
Obiettivi degli interventi ambientali:
1.Garantire sicurezza
2.Compensare i disturbi di memoria e di orientamento
3.Evitare stimoli stressanti o deprivazione sensoriale
4. Rispettare la privacy e le capacità decisionali residue
COME?
• Ausili e supporti, eliminazione di ostacoli, luci di sicurezza,
buona illuminazione degli ambienti, percorsi sicuri
• Utilizzo di colori ed etichette per compensare deficit di
discriminazione sensoriale, orologi, calendari per orientamento
• Evitare elevati livelli di stimolazione ma non troppo privo
(commisurato sul tipo di paziente)
INTERVENTI SULLA AMBIENTALI
…PER CONCLUDERE
L’intervento riabilitativo non deve quindi
essere identificato (come spesso
accade) con la sola stimolazione
cognitiva, ma è tutto il campo delle
disfunzioni personali, familiari e
sociali, che deve essere valutato,
stimolato e aiutato.