Colorectal Cancer Screening

แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย

และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง

บรรณาธการ lอาคม ชยวระวฒนะ lเสาวคนธ ศกรโยธน

lอนนต กรลกษณ lธรวฒ คหะเปรมะ

สถาบนมะเรงแหงชาต

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ชอหนงสอ : แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง

ISBN : 978-974-310-243-1

ปทพมพ : พมพครงท 1 พ.ศ.2552 จำนวน 1,000 เลม

พมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต

สถานทตดตอ : กลมงานสนบสนนวชาการ

สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

268/1 ถนนพระราม 6 เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท : 0-2354-7025 ตอ 2205

โทรสาร : 0-2644-9097

คำนำ

การจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

มจดมงหมายทจะใหมแนวทางเวชปฏบตในการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษาทเหมาะสมสำหรบผปวย

มะเรงลำไสใหญและไสตรงในประเทศไทย เพอบคลากรทางการแพทยทกระดบสามารถนำไปใชประโยชน

ในการดแลผปวย โดยสถาบนมะเรงแหงชาตทำหนาทเปนแกนกลางในการประสานงานและวางแผนการ

ดำเนนการจดทำแนวทางฯ โดยไดเรยนเชญและไดรบความรวมมอจากประธานของราชวทยาลยศลยแพทย

แหงประเทศไทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย

มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย และสมาคมแพทย

ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย รวมเปนคณะทำงาน รวมทงไดสรรหาผทรงคณวฒ เพอการจดทำ แนวทาง

การตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงในครงนดวย เปนทยอมรบวาการดแล

ผปวยมะเรงเปนงานศลปะอยางหนง ในการใชแนวทางฯนอาจขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแลรกษา

และสภาพของผปวยตลอดจนปจจยอนๆ ดวย และเนองจากองคความรและเทคโนโลยทางการแพทย และ

บรบทของประเทศไทยมการพฒนาปรบเปลยนอยางรวดเรว จงมความเหนวาควรมการทบทวนและปรบปรง

ใหทนสมยทกๆ 2 ป ดงนนแนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมควรใชเปนเอกสารอางองใดๆ ในทางกฎหมาย

ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดทำหนงสอแนวทางฯเลมน และคณะทำงานยนด

รบคำแนะนำ คำวจารณตางๆ ทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไข อนจะเปนประโยชน

ในการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาผปวยมะเรงลำไสใหญและไสตรงในประเทศไทยตอไป

คณะทำงาน

สงหาคม 2552

สารบญ หนา

lFlow chart 1

lลำดบความเชอถอของหลกฐานและระดบคำแนะนำ 31

lมะเรงลำไสใหญ และไสตรง (Colorectal cancer หรอ CRC) 32

1. การคดกรองโรค (Screening) 40

2. แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรค 44

และการประเมนระยะของโรค

3. การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon cancer) 46

4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal cancer) 49

5. การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรงทมภาวะแทรกซอน 52

6. การตดตาม และเฝาระวงผปวยหลงการรกษา 55

7. การรกษาโรคมะเรงกลบเปนซำ 56

lแนวทางปฏบตเมอตรวจพบวา CEA สงขนในผปวยทไดรบการผาตด 57

Colorectal cancer ไปแลว

lแนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยามะเรงลำไสใหญ และไสตรง 58

ภาคผนวก 75

เอกสารอางอง 109

lรายนามคณะผจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรง 119

ลำไสใหญและไสตรง

lขนตอนการดำเนนงานจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษา 129

โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

�

กลม

ความ

เสยง

สง (H

igh

Ris

k)

กลม

ความ

เสยง

ปกต

(Ave

rrage

Ris

k)

(หน

า 5)

(หน

า 6)

(หน

า 7)

(หน

า 8)

(หน

า 4)

flow chart

HNPC

C : H

ered

itary n

onpo

lypo

sis

colorectal c

ance

r

(หน

า 5)

(หน

า 5)

�

ผปวย

ทม P

olyp

ชนด

Aden

oma

afte

r pol

ypec

tom

y

�

afte

r pol

ypec

tom

y

Colon Cancer

(หน

า 13

)

(หน

า 13

)

11

(หน

า 13

)

(หน

า 15

)

12

(หน

า 14

)

(หน

า 19

)

1�

* : Grade

3-4, lymph

atic/vas

cular inva

sion

, bo

wel o

bstruc

tion,<

12 lym

ph n

odes

exa

mined

(หน

า 19

)

1�

1�

ดแน

วทาง

การร

กษาห

นา

16

ดแน

วทาง

การร

กษาห

นา

17

(หน

า 19

)

1�

(หน

า 20

)

(หน

า 20

)

19

(หน

า 20

)

Rectal Cancer

(หน

า 24

)

(หน

า 25

)

(หน

า 25

)

(หน

า 26

)

(หน

า 27

)

2�

Rec

tal C

ance

r

(หน

า 28

)

2�

Rec

tal C

ance

r

2�

Rec

tal C

ance

r

(หน

า 29

)

2�

Rec

tal C

ance

r

29

Rec

tal C

ance

r

�1

แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง

แนวทางเวชปฏบต เปนแนวทางการดแลผปวยโรคมะเรง ทคณะทำงานฯไดจดทำขนนยดถอ

พนฐานจากการศกษาวจย และความเหนพองของคณะผเชยวชาญ โดยชนดของคำแนะนำประกอบดวย

2สวนประกอบทสำคญคอระดบความมนใจของหลกฐาน(Strengthofevidence)และระดบความเหน

หรอฉนทามต(Consensus)ของคณะผเชยวชาญดงน

ลำดบความเชอถอของหลกฐานและระดบคำแนะนำ

ชนดของคำแนะนำ คณภาพของหลกฐานระดบความเหนหรอฉนทามต

ของคณะผเชยวชาญ

1 สง ทศทางเดยวกน

2A ตำกวา1 ทศทางเดยวกน

2B ตำกวา1,2A ไมไปในทศทางเดยวกน

3 ไมม มความเหนขดแยงมาก

ชนดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานคณภาพสง (เชนจาก randomized clinical trials

หรอ Meta analysis) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน โดยผเชยวชาญสวนมาก

สนบสนนคำแนะนำนและอาจมผ เช ยวชาญบางทานไมออกความเหน

ชนดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานทมคณภาพ ทตำกวาชนดคำแนะนำ 1

(เชนจาก การศกษา Phase II หรอการศกษาชนด Cohort ขนาดใหญ หรอประสบการณผเชยวชาญ

หรอ Retrospective studies จากประสบการณการรกษาผปวยจำนวนมากของผเชยวชาญ) รวมกบคณะ

ผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน

ชนดคำแนะนำ 2B : คำแนะนำระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพตำกวา 1 หรอ 2 A และคณะ

ผเชยวชาญมความเหนไมไปในทศทางเดยวกน วาคำแนะนำนควรนำไปใช และคำแนะนำนหลกฐานไม

สามารถสรปได โดยแตละสถาบนอาจมวธการรกษาแตกตางกนได ถงแมความเหนของคณะผเชยวชาญไม

ไปในทศทางเดยวกนแตไมมความเหนทขดแยงกนอยางมากดงนนชนดคำแนะนำ2Bผประกอบวชาชพเวช

กรรมอาจสามารถเลอกวธปฏบตไดมากกวา1วธขนกบหลกฐานทางคลนกทม

ชนดคำแนะนำ 3: คำแนะนำระดบนคณะผเชยวชาญมความเหนขดแยงมากซงคำแนะนำระดบ3นตอง

มผเชยวชาญมากกวาหรอเทากบ 2 คน เหนพองในคำแนะนำ ความขดแยงในความเหน หรอคำแนะนำน

อาจเกดจากหลกฐานทไดนนยงไมไดมการเปรยบเทยบโดย Randomized trial ดงนนชนดคำแนะนำ

ระดบ3ผประกอบวชาชพเวชกรรมควรพจารณาขอมลในบทความซงจะกลาวถงความคดเหนทแตกตางกน

หมายเหต : แนวทางเวชปฏบตในการรกษาในเอกสารนอยระดบท 1-2A นอกจากจะแสดงระดบไวใน

วงเลบ

Colore

ctal

Cancer

�2


มะเรงลำไสใหญและไสตรงเปนมะเรงทพบบอยและเปนสาเหตของการเสยชวต

ทสำคญของประชากรทวโลก ถาวนจฉยไดเรวและไดรบการรกษาทเหมาะสมตงแตระยะแรก

ผปวยจะมอตราการรอดชวตท 5 ป ถงรอยละ 90 แตถาเปนระยะทายซงมการแพรกระจาย

ไปอวยวะอนๆ อตราการรอดชวตเหลอเพยงรอยละ10(1) ตำแหนงมะเรงลำไสใหญท

พบสวนใหญรอยละ65-70อยดานซายตำกวาsplenicflexureโดยเฉพาะอยางยงบรเวณ

rectum และ sigmoid ทเหลอรอยละ 30-35 จะอยดานขวา(2) พยาธสภาพมะเรง

ลำไสใหญรอยละ 98 เปน adenocarcinoma ซ งแบงเปน well-differentiated,

moderately และ poorly differentiated ซงมการพยากรณโรคไมด พบประมาณรอยละ

20 ประมาณรอยละ 15 เปนชนด mucinous หรอ colloid เน องจากมการสะสม

mucinในเซลลมากและจะมการดำเนนโรคทรนแรงกวา(3)

มะเรงลำไสใหญแบงเปน 3 ประเภท ไดแก

1. Sporadic CRC

ไมมประวตมะเรงลำไสใหญในครอบครว พบรอยละ 70-85 ของผปวยมะเรง

ลำไสใหญทงหมด โดยมากพบในอายมากกวา 50 ปขนไป มากกวารอยละ 80 เรมจาก

ตงเนอในลำไสชนด adenomatous polyps มากอน มสวนนอยทเปน non-polypoidal (flat

หรอ depressed) lesions และเปลยนแปลงกลายเปนมะเรงลำไส (de novo cancers)

ซงการเกดมะเรงในลกษณะนพบมากขนในคนเอเชย(4)

2. Familial CRC

มประวตมะเรงลำไสใหญในครอบครว ความผดปกตอาจจะเกดเนองจากปจจย

ทางพนธกรรมหรออยในสงแวดลอมเดยวกน พบประมาณรอยละ 20-25 ของผปวย

มะเรงลำไสใหญทงหมด

3. Hereditary CRC syndrome

พบประมาณรอยละ 5-10 ของผปวยมะเรงลำไสใหญทงหมด ซงมการถายทอด

ทางพนธกรรมไดแก

มะเรงลำไสใหญและไสตรง (Colorectal cancer หรอ CRC)

��


l Familial polyposis (FAP)

oFamilial adenomatous polyposis (FAP) ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal

dominant ในลำไสใหญม adenomatous polyps หลายรอยหรอหลายพนตงแตอายนอย

อายเฉลยของการเกดมะเรงลำไสใหญ39ป

oOther polyposis syndromes ไดแก Hamartomatous syndromes, Peutz-Jeghers

syndromeและJuvenilepolyposis

l Hereditary nonpolyposis syndromes (HNPCC)

ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant พบบอยกวา FAP อายเฉลยของการเกด

มะเรงลำไสใหญ45ปและมความเสยงตอการเกดมะเรงชนดอนเชนendometrialcancer,ovariancancer

และurinarytractcancers

ระบาดวทยาของโรคมะเรงและมะเรงลำไสทวโลก โรคมะเรงจดเปน1ใน10ของสาเหตการตายของประชากรโลกและมากกวารอยละ50ของผปวย

โรคมะเรงอยในประเทศทกำลงพฒนา องคการอนามยโลก (WHO)(5) รายงานวาในป พ.ศ. 2548

มผเสยชวตทวโลก58ลานคนมสาเหตจากโรคมะเรง7.6ลานคนคดเปนรอยละ13ของผเสยชวตทงหมด

และมะเรงลำไสใหญ เปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ของมะเรงทงหมด มะเรงทเปนสาเหตของการ

เสยชวต5อนดบแรกไดแกมะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงตบมะเรงลำไสใหญและมะเรงเตานม

ตามลำดบ(ตารางท1)

อนดบท ชนดมะเรง อตราการเสยชวต

1 มะเรงปอด 1.3ลานคนตอป

2 มะเรงกระเพาะอาหาร 1ลานคนตอป

3 มะเรงตบ 662,000คนตอป

4 มะเรงลำไสใหญ 655,000คนตอป

5 มะเรงเตานม 502,000คนตอป

ตารางท 1 มะเรงทเปนสาเหตของการเสยชวต 5 อนดบแรกของประชากรโลก (6)

ถาจำแนกตามเพศพบวา มะเรงทเปนสาเหตของการเสยชวต 5 อนดบแรกในเพศชาย ไดแก

มะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงตบมะเรงลำไสใหญมะเรงหลอดอาหารและตอมลกหมากตามลำดบ

สำหรบในเพศหญงไดแกมะเรงเตานมมะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงลำไสใหญและมะเรงปากมดลก

ตามลำดบ องคการอนามยโลกไดประมาณการณไววาในป 2563 จะมประชากรโลกตายดวยโรคมะเรง

มากกวา11.4ลานคนและอยในประเทศกำลงพฒนามากกวา7ลานคน

Colore

ctal

Cancer

��


ในอดตทผานมาพบวามะเรงลำไสใหญเปนมะเรงทพบบอยในประเทศทางตะวนตก

มากกวาประเทศในเอเชยและกลมประเทศทกำลงพฒนาอนๆในปจจบนพบวาแนวโนมของ

มะเรงลำไสใหญในทวปเอเชยมากขนจากสถตของGLOBOCAN(7)พ.ศ.2545พบวามะเรง

ลำไสใหญพบมากเปนอนดบ3ของมะเรงทงหมดในเอเชย และในปพ.ศ.2547 TheAsia

PacificWorkingGroup on Colorectal Cancer ไดศกษาอบตการณของมะเรงลำไสใหญ

ใน10ประเทศในเอเชย ไดแก จนอนเดยอนโดนเซยญปน เกาหลใตมาเลเซยฟลปปนส

สงคโปร ไตหวนและไทย พบวาแนวโนมของมะเรงลำไสใหญในทวปเอเชยมแนวโนม

เพมมากขนและจากขอมลของtheInternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)

พบวาหลายประเทศในเอเชยมอบตการณของมะเรงลำไสใหญใกลเคยงกบประเทศทาง

ตะวนตก (รปท 1) เชน ประเทศในอเมรกาเหนอ และยโรปตะวนตก มอบตการณของมะเรง

ลำไสใหญในเพศชาย44.4,และ42.9ตอประชากร100,000คนตามลำดบเมอเปรยบเทยบ

กบญปน สงคโปร และเกาหลใต พบ 49.3, 35.1 และ 24.7 ตอประชากร 100,000 คน

ตามลำดบ(8)

รปท 1 อบตการณของมะเรงลำไสใหญในเอเชยเปรยบเทยบกบใน

สหรฐอเมรกาและองกฤษ (1993-1997)3

��


ระบาดวทยาของโรคมะเรงและมะเรงลำไสใหญในประเทศไทย

จากขอมลทะเบยนมะเรงในประเทศไทย ใน Cancer in Thailand Vol.IV 1998-2000 พบวา

โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงพบเปนอนดบ3ในเพศชาย(รองจากมะเรงตบและมะเรงปอด)มอบตการณคอ8.8

ตอประชากรแสนคน และเปนอนดบ 5 ในเพศหญง (รองจากมะเรงปากมดลก มะเรงเตานม มะเรงตบ

และมะเรงปอด) โดยมอบตการณ 7.6 ตอประชากรแสนคน โดยกลมผปวยสวนใหญจะอาศยอยในเขต

กรงเทพมหานครและในเขตเมองใหญๆ อายทพบสวนใหญมากกวา 50 ป อยางไรกตามจากขอมลใน

หลายๆโรงพยาบาลพบวาแนวโนมเรมเปนในคนอายนอยลง(9-10)

Molecular biology ของมะเรงลำไสใหญ (11-12)

ใน sporadic CRC ขนตอนการเปลยนแปลงของเซลลเยอบผนงลำไสใหญจะกลายเปนเซลล

มะเรงลำไสใหญไดนนสวนใหญตองผานการเปลยนแปลงถง4ขนตอนและมยนทเกยวของหลายตวเรมจาก

การกลายพนธ (mutation)ของยนAPCทอยบนแขนขางยาวของโครโมโซมท5(5q)ทำใหเซลลเยอบผนง

ลำไสใหญแบงเซลลมากกวาปกตเกดเปนกอนเนองอกแบบไมรายแรง (benign adenoma) ตามดวยการ

กลายพนธของยนK-rasซงอยทแขนขางสนของโครโมโซมท12(12p)และยนDCCซงอยทแขนขางยาว

ของโครโมโซมท 18 (18q) กอนเนองอกจะเปลยนแปลงรปรางเปนเนองอกทมผวยนขรขระของ villi ซงเปน

ลกษณะทรายแรงขนมาอก(mild,moderateและseveredysplasia)รวมกบการสญเสยการทำงานของยน

p53บนแขนขางสนของโครโมโซมท17ซงเปนยนควบคมการเปลยนสถานะG1/Stransitionของวฏจกรเซลล

กอนเนองอกนนจงกลายเปนมะเรงลำไสใหญ การดำเนนโรคนจาก adenoma to carcinoma sequence

ใชเวลา5-10ป

Colore

ctal

Cancer

��


Genetics of Colorectal Cancer

ยนเปนสวนหนงของดเอนเอพบอยในทกเซลลของสงมชวตทกชนดโดยมหนาท

ควบคมการเจรญเตบโต การทำงานเพอตอบสนองตอสงแวดลอมและการพฒนาเพอทำหนา

ทเฉพาะ(differentiation)ของเซลลสงมชวตชนดนนๆหากยนเกดการกลายพนธ(mutation)

ททำใหการถายทอดคำสงหรอการจดเรยงรหสเสยไปกจะเกดความบกพรองหรอสญเสยการ

ควบคมการเจรญของเซลล เซลลทไรการควบคมดงกลาวอาจจะตายไปหรออาจจะเจรญ

คกคามเซลลปกตขางเคยงทกอใหเกดอนตรายตอเซลลรอบขางเซลลทมคณลกษณะดงกลาว

คอเซลลมะเรงและยนทอยกอใหเกดภาวะดงกลาวเรยกวายนกอมะเรงปจจบนนทราบถง

ชนดของยนกอมะเรงตางๆ มากมายและไดมการศกษาถงความรระดบโมเลกลของกลไก

การกอมะเรงโดยยนกอมะเรง(13)

สำหรบประเทศไทยพบวามจำนวนผปวยมะเรงลำไสเพมขนทกป(14) จากการศกษา

ทผานมาพบวายนทผดปกตสามารถถายทอดสสมาชกภายในครอบครวไดสมาชกในครอบครว

ทไดรบการถายทอดยนดงกลาวมความเสยงสงทจะเกดมะเรงลำไส ถาบคคลในครอบครวทม

ปจจยเสยงมโอกาสไดรบการตรวจสอบยนทผดปกตกอนการเกดโรค กจะมโอกาสทราบถง

ความเสยงของการเกดโรคและเขาสการเฝาระวงอยางเปนระบบโดยแพทยและบคลากรทางการ

แพทยซงจะชวยลดอบตการณเสยชวตจากมะเรงลำไสได

ดงทไดกลาวมาแลววามะเรงลำไสสามารถแบงออกไดเปน 3 ประเภทคอ sporadic,

familialและhereditaryหรอinherited(15-16)สำหรบรายระเอยดประเภทinherited

หรอแบบทถายทอดทางพนธกรรม พบประมาณรอยละ5-10ของผปวยมะเรงลำไส ซง

สามารถแบงออกเปนสองกลมตามลกษณะของความผดปกตทพบคอ กลมทมตงเนอ (polyp)

ไดแก Familial adenomatouspolyposiscoli (FAP),Attenuated familial adenomatous

polyposis coli (AFAP) และ hamartomatous polyposis syndromes สวนอกกลมหนง

คอกลมทไมมตงเนอไดแกHereditarynonpolyposiscolorectalcancer(HNPCC)

��


มะเรงลำไสประเภท Inherited ทพบบอยทสดคอ FAP และ HNPCC

FAP เปนโรคทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมซงถายทอดแบบพนธเดน (autosomal dominant)

อบตการณในการเกด FAP ประมาณ 74 : 100,000 คน(3) FAP สามารถแบงออกไดเปน 2 แบบ คอ

classicFAPและattenuatedFAP(AFAP)ลกษณะของclassicFAPคอมตงเนอมากกวา100ตงขนไป(17)

โดยพบตงเนอจำนวนมากในชวงอายประมาณ 20 ป และตอมาตงเนอดงกลาวพฒนาไปเปนมะเรงลำ

ไสในชวงอายประมาณ 35-40 ป(18) ลกษณะอาการทางคลนกอนๆ ทสามารถพบได เชน congenital

hypertrophyoftheretinalpigmentepithelium(CHRPE)ซ งพบไดรอยละ70-80ในผ ปวยFAP(6)

Desmoidtumorsซงเปนสาเหตอนดบสองททำใหผปวยเสยชวต(19)มะเรงตอมไทรอยดพบเปนรอยละ

1-2(20)และhepatoblastoma(9,10) เปนตนสำหรบattenuatedFAP(AFAP)เปนอกรปแบบหนงของ

FAP ซงมลกษณะความรนแรงนอยกวา classic FAP คอ มตงเนอนอยกวา 100 ตงและอายทเรมพบ

อาการแสดงของโรคอยในชวงอายประมาณ 35-45 ปและมการพฒนาไปเปนมะเรงลำไสในชวงอายโดย

เฉลย55ปโดยมกไมพบอาการทางคลนกอยางอนรวมดวย(21,22)

จากการศกษาทผานมาพบวา FAP และ AFAP เกดจากความผดปกตของยน Adenomatous

polyposiscoli(APC)ซงอยบนโครโมโซม5q21ยนAPCเปนtumorsuppressorgeneมบทบาทสำคญ

ในการควบคมระดบของโปรตน -Cateninซงทำหนาทควบคมการยดตดกนของเซลลการเคลอนยาย

ของเซลล หากระดบของโปรตนชนดนสงขนจะสงผลใหเกดการคดลอก (transcription) ดเอนเอ สงผดปกต

ไปดวย ทำใหเกดการสรางเซลลใหมจำนวนมาก(23) การกลายพนธของยนAPCจะสงผลกระทบตอการ

ควบคมระดบของ-Cateninผลทตามมาคอยนทควบคมการเพมจำนวนของเซลล(differentiation)

(apoptosis) ของเซลล คอ cyclin D1, c-myc(24) จะไมสามารถทำหนาทตามปกตไดทำใหการเพ ม

จำนวนเซลลมากผดปกตจนกลายเปนเซลลมะเรง บทบาททสำคญอกประการหนงของยน APC คอ

การควบคมวฏจกรการสรางเซลล (cell cycle) โดยยน APC ยบยงการสรางเซลลในระยะ G0 / G1ไมให

เขาสระยะSเพอปองกนไมใหเกดเซลลมะเรงขนอกทงยงชวยในการรกษาเสถยรภาพของโครโมโซม

ยน APC มความยาวทงหมด 8,538 (base pairs) และม 15 exons ซงจะถกเปลยนไปเปนกรด

อะมโนจำนวน2,843ตวมนำหนกโมเลกลประมาณ30,900ดาลตน(25) geneexpressionเกดขนในหลายเซลล

เชนเยอบผวลำไส(26)เปนตนจากรายงานทผานมาพบวาความผดปกตของยนAPCมมากกวา800ตำแหนง(27)

ลกษณะความผดปกตทเกดขนสามารถนำไปสการเกดโรคFAPคอรหสหยดสรางโปรตนซงการเกดรหส

หยดในการสรางโปรตนจะทำใหโปรตนมขนาดสนลงกวาปกต(28)และการทำหนาทของโปรตนกจะเสยไปดวย

ซงเกดจากหลายสาเหต เชน การเปลยนแปลงเบสบนดเอนเอ (nonsense mutation) พบรอยละ 30

Colore

ctal

Cancer

��


การทมเบสเพม (insertion) หรอการขาดหายไป (deletion) ทำใหการอานรหสพนธกรรม

ผดไปทงหมดนบตงแตตำแหนงทมเบสขาดไปหรอเพมเขา(frameshiftmutation)พบรอยละ

68และการขาดหายไปทงยนพบรอยละ2

สำหรบมะเรงลำไสทเปนแบบattenuatedFAP(AFAP)นอกจากการกลายพนธของ

ยนAPCทเปนสาเหตของการเกดโรคแลวยงมยนอกชนดหนงทมความเกยวของกบการเกดตง

เนอคอยนHumanMutYHomology(MYH or MUTYH)เปนยนทเกยวของกบการเกดตงเนอ

ทมการถายทอดแบบ autosomal recessive ยน MYH อยบนโครโมโซมท 1(29) จากการ

ศกษาทผานมาพบความผดปกตของยนMYHในผปวยมะเรงลำไสแบบทมตงเนอนอยกวา100

ตงในขณะทไมพบความผดปกตของยนAPCเชนความผดปกตของยนMYHทตำแหนง

Y165CและG382Dซงเปนตำแหนงททำใหเกดมะเรงลำไสพบรอยละ80ในกลมคนผวขาว

(Caucasians)

จากการศกษาทผานมาพบวาตำแหนงความผดปกตของยนและการแสดงอาการ

ทางคลนกมความสมพนธกนโดยผปวยทเปนFAPทมความผดปกตของยนเกดในชวงตนของ

exon15ตรงcodon1250-1464จะมอาการทางคลนกทรนแรงสวนผปวยทมCHRPE

รวมดวยจะพบความผดปกตทexon9-15(30)

HNPCC เปนมะเรงลำไสทถายทอดทางพนธกรรมอกชนดหนงทพบมากและมการ

ถายทอดแบบพนธเดน (autosomal dominant) ลกษณะของโรคคอ มอาการแสดงในชวง

อายกอน 50 ป ตำแหนงทเกดมะเรงมกจะอยทลำไสทางดานขวา และอาจพบกอนเนองอก

(neoplasm)ทอนรวมดวยเชนผนงมดลกกระเพาะอาหารลำไสเลกและรงไขเปนตน(31)

มการกำหนดหลกเกณฑสำหรบการวนจฉย HNPCC การวนจฉยใหมนวา Bethesda

criteria(32)(ตารางท1)

สาเหตสำคญททำใหเกดHNPCCคอเกดจากความผดปกตของการเกดmismatch

repair gene ซงเปนยนทเกยวของกบการตรวจสอบความถกตองของการจำลองแบบของ

ดเอนเอ(DNAreplication)ปจจบนมยนทเกยวของทงหมด4ยนคอMLH1, MSH2, PMS2

และ MSH6(33) หากยนดงกลาวเกดความผดปกตจะมผลตอการเพมลำดบเบสของดเอนเอ

ในบรเวณทซำกน 12-100 เทา เรยกวา Micro satellite Instability และอาจเกดจากการ

กลายพนธของยนกลมนเพยงตวเดยวหรอหลายตวรวมกนกได(34)แตยนทพบความผดปกต

บอยทสดททำใหเกดMicrosatelliteInstabilityคอMLH1, MSH2(35)

�9


ผทมความผดปกตของmismatchrepairgeneมความเสยงสงทจะพบมะเรงลำไสพบวารอยละ85

ของผหญงทมความผดปกตของ mismatch repair gene จะมความเสยงในการเกดมะเรงเยอบมดลก

(Endometrialcancer)และมะเรงทอวยวะอนๆเชนรงไขตบถงนำดระบบสบพนธตบออนและ

ลำไสเลกมากกวาคนทวไปเปนตน

มะเรงลำไสทงสองชนดทไดกลาวมาแลวนนสามารถถายทอดทางพนธกรรมไดและผทไดรบยน

ทมความผดปกตจะมความเสยงสงในการเกดมะเรงลำไสปญหาสวนใหญในการรกษาผปวยมะเรงลำไส

ทไมไดผลคอ ผปวยมาพบแพทยในระยะทมอาการมากแลวหรอระยะสดทายดงนนการทราบวาคนทมยน

ผดปกตจะมความเสยงสงในการเปนมะเรงลำไสและการตรวจดความผดปกตของยนทเกยวของกบมะเรง

ลำไสจงมประโยชนอยางมากในการประเมนความเสยงและการเฝาระวงผทอยในกลมเสยง

การตรวจหาความผดปกตของยนททำใหเกดมะเรงลำไสแตละชนดเปนปญหาหลกทสำคญของ

หองปฏบตการเวชพนธศาสตร เนองจากยนทเกยวของมขนาดใหญและมความผดปกตหลายตำแหนง

จะแตกตางกนไปในแตละครอบครว(36-37) ในประเทศไทยยงไมมการศกษาแบบแผนของการตรวจสอบ

ความผดปกตของยนทเกยวของกบมะเรงลำไสอยางแพรหลายเนองจากการตรวจสอบใหครอบคลมทก

ตำแหนงของยนทเกยวของกบโรคเสยคาใชจายสงมากในปจจบนสวนใหญจงทำการตรวจสอบเฉพาะตำแหนง

ทพบการกลายพนธไดบอย(Hotspots)ของยนกอมะเรงชนดนนๆ กอนหากไมพบความผดปกตใดๆ

จงจะสบคนในตำแหนงถดไป

ดงนนการวนจฉยกอนเกดโรค(Presymptomaticdiagnosis)จงมประโยชนตอการใหคำปรกษาและ

เฝาระวงสมาชกในครอบครวทไดรบยนผดปกตนและสามารถชวยลดอตราการตายและลดจำนวนผปวย

ทปวยเปนมะเรงลำไสไดในอนาคต นอกจากนชนดของยนทกลายพนธอาจบงบอกถงพยากรณโรคในการ

รกษาผปวยดวย

Colore

ctal

Cancer

�0


การคดกรองโรค เปนวธการตรวจหาโรคกอนทจะมอาการทางคลนกหรอรอยโรคกอนทจะ

เปนมะเรง(Precancerous)โดยแบงประชากรออกเปน2กลมคอ

1. กลมประชากรทมความเสยงสงตอการเกดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง(Highrisk)

2. กลมประชากรทมความเสยงปกตตอการเกดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง(Averagerisk)

1.กลมความเสยงสง (High risk) ไดแกผปวยทมขอใดขอหนงตอไปน

1.ผมญาตลำดบแรกเปนมะเรงลำไสใหญ

2.ผทมประวตPolyp

3.ผทมประวตครอบครวเปน Familial adenomatous polyposis หรอ Hereditary

non-polyposiscoloncancer

4.ผทมประวตเปนโรคลำไสใหญอกเสบเรอรง(Inflammatoryboweldisease)

คำแนะนำการสบคนโรคในกลมทมความเสยงสงควรไดรบการตรวจโดยแพทย ผเชยวชาญ

(ภาคผนวก ก)

2. กลมความเสยงปกต (Average risk) เปนกลมประชากรทมลกษณะตอไปน

1.ชายหรอหญงทอาย50ปขนไป

2. ไมมประวตครอบครวเปนโรคมะเรง

3.ไมมปจจยเสยงอน ไดแก ประวตโรคลำไสอกเสบ ulcerative colitis, polyp หรอ

มะเรงลำไสใหญ

4. ไมมอาการผดปกตทางระบบลำไสใหญและไสตรง

กลมทมความเสยงปกตตองทำการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ (Digital Rectal

Examination,DRE)และมขอแนะนำการปฏบตเพอการสบคนโรคเพมเตมดงตอไปน(ภาคผนวก ก)

1.การตรวจหาเลอดในอจจาระ(FecalOccultBloodTest,FOBT)ปละครง

2.การตรวจดวยFlexibleSigmoidoscopyทก5ป

3.การตรวจDouble-contrastbariumenemaทก5-10ป

4.การตรวจสองกลองลำไสใหญ(Colonoscopy)ทก10ป

ท งน การเลอกวธการสบคนโรควธใดน นข นอย ก บความสามารถและขอจำกดของ

แตละสถานพยาบาล

เม อการตรวจเพ อสบคนโรคไดผลออกมาเปนผลบวกหรอผลลบกจะมคำแนะนำ

แนวทางปฏบตตอไปตามแผนภาพท1,2และ3

1.การคดกรองโรค (Screening)

�1


แผนภาพท 1 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ (DRE)

แผนภาพท 2 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจหาเลอดในอจจาระ

Colore

ctal

Cancer

�2


วธการตรวจหาเลอดในอจจาระทถกตอง (ดภาคผนวก ก)

- งดอาหารท มเน อแดง วตามนซ ผกผลไมสแดง และยาแกปวด NSAIDs

กอนทำการตรวจอยางนอยสามวน

- เกบอจจาระตอนเชาสงตรวจทกวน3วนตดตอกน

- ทำการตรวจดวยวธ Immunochemistry หรอ Guaiac-based nonrehydrated

- เมอไดผลบวกแมเพยงครงเดยวตองไดรบการสบคนตอ

- เมอทำการสองกลองลำไสใหญหรอ Double contrast barium enema แลว

ไมจำเปนตองทำการตรวจเลอดในอจจาระอก

แผนภาพท 3 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจ Double contrast barium enema

��


3. ผทมความเสยงนอยแตตองการการสบคนหาโรค

ปจจบนผคนทราบถงประโยชนของการสบคนหาโรคจากสอตางๆ จงอาจมาพบแพทยดวยความ

วตกกงวลเกยวกบมะเรงลำไสใหญและขอรบการตรวจหาโรค(Screeningondemand)ในการสบหาโรค

ในผท มความเสยงนอยแตตองการการสบคนนน ยงมความเหนทไมตรงกนเพราะแมจะมหลกฐานวา

สามารถลดอตราการตายไดจากการสบคนหาโรค แตกไมเพยงพอวาในคนทวไปจะไดประโยชนจากการ

สบคนหาโรคดวยนอกเหนอไปจากการกระทำเพอการศกษาวจย จงยงไมมขอสรปชดเจนวาควรปฏบตอยางไร

ในกรณนแตทนยมปฏบตกนคอตรวจหาเลอดในอจจาระถาไดผลบวกจงใหทำการตรวจสองกลองลำไสใหญ

หรอการตรวจ Double contrast barium enema ตอไป อยางไรกดพงตระหนกวากระบวนการเหลานยง

ไมไดมแผนชดเจนและไมมผ รบผดชอบดานคาใชจายนอกจากนนยงเปนการเพมภาระงานแกสถาบน

ทรบผดชอบการรกษาพยาบาลขนอกดวย

Colore

ctal

Cancer

��


สวนใหญผปวยมะเรงลำไสใหญจะไมมอาการในระยะแรกๆ อาการทพบมกขนกบ

ตำแหนงของมะเรงเชน มะเรงลำไสใหญดานขวา จะมอาการออนเพลย ซดจากการเสยเลอด

เรอรง นำหนกลด ปวดทอง หรอคลำไดกอน ถามะเรงลำไสใหญดานซาย มาดวยอาการ

ปวดทอง ถายเปนมกเลอดได ทองผกสลบทองเสย และถามะเรงอยททวารหนก (rectum)

อาจมอาการทองผกสลบทองเสย, ถายเปนมกเลอด, ซดลง, ถายไมสด, ถายลำเลกลง,

ถายเปนเมดกระสน จนถงอดตน จนถายไมออกหรอผปวยมอาการของภาวะแทรกซอนเชน

เลอดออก ลำไสอดตน ลำไสทะล มนำในชองทอง (ascites) ฯลฯ ตรวจรางกายอาจไมพบ

ความผดปกต ความผดปกตทพบไดไดแกซดคลำไดกอนททองตบโตคลำตอมนำเหลองท

supraclavicular หรอทสะดอ นำในชองทอง ตรวจทางทวารหนก หรอ digital rectal

examination(DRE)ประมาณรอยละ5-10สามารถตรวจพบมะเรงท ทวารหนกจากการ

ตรวจDRE

การตรวจทางหองปฏบตการ อาจพบวาซด หรอ Liver function tests ผดปกตเมอม

การแพรกระจายมาทตบตรวจอจจาระพบ fecal occult blood test (FOBT) รอยละ40-80

การตรวจทางรงสไดแกการทำ barium enema และการทำ virtual หรอ CT colonoscopy

และการตรวจโดยการสองกลองลำไสใหญ (colonoscopy) ซงจะดกวาการตรวจทางรงส

เนองจากสามารถตรวจชนเนอและหาsynchronouslesionsทตำแหนงอนๆ

ในผปวยทมาตรวจดวยอาการผดปกตทสงสยวาเปนโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

เชน ถายอจจาระเปนมกปนเลอด อจจาระลำเลกลง ทองผกสลบทองเสย เลอดจางโดยหา

สาเหตไมพบควรไดรบการตรวจดงน

1.ซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด

2.ทำการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ(DRE)และProctoscopy

3.ทำการตรวจDoublecontrastbariumenemaหรอทำColonoscopy

4.กรณทสงสยวาเปนมะเรงเรคตมตองตดชนเนอเพอใหไดผลตรวจทางพยาธวทยา

มายนยนการวนจฉยโรคเสมอ

5. กรณทสงสยวาเปนโรคมะเรงลำไสใหญ อนโลมใหใชผลการตรวจ Double contrast

bariumenemaเปนขอมลประกอบการวนจฉยโรคได

2.แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรค และการประเมนระยะของโรค

��


การประเมนระยะของโรคมะเรงลำไสใหญ

จดประสงคเพอวางแผนในการรกษาและพยากรณโรค ระบบการประเมนระยะของโรคทใชกนอย

ม2ระบบคอDuke’sClassificationและTNMstagingsystemของAmericanjointcommitteeoncancer

(AJCC)(ภาคผนวก ฉ)

การประเมนโรคทางคลนกมะเรงลำไสใหญ กอนผาตด (Pre-operative Clinical

Evaluation)

1.Chestx-ray

2.LiverultrasonographyหรอCTUpperabdomen

3.CEA

การประเมนโรคทางคลนกมะเรงลำไสตรง กอนผาตด (Pre-operative Clinical

Evaluation)

1.ColonoscopyหรอDoublecontrastBariumenema

2.CT wholeabdomenหรอCTpelvis รวมกบLiverultrasonography หรอMRI rectum

รวมกบLiverultrasonography

3.Endorectalultrasonography(ถาสามารถทำได)

4.Chestx-ray

5.CEA

Colore

ctal

Cancer

��


การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญใหไดผลด ตองเปนการรกษารวมแบบ สหสาขาวชา

ประกอบดวยการผาตด การใหยาเคมบำบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามความ

เหมาะสมและขอบงชในผปวยแตละรายไป

การผาตด (Surgery)

การผาตดถอเปนการรกษาหลกของโรคมะเรงลำไสใหญ ผปวยตองไดรบการเตรยม

ความพรอมกอนการผาตดเชนเดยวกบการผาตดใหญทวไปโดยมแนวทางปฏบตตามทกำหนดโดย

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย รวมกบการเตรยมลำไสใหญ (Bowel preparation)

และการใหยาปฏชวนะดงน

1. Mechanical Bowel Preparation

ควรจะมการเตรยมลำไสใหญกอนการผาตดยกเวนในกรณทมขอหามทงนขนกบ

ความเหมาะสมสำหรบผปวยแตละราย

2. Prophylactic Antibiotics

ใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดำครอบคลมเชอแบคทเรยGramnegativeและ

Anaerobe

เทคนคในการผาตดมะเรงลำไสใหญในตำแหนงตางๆ(ภาคผนวก ค)

การรกษาเสรมของโรคมะเรงลำไสใหญ (Adjuvant Therapy for Colon Cancer)

การรกษาเสรมหลงผาตดขนอยกบระยะของโรคมะเรงลำไสใหญ (ภาคผนวก ฉ)

และสภาพของผปวยโดยมขอแนะนำดงน

1. Stage I Colon cancer ( T1-2 No Mo )

ไมมขอบงชในการใหยาเคมบำบดหรอรงสรกษา

2. Stage II Colon cancer

การใหยาเคมบำบดและรงสรกษาไมไดเปนการรกษามาตรฐานในโรคมะเรง

ลำไสใหญระยะท 2 ยกเวนในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer)

ซงแบงเปน2กลมคอ

3. การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon cancer)

��


2.1กลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจายไปอวยวะอน (Stage II A Colon cancer with

high risk factors for systemic recurrence) คอ T3 Colon cancer ท มขอใดขอหนง

ดงตอไปน

n PoorlydifferentiatedหรอUndifferentiatedtumor

nLymphaticหรอVascularinvasion

nTumorobstruction

nTumorperforation

nResectedlymphnodelessthan12nodes

อาจพจารณาใหAdjuvantchemotherapyรวมดวย(ภาคผนวก ญ)

2.2กลมทมความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซำเฉพาะท (Stage II Colon cancer with

highriskforlocalrecurrence)ไดแก

nT4lesion

nT3withlocalizedperforation

nclosedmargin

อาจพจารณาใหAdjuvantchemotherapyรวมดวย(ภาคผนวก ญ)

3. Stage III Colon cancer

StageIIIA T1-2N1Mo

StageIIIB T3-4N1Mo

StageIIIC anyTN2Mo

ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย

ไมเหมาะสม(ภาคผนวก ซ)สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในรายT4lesion(ภาคผนวก ซ)

4. Stage IV Colon cancer, any T any N M1

4.1 Resectablecoloncancer

4.1.1Resectable organ metastasis พจารณาตดมะเรงลำไสใหญทมการแพรกระจายไปยง

อวยวะตางๆเมอสามารถตดมะเรงลำไสใหญออกไดหมด

4.1.1.1 resectable liver metastasis หลงผาตดควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy

(ภาคผนวก ญ )การผาตดLivermetastasis นนอาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลำไสใหญหรอผาตด

ภายหลง

4.1.1.2 resectablelungmetastasisหลงผาตดควรพจารณาใหAdjuvantchemotherapy

(ภาคผนวก ญ )

Colore

ctal

Cancer

��


4.1.1.3 resectable other metastasis ถามการกระจายไปหลายตำแหนง

และสามารถตดออกไดหมดควรทำผาตดและพจารณาใหadjuvantchemotherapy

4.1.2Unresectableorganmetastasis

4.1.2.1 unresectable liver metastasis การรกษาดวย Radiofrequency

ablationเปนทางเลอกอนหนงของการรกษาlivermetastasis(คำแนะนำระดบ2B)

4.1.2.2unresectable other organmetastasisพจารณาให Palliative

chemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare

4.2Unresectablecoloncancer

พจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare

�9


การรกษาโรคมะเรงไสตรงใหไดผลดนน ตองใชการรกษารวมกนแบบ สหสาขาวชาประกอบดวย

การผาตดการใหเคมบำบดและการใชรงสรกษาโดยพจารณาตามขอบงชในผปวยแตละรายเปนหลก

เนองจากในโรคมะเรงไสตรงนน สามารถตรวจหาระยะของโรคกอนการผาตดได ดงนนการประเมน

ระยะของโรคจงแบงเปน

1.การแบงระยะโรคกอนการผาตด โดยการตรวจClinical staging ใหเตมอกษร “C” นำหนา เชน

cT2แตถาใชการตรวจEndorectal ultrasonographyใหเตมอกษร“U”นำหนาเชนuT3

2.การแบงระยะโรคหลงการผาตด เมอสง specimen ตรวจแลว จะได Pathological staging

ใหเตมอกษร“p”นำหนาเชนpT2 ( ดภาคผนวก ช )

หมายเหต

1.ผปวยทไดรบ Neoadjuvant therapy กอนการผาตด ใหใช Clinical staging กอนการรกษา

เปนหลกในการพจารณาใหAdjuvanttherapyหลงจากผาตดแลว

2.ผปวยทไมไดรบ Neoadjuvant therapy กอนการผาตด ใหใช Pathological staging เปนหลก

ในการจะพจารณาใหAdjuvanttherapyหลงการผาตดแลว

3. ในผปวยทไดรบการผาตดTransanallocalexcisionใหถอวาNodalstatusเปนNx

4.การเตรยมผปวยกอนการผาตดโรคมะเรงไสตรง ใหปฏบตเชนเดยวกบการเตรยมผปวยกอน

การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญ

การรกษาโรคมะเรงไสตรง แบงตาม Clinical staging

1. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT1-2 No Mo

การผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรงม2วธคอ

-Transabdominalresection(ภาคผนวก ง)

-Transanallocalexcision(ภาคผนวก จ)

การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตดและผลทางพยาธวทยาดงน

1.1 การผาตดแบบ Transabdominal resection

1.1.1 ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 No Mo

-ไมจำเปนตองใหการรกษาเสรมใดๆ

4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal cancer)

Colore

ctal

Cancer

�0


1.1.2ผลพยาธวทยาเปนpT3 No MoหรอpT1-3 N1-2 Mo

- อาจพจารณาให Postoperative chemoradiotherapy (ภาคผนวก ฎ

และ ซ)(2B)

1.2 การผาตดแบบ Transanal Local Excision

1.2.1 ผลพยาธวทยาเปนpT1Nx, Margin negative


1.2.2 ผลพยาธวทยาเปนpT2 NxและMargin negative

-พจารณาทำการผาตดเพมเตมแบบTransabdominalresection

-ถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให

Chemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และ ซ)

1.2.3 ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 NxและมUnfavorablefeatureซงไดแก

lPositivemargin

lLymphovascularinvasion

lPoorlydifferentiation

แนะนำใหการรกษาเพมเตมดงน

-พจารณาทำการผาตดเพมเตมแบบTransabdominalresectionแลว

พจารณาผลพยาธวทยาอกครง

-ถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให

Chemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และ ซ)

2. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT3 No หรอ T-any N1-2

การรกษาโรคมะเรงไสตรงในระยะนม2แบบคอ

2.1 Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy (ภาคผนวก ฎ และซ)

แลวทำการผาตดแบบ Transabdominal resection เมอผาตดแลวให Adjuvant

chemotherapy(ภาคผนวก ฎ)

2.2 ทำการผาตดแบบ Transabdominal resectionแลวใหพจารณาการรกษาเสรม

ดงน

2.2.1ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 No Mo


2.2.2ผลพยาธวทยาเปนpT3 No Mo

- อาจพจารณาใหPostoperativeChemotherapyหรอChemoradiotherapy

�1


2.2.3pT1-3 N1-2 Mo

- ควรพจารณารกษาเสรมดวย Postoperative adjuvant chemoradio therapy

(ภาคผนวก ฎ และซ) (2B)

3. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT4 หรอ Locally unresectable

- พจารณาใหPreoperativeneoadjuvantchemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และซ)

- ถาสามารถผาตดออกไดพจารณาใหPost-operativeadjuvantchemotherapy(ภาคผนวก ฎ)

- ถาไมสามารถผาตดออกไดพจารณาใหPalliativecare

4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging any T-any N-any M1

4.1 Resectable metastasisมแนวทางรกษา2แบบคอ

4.1.1 ทำการผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรง และ Metastasis ออกแบบ Curativeresection

แนะนำใหทำผาตดมะเรงไสตรงออกกอนแลวจงทำผาตดmetastasisภายหลงหรออาจผาตดออกพรอมกน

และหลงการผาตดควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน

- pT1-2 N0 M1ใหPostoperativeadjuvantchemotherapy(ภาคผนวก ฏ)

- pT3-4, N-any หร อ T-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy

(ภาคผนวก ฎ และ ซ)

4.1.2 PreoperativeChemoradiotherapy เปนNeoadjuvant therapy(ภาคผนวกฎและซ)

แลวจงทำการผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรง และ Metastasis ออกแบบ Curative

resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy

(ภาคผนวก ฏ)

4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนทางเลอกอนหนงของการรกษา

livermetastasis(คำแนะนำระดบ2B)

4.2 Unresectable metastasis

พจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare

Colore

ctal

Cancer

�2


ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทพบบอยๆคอ

5.1ภาวะลำไสอดตน(Obstruction)

5.2ภาวะลำไสแตกทะล(Perforation)

5.3กอนมะเรงตดอวยวะใกลเคยง(Locallyadvanced)

5.4กอนมะเรงกระจายทวทอง(Peritonealmetastasis)

5.1 โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะลำไสใหญอดตน

การวนจฉยภาวะลำไสใหญอดตน

lซกประวตและตรวจรางกาย

lAcuteabdomenseries

lพจารณาการตรวจเพมเตมวธใดวธหนงดงตอไปน

-Colonoscopy

-LimitedbariumenemaหรอGastrograffinenema

-CTwholeabdomen

-CTcolonography

วธการผาตดรกษาโรคมะเรงทมภาวะลำไสใหญอดตนนน ขนอยกบสภาพทวไป

ของผปวยและตำแหนงของกอนมะเรงโดยมหลกดงน

1. ภาวะมะเรงลำไสใหญดานขวาอดตนมวธการผาตดรกษาคอ

1.1Righthemicolectomy

1.2Extendedrighthemicolectomy

1.3BypassOperation

5. การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะแทรกซอน(Complicated Colon and Rectum Cancer Surgery)

��


2. ภาวะมะเรงลำไสใหญดานซายอดตนมวธการผาตดรกษาดงน

2.1Stagedoperationไดแก

-Divertingcolostomywithsubsequentresection

-Resectionwithcolostomy(Hartmann’sprocedureหรอEnd-colostomy

withmucousfistula)

2.2Bowelresectionwithprimaryanastomosis

2.3Self-expanding metallic stenting with or without subsequent bowel

resection

2.4BypassOperation

3. ภาวะมะเรงไสตรงอดตนมวธการผาตดรกษาดงน

3.1Proximal colostomy with subsequent resection with/without preoperative

chemoradiotherapy

3.2Hartmann’sprocedure

3.3Bowel resection with primary anastomosis after intraoperative lavage

withorwithoutproximalprotectiveostomy

3.4 Transanalcolonicdecompression

-Self-expanding metallic stenting with or without subsequent

resection

5.2 โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะลำไสใหญแตกทะล

1. ภาวะทมะเรงอยทลำไสใหญดานขวาและมการแตกทะลท Caecum แนะนำใหทำการผาตด

แบบRighthemi-colectomywith/withoutprimaryanastomosis

2. ภาวะทมะเรงอยทลำไสใหญดานซายและมการแตกทะล

2.1ตำแหนงทะลอยใกลมะเรงแนะนำใหทำการผาตดแบบResectionwithoutanastomosis

2.2 ตำแหนงทะลอยท Caecum แนะนำใหทำการผาตดแบบ Subtotal colectomy with/without

anastomosis

3. ภาวะมะเรงไสตรงแตกทะล แนะนำใหทำการผาตดแบบ Resection with Hartmann’s

procedure

Colore

ctal

Cancer

��


5.3 กอนมะเรงตดอวยวะใกลเคยง

1.ถาเนองอกทะลอวยวะใกลเคยงควรผาตดแบบ“enbloc”ถาสามารถทำได

2.ขอบงชในการตดรงไขทงสองขาง คอสงสยวามการกระจายของมะเรงมายงรงไข

อยางไรกดยงไมมหลกฐานสนบสนนการตดรงไขในกรณลกษณะภายนอกของ

รงไขดปกตเพอปองกนการกระจายของมะเรง

3.ในกรณทไมสามารถตดมะเรงออกไดหมด(R2resection)ควรใชMetallicclips

ทำเครองหมายไวเพอการใหรงสรกษาตอไป

5.4 กอนมะเรงกระจายทวทอง

1. ไมสามารถผาตดออกไดหมดพจารณาใหการรกษาแบบPalliativecare

2.อาจพจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)

3. Intraperitonealchemotherapyยงอยในระยะทำการศกษาวจย

��


การตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษามขอแนะนำ ดงน

1.ซกประวตตรวจรางกายทก3เดอนเปนเวลา2ปและทก6เดอนจนครบ5ป

2.ตรวจCEAทก3-6เดอนเปนเวลา2ปและทก6เดอนจนครบ5ป

3.ตรวจColonoscopyหลงผาตด1ปและ3ปหลงจากนนทก5ป

4.อาจพจาณาสงChestX-rayและUltrasoundliverทก1ปในระยะ5ปแรก

5.ถาทำ Colonoscopy หลงผาตด 1 ป พบสงผดปกต และดำเนนการรกษาแลว แนะนำ

ใหตรวจซำอก1ป

6.ในรายทไมไดทำการตรวจลำไสใหญตลอดความยาวกอนผาตดดวยวธ Colonoscopy หรอ

Double contrast barium enema เนองจากเกดภาวะลำไสอดตน หรอจากสาเหตอนๆ ควรตรวจ

Colonoscopyหลงผาตดภายใน3-6เดอน

7.การตรวจCTscanพจารณาตรวจในรายทมอตราเสยงในการเกดการกลบเปนของโรคซำสงไดแก

ผลทางพยาธวทยามPerineuralหรอVenousinvasionหรอเปนPoorlydifferentiatedtumor

8. สำหรบรายทม Lung หรอ Liver metastasis ควรตรวจ Chest x-ray หรอ CT chest และ

CTabdomenทก3-6เดอนเปนเวลา2ปและทก6-12เดอนจนครบ5ป

6. การตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษา(Surveillance and Follow-up)

Colore

ctal

Cancer

��


เมอโรคมะเรงกลบเปนซำถาสามารถผาตดไดผปวยจะมอตรารอดชวตทดกวาในราย

ทผาตดไมได ดงนนถากอนมะเรงนนมแนวโนมวาจะผาตดออกไดและผปวยมความพรอม

รวมทงอยในสถาบนทมความพรอม ใหพจารณาผาตดและใหการรกษาเสรมตามความ

เหมาะสมดงน

7.1 มะเรงกลบเปนซำทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอ ในองเชงกราน

เพยงอยางเดยว

- ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative

chemoradiotherapy (ดตามผนวก ฎ) แลวพจารณาผาตดหลงผาตดพจารณาให

chemotherapy(ดตามผนวก ฏ)

- ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนอาจพจารณาใหรงสรกษาเพมเตม หรอ Palliative

chemotherapyหรอPalliativecare

7.2 มะเรงกลบเปนซำทอวยวะอนเพยงตำแหนงเดยว (คำแนะนำ2B)

- ใหพจารณาตรวจเพมเตมถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตำแหนงอนทผาตดไมได

ควรทำการผาตดแลวตามดวย chemotherapy (ภาคผนวก ฏ) แตในรายทผาตดไมได

ควรรกษาแบบเดยวกบUnresectabledisease

7.3 มะเรงกลบเปนซำหลายตำแหนง หรอ Unresectable disease

- พจารณาใหPalliativechemotherapyหรอPalliativecare(ภาคผนวก ฏ)

7. การรกษาโรคมะเรงกลบเปนซำ(Treatment of Recurrent Colorectal Cancer)

��


ในระหวางการตรวจตดตามผลการรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง (Surveillance) ถาพบวา

คาCEAมระดบสงขนควรพจารณาตรวจเพมเตมดงน

-Colonoscopy

-CTabdomenหรอLiverultrasonographyรวมกบCTpelvis

-Chestx-rayหรอCTchest

-BoneScan

ถาตรวจพบความผดปกตใหการรกษาเชนเดยวกบเมอโรคมะเรงกลบเปนซำ

ถาตรวจไมพบความผดปกตใหตรวจซำอก อาจพจารณา PET CT Scan โดยไมตองใหการรกษา

โรคมะเรงจนกวาจะตรวจพบรอยโรค

แนวทางปฏบตเมอตรวจพบวา CEA สงข นในผ ปวยท ไดรบการผาตดColorectal cancer ไปแลว(Postoperative rising of CEA)

Colore

ctal

Cancer

��


การเตรยมสงสงตรวจกอนนำสง

1.หากสามารถสงตรวจไดภายใน 24 ชวโมง ใหสงตรวจชนเนอสดไดโดยแชไวใน

ตเยนกอนสง

2.หากไมสามารถสงตรวจไดทนทควรเปดตามแนวยาวตรงขามกบรอยโรค

3.ทำเครองหมายบอกปลายบนและ/หรอปลายลางไว เพอประเมนระยะหางของรอย

โรคกบขอบตด(resectedmargin)

4. กอนแชลงในฟอรมาลน ควรเชดสงตกคางและอจจาระในลำไสออกเพอใหฟอรมาลน

ซมผานผนงลำไสได

5.ควรบนทกสงตกคางในลำไสวามเลอดปน/พยาธหรอเปนอจจาระอยางเดยว

การวดระยะตางๆ จากตวอยางชนเนอ

1. ความยาวของตวอยางทงหมดแยกบรเวณ terminal ileum, colon และ vermiform

appendix

2. เสนผาศนยกลาง (diameter) หรอเสนรอบวง (circumference) ของขอบรอยตดบน

(proximalmargin)และขอบรอยตดลาง(distalmargin)

3. เสนผาศนยกลางของลำไสบรเวณเหนอตอรอยโรคทขยายออก

4.ขนาดของรอยโรค 2 dimension (กวางxยาว) ความลกวดจากหนาตดของ

กอนเมอผากลางรอยโรค ผานฐานของ fungating mass หรอผานบรเวณทลกทสดของ

ulcerativelesion

5.วดขนาดเสนผาศนยกลางของชองลำไส(residuallumen)บรเวณรอยโรค

6.ระยะหางของรอยโรคกบขอบรอยตดทงบนและลาง(proximalanddistalmargins)

7.ขนาดของ mesocolic fat tissue ทตดมากบชนเนอ บรเวณทตรงกบรอยโรค

อธบายลกษณะผวนอก(serosa/pelvicfattissue)ทคลมอยตรงรอยโรคบอกจำนวนและขนาด

(เลกทสด-ใหญทสด)ของตอมนำเหลองทตดอยในไขมนรอบๆ รอยโรค และบรเวณปลายสด

ของหลอดเลอดทผกไว(apicalgroup)

แนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยามะเรงลำไสใหญและไสตรง

�9


การบรรยายลกษณะรอยโรค

1.ลกษณะของกอนเนองอก:fungating,ulcerative,infiltrative

2.ขอบของกอนเนองอก:pushingborder,infiltrativeborder

3.หนาตด: solid, solid-cystic, cystic, mucinous, necrotic area, hemorrhage

การตดตวอยางชนเนอ

1.อยางนอย 1 section จากสวนกลางรอยโรคทลกทสด และ circumferential radial margin

ของรอยโรค(สำหรบrectum)

2.อยางนอยอก1sectionทแสดงรอยโรคและผนงลำไสทอยตดกน(transitionalzone)

3.ขอบรอยตดบน (proximal margin): ตดขวางจากขอบ 0.3-0.5 ซม. โดยรอบ หรอ

ตดตามยาวจากสวนกลางของผนงลำไสทเปดแลวยาว2-2.5ซม.

4.ขอบรอยตดลาง (distalmargin): ตดขวางจากขอบ0.3-0.5ซม. โดยรอบหรอตดตามยาวจาก

สวนกลางของผนงลำไสทเปดแลวยาว2-2.5ซม.

5.Apical vessels และ apical group ของตอมนำเหลอง : ตดหลอดเลอดชดขอบทผกไว

และตอมนำเหลอง หากมการแสดงตำแหนงชดเจน (mesocolon ตดออกเปนรปสามเหลยมมการ

ผกหลอดเลอดทปลาย)

6.ตอมนำเหลองกลมตางๆ ในไขมนโดยรอบลำไส โดยตอมนำเหลองในผนงลำไส (subserosa)

ถอเปนlevelIตอมนำเหลองทแยกไดจากmesocolonเปนlevelII

Colore

ctal

Cancer

�0


การเตรยมชนเนอจากการผาตด Colorectal mass

Gross checklist:

1.Specimentype : Right/lefthemicolectomy;

Segmentalresection(specified______________________)

Subtotal/Totalcolectomy

Abdominalperitonealresection

Lowanteriorresection

2.Specimenincludes : terminalileum_________cm.(lengthxresectedanddiameter)

appendixpresent/absent

colon_________________cm.

rectum________________cm.

3.Tumorsite :anatomiclocation(e.g.cecum,ascendingcolon,transverse

colon)anddistancefromdistalend(cm.)

4.Tumorconfiguration:exophytic(pedunculatedorsessile),ulcerative,

diffuselyinfiltrative,etc.

5.Tumorsize :greatestdimension_________cm.or3dimensions

6.Additionalfeatures :polyps,ulcer,perforation,diverticuli,dilateddiameterof

thecolonproximaltolesionetc.

7.Mesorectumthatattachesthespecimenespecially therighthemicolectomyand

sigmoidcolonresection.

8.Relationoftumortoperitonealreflection(above,at,belowperitonealreflection)

�1


ตวอยาง : Right hemicolectomy

Received (fresh, formalin-fixed), labeled “right hemicolectomy” specimen is

composed of 12x2.5 cm. terminal ileum, and 60x3 cm. colon with vermiform appendix,

6x0.7 cm. A 10 cm. in length mesentery is noted at the IC valve and ascending colon.

The remained portion of colon is covered anteriorly with serosa but posteriorly with small

amountoffattissue.Thereisanulceratedcircumferentialmass,6cm.ingreatestdimension,

at 10 cm. from the distal end. The serosal surface at themass is contracted with rough

granular appearance. The tumor is solid tan-pink in appearance and invades through

themuscularispropria into the subserosa. Thecolonic lumen isnarrowedapproximately

1cm. indiameter.Thececum ismarkedlydilated, 7 cm.diameter. The remainingof the

mucosal surface is unremarkable. Several firm lymphnodesarepalpated in thepericolic

fattissueandanotherseveralnodesaroundtherightcolicvessels,thelargestoneis0.6cm.

ingreatestdimension.Representativesectionsaretakenandsubmitted

Cassettes A, B and C : Longitudinal section of the tumor mass through

areaofthedeepestinvasionanddeepmargin

Cassettes D and E : Sections of the tumor including adjacent mucosa

(transitionalzone)

Cassette F : Proximalmargin,perpendicular/circularsections

Cassette G : Distalmargin,perpendicular/circularsections

Cassette H : Apicalvesselsandnode(ifavailable)

Cassettes I-J : Dissectedlymphnodes

Colore

ctal

Cancer

�2


ตวอยาง : Abdominal peritoneal resection

Received(fresh,formalin-fixed),labeled“colon”isa40x5.5x3.5cm.segment

ofrectosigmoidcolonincludinganus.A6cm.inlengthmesenteryispresentalong

the35cm.proximalportionof thecolon.There isa2.5x3x2cm. tan-graycentrally

ulcerated tumor with irregular border arising at 4 cm. from the distal anal end.

Thetumorinvadesinto,butnotthrough,themuscularispropria.Therectalfattissue

hasbeensparedandthedeepmarginisfree.Thetumorinvolvesalmosttheentire

rectalwall,only0.5cm.ofthecircumferenceisuninvolved.Theproximalcolonismildly

dilated.Theremainingcolonicandanalmucosaisunremarkable.Lymphnodesare

hardlypalpated in theperirectal fat tissuebeneath theperitoneal reflection. Some

nodesarenotedinthemesentericfattissue,thelargestoneis0.6cm.indiameter.

Representativesectionsaretakenandsubmitted.

Cassettes A/B : Tumoratareaofdeepestinvasion

(A=upperportion,B=lowerportion)

Cassette C : Circumferentialradialmargin(CRM)

Cassettes D and E : Cross sections of the tumor including perirectal

fattissue

Cassette F : Perpendicular/circular section from the colonic

margin

Cassette G : Perpendicular/circular section from anal margin

Cassette H : Peritonealreflectionwithperirectalfattissue

Cassettes J-K : Dissectedlymphnodesandperirectalfattissue

Cassettes L-M : Dissectedlymphnodesfromthemesentery

��


การใหการวนจฉยทางพยาธวทยา

Checklist

1. Site of tumor :Accordingtoanatomicallocation

2. Specimen type :Accordingtosurgicalprocedure

3. Histologic type :Adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma (>50% signet ringcells),

mucinous (colloid)adenocarcinoma(>50%mucinous),undifferentiated

(no gland formation),medullary (solid growth of uniform cells with

prominent lymphocytic response) : small cell (poorly differentiated

neuroendocrine carcinoma), squamous cell carcinoma, มะเรงชนดอน

พบไดนอยมาก

4. Histologic grade :Well, moderately, poorly differentiated, undifferentiated (see

AppendixA)

5. Tumor size :Greatestdimension(cm)

6. Depth of penetration:

Tis : Carcinomainsitu,มะเรงจำกดอยในบรเวณmucosa(m)รวมทงlamina

propria

T1 :มะเรงลกลามเขาสชนsubmucosa(sm)

T2 :มะเรงลกลามเขาสผนงกลามเนอของลำไส(muscularispropria,mp)

T3 :มะเรงลกลามผานชนกลามเนอไปยง subserosa (ss) หรอ อยในไขมน (pericolic,

perirectalfattissue)ทไมมperitoneumคลม

T4 :มะเรงลกลามไปยงอวยวะอน หรอม perforated visceral peritoneum (serosa

exposed, se), ม serosal seeding, มรอยโรคในสำไสสวนอน เนองจากการ

กระจายผานserosaหรอmesocolon

7. Status of angiolymphatic and perineural invasions

Lymphaticinvasion : presentorabsent,intramuralorextramural

Venousinvasion : ตองดทmuscularveinในบรเวณsubmucosaและ/หรอsubserosa

Perineuralinvasion :presentorabsent

Colore

tal

Cancer

��


8.Statusofproximal,distalandperitonealmargins

Grossmargin นบท 2 cm. (proximal/ distal),microscopic freemargin 0.5 cm

(หากนอยกวา0.5cmใหระบระยะหางทพบเซลลมะเรงจากขอบ)

Radial circumferential margin นบจากขอบของ invasive cancer หรอขอบของ

ตอมนำเหลอง ในไขมนทมมะเรงแพรกระจายอย (free margin 0.1 cm: NCCN guideline,

V.1.2007)

_>

_>

TransverseCoton

Mesentery

Haustra

Ileum

TaeniaColi

Cecum

Appendix

PeritonealReflection

Rectum

SquamocolumnarJunction

Anus

Omentum

EpiploicAppebdages

AscendingColon

DescendingColon

��


Lesion

Mesenterypresent

Right colectomyLessionincecum

TerminalileumAppendix

Rectum

Lecvatoranimuscle

Externalanalsphinctermuscle

Transverse colectomyLesionincenter

Rectosigmoidjunction(mesenteryendsatrectum)

Lesion

RectosigmoidLesionclosetodistalrectalmargin

Abdominoperineal resectionLessionincecumD

Lesion

B

C

A

Colore

tal

Cancer

��


Trisectpolyps

Sectiondemonstratingmaximaldepthofinvasion

Junctionoftumorandadjacentmucosa

Thehighestnode

Normalmucosa

Inktheoutersurface(forrectalspecimens)

Takeparallelsectionsfrommarginsthatarefarfromthetumor.

Takeperpendicularsectionsfrommarginsthatareclosetothetumor.

1.Orientthespecimen.Recorditslengthanddiameter proximalanddistaltothetumor.Describetheserosa.2.Openthebowelonthesideoppositethetumor.Record thesizeofthetumorandthedistancetoeachmargin. sectionthetumor,anddocumentitsdeepestgrosspene- tration.3.Removethemesentery,andsubmitrepresentativesec- tionsofeachnodebylevel.Lookforvascularinvasion.4.Submitsectionoftumortodemonstrateitsdeepestpen- etrationandralationshiptonormalmucosa.Submitsec- tionsoftheproximalanddistalmargins,otherlesions, normalmucosa.alllymphnodes,andanyattached structuresororgans.

Resections of Intestinal Neoplasms

��


ตวอยางการวนจฉยCecum, right half colectomy

Adenocarcinoma,welldifferentiated

Size:3cm;muscularpropriainvasion(T2)

Lymphatic(+,extramurallymphatic),venous(+,intramural)

Perineural(+)

Proximalmargin:FREE;Distalmargin:FREE

Lymphnodes,pericolic:Metastaticadenocarcinoma,n=2/12

Rectum, AP resection

Mucinousadenocarcinoma

Size:3cm;invasionintoperirectalfattissue(T4)

Lymphatic(+,extramural),venous(+,extramural)

Perineural(-)

Proximalmargin:FREE;Analmargin:FREE

Circumferentialradialmargin:FREE

Lymphnodes:NOMETASTASIS,n=0/5

APPENDIX A

Histologic grade according to WHO

lWelldifferentiated:glandformation>95%

lModeratelydifferentiated:glandformation50-95%

lPoorlydifferentiated:glandformation5-50%

lUndifferentiated:glandformation<5%

References:

1.Lester S.G. Gastrointestinal specimens (including hepatbiliary and

pancreaticspecimens). In: ManualofSurgicalPathology.2ndedition. p307-347.

2006.Elsevier.,Churchill,Livingstone.

2.Montgomery E. Neoplastic Intestinal Disease. In: Westra W.H. et al:

Surgical Patholog Dissection. An illustrated Guide. 2nd edition. P70-73. 2003.

Springer-Verlag.,NewYork.

3.Kempson R.L. Ad hoc committee of the Association of Directors of

Anatomic and Surgical Pathology. Appendix A: Standardization of the surgical

pathologyreport.In:RosaiJ.ed.Ackerman’sSurgicalPathology.Vol.2.8thedition.

1989.Mosby.St.Luois.

Colore

ctal

Cancer

��


A. Excisional biopsy (Polypectomy)

Macroscopic

1.Tumorsite

__Cecum

__Right(ascending)colon

__Hepaticflexure

__Transversecolon

__Splenicflexure

__Left(descending)colon

__Sigmoidcolon

__Rectum

__Notspecified

2.Polypsize

Greatestdimension__cm.(additionaldimensions:__x__cm.)

__Cannotdetermined

3.Polypconfiguration

__Pedunculatedwithstalk(stalklength:__cm.)

__Pedunculated,nostalk

__Sessile

__Fragmented

Microscopic

1.Histologictype

__Nonadenomatouspolyp:Hyperplasticpolyp,Hamartomatouspolyp,etc.

__Adenomatouspolyp:Tubular,tubullovillous,villousadenoma,serrated

adenoma,flat/depressedadenoma

__Adenocarcinoma(infragmentedpieces)

Colorectal Cancer

2.Histologicgrade

__Lowgradedysplasia

__Highgradedysplasia(Tie:intraepithelial)

__Focalcarcinomatouschange

-Tim:Intramucosalcarcinoma/invadestolaminapropria

-Tis:Muscularismucosae

-T1:submucosa

Locationofinvasivepartthroughmuscularismucosaeintothestalk(ifpedunculated):

useHaggittlevels

__upper(level1infiltratingthestalkwithinvasionlimitedtothestalkhead)

__middle (level 2 infiltrating below neck region, but sparing the basal

region)

__lower (level 3 infiltrating of the stalk base without invasion of the

colorectalmucosabelowthelevelofthepolypbase)

ADENOCARCINOMA

ADENOMATOUS

EPITHELIUM

NORMALCOLONIC

EPITHELIUM

MUSCULARIS

MUCOSAE

0

1

2

3

4

LEVEL

SUBMUCOSA

MUSCULARISPROPRIA

SEROSA

PEDUNCULATEDADENOMA

MUSCULARISPROPRA

SEROSA

SESSILEADENOMA

ADENOCARCINOMA

�9


Colore

ctal

Cancer

�0


Foradenocarcinomainfragmentedpieces

__Well/mod/poorlydifferentiated

__cannotbedetermined

3.Margins(stalkmargin)

__cannotbeassessed

__Presenceofnormalepithelium/dysplasticepithelium/carcinoma

4.Angiolymphaticinvasion(forcarcinomatouschangeonly)

__Notseen(inthetissueexamined)

__Present

5.Additionalpathologicalfindings(e.g.infectiousand/orinflammatoryprocess)

B. Resection

Macroscopic

1.Specimentype(indicatedbythesurgicalprocedureoperativedescription

ontherequestform)

__Righthemicolectomy

__Transversecolectomy

__Lefthemicolectomy

__Sigmoidectomy

__Rectal/rectosigmoidcolon(lowanteriorresection)

__Totalabdominalcolectomy

__Abdominoperinealresection

__Other(specify):_____________

__Notspecified

�1


2.Specimenincludes:(lengthanddiameter)

[]terminalileum..............cm.

[]appendixpresent []appendixabsent

[]colon............................cm. []rectum.......................cm.

[]anus []others..............................

3.Tumorsite:

[]ileocecalvalve []cecum

[]ascending []hepaticflexure

[]transverse []splenicflexure

[]descending []sigmoid

[]rectum(intraabdominal/pelvic)

Rectaltumoursareclassifiedaccordingtowhethertheyare:

a)entirelyabovetheleveloftheperitonealreflectionanteriorly

b)astride(orat)theleveloftheperitonealreflectionanteriorly

c)entirelybelowtheleveloftheperitonealreflectionanteriorly

Tumours below the peritoneal reflection have the highest rates of local

recurrence.

Distancefromtheclosestresectionmargin..................cm.

Above Peritonealreflection

Lowest level of theperitoneal reflectionanterioneal: this is thereference point forsiting rectal tumours

Bare area ofmesorectum

Anterior

AT

Below

Colore

ctal

Cancer

�2


4.Tumorconfiguration(category IV)

__Exophytic(polypoid)

__Infiltrative

__Ulcerating

__Mucinous(extentifpossible)

__Other(specify):______________

5.Tumorsize

Greatestdimension:___cm.(additionaldimension:__cm.:lengthxwidth)

6.Depthofinvasion:specifydeepesttissuelayerinvolved:

__Mucosa

__Submucosa

__Muscularispropria

__Subserosa

__Throughserosa/adventitia

__Invadeadjacentstructure(T4)(specify)....................................................

Perforation:perforated into theperitoneal cavity shouldbe recorded.Such

casesarealwaysregardedaspT4intheTNMstagingsystem

__Present(specifylocation)......................................

__Absent

7.Proximal/distalmargins

__uninvolved

__involved

8.Circumferentialresectedmargin(innonperitonealizedrectumonly)

__uninvolved

__involved

9.Lymphnode:allnodesmustbesubmitted(minimumstandard12nodes)

__uninvolved

__involved

10.Backgroundabnormalities(e.g.inflammatoryboweldisease,polyps)

��


Microscopic

1.Histologictype(categoryIIB)

__Adenocarcinoma

__Mucinousadenocarcinoma(greaterthan50%mucinous)

__Medullarycarcinoma

__Signet-ringcellcarcinoma(greaterthan50%signet-ringcells)

__Smallcellcarcinoma

__Undifferentiatedcarcinoma(glandularformation<5%)

__Other(specify):______________

__Carcinoma,typecannotbedetermined

2.Histologicgrade(foradenocarcinoma):(categoryIIA)

__cannotbeassessed

__welldifferentiated(95%gland-forming)

__moderatelydifferentiated(50%to95%gland-forming)

__poorlydifferentiated(<50%gland-forming)

3.Tumorsite

4.Tumorsize(categoryIV)

Greatestdimension:___cm.(additionaldimension:__cm.)

5.Depthofinvasion:specifydeepesttissuelayerinvolved:(category I)

__Mucosa(Tis)

__Submucosa(T1)

__Muscularispropria(T2)

__Subserosa/mesentery(T3)

__Throughserosa/adventitia(T4)with/withoutperforation

__Invadeadjacentstructure(T4)

6.Proximal/distalmargins

__uninvolved

__involved

Colore

ctal

Cancer

��


7. Circumferential resected margin (in nonperitonealized rectum only)

:(categoryIIA)

__uninvolved

__involved

8.Angiolymphatic invasion (lymphatic or unknown small endothelium-

linedspace):(category I)

__notseen

__present

9.Lymphnode:(category I),perirectal(pericolic)หรอmesorectum

__numberexamined...........................

__numberinvolved.............................

The categoriesarederivedfrommultidisciplinarygroupofclinical,pathologicand

statistical experts reviewed all relevantmedical literature and stratified into four

categoriesthatreflectedthestrengthofthepublishedevidence.

Category I:factorsdefinitivelyproventobeofprognosticimportbasedonevidence

frommultiplestatisticallyrobustpublishedtrialsandgenerallyusedinpatient

management

Category IIA: factorsextensively studiedbiologicallyand/orclinicallyand

repeatedly shown to haveprognostic value for outcomeand/or predictive value

for therapy that isof sufficient import tobe included in thepathology reportbut

thatremainstobevalidatedinstatisticallyrobuststudies.

Category IIIB: factors shown to be promising in multiple studies but lacking

sufficientdataforinclusionincategoryIorIIA.

Category III: factors not yet sufficiently studied to determine their prognostic

value.

Category IV:factorswellstudiedandshowntohavenoprognosticsignificance.

ภาคผนวก

��


แนวทางการสบคนหาโรคในกลมประชากรทมความเสยงสง

ตอการเปนโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

A. ผปวยทมประวตครอบครวเปน Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

a.เปนสมาชกในครอบครว และตรวจพบความผดปกตทางพนธกรรมจาก Genetic testing

หรอไมสามารถตรวจGenetictestingได

ขอแนะนำ ตรวจ Flexible sigmoidoscopy ปละครง ตงแตอาย 10-12 ป ถาไมพบ

Polypใหตรวจจนอาย40ปหลงจากนนใหตรวจทก3-5ป

b.เปนลกของผปวยFAPโดยตรง

ขอแนะนำ ตรวจ Sigmoidoscopy ทกป เรมเมออายประมาณ 10-12 ป ถาพบ Polyp

แนะนำใหทำ Colectomy ถาไมพบ Polyp ใหตรวจจนอาย 40 ป หลงจากนน

ตรวจทก3-5ป

c.เปนญาตของผปวยFAPทมอายมากและไมเคยตรวจมากอน

ขอแนะนำ ตรวจ Colonoscopy ในการตรวจครงแรกและตดตามไปจนอาย 40 ป แลวจง

รบการสบคนโรคแบบผทมความเสยงปกต

d.ในกรณทตรวจGenetictestingแลวไมพบความปกตทางพนธกรรมในผปวย

ขอแนะนำ ตรวจ Sigmoidoscopy ทก 7-10 ป จนอาย 40 ป หลงจากนน Colonoscopy

ทก5ป

หมายเหต : ถาตรวจพบวาเปนโรคFAP

ขอแนะนำ

- ใหคำแนะนำโดยละเอยดเกยวกบการดำเนนของโรค และ Extracolonic manifestation

- พจารณาทำProphylacticcolectomyหรอProctocolectomy

-ถาเปนAttennatedFAPใหตรวจColonoscopy

ภาคผนวก ก

Colore

ctal

Cancer

��


B. ผปวยทมประวตครอบครวเปน Hereditary Non-Polyposis Colorectal

Cancer (HNPCC)

ถาสมาชกในครอบครวมประวตเขาไดกบ Amsterdam Criteria ควรเรมตรวจ

Colonoscopy ตงแตอาย 20-25ป และตรวจซำทก 2 ป จนกระทงอาย 40 ป ตอจากนน

ควรทำการตรวจปละครง

Amsterdam I criteria Atleastthreerelativeswithhistologically

verifiedcolorectalcancer:

1.One is a first-degree relative of the other

two;

2.At least two successive generations

affected;

3.At least one of the relatives with colorectal

cancerdiagnosedat<50yearsofage;

4.Familial adenomatous polyposis has been

excluded.

Amsterdam I criteria Atleastthreerelativeswithanhereditarynon-

polyposiscolorectalcancer-associatedcancer

(colorectal cancer, endometrial, stomach,

ovary,ureter/renalpelvis,brain,smallbowel,

hepatobiliary tract and skin (sebaceous

tumors)):

1.Oneisafirst-degreerelativeoftheothertwo;

2.Atleasttwosuccessivegenerationsaffected;

3.At leastoneof thehereditarynonpolyposis

colorectal cancer-associated cancers should

bediagnosedat<50yearsofage;

4. Familial adenomatous polyposis should be

excludedinanycolorectalcancercases;

Tumorsshouldbeverifiedwheneverpossible.


�9


C. ผปวยทมสมาชกครอบครวเปนมะเรงลำไสใหญ และไสตรงแตไมเขาเกณฑ Amsterdam

Criteriaสำหรบ HNPCC

a.มญาตลำดบแรกเปนมะเรงเพยง 1 คน และไดรบการวนจฉยโรคเมออายตงแต 60 ป

ขนไป

ขอแนะนำตรวจColonoscopyทก10ปเรมตงแตอาย40ป

b.มญาตลำดบแรกเปนมะเรงเพยง 1 คน และไดรบการวนจฉยเมออายนอยกวา 60 ป

หรอมญาตลำดบแรกหลายคนเปนมะเรง

ขอแนะนำ ตรวจ Colonoscopy ทก 3-5 ป เรมตงแตอาย 40 ป หรอ กอนอายท

นอยทสดทญาตไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง10ป

D. ผปวยทมประวตเปนโรคลำไสใหญอกเสบเรอรง (Inflammatory Bowel Disease - IBD)

ขอแนะนำ

- ตรวจColonoscopyหลงจากเปนโรคIBDมา8-10ปเพอดความรนแรงของโรค

- การตรวจColonoscopyควรทำเมอโรคIBDอยในระยะRemission

- พจารณาสมตดชนเนอ 2-4 ชน ทกๆ 10 ซม. ตลอดความยาวของลำไสใหญ และตดเพมจาก

บรเวณทนาสงสย

- พจารณา Surveillance โดยเรมตงแต 8-10 ป หลงจากอาการ Pancolitis หรอ 15-20 ป

หลงจากอาการLeft-sideddisease

- เนองจากความเสยงของการเกดมะเรงเพมขนตามเวลาจงควรลดระยะเวลาระหวางการตรวจ

ตดตามแตละครงใหส นลงเมอเปนโรคนานขน โดยแนะนำใหผปวยทมอาการ Pancolitis

มานาน10ปควรไดรบการตรวจColonoscopyทก3ปถาเปนนาน20ปควรตรวจทก2ป

และถาเปนนาน30ปขนไปควรตรวจทกป

- ในรายทเปน Primary sclerosing cholangitis และในรายททำ Orthotropic liver

transplantationควรไดรบการตรวจColonoscopyทกป

Colore

ctal

Cancer

�0


_> _>

คำแนะนำ หลกการและเหตผลการเลอกวธตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ

วธการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญมหลายวธ แตละวธ ลวนมทงขอด ขอเสย

และขอจำกดทงตอแพทยผตรวจและผรบการตรวจ ดงจะกลาวโดยละเอยดในแตละวธดง

ตอไปน

1. Fecal Occult Blood Test

หลกการและเหตผล มผลการรวบรวมการศกษาทแนชด(39) พบวา การตรวจ

fecal occult blood เพอคดกรองมะเรงลำไสใหญระยะเรมตน สามารถลดอตราการ

เสยชวตจากโรคไดถงรอยละ 16 เมอเทยบกบกลมททำ polypectomy แลวพบวาเปน

มะเรงในระยะแรกเรม

ขอด สามารถทำไดงาย เหมาะสำหรบการใชในปรมาณมาก โดยเฉพาะในระดบ

ประเทศ สามารถจดตงการตรวจทางหองปฏบตการได ราคาไมแพง และไมตองอาศย

ผเชยวชาญเฉพาะทาง

ขอจำกด การเกบตรวจอจจาระ (ตองทำโดยเกบใสในภาชนะทกำหนดโดยหาม

สมผสกบนำ) มกทำใหผรบการตรวจไมรวมมอเทาทควร การเกบตรวจโดยใชวธตรวจ

ทวารหนก (per rectal examination) เพยงอยางเดยว หรอเกบเพยงครงเดยวไมเพยงพอ

ในการใชเปนการตรวจคดกรอง(40,41) นอกจากน ความไว (sensitivity) ในการตรวจยง

คอนขางตำตงแตรอยละ 4.9-57(40,42) วธการตรวจ stool occult blood ทใชในปจจบน

ม2วธหลกคอ

E. ผปวยทม Polyp ชนด Tubular Adenoma

ผ ป วยท ตรวจพบวาม Polyp ในลำไสใหญควรไดร บการทำ Colonoscopic

polypectomyทกรายไปและการตดตามผปวยขนอยกบผลพยาธวทยาของPolypนนๆ

1.ถาPolypขนาดเลกพบ1-2PolypและผลพยาธวทยาไมพบMalignancyการ

Follow-upโดยColonoscopyควรทำทก5ป

2.ถาPolypมจำนวนมาก(3ขนไป)หรอมขนาดใหญ(1เซนตเมตร)หรอเปนvillous

adenoma หรอพบ high grade dysplasia หรอพบ Non-invasive cancer บน Polyp

ควรทำColonoscopyทก3ป

3.ถาเปน Sessile polyp ขนาดใหญซงตดออกโดย piecemeal technique หรอ

Polypทตดออกไมหมดใหตรวจซำภายในระยะ2-6เดอน

4.ถาเปน Invasive cancer บน Polyp และผลพยาธวทยาบงชวา incomplete

resection หรอเปน poorly differentiation หรอม lymphovascular invasion แนะนำ

ใหทำcolonresection

�1


1.1 Guiac-based fecal occult blood test (G-FOBT)

เปนการตรวจอจจาระเพอหาPeroxides-likeactivityของhematinหรอผลตภณฑเลอดในอจจาระ

ซงบงบอกวามเลอดออกในระบบทางเดนอาหารเกดขนหรอไม(43) ถาการตรวจใหผลบวกโดยทผปวย

ไมไดรบประทานอาหารทมเนอแดง วตามนซ ผลไมสแดง และยาแกปวดในกลม NSAIDs กอนทำ

การตรวจอยางนอย 3 วน รวมทงมขอสงสยทางคลนกกใหพจารณาการตรวจโดย DCBEหรอการ

สองกลองตอไปโดยขนกบความพรอมของบคลากรและเครองมอในแตละแหง

คำแนะนำ ควรใช Guiac-based test (non rehydrated technique) ปละครงเปนการตรวจ

คดกรองในผทไมมอาการท อาย 50 ปขนไป หากผลการทดสอบเปนบวกใหพจารณาตรวจดวย

colonoscopyแตหากใหผลลบใหตดตามการตรวจซำอยางสมำเสมอทก1ป(44)

1.2 Quantitative immunochemical fecal occult blood test

เปนการตรวจทจำเพาะสำหรบตรวจหาhumanhemoglobinในอจจาระโดยวธreversepassive

hemagglutination(45) ขอดของการตรวจวธนคอไมจำเปนตองจำกดอาหารกอนตรวจและสามารถ

ตรวจหาระดบของ hemoglobin ใหตำลงมาเพอทจะนำผลไปประยกตใชในการเลอกผปวย สำหรบการ

ตรวจเพมเตมอนๆ(46)เปนการตรวจอจจาระทเพมความไวขนโดยใชเปนImmunochemicaltestซงม

ความไวเทากบหรอมากกวา Guiac-based test และมความจำเพาะ (specificity) มากขน ทำให

ลดการทำcolonoscopyทไมจำเปนลงได(24,25)แตราคาคอนขางสง

การตรวจหาลกษณะผดปกตของเซลลท บงบอกถงการเกดเนองอกหรอมะเรงลำไสใหญทชอวา Fecal-based DNA assays การตรวจอจจาระเพอหาลกษณะผดปกตของเซลลทตดออกมาทางอจจาระ ซงอาจพบไดใน

ผทม Adenoma หรอ มะเรงลำไสเปนการตรวจททำไดงายกวาและใหผลชวามเซลลทผดปกตไวกวา

การตรวจGuiac-basedFOBT(26)และมความไว (sensitivity)สงถง50-75% เมอเทยบกบFOBTซงม

sensitivity13-35%(27)

2. Double contrast barium enema (DCBE) ประโยชนของ DCBE ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญไมมากนก แตจากการสำรวจความคดเหน

ของรงสวนจฉยแพทยเกอบ 400 คนในสหรฐอเมรกา พบวา 3 ใน 4 เชอวา DCBE มความนาเชอถอไดสง

ในการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ แตแพทยทวไป (General practitioner) คดวา DCBE มความนา

เชอถอเพยง 1 ใน 3(47) อยางไรกตามถอเปนอกทางเลอกหนง เนองจากทำไดคอนขางแพรหลายกวาแต

เนองจากความไวในการตรวจหารอยโรคตำกวาการทำ colonoscopy และมการศกษาพบวาตงเนอ

adenoma ทมขนาด 1 เซนตเมตรขนไป ม cumulative incidence ในการเกดเปน invasive carcinoma

ทเวลา5และ10ปเปนรอยละ2.5และ8ตามลำดบ(48)จงเปนเหตผลประกอบใหมการตรวจทก5ป

Colore

ctal

Cancer

�2


ขอด เปนการตรวจททำไดงาย มแพรหลายในโรงพยาบาลเกอบทกแหง มภาวะ

แทรกซอนนอย สามารถตรวจพบต งเน อและกอนมะเรงได โดยเฉพาะถามขนาด

1 เซนตเมตรขนไป ประโยชนอนทไดคอใชในกรณท FOBT ไดผลบวกแลวแตมผลการทำ

colonoscopy ไมสมบรณ(49) ซงพบไดถงรอยละ 5-15 ขนกบความชำนาญของแพทย

ผทำการสองกลองดวย

ขอจำกด ความไวในการคดกรองคอนขางตำ โดยเฉพาะหากตงเนอมขนาดเลก

การศกษาการใช DCBE ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญพบวา สามารถตรวจพบตงเนอ

adenoma ไดรอยละ 33-53 และ 27-48 ในตงเนอทมขนาดเลกกวา 0.6-1 เซนตเมตร

และมากกวา 1 เซนตเมตรขนไป ตามลำดบ(50,51) นอกจากนยงมผลบวกลวงและผลลบ

ลวงไดคอนขางสงโดยเฉพาะถาตงเนอมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตรคอรวมรอยละ 50(52)

การศกษาเปรยบเทยบความไวของ DCBE ในการตรวจมะเรงเปนรอยละ 85 เทยบกบ

รอยละ 95 เมอตรวจดวย colonoscopy(42) และ ผลการตรวจจะแปลผลไดดและชดเจน

ตองมการเตรยมลำไสทด และตองใชยาระบายรวมดวย มฉะนน อาจมผลบวกลวงได

(artifact) ทำใหตองไดรบการทำ colonoscopy ตอโดยไมจำเปน นอกจากน กรณม

ผลบวกจรง กยงตองทำ colonoscopy ซำเพอเกบตวอยางชนเนอหรอตดตงเนองอก

และสงตรวจทางพยาธวทยา

การตรวจหา Colorectal polyp โดย single contrast barium enema (SCBE)

จะไดผลตำกวาการตรวจโดยdoublecontrastbariumenema(DCBE)(9)

DCBE เปนการตรวจลำไสใหญทงหมด ทสนเปลองคาใชจายนอยทสด แตตอง

คำนงไวดวยวาการตรวจโดยวธดงกลาวจะตรวจพบadenomaทมขนาดใหญกวา1เซนตเมตร

ไดเพยงครงเดยวของรอยโรค(10,11) และยงอาจตรวจไมพบ polyps ขนาด 0-9 มลลเมตร

ในบรเวณ rectosigmoidถง87%และตรวจไมพบpolypขนาดทใหญกวา9มลลเมตร

ในบรเวณเดยวกนถง67%(8)

คำแนะนำถาจะใชDCBEในการคดกรองมะเรงลำไสใหญแนะนำใหทำทก5ป

��


3. Sigmoidoscopy

การตรวจคดกรองดวย sigmoidoscopy สามารถลดอตราการเสยชวตจากมะเรงลำไสใหญ

ไดเชนกน ทงนเนองจากการกระจายของมะเรงและตงเนอ adenoma สวนใหญอยทสวนปลายมากกวา

สวนตนโดยระยะหางของเวลาทควรทำ sigmoidoscopy คอททกๆ 5 ป โดยมการศกษาถงระยะเวลาวา

หากตดตามทำซำในระยะเวลานอยกวา5ปพบมะเรงไดกอนจรงแตตางกบการตรวจหาทก5ปเพยงเลก

นอยเทานน(3,53)

ขอด สามารถมองเหนรอยโรคและตดชนเนอสำหรบตรวจได โดยไมตองใชยาsedativeใดๆ

ชวย ผรบการตรวจไมตองรบประทานยาระบายเพอเตรยมลำไส ทำใหลดคาใชจายลงไปได มความไวใน

การตรวจหารอยโรคถงรอยละ 67-80 ใกลเคยงกบการทำ colonoscopy แตมความปลอดภยกวา 10-20

เทา(64)และใชเวลาในการตรวจไมนานเฉลย5.8นาทสวนใหญสามารถยอมรบและการตรวจซำได(54-55)

นอกจากนยงมการศกษาถงการทำflexiblesigmoidoscopyภายใน30วนหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดในผปวย 78 รายพบวา มเพยง 2 รายทมปญหาหวใจเตนผดจงหวะ (sinus bradycardia

และ2nddegreeA-Vblock )ซงอาจเปนผลจากmeperidineและ lidocainตามลำดบอยางไรกตาม

ผปวยสามารถกลบเปนปกตโดยไมมภาวะแทรกซอนจากหวใจเตนผดจงหวะ(12)

ขอจำกด สามารถตรวจไดเพยงสวนปลายของลำไสใหญเทานน ไมสามารถคดกรองผทมรอยโรค

ทางลำไสใหญสวนตนได มการศกษาถงการใช flexible sigmoidoscopy น ในการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ

พบวามผเขารบการตรวจถง1ใน4ทไดรบการตรวจไมถงตำแหนงทควรไดรบการตรวจ(43)และอกการศกษา

พบวากลมทมโอกาสตรวจไดไมสมบรณไดแกเพศหญงและผสงอาย(56-57)

เมอตรวจพบPolypขนาดเลกกวา1เซนตเมตรใหตดชนเนอ(Biopsy)เพอสงตรวจทางพยาธวทยาวา

เปนเนอเยอประเภทใดแตตองระลกไวเสมอวา Polyp ทมขนาดใหญกวา 1 เซนตเมตร การทำ Biopsy

ซงไดชนเนอเพยงบางสวนอาจจะตรวจไมพบสวนประกอบทเปน adenoma ได ดงนนเมอทำ flexible

sigmoidoscopy พบ polyp ทมขนาดตงแต 1 เซนตเมตร ขนไปจะมเพยง 1 อน หรอมากกวากตาม

ใหพจารณาสงตรวจcolonoscopyตอไป

คำแนะนำ ควรใช Sigmoidoscopy ทก 5 ป เปนการตรวจคดกรองในผท ไมมอาการทม

อาย50ปขนไป

Colore

ctal

Cancer

��


4. Colonoscopy (การสองกลองลำไสใหญ)

ประโยชนของการตรวจดวยวธ colonoscopy ดตอการลดอตราการเสยชวตจาก

มะเรงลำไสใหญ และการทำ colonoscopy รวมกบ polypectomy พบวาสามารถลด

อบตการณของมะเรงลำไสใหญลงได นาจะสรปไดวา colonoscopy เปนอกวธการหนง

ในการใชตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญไดโดยระยะหางแตละครงคอ10ป เนองจากตงเนอ

adenoma จะใชเวลารวม 10 ปในการกลายเปนมะเรง(24) และมการศกษาเกยวกบอายของ

ผเขารบการคดกรองพบวาโอกาสพบเนอรายในอาย40-49ปนอยมาก(25,26)

ขอดของการสองกลองลำไสใหญ (27)

1.มความไวในการตรวจสง

2.หากมความจำเปนตองทำหตถการเชนการตดตงเนอสามารถทำไดในเวลาเดยวกน

3.ไมตองสมผสรงส

colonoscopy ถอเปนการตรวจทมความไวสงในการคดกรองมะเรงลำไสใหญ

เหนอกวาวธ FOBT และsigmoidoscopy(28,29) สามารถมองเหนรอยโรคไดโดยตรงและ

ตลอดทงลำไสใหญ สามารถเกบตวอยางชนเนอมาตรวจ รวมถงใหการรกษาโดยตดตงเนอท

พบออกไดดวย โดยเฉพาะในเพศหญงและผสงอาย ซงมกทนตอการตรวจดวย sigmoidoscopy

ไดนอยกวา(56-57) การศกษาในระยะหลงมาน ยงพบอกวา พบมะเรงลำไสใหญจากการทำ

colonoscopy ทตำแหนงลำไสใหญสวนตนเพยงอยางเดยวโดยไมพบรอยโรคทลำไสใหญ

สวนปลายเลย(29, 30) ซงอาจบงโดยออมวาการทำ sigmoidoscopy อาจไมเพยงพอในการ

คดกรองโรคในระยะเรมแรก

ขอจำกดของการสองกลองลำไสใหญ

1.ความปลอดภยและภาวะแทรกซอน:พบอบตการณของการเกดลำไสทะล

ระหวางการสองกลองลำไสใหญรอยละ 0.03-0.19และรอยละ 42 ของลำไสทะล

เกดขนระหวางการสองกลองและไมสมพนธกบการทำหตถการ และรอยละ 30

ของลำไสทะลเกดขนหลงจากการตด polyps และรอยละ 15 เกดหลงจากการตด

ชนเนอในลำไสใหญ(58) และจำนวนทเหลอเกดจากการใชไฟฟาจเพอหยดเลอด

ออกการขยายรอยตบของลำไสใหญและการทำcolonicdecompressionการม

เลอดออกไมรนแรงเปนผลแทรกซอนทพบบอยทสดของการสองกลองลำไสใหญ

พบไดรอยละ 7 และเลอดออกรนแรงพบไดรอยละ 1.6(59) โดยขนาดของ polyp

เปนปจจยเสยงทสำคญทสดภาวะเลอดออกทงหมดนสามารถรกษาดวยการใช

ไฟฟาจผานการสองกลองได

��


2.ความพงพอใจของผปวย : ผปวยสวนใหญมกกงวลในเรองการเตรยมลำไสใหญกอนการ

สองกลองและวธการสองกลอง มรายงานพบวากลมผปวยทไมไดรบการดมยาสลบกอนการ

สองกลองมอาการปวดไดประมาณรอยละ20-40(60)

3.ความผดพลาดของการสองกลองไมพบ Polyps: พบไดประมาณรอยละ 14-30 โดยขนกบ

ขนาดของpolypsพบความผดพลาดจากการสองกลองไมพบpolypsรอยละ1-8,รอยละ8-20

และรอยละ21-30ในpolypsทมขนาดใหญกวา10มลลเมตรขนาด5-9มลลเมตรและขนาด

1-5มลลเมตรตามลำดบ(61)เมอตรวจพบPolypจากการทำcolonoscopy(62)

กรณของ polyps มขนาดตงแต 0.5 เซนตเมตร ขนไป ใหตดออกและสงชนเนอตรวจตอทาง

พยาธวทยา ในกรณทพบ Sessile polyp ขนาดใหญ ซงมกจะม malignant potential และยงม

โอกาสเกดmicroscopicfociหลงเหลออยหลงการตดกอนออกแลว(63)ควรพจารณาการตรวจซำในตำแหนง

เดมภายในระยะเวลา 2-6 เดอน ถาตรวจพบสวนทหลงเหลออยใหทำการตดออกหลงจากนนกตรวจซำ

อกครงใน 6 เดอนตอมา ถาหากตดไดหมดในครงแรกหรอครงถดมา กพจารณาการตรวจซำในระยะเวลาท

เหมาะสมขนอยกบผปวยแตละราย แตถาพบ sessile polyp ขนาดใหญทไมสามารถตดออกไดหมด

ในระยะการตรวจ1-3ครงกใหพจารณาการผาตดรกษาตอไป(64)

คำแนะนำ ใช Colonoscopy ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญทก 10 ป เปนการตรวจคดกรอง

ในผทไมมอาการทมอาย50ปขนไป

การตรวจลำไสใหญดวยเทคนคอนๆ

1. การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร (CT Colonoscopy or CTC)

การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรไดรบการพฒนาและนำมาใชครงแรกเมอ ค.ศ.1994

โดย Vinning และคณะ ซงเปนการนำเครองเอกซเรยคอมพวเตอรแบบ helical thin section ตรวจลำไสใหญ

ทไดรบการเตรยมลำไสใหญ และนำภาพทไดมาสรางเปนภาพสามมตโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรการตรวจ

ลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร(42) ไดรบความนยมมากขนในปจจบน เนองจากเปนการตรวจ

ลำไสใหญโดยไมตองฉดยานอนหลบและมภาวะแทรกซอนนอย ปจจบน มการใชการตรวจลำไส

ใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรเพอคดกรองและเฝาระวงการเกดมะเรงลำไสใหญในกลมประชากรทม

ความเสยงสง ไดแก กลมประชากรทมประวตสวนตวเกยวกบโรคทางเดนอาหาร เชน inflammatory

bowel disease ประวตครอบครว เชน ประวตมะเรงในลำไสใหญในครอบครว ประวตของ familial polyposis

syndromes (familial adenomatous polyposis หรอ hereditary nonpolyposis colon cancer) และม

การศกษามากขนในกลมประชากรทมความเสยงปานกลาง ไดแก กลมประชากรทไมมอาการ ไมมประวต

ครอบครวทเปนมะเรงลำไสใหญหรอadenomatouspolypsอยางไรกตามการสองกลองลำไสใหญยงถอเปน

มาตรฐานในการตรวจคดกรองและเฝาระวงการเกดมะเรงลำไสใหญ

Colore

ctal

Cancer

��


ขอบงชของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

1. เพ อตรวจลำไสใหญในกรณท ไมสามารถตรวจลำไสใหญไดสมบรณจากการ

สองกลองในกรณทไมสามารถสองกลองลำไสใหญเขาถงลำไสใหญสวน cecum ได ซงอาจ

มาจากสาเหตตางๆ เชนเตรยมลำไสไมดลกษณะทางกายวภาคของลำไสใหญทแตกตางไป

จากปกต ผปวยไมสามารถทนการสองกลองได ลำไสใหญมการหดรดตวมากผดปกต หรอม

การอดตนของลำไสใหญ ในกรณเหลานการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรสามารถ

ทำตอเนองไดทนทโดยไมตองเตรยมลำไสใหม(43)

2. เพอตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญในกลมผปวยทมความเสยงสงและกลมผปวยท

มความเสยงปานกลางมการศกษาพบวามความไวในการตรวจพบpolypsทมขนาดเลกกวา

10มลลเมตรในลำไสใหญไดด(44)

ขอหามของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร(45)

1.ผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน

2.ผปวยทมเพงไดรบการผาตดในชองทองหรอการผาตดในองเชงกราน

3.ผปวยทมลำไสยนออกมาทผนงหนาทอง (abdominal wall hernia) และมลำไส

ขดพนกน

4.ผปวยทมลำไสอกเสบเฉยบพลนเชนacutediverticulitis

5.ผปวยทเปนulcerativecolitisหรอCrohn’sdiseaseระยะกำเรบ

6.ผปวยทเปนtoxicmegacolon

7.ผปวยทมขอหามของการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอร ไดแก ผปวยทมนำหนก

เกนจนไมสามารถเขาเครองตรวจได ผปวยทใส metal prosthesis หญงมครรภ

และผปวยทเปนclaustrophobia

ขอดของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

1. ไมตองใชยานอนหลบ

2.ความพงพอใจของผปวย

สวนใหญผปวยมความพงพอใจในการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

มากกวาการสองกลอง ลำไสใหญ เนองจากมความรนแรงนอยกวาและไมตอง

พกฟนหลงจากการตรวจ ทำใหผปวยมความเตมใจทมารบการตรวจคดกรองมะเรง

ลำไสใหญมากกวา(13,47)

��


3.สามารถตรวจพบพยาธสภาพภายนอกลำไสใหญได เชน ตอมนำเหลอง เสนเลอดแดงใหญ

เปนตน และการลกลามของมะเรงลำไสใหญมรายงานการตรวจพบพยาธสภาพภายนอก

ลำไสใหญดวยการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรรอยละ 69 และมเพยงรอยละ 10

ทมพยาธสภาพทสำคญมากทางคลนกเชนตอมนำเหลองโตเสนเลอดแดงเอออรตาโปงพองกอน

ในปอด รอยละ 27 มพยาธสภาพทสำคญปานกลางทางคลนก เชน กอนทตอมหมวกไต

ถงนำทตบออน หนปนเกาะในเสนเลอดแดง และอกรอยละ 50 มพยาธสภาพทมความสำคญ

นอยมากทางคลนก(14,65)

ขอจำกดการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

1.ความไวของการตรวจยงนอยกวารอยละ 90 การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

มความผดพลาดในการตรวจไมพบ polyps ประมาณรอยละ 46 โดยลกษณะรอยโรคทตรวจไม

พบมกเปน polyps ทมขนาดเลกกวา 6 มลลเมตรหรอเปนรอยโรคของลำไสใหญทมลกษณะ

แบนราบ(42,66) มการศกษาเกยวกบอตราความผดพลาดในการตรวจไมพบ polypในการตรวจ

ลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญดงตารางท4

ตารางท 4 อตราความผดพลาดในการตรวจไมพบ polyp ในการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรย

คอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญ

การศกษาวธ

การตรวจ

อตราความผดพลาด

ในการตรวจไมพบ polyp

< 5 มม. 6-9 มม. > 10 มม.

Hixsonetal.(1991)(15)

Rexetal..(1997)(16)

Pickhardtetal.(2004)(17)

Bressleretal.(2005)(67)

TC*

TC*

CTC*

CTC*

15

27

-

-

12

13

-

-

0

6

12

17

*TC = tandem colonoscopy; *CTC = computed tomographic colonoscopy with segmental

unblinding

Colore

ctal

Cancer

��


2.การไดรบรงสมการศกษาพบความเสยงของการเกดมะเรงจากการไดรบรงสในการ

ตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรรอยละ0.14และ0.07ในผปวยอาย

50ปและ70ปตามลำดบ(68)

3.หากมความจำเปนตองทำหตถการผปวยตองไดรบการสองกลองลำไสใหญอกครง

4.คาใชจายสงมการศกษาประสทธภาพและราคา(cost-effectiveness)เปรยบเทยบ

การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญพบวาการ

สองกลองลำไสใหญมcost-effectivenessดกวา

2. Chromoendoscopy (69, 70)

หลกการคอใชความตางของการตดส ระหวางเยอบทปกตและผดปกตในการบอก

ขอบเขตของรอยโรค สามารถตรวจพบ flat/depressed adenoma/carcinoma ไดดข น

ไดโดยพจารณาจาก 2 ลกษณะคอ ดโครงสรางของเยอบทางเดนอาหาร (pit pattern) และ

รายละเอยดของโครงขายหลอดเลอด (vascular pattern) ทงนส (Dye) ทใชมคณสมบต

แตกตางกนไปเชนmethyleneblueและcresylvioletใชหลกabsorptiveagentในขณะท

indigocarmineและaceticacidเปนcontrastagentขอดคอสามารถทำไดงายราคาถก

ผรบการตรวจไมไดรบความเจบปวดใดๆ เพมเตมจากการทำ conventional colonoscopy

แตมขอจำกดคอ ประโยชนทชดเจนของ chromoendoscopy จะเกดเมอใชรวมกบ magnify

endoscopy ซงมราคาคอนขางสง สำหรบความไว (sensitivity) ในการตรวจเมอใชรวมกบ

magnifyendoscopyสงถงรอยละ93ในการแยกneoplasticจากnonneoplastic lesion

โดยมความจำเพาะ(specificity)ตงแตรอยละ70-88

3. Narrow Band Imaging (NBI)(71)

เปนการสองกลองรวมกบการใช narrow-bandwidth filters ทกรองส แดง เขยว

และนำเงน(R/G/B)ทำใหเหนภาพทมมตและความตางระหวางเยอบผนงลำไสกบลกษณะ

ของหลอดเลอดไดชดเจนยงขนจงสามารถนำมาใชเพอตรวจดลกษณะของมะเรงระยะเรมแรก

(premalignantlesion)ไดโดยพจารณาจาก2ลกษณะคอpitpatternและvascularpattern

เชนเดยวกบchromoendoscopy สำหรบในลำไสใหญ ใชชวยแยกระหวาง adenomatous

polyp กบ hyperplastic polyp มโอกาสตรวจพบ flat polyp ไดมากขนระหวางการตรวจ

คดกรอง ตรวจดขอบเขตการทำ endoscopic mucosal resection ไดชดเจนมากขน

และยงใชในการด pit pattern ตาม Kudo classification ดวย ขอดคอ ใชไดงายเพยง

ปลายนวสมผสในการเปลยน mode จาก conventional colonoscopy เปน NBI เทคนค

นอกจากนการศกษาระยะหลง(47,72) ยงพบวา สามารถใช NBI ทดแทนหรอไดผล

ทดเทยมกบchromoendoscopyดวย

�9


4. Fluorescence spectroscopy (70)

ใชหลกการการตกกระทบของแสงบนเนอเยอ แลวกอใหเกด การกระจายและดดซมแสงดงกลาวท

แตกตางกนระหวางเนอเยอตางชนดกน ทงนจะสามารถเหนเปนสภาพเรองแสงไดหากใหแสงทมคลนความ

ยาวแสงทเหมาะสม รวมกบปฏกรยาตอโมเลกลชนดตางๆ ของเนอเยอดวย นอกจากน อาจใชสารเรองแสง

บางอยางจากภายนอกเสรมเขาไป เชน 5-aminolaevulinic acid ซงจะไปจบกบ tumor-specific antigen

ทำใหสามารถเหนความแตกตางระหวางเนอดกบเนอรายไดชดเจนยงขนดวย โดยมรายงานความไวในการตรวจ

รอยละ 90 และความจำเพาะอยทรอยละ 95 ในอนาคตอาจพจารณานำมาใชในการดตำแหนงทจะตดชนเนอ

โดยเฉพาะกรณ flat lesion และ dysplasia ในกรณ ulcerative colitis แตกยงมขอจำกดในแง รอยพบใน

ลำไสทำใหเกดผลบวกลวงไดและสารทเฉพาะเจาะจงตอเนอเยอแตละชนดดวย

5. Optical coherence tomography (70)

ใชหลกการเดยวกบBModeของultrasonographyแตภาพทแสดงจะประกอบจากแสงทสะทอนจาก

เนอเยอmicrostructure ใตผว ใหภาพเสมอนจรง มความละเอยดสงเหนอกวาendoscopicultrasonography

ทวไปคอใกลเคยงกบกลองจลทรรศน (light microscope) เลยทเดยว นอกจากนหากใช Doppler รวมดวย

ยงเสรมใหเหนถง ความเรวของกระแสเลอดดวย จงเหมาะทจะใชในการประเมนเนอเยอขางเคยงกอนการ

ผาตดและคดเลอกผปวยทจะใหการรกษาโดยการสองกลองเพยงอยางเดยวดวย ขอจำกดคอมความจำกด

ในดานความลกเพยง 1-2 มลลเมตร การแปลผลตองใชผเชยวชาญทงการทำ endoscopy ทเขาใจหลกการ

ทางรงสวทยาในดาน ultrasonography และ สามารถดพยาธสภาพดวย นอกจากน ยงใชเวลานานและม

อปสรรคจากการบบตวของทางเดนอาหารดวย

6. Confocal fluorescene microscopy (69, 70 )

ใช microendoscope ในการตรวจในจดหรอตำแหนงทเราสนใจ โดยใชแสงเลเซอรทมความยาว

ของคลนแสงท488นาโนเมตรรวมกบfluoresceneแลวสแกนภาพในอตรา0.8-1.6framesตอวนาทขนกบ

ความละเอยดของภาพภาพทไดจะออกมาเปนภาพ3มตทมรายละเอยดในระดบเซลลใกลเคยงกบภาพทได

จากการยอมดวยHematoxylin&Eosinแบบมาตรฐานจงมความแมนยำสงบางรายงานสงถงรอยละ99

เมอเทยบกบ standard histology อยางไรกตามยงมขอจำกดในแงส fluorescene และยงตองการความนง

ของบรเวณทตรวจดวยซงอาจถกรบกวนจากการบบตวของลำไสได และผตรวจยงตองมความรอยางดในทาง

พยาธวทยาดวย

เมอวนจฉยมะเรงลำไสใหญแลว กอนใหการรกษาควรตรวจ CEA เพอใชตดตามการรกษาและบอก

พยากรณโรคและประเมนระยะของโรค(staging)โดยตรวจเอกซเรยปอดและCTscanชองทองเพอหาวาม

การแพรกระจายไปทปอด ตบ ตอมนำเหลองและอวยวะใกลเคยงหรอไม สำหรบมะเรงททวารหนกอาจจะ

ตรวจendoscopicultrasonographyเพมเตมเพอประเมนtumorinvasionกอนการรกษาได

Colore

ctal

Cancer

90


การประเมนระยะของโรคClinical StagingการประเมนระยะของโรคCRCในทางคลนกประกอบดวย

1. ประวตและการตรวจรางกายโดยเฉพาะอยางยงการตรวจหาascitesตบโตหรอ

ตอมนำเหลองโต

2. CT scan ของ abdomen กบ pelvis และ chest x-ray

CT Scan(2-12,43)สามารถประเมนระยะการลกลามของโรคทบรเวณลำไสตอมนำเหลอง

และการกระจายไปทอน รวมทงโรคแทรกซอนทเกดจากCRC เชน การอดตน การทะลหรอม

fistula เกดขน ความไวของ CT ในการตรวจการกระจายของโรคไดประมาณ รอยละ 75-87

สวนความไวในการตรวจการกระจายไปทตอมนำเหลองประมาณรอยละ45-73และการตรวจ

ความลกของรอยโรคทลำไสมความไวรอยละ50CTscanสามารถจะตรวจพบตอมนำเหลอง

ทมรอยโรคไดมากกวาในrectalcancerเมอเปรยบเทยบกบcoloncancer

ความจำเปนในการทำ Preoperative CT scan อาจไมจำเปนตองทำทกราย

สวนการประเมนตบโดยintra-operativeultrasoundรวมกบการคลำอาจจะดกวาการตรวจโดย

pre-operative CT scan โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทม transmural tumor (T3/T4)

ทพบในระหวางการผาตด(10-12)

นอกจากนแลวการตรวจพบlivermetastasisจากpre-operativeCTscanอาจจะ

ไมเปลยนแปลงแผนการผาตดของเนองอกบรเวณลำไสในกรณทผปวยทมอาการจากเนองอก

ตรงลำไส เชน มเลอดออกหรอกำลงจะมการอดตนเกดขน ผปวยทมการกระจายของโรคไป

ทตบนอยกวาหรอเทากบ 4 ตำแหนง การทำผาตดเอารอยโรคทตบออกไปอาจจะทำใหโรค

หายได โดยมอตราการอยรอดท 5 ปประมาณ รอยละ 24-38 โดยทวไปแลวศลยแพทย

สวนใหญมกจะทำการผาตด 2 ครงในผปวยทมการกระจายของมะเรงไปทตบ แตศลยแพทย

บางทานอาจจะทำการรกษาทงสองตำแหนงในการผาตดเดยวกน(43)

MRI การใช contrast enhanced MRI อาจจะตรวจพบรอยโรคทตบไดมากกวา

CT scan(1,36) นอกจากน MRI อาจจะมประโยชนในผปวย Rectal cancer เนองจาก MRI

สามารถจะตรวจดการลามไปทตอมนำเหลองกลมperirectalnodes

ภาคผนวก ข

91


3. Endoscopic ultrasound (EUS) สำหรบ Rectal Cancerความลกของการลามของเนองอก

และสภาพของตอมนำเหลอง มความสำคญในการวางแผนการรกษา Rectal Cancer การรกษาดวย

neoadjuvant เปน combined modality โดยใช chemotherapy และ radiation ทำใหม toxicity

นอยกวาและทำใหโอกาสทจะผาตดโดยสามารถเกบsphincterของทวารหนกไวไดมมากขนโดยเฉพาะ

อยางยงในผปวยทมdistaltransmuraltumor

ความแมนยำของEUSในการประเมน tumorstage (T)อยท รอยละ80-95 ซงดกวา CTscan

รอยละ 65-75 และ ดกวา MRI รอยละ75-85 แต EUS ประเมนสถานภาพของตอมนำเหลอง ไดเพยง

รอยละ70-75ซงพอๆกบCTscanและMRIรอยละ55-65และ60-65ตามลำดบอยางไรกตามการทำ

EUS-FNAของnodesทำใหความแมนยำของEUSในการประเมนNstagingดขน

4. Intra-operative evaluationการทำintra-operativeevaluationกยงเปนวธการทสำคญในการ

ประเมนระยะของโรคในผปวยเนองจากCTScanเปนการตรวจทไมสามารถจะเชอถอไดทงหมดโดยเฉพาะ

อยางยงในผปวยทมเนองอกปรมาณตำบรเวณผวของเยอบชองทอง(42)

Colore

ctal

Cancer

92


ขอแนะนำในการผาตดมะเรงลำไสใหญแบบหวงผลหายขาด Resection with Curative Intent

1.ควรตดลำไสใหญหางจากเนอมะเรงไมนอยกวา 5 เซนตเมตร ทง Proximal และ

Distalmargin

2.ตดVascularและLymphaticdrainageจากสวนของมะเรงออกใหเพยงพอ

3. มะเรงลำไสใหญตำแหนง Caecum หรอ Ascending colon ควรผาตดแบบ

Righthemicolectomy

4.มะเรงลำไสใหญตำแหนง Hepatic flexure ควรผาตดแบบ Extended right

hemicolectomyโดยตดทขวของMiddlecolicartery

5.มะเรงลำไสใหญตำแหนงTransversecolon

- ถาอยใกลHepaticflexureควรผาตดแบบExtendedrighthemicolectomy

- ถาอยระหวาง Hepatic และ Splenic flexure ควรผาตดแบบ Transverse

colectomyหรอExtendedrighthemicolectomy

- ถาอยใกล Splenic flexure ควรผาตดแบบ Left segmental colectomy หรอ

Subtotalcolectomy

6.มะเรงลำไสใหญตำแหนงSplenicflexureควรผาตดแบบLefthemicolectomyหรอ

Segmental resection ของ Transverse / Descending colon หรอพจารณาทำผาตดแบบ

Subtotalcolectomy

7. มะเรงลำไสใหญตำแหนงDescendingcolonควรผาตดแบบLefthemicolectomy

หรอLimitedresection(ตดบรเวณทเลยงดวยLeftcolicarteryออก)

8.มะเรงลำไสใหญตำแหนง Sigmoid colon ควรผาตดแบบ Sigmoid colon

resection

9.ควรเลาะRegionallymphnodeออกใหมากทสดเนองจากการยนยนวาผปวยเปน

stage II ( T3-4, No ) จำเปนตองไดผลการตรวจทางพยาธวทยาของตอมนำเหลองเปน

Negativeจากการเลาะตอมนำเหลองตงแต12ตอมขนไป

10. การทำAnastomosisสามารถทำไดโดยการเยบตอดวยมอหรอการใชเครองมอ

ตดเยบอตโนมต(Stapler)

11.การผาตดมะเรงลำไสใหญโดยใชวธ Laparoscopiccolectomy เปนการรกษาท

ไดมาตรฐานอกวธหนง

ภาคผนวก ค

9�


ภาคผนวก ง

1.การผาตดมะเรงไสตรง สวนบน (Upper rectum) ควรตดสวนเหนอเนอมะเรงอยางนอย 5

เซนตเมตร และสวนปลายลางหางจากเนอมะเรงประมาณ 5 เซนตเมตร รวมกบการตดหลอดเลอดและ

ระบบนำเหลองออกแบบAdequatemesorectalexcision

2.การผาตดมะเรงไสตรงสวนกลางและสวนลาง (Middle and Lower rectum) ควรตดสวนเหนอ

เนอมะเรงอยางนอย 5 เซนตเมตร และสวนปลายตอเนอมะเรง 2 เซนตเมตร หรอไดระยะ free margin

จากผลทางพยาธวทยารวมกบการตดหลอดเลอดและระบบนำเหลองออกทงหมด (Total mesorectal

excision)

3.สำหรบมะเรงไสตรงทไมสามารถผาตดใหได Distal free margin เพราะจะเกดอนตรายตอ

กลามเนอหรดหรอไมสามารถเกบกลามเนอหรดไดดวยเหตอน ควรผาตดแบบ Abdominoperineal

resection

4.มะเรงไสตรงสวนปลายขนาดเลก ระยะเรมแรกอาจพจารณาทำ Transanal local excision

(ดขอบงชในภาคผนวก จ)แลวพจารณารกษาตอตามผลทางพยาธทได

5.การตดตอไสตรงดวยอปกรณตดตออตโนมต(Stapler)ถอเปนวธมาตรฐานวธหนง

6.การผาตดมะเรงไสตรงโดยการสองกลอง (LaparoscopicRectalResection) เปนทางเลอกหนง

ในการรกษา

7.การยนยนวาผปวยเปนRectalcancerstageII (T3-4NoMo)จำเปนตองไดผลตรวจทางพยาธ

วทยาของตอมนำเหลองทตดออกมาเปนNegativeจากการเลาะตอมนำเหลองไดตงแต4ตอมขนไป

ขอแนะนำในการทำผาตดมะเรงไสตรงแบบหวงผลหายขาด

Resection with Curative Intent

Colore

ctal

Cancer

9�


Transanal Local Excision for Rectal Cancer

ขอบงชในการทำผาตด Transanal Local Excision ตองเปนมะเรงไสตรง

ทมลกษณะดงตอไปน

- ขนาดกอนนอยกวา30%ของเสนรอบวงของไสตรง

- ขนาดเสนผาศนยกลางของกอนนอยกวา3เซนตเมตร

- สามารถตดไดFreemarginมากกวา3มลลเมตร

- กอนMobile,ไมFix

- กอนอยหางจากAnalvergeไมเกน8เซนตเมตร

- ClinicalstagingT1หรอT2ทไมสามารถทำTransabdominalresection

- ClinicalstagingNo

- Malignantpolypทตดออกไมสมบรณหรออานผลทางพยาธวทยาไมชดเจน

- ผลการตรวจทางพยาธวทยาไมมLymphovascularหรอPerineuralinvasion

- ผลการตรวจหาพยาธวทยาเปน Well หรอ Moderately differentiated

adenocarcinoma

ภาคผนวก จ

9�


การแบงระยะโรคมะเรงลำไสใหญ (Staging of Colon Cancer)

Primary Tumor (T)TX PrimarytumorcannotbeassessedTo NoevidenceofprimarytumorTis Carcinoma:intraepithelialorinvasionoflaminapropriaT1 TumorinvadessubmucosaT2 TumorinvadesmuscularispropriaT3 Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa orintonon-peritonealizedpericolicorperirectaltissuesT4 Tumor directly invades other organs or structures, and /or perforatesvisceraperitoneum

Regional Lymph Nodes (N)No regionallymphnodemetastasisN1 Metastasisin1to3regionallymphnodesN2 Metastasisin4ormoreregionallymphnodes ผปวยทเปน No จำนวนของ lymph nodes ทผาตดออกมาตรวจตองมจำนวน ไมนอยกวา 12 nodes หากนอยกวานจะถอวาเปน suboptimally staged และจดเปนhighriskgroup

Distant Metastasis (M)Mx DistantmetastasiscannotbeassessedMo NodistantmetastasisM1 Distantmetastasis

Histologic Grade (G)GX GradecannotbeassessedG1 WelldifferentiatedG2 ModeratelydifferentiatedG3 PoorlydifferentiatiedG4 Undifferentiated

การแบงระยะมะเรงลำไสใหญตาม American Joint Committee of Cancer (AJCC) โดยใช TNM system

ภาคผนวก ฉ

Colore

ctal

Cancer

9�


stage

O Tis No Mo

I T1 No Mo

T2 No Mo

IIA T3 No Mo

IIB T4 No Mo

IIIA T1-T2 N1 Mo

IIIB T3-T4 N1 Mo

IIIC AnyT N2 Mo

IV AnyT AnyN M1

T N M

Stage Grouping of colon cancer

การพยากรณโรค (Prognosis) การพยากรณโรคไดดทสดไดแก pathological

stage ตอนทวนจฉยโรค ปจจยสำคญไดแก การกระจายของโรคไปทอน ระดบการลกลาม

ของรอยโรคทลำไส การลามไปตอมนำเหลองและการหลงเหลอของเนองอกหลงการผาตด

และอาจประเมนจากmoleculardiagnosisและclinicalfeatures

Colon cancer อตราการอยรอดเกน 5 ป ในรายงานผปวย 119,000 ราย แบงตาม

TNMstagingทรายงานลาสดพบวา(14)

StageI(T1-2No) 93%

StageIIA(T3No) 85%

StageIIB(T4No) 72%

StageIIIA(T1-2N1) 83%

StageIIIB(T3-4N1) 64%

StageIIIC(N2) 44%

StageIV 8%

9�


ภาคผนวก ช การแบงระยะของโรคมะเรงไสตรง (staging of rectal cancer)การแบงระยะของมะเรงไสตรงใชตาม American Joint Committee on Cancer (AJCC) โดยใช

TNM system

Primary Tumor (T)TX PrimarytumorcannotbeassessedTo NoevidenceofprimarytumorTis Carcinoma:intraepithelialorinvasionoflaminapropriaT1 TumorinvadessubmucosaT2 TumorinvadesmuscularispropriaT3 Tumorinvadesthroughthemuscularispropriaintothesubserosa, orintonon-peritonealizedpericolicorperirectaltissuesT4 Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures,and/or perforatesvisceralperitoneum

Regional Lymph Nodes (N)NX RegionallymphnodescannotbeassessedNo NoregionallymphnodemetastasisN1 Metastasisin1to3regionallymphnodesN2 Metastasisin4ormoreregionallymphnodes ผปวยเปนท No จำนวนของ lymph node ทผาตดออกมาตรวจตองมจำนวนไมนอยกวา 4 nodesหากนอยกวานจะถอวาเปนsuboptimallystaged

Distant Metastasis (M)MX DistantmetastasiscannotbeassessedMo NodistantmetastasisM1 Distantmetastasis

Histologic Grade (G)GX GradecannotbeassessedG1 WelldifferentiatedG2 ModeratelydifferentiatedG3 PoorlydifferentiatiedG4 Undifferentiated

Colore

ctal

Cancer

9�


Stage Grouping of rectal cancer

การพยากรณโรค (Prognosis) การพยากรณโรคไดดทสดไดแก pathological

stage ตอนทวนจฉยโรค ปจจยสำคญไดแก การกระจายของโรคไปทอน ระดบการลกลาม

ของรอยโรคทลำไส การลามไปตอมนำเหลองและการหลงเหลอของเนองอกหลงการผาตด

และอาจประเมนจากmoleculardiagnosisและclinicalfeatures

Rectal cancerอตราการอยรอดเกน5ปตำกวาของcoloncancerบางรายงาน

ของประเทศอเมรกาพบวาอตราการอยรอดเกน5ปท(15,16)

StageI 72-92%

StageII 52-73%

StageIII 37-56%

StageIV 4-8%

stage T N M

O Tis No Mo

I T1 No Mo

T2 No Mo

IIA T3 No Mo

IIB T4 No Mo

IIIA T1-T2 N1 Mo

IIIB T3-T4 N1 Mo

IIIC AnyT N2 Mo

IV AnyT AnyN M1

99


แนวทางปฏบตในการใหรงสรกษาเทคนคการใหรงสรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon Cancer)

การใหรงสรกษาโรคมะเรงลำไสใหญจะใหรงสเฉพาะบรเวณรอยโรคเดมและ/หรอตำแหนงทอาจม

โรคเหลออยเทานน(Localfieldirradiation)ไมนยมใหรงสคลมบรเวณตอมนำเหลองเฉพาะทรวมไปดวย

การกำหนดขอบเขตการฉายรงสทำไดโดยใชภาพจากCTabdomenกอนการผาตดและ/หรอSurgicalclips

ซงศลยแพทยไดวางไวในตำแหนงทยงมหรออาจมโรคเหลออย

Local field irradiation

ขอบเขตการฉายรงส รอยโรคเดม และ/หรอ ตำแหนงทอาจมโรคเหลออย (ตำแหนง

ทมSurgicalclips)และเพมขอบเขตโดยรอบอก3-5เซนตเมตร

เครองฉายรงส LinearacceleratorหรอCobalt-60unit

วธการฉายรงส ConventionalRadiationหรอ3D-ConformalRadiation

ปรมาณรงส 1.8-2 Gy/ครง, วนละ 1 ครง, สปดาหละ 5 วนปรมาณรงสรวม

45-50Gy/25-28ครง/5-51/2สปดาห

ขอจำกด ลำไสเลกไมควรไดรบปรมาณรงสรวมมากกวา 45 Gy เพราะลำไสเลก

ทอยในพนทฉายรงสจะไดรบรงสไปดวย

ภาคผนวก ซ

เทคนคการใหรงสรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal Cancer)

การฉายรงสรกษาโรคมะเรงไสตรง จะฉายรงสคลมตำแหนงลำไสตรงและตอมนำเหลองในอง

เชงกรานทงหมด เรยกวา Whole pelvic irradiation นยมใชเครองฉายรงสแบบเครองเรงอนภาค (Linear

accelerator)หรอเครองโคบอลต-60โดยกำหนดลำรงสเขาเปน3-4ทศทาง(Multiplefieldstechnique)

หรอทเรยกวา3fieldtechnique(Postero-anterior(PA)filedและ2-Lateralfields)หรอ4Fieldtechnique

( Antero-posterior (AP), Postero-anterior (PA) และ 2-Lateral fields) แตผปวยบางรายทมความหนา

ของลำตวไมเกน 20 เซนตเมตร อาจจะพจารณาใหการฉายรงสรกษาแบบ AP/PA-opposing fields โดยใช

เครองCobalt-60กได

Whole pelvic irradiation:ใหผปวยอยในทานอนควำและFullbladderขณะฉายรงส

Colore

ctal

Cancer

100


ขอบเขตการฉายรงส PA/AP fields

ดานบน ระดบสงกวาSacralpromontory1.5เซนตเมตรหรอประมาณระดบL5-S1

เพอคลมตอมนำเหลองCommoniliac

ดานลาง ในกรณทผปวยยงไมไดรบการผาตด หรอไดรบการผาตดแลวแตไมมแผล

ผาตดบรเวณ perineum ขอบลางจะคลมถงระดบ Obturator foramen

หรอตำจากกอนมะเรง2-5เซนตเมตรแตถาผปวยไดรบการผาตดAbdomino

perineum resection (APR) และมแผลผาตดบรเวณ Perineum

ขอบลางจะตองฉายรงสคลมถงPerineumดวย

ดานขาง คลม Pelvic inlet ใหเลยเขามาในbony pelvis ประมาณ1.5-2 เซนตเมตร

ทง2ขาง

ขอบเขตการฉายรงส 2-Lateral field

ดานบนและลางระดบเดยวกบPA/APfield

ดานหลง คลมRectumและPerirectal tissueทงหมดซงอยหนาตอกระดกSacrum

และ Coccyx และคลมตอมนำเหลอง Internal iliac และตอมนำเหลอง

Presacral ดวย โดยกำหนดขอบเขตใหอย หลงตอขอบหนาของกระดก

Sacrumประมาณ1.5-2เซนตเมตร

ดานหนา คลมประมาณ ถง 1/3 จากขอบหลงของกระดก Symphysis pubis

เพอคลมตอมนำเหลอง Internal iliac แตถาโรคลกลามอวยวะอนในชอง

เชงกรานควรฉายรงสคลมถงขอบหนาของกระดกSymphysispubisเพอ

คลมตอมนำเหลองExternaliliacดวย

เครองฉายรงส LinearacceleratorหรอCobalt-60unit

วธการฉายรงส ConventionalRadiation

ปรมาณรงส 1.8-2 Gy/ครง,วนละ 1 ครง , สปดาหละ 5 วน ปรมาณรงสรวม 45-50

Gy/25-28ครง

(ในรายทผาตดแลว และม Close หรอ positive margins (R1 หรอ R2

margins) ควรพจารณาใหรงสเพมเตมทรอยโรคเดม และ/หรอ ตำแหนงทอาจมโรค

เหลออย (ตำแหนงทม Surgical clips) และเพมขอบเขตโดยรอบอก 2 เซนตเมตร

ใหรงสอก5.4-9Gy/3-5ครง)

ขอจำกด ลำไสเลก ไมควรไดรบปรมาณรงสรวมมากกวา 45 Gy เพราะ

ลำไสเลกทอยในพนทฉายรงสจะไดรบรงสไปดวย

21/

101


เทคนคการใหรงสรกษาเมอโรคมะเรงกลบเปนซำ

1.ถาผปวยเคยไดรบรงสรกษาในบรเวณนมากอนแลวหรอมสขภาพทวไปไมแขงแรง(ECOG2-4)

ควรพจารณาLocalfieldirradiationโดยวธConventionalradiation

2.ถาผปวยมสขภาพทวไปแขงแรง (ECOG 0-1) และไมเคยไดรบรงสรกษาในบรเวณนมากอน

ควรพจารณา Whole pelvic irradiation และ/หรอ การให Local field irradiation โดยวธ

Conventionalradiationหรอ3D-ConformalRTหรอIntra-operativeradiationtherapy

หมายเหต :Intra-operative radiation therapy (IORT) คอการใหรงสรกษาในขณะททำการผาตด

โดยพจารณาใชในรายทคาดวาไมสามารถผาตดกอนมะเรงออกไดหมดหรอในรายท

มโรคมะเรงกลบเปนใหมเฉพาะทโดยใหรงสครงเดยวประมาณ10-20Gyเฉพาะทบรเวณเลกๆ

ซงการรกษาวธนสามารถควบคมโรคเฉพาะทไดอกระยะหนง โดยไมทำใหมผลแทรกซอน

จากรงสมากนกและเปนการรกษาแบบประคบประคองทอาจชวยลดอาการปวดหรอถาย

เปนเลอดได

Colore

ctal

Cancer

102


การรกษาเสรมดวยAdjuvantchemotherapyในColoncancerนนควรใหใน

StageIIIcoloncancerและHigh-riskstageIIcoloncancerควรเรมภายในประมาณ

6-8สปดาหหลงผาตดโดยอาจใหเปนRegimenอนใดอนหนงตามขอบงชดงตอไปน

Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer

Regimen/Stage II high risk III

Mayo + +

Capecitabine + +

deGramont(LV5FU2) + +

FOLFOX4 - +

FLOX - +

หมายเหต +พจารณาใชได

-ไมแนะนำใหใช

ภาคผนวก ญ

Bolus or infusional 5-FU/leucovorin

MayoRegimen

-Leucovorin20mg/m2/dayIVbolus,days1-5

-5FU375-425mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin,days1-5

-Repeatevery4-5weeksfor6cycles

Capecitabine

-2,500 mg/ m2 /day divided into 2 doses, days 1-14, followed

by7daysrest

-Repeatevery3weeksfor8cycles

-ไมควรใช Capecitabine ในกรณทอายมากกวา 60 ป หรอ Glomerular

filtrationrate(GFR)<50ml/min

10�


FOLFOX 4

- Oxaliplatin85mg/m2/dayIVover2hour,day1simultaneouslywith

- Leucovorin200mg/m2/dayIVover2hours,days1and2

- 5FU400mg/m2/dayIVbolus,then600mg/m2/dayIVover22hourscontinuous

infusion,days1and2


FLOX

- Oxaliplatin85mg/m2/dayIVover2hour,day1,15,29

-Leucovorin500mg/m2/dayIVdays1,8,15,22,29and35

-5FU500mg/m2/daydays1,8,15,22,29and35


de Gramont (LV5FU2)

- Leucovorin200mg/m2/dayIVinfusionover2hours,days1and2

- 5FU400mg/m2 IVbolus, then600mg/m2 IV over 22hours continuous infusion,

days1and2

- Repeatevery2weeksfor12cycles

หมายเหต การเลอกจะใหยา Regimen ใด หรอขนาดยาเทาใดนน ขนกบสภาพของผปวยและดลยพนจ

ของแพทยผรกษาเปนสำคญควรเปลยนสตรในกรณทมseveretoxicityจากสตรแรก

Colore

ctal

Cancer

10�


ภาคผนวก ฎ

1. Postoperative chemoradiotherapy

- 5FU425mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin20mg/m2/dayIVbolus,

days1-5every28daysfor2cycles

- 5FU400mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor4days

during1stand5thweekofradiotherapy

- 5FU380-400mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin20mg/m2/dayIV

bolus,days1-5every28daysfor2cycles

2. Preoperative chemoradiotherapy

2.1)5FU1,000mg/m2/daycontinuousIVx5daysduring1stand5thweekof

Radiotherapythensurgerythen5FU500mg/m2/dayIVbolusday1-5every28days

for4cycles

2.2)5FU350mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor5days

during1stand5thweekofradiotherapythensurgerythen5FU380-400mg/m2/day

IVafterleucovonin20mg/m2/dayIVday1-5every28daysfor4cycles

2.3)5FU400mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor4days

during1stand5thweekofradiotherapythensurgerythen5FU380-400mg/m2/day

IVafterleucovonin20mg/m2/dayIVday1-5every28daysfor4cycles

หมายเหต การเลอกจะใหยา Regimen ใด หรอขนาดยาเทาใดนนขนกบสภาพของผปวย

และดลยพนจของแพทยผรกษาเปนสำคญ

Adjuvant Chemotherapy for Rectal Cancer

10�


ภาคผนวก ฏ

มหลายRegimensดงตอไปน

1. Bolus or infusional 5FU/Leucovorin

1.1 Mayo Regimen

- Leucovorin20mg/m2IVbolus,days1-5

- 5FU375-425mg/m2IVbolusafterLeucovorin,days1-5

-Repeatevery4-5weeksfor6cycles

1.2 de Gramont

-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2

- 5FU 400mg/m2 IV bolus, then 600mg/m2 IV over 22 hours continuous infusion,

days1and2

-Repeatevery2weeks

2. Capecitabine

- Capecitabine 2,500 mg/ m2/ day PO divided into 2 doses, days 1-14, followed

by7daysrest

- Repeatevery3weeks

3. FOLFOX

3.1 FOLFOX4*

- Oxaliplatin85mg/m2IVinfusionover2hour,day1simultaneouslywith

-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2

-5FU400mg/m2IVbolus,then600mg/m2IVover22hourscontinuousinfusion,

days1and2

-Repeatevery2weeks

Chemotherapy Regimens for Advanced

or Metastatic Colorectal Cancer

Colore

ctal

Cancer

10�


3.2 mFOLFOX6*

- Oxaliplatin85mg/m2IVinfusionover2hour,day1simultaneously

with

- Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2

-5FU400mg/m2 IVbolus, then2,400mg/m2 IVover48hours

continuousinfusion

-Repeatevery2weeks

4. FOLFOX4* + Bevacizumab (ดขอ 9)

5. Capecitabine /oxaliplatin

- Capecitabine2,000mg/m2/ day POdivided into 2doses,days

1-14,followedby7daysrest

-Oxaliplatin130mg/m2IVinfusionover2hour,day1

-Repeatevery3weeks

6. FOLFIRI*

6.1Irinotecan180mg/m2IVinfusionover2hours,day1

-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hourspriorto5-FU,days

1and2

- 5FU400mg/m2IVbolus,then600mg/m2IVover22hours

continuousinfusion,days1and2

-Repeatevery2weeks

6.2Irinotecan180mg/m2IVinfusionover90minutes,day1

- Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2-hourinfusionduring

irinotecan,day1

-5-FU400mg/m2IVbolus,then2,400mg/m2IVover46hours

continuousinfusion

- Repeatevery2weeks

10�


7. FOLFIRI + Bevacizumab(ดขอ9)

8. Irinotecan

Irinotecan100-125mg/m2IVinfusionover90minutes,onceaweekfor4weeks

-Repeatevery6weeks

9. Bevacizumab และ Cetuximab

ยาทง 2 ชนดนมผลขางเคยงสงควรพจารณาใชภายใตดลยพนจของแพทยผเชยวชาญและ

เฉพาะผปวยเปนรายๆไป


1.การเลอกจะใหยาRegimenใดหรอขนาดยาเทาใดนนขนกบสภาพของผปวยและดลยพนจ

ของแพทยผรกษาเปนสำคญ

2.Regimenทม*ควรพจารณาใชกบผปวยทสามารถทนตอผลขางเคยงสงได

109


เอกสารอางอง

Colore

ctal

Cancer

110


เอกสารอางอง

1. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with

the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging.

JNatlCancerInst2004;96:1420-5.

2. McCallion K, Mitchell RM, Wilson RH, Kee F, Wastson RG, Collins JS,

et al. Flexible sigmoidoscopy and the changing distribution of

colorectalcancer:implicationsforscreening.Gut2001;48:522-5.

3. Kanazawa T, Watanabe T, Kazama S, Tada T, Koketsu S, Nagawa H.

Poorly differentiated adenocarcinoma and mucinous carcinoma of the

colon and rectum show higher rates of loss of heterozygosity and loss

of E-cadherin expression due to methylation of promoter region.

IntJCancer2002;102:225-9.

4. SungJJ,LauJY,GohKL,LeungWK.Increasingincidenceofcolorectalcancer

inAsia:implicationsforscreening.LancetOncol.2005;6:871-6.

5. Yashiro M, Carethers JM, Laghi L, Saito K, Slezak P, Jaramillo E, et al.

Genetic pathways in the evolution of morphologically distinct colorectal

neoplasms.CancerRes2001;61:2676-83.

6. CappellMS.Thepathophysiology,clinicalpresentation,anddiagnosis

of colon cancer and adenomatous polyps. Med Clin North Am

2005;89:1-42.

7. Benito M, Diaz-Rubio E. Molecular biology in colorectal cancer.

ClinTranslOncol2006Jun;8:391-8.

8. SouglakosJ.Geneticalterationsinsporadicandhereditarycolorectal

cancer: implementations for screening and follow-up. Dig Dis

2007;25:9-19.

9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/

111


10. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer

incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0. IARC

CancerBasenumber5.Lyon:IARCPress,2004.

11. Karol Sikora. Developing a global strategy for cancer. หนงสอประกอบการ

ประชมแผนการปองกนและควบคมโรคมะเรงแหงชาตวนท 20 เมษายน 2541

กระทรวงสาธารณสข

12. Vatanasapt V., Martin N., Sriplung H, Chindavijak K. et al Cancer in

Thailand1988-1991.IARC

13. เตอนจต คำพทกษ, ปต ธวจตต และ ธรวรรธน ขนทอง และคณะ พนธศาสตร

ทางการแพทยขอนแกน:โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน;2543;121.

14. MatinN,PongnikornS.ColonandRectum.CancerinThailandvolume3.

15.Gonzalez S, Blanco I, Campos O, et al. Founder mutationin familial

adenomatous polyposis (FAP) in the Balearic Islands. Cancer Genetics

andCytogenetics2005;158:70-74.

16. Bussey HJR. Familial polyposis coli family studies,histopathology,

differential diagnosis, and results of treatment.Baltimore: John Hopkins

UniversityPress;1975.

17. Bisgaard ML, Fenger K, Bulow S, et al. Familial adenomatous polyposis

(FAP) Frequency, penetrance, and mutation rate. Hum Mutat

1994;3:121-5.

18. Ruhswurm I, Zehetmayer M, Dejaco C, et al. Ophthalmic and genetic

screening in pedigrees with familial adenomatous polyposis.

AmJOphthalmol1998;125:680-6.

19. Arvanitis ML, Jagelman DG, Fazio VW, et al. Mortality in patients

with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1990;33:

639-42.

Colore

ctal

Cancer

112


20. Truta B, Allen BA, Conrad PG, et al. Genotype and phenotype of

patients with both familial adenomatous polyposis and thyroid

carcinoma.FamCancer2003;2:95-9.

21. ThomasD,PritchardJ,DavidsonR,etal.Familialhepatoblastoma andAPC

gene mutations: Renewed call for molecular research. Eur J Cancer

2003;39:2200-4.

22. Inukai T, Furuuchi K, Sugita K, et al. Nuclear accumulation of

beta-catenin without an additional somatic mutation in coding region

of the APC gene in hepatoblastoma from a familial adenomatous

polyposispatient.OncolRep2004;11:121-6.

23.Giardiello F, Brensiger J, Luce M, Petersen G,et al. Phenotypic

expression of disease in families that have mutations in the 50 region

oftheadenomatouspolyposiscoligene.AnnInternMed1997:514-9.

24. Lynch HT, Smyrk T,McGinn T, Lanspa S, Cavalieri J, Lynch J, Slomin

ski-Castor S, et al. Attenuated familial adenomatous polyposis

(AFAP): a phenotypically and genotypically distinctive variant of FAP.

Cancer1995:2427-2433.

25. Behrens J, von Kries JP, KM et al. Functional interaction of beta-catenin

withthetranscriptionfactorLEF-1.Nature1996;382:638-42.

26. Goss KH, Groden J. Biology of the adenomatous polyposis coli tumor

suppressor.JClinOncol2000;18:1967-79.

27. Kim DW, Kim LI-J, Kang CK et al. Mutation Spectrum of the APC

genein83KoreanFAPFamilies.HumanMutation2005:1-12.

28. Van Es JH, Giles RH, Clevers HC. The many faces of the tumor

suppressorgeneAPC.ExpCellRes2001;264:126-34.

11�


29. Sieber OM, Tomlinson IP, Lamlum H. The adenomatous polyposis

coli (APC) tumour suppressor: Genetics, function and disease.

MolMedToday2000;6:462-9.

30. B’eroud C, Soussi T. APC gene: Database of germline and somatic

mutations in human tumors and cell lines. Nucl Acids Res 1996;24:

121-4.

31. Slupska MM, Baikalov C, Luther WM, et al. Cloning and sequencing

a humanhomolog (hMH) of the Escherichia coli mut Y gene whose

function is required for the repair of oxidative DNA damage.

JBacteriol1996;178:3885-92.

32. Sampson JR, Dolwani S, Jones S, et al. Autosomal re-cessive colorectal

adenomatous polyposis due to inherited mutations of MYH. Lancet

2003;362:39-41.

33. Gismondi V, Meta M, Bone lliL, et al. Prevalence of the Y165C, G382D

and 1395delGGA gmine mutations of the MYH gene in Italian patients

with adenomatous polyposis coli and colorectal adenomas.

IntJCancer2004;109:680-4.

34. Olschwang S, Tiret A, Laurent-Puig P, Muleris M, Parc R, Thomas G.

Restriction of ocular fundus lesions to a specific subgroup

of APC mutations in adenomatous polyposis coli patients.

Cell1993;75:959-68.

35. Caspari R, Olschwang S, Friedl W,M and lM, Boisson C, Bo ker T,

Augustin A, et al. Familial adenomatous polyposis: desmoid tumours

and lack of ophthalmic lesions (CHRPE) associated with APC

mutationsbeyondcodon1444.HumMolGenet1995;4:337-40.

36. Knudsen AL, Bisgaard ML and Bulow S. Attenuated familial

adenomatous polyposis (AFAP). A review of the literature. (2003).

FamCancer2003;2:43-55.

..

Colore

ctal

Cancer

11�


37. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer:

the syndrome, the genes, and the historical perspectives. J Natl Cancer

Inst1995;87:1114-25.

38. Larsson, S.C., Bergkvist L., and Wolk A., High-fat dairy food and

conjugated linoleic acid intakes in relation to colorectal cancer

incidence in the Swedish Mammography Cohort. Am J Clin Nutr 2005.

82:894-900.

39. IARC, IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks

to Humans: Tobacco smoke and involuntary smoking. Volume 83 ed.

2004,Lyon:IARCPress.

40. Tejpar S. Risk stratification for colorectal cancer and implications for

screening.ActaGastroenterolBelg2005;68:241-2.

41. Davila RE, Rajan E, Baron TH, Adler DG,et al. Standards of Practice

Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE

guideline: colorectal cancer screening and surveillance. : Gastrointest

Endosc2006;63:546-57.

42. Bresalier RS. Malignant Neoplasms of the Large Intestine. In: Feld

manM,FriedmanLS,BrandtLJ.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinal

andLiver Disease, 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc; 2006.

p2760-2810.

43. AmericanCancerSociety.DetailedGuide:ColonandRectumCancer.HowIs

ColorectalCancerStaged?Available

a t :h t tp: / /www.cancer .org/docroot /CRI /content /CRI_2_4_3X_How_

is_colon_and_rectum_cancer_staged.asp/(accessedonJune11,2007).

44. Natarajan N, Shuster TD. New agents, combinations, and opportunities

in the treatment of advanced and early-stage colon cancer. Surg Clin

NorthAm2006;86:1023-43.

11�


45. National Cancer Institute. Colon Cancer (PDQ ): Treatment. Available

at:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Health

Professional/page4/(accessedonJune11,2007).

46. Giardiello F, Brensiger J, Luce M, Petersen G,et al. Phenotypic expression

of disease in families that have mutations in the 50 region of the

adenomatouspolyposiscoligene.AnnInternMed1997:514-9.

47. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance.

GastrointestEndosc2006;63:546-57.

48. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer:

the syndrome, the genes, and the historical perspectives. J Natl Cancer

Inst1995;87:1114-25.

49. Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT. The International

Collaborative group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

(ICG-HNPCC).DisColonRectum1991;34:424-5.

50. Syngal S, Fox EA, Li C, Dovidio M, Eng C, Kolodner RD, et al.

Interpretation of genetic test results for hereditary nonpolyposis

colorectal cancer: implications for clinical predisposition testing.

JAMA1999;282:247-53.

51. Chung DC, Rustgi AK. DNA mismatches repair and cancer.

Gastroenterology1995;109:1685-99.

52. Chung DC, Rustgi AK. The hereditary nonpolyposis colorectal

cancer syndrome: genetics and clinical implications. Ann Intern Med

2003;138:560-70.

53. Allison JE, Review article: faecal occult blood testing for colorectal

cancer.AlimentPharmacolTher1998;12:1-10.

R

Colore

ctal

Cancer

11�


54. Levi Z, et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for

colorectalneoplasia.AnnInternMed2007;146;244-55

55. Anwar R. Screening for colorectal cancer in the UK. Dig Liver Dis

2006;34:279-82.

56. Deenadyalu V, Rex D, Fecal-based DNA assays: a new, noninvasive

approach to colorectal cancer screening. Cleve Clin J Med 2004;71

:497-503.

57. DeRoos A, Hermans J, Shaw P, et al. Colon polyps and carcinomas:

Prospective comparison of the single-and-double-contrast examination

inthesamepatients.Radiology1985;154:11-3.

58. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, Bucklery

JS. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection

of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17-23.

59. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy

and double-constrast barium enema for surveillance after polypectomy:

NationalPolypStudyWorkGroup.NEnglJMed2000;342:1766-72.

60. Cheong Y, Farrow R, Frank CS, Stevenson GW. Utility of flexible

sigmoidoscopy as an adjunct to double-contrast barium enema

examination.AbdominalImaging1998;23:138-40.

61. Atkin W, Northover J. Population based endoscopic screening for

colorectalcancer.Gut2003;52:321-2.

62. Beresford, S.A., et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal

cancer: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary

ModificationTrial.Jama2006;295:643-54.

63. Slattery, M.L., et al. Body mass index and colon cancer: an evaluation

of the modifying effects of estrogen (United States). Cancer Causes

Control2003.14:75-84.

11�


64. Su, L.J. and L. Arab, Alcohol consumption and risk of colon cancer:

evidence from the national health and nutrition examination survey

Iepidemiologicfollow-upstudy.NutrCancer2004;50:111-9.

65. Norat, T., et al., Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European

Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst

2005;97:906-16.

66. Greenlee RT, Hill-Harmon B, Murray T, et al: Cancer statistics 2001.

CACancerJClin2001;51:15.

67. MartinN,PongnikornS.ColonandrectumChaptor2.6.ICD-10C18-21

68. Ries L, Eisner M, Kosary C, et al: SEER Cancer Statistics Review,

1973-1977.Series.Bethesda,MD,NationalCancerInstitute,2000.

69. Bedi A, Pasricha PJ, Akhtar AJ, et al. Inhibition of apoptosis during

developmentofcolorectalcancer.CancerRes1995;55:1811-6.

70. Chan TA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, apoptosis, and

colon-cancerchemoprevention.LancetOncol2002;3:166-74.

71. Rex DK, Ulbright TM, Cumming OW. Coming to terms with pathologists

over colon polyps with cancer or high-grade dysplasia. J Clin Gastro

enterol2005;391:1-3.

72. Eisen GM, Chutkan R, Goldstein JL, Petersen BT, Ryan ME,

Sherman S, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Guidelines for colorectal cancer screening and Surveillance.

GastrointestEndosc2000;51:777-82.

รายนามคณะผจดทำ

รายนามคณะผจดทำ

หนงสอแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา

โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง

1. คณะทำงาน

2. คณะผทบทวน (Peer Reviewers)

3. คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal

Medicine)

4. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)

5. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)

6. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)

7. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)

8. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)

121


1.นายแพทยสรวทย เตชธวานนท รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา

2.นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ ผอำนวยการสถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน

3.นายแพทยสเมธ รนสรงควงศ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

4.นายวรวฒ อมสำราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

5.นายกมะเรงวทยาสมาคม มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะทำงาน

6.นายกสมาคมรงสรกษา สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา คณะทำงาน

และมะเรงวทยา แหงประเทศไทย

7.นายกสมาคมแพทยโรค สมาคมแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร คณะทำงาน

ระบบทางเดนอาหาร แหงประเทศไทย

8.ประธานราชวทยาลยรงสแพทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

9.ประธานราชวทยาลยพยาธแพทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

10.ประธานราชวทยาลยศลยแพทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

11.ผอำนวยการศนยมะเรงชลบร ศนยมะเรงชลบร คณะทำงาน

12.ผอำนวยการศนยมะเรงลพบร ศนยมะเรงลพบร คณะทำงาน

13.ผอำนวยการศนยมะเรงลำปาง ศนยมะเรงลำปาง คณะทำงาน

14.ผอำนวยการศนยมะเรงอบลราชธาน ศนยมะเรงอบลราชธาน คณะทำงาน

15.ผอำนวยการศนยมะเรงอดรธาน ศนยมะเรงอดรธาน คณะทำงาน

16.ผอำนวยการศนยมะเรงสราษฎรธาน ศนยมะเรงสราษฎรธาน คณะทำงาน

17.ผอำนวยการศนยมหาวชราลงกรณธญบร ศนยมหาวชราลงกรณธญบร คณะทำงาน

18.นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและเลขานการ

19.นางเสาวคนธ ศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและผชวยเลขานการ

20.นางสาวพรนภา จนทรวระกล สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและผชวยเลขานการ

1. คณะทำงาน

Colore

ctal

Cancer

122


ดานศลยศาสตร 1.ศาสตราจารยนายแพทยธนพล ไหมแพง

โรงพยาบาลวฒโนสถ

2.รองศาสตราจารยนายแพทยณรงค เลศอรรฆยมณ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ดานรงสรกษา 3.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงอมใจ ชตาพนารกษ

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ดานเคมบำบด 4.แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ

โรงพยาบาลราชวถ

5.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา สรสงห

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ดานโรคระบบ 6.รองศาสตราจารยนายแพทยพนจ กลละวณชย

ทางเดนอาหาร คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

7.รองศาสตราจารยนายแพทยสถาพร มานสสถต


ดานพยาธวทยา 8.ศาสตราจารยนายแพทยพเชฐ สมปทานกล

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

9.นายแพทยอนนต กรลกษณ


2.คณะผทบทวน (Peer Reviewers)

12�


1. ศาสตราจารยแพทยหญงชตมา ประมลสนทรพย


2. รองศาสตราจารยนายแพทยบญชา โอวาทฬารพร

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยองอาจ ไพรสณฑรางกร


4. รองศาสตราจารยนายแพทยอดม คชนทร


5. รองศาสตราจารยแพทยหญงวโรชา มหาชย


6. พลตรนายแพทยสรพล ชนรตนกล

วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

7. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยดำเนน วชโรดม

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

8. รองศาสตราจารยนายแพทยธนยชย สระ


3.คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร

Colore

ctal

Cancer

12�


1. รองศาสตราจารยนายแพทยดรนทร โลหสรวฒน


2. รองศาสตราจารยนายแพทยอรณ โรจนสกล


3. รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด


4. พลตรรองศาสตราจารยนายแพทยปรญญา ทวชยการ


5. รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ


6. นายแพทยไพบลย จวะไพศาลพงศ


7. นายแพทยประยทธ ศรวงษ

โรงพยาบาลวชรพยาบาล

8. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยไพศษฐ ศรวทยากร


9. นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ


4.คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)

12�


1. นายแพทยสทธศกด สทธพงษชย


2. รองศาสตราจารยแพทยหญงวไลพร โพธสวรรณ


3. นายแพทยสเมธ รนสรงควงศ


4. รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดาวลย วชระคปต


5. แพทยหญงกานดา ศกดศรชย

โรงพยาบาลอตรดตถ

6. แพทยหญงอภย ววฒนชยกล

โรงพยาบาลนครพงคเชยงใหม

7. นายแพทยสทธ พงษกจการณ


8. นาวาอากาศเอก(พเศษ)นายแพทยพงษเดช พงษสวรรณ

โรงพยาบาลภมพล

9. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธนตย สงหเจรญ

โรงพยาบาลบำรงราษฎร

10.พนเอกนายแพทยนพพร เบยวไขมก


11.แพทยหญงนำทพย หมนพลศร

ศนยมะเรงอดรธาน

12.แพทยหญงชตวรรณ ววฒนาสทธพงศ

ศนยมะเรงอบลราชธาน

5.คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)

Colore

ctal

Cancer

12�


1. รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา


2. นายแพทยยงยทธ คงธนารตน


3. รองศาสตราจารยพนเอก(พเศษ)นายแพทยประมขพรหมรตนพงศ


4. รองศาสตราจารยแพทยหญงวฒศร วรสาร


6.คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)

12�


1. ศาสตราจารยนายแพทยวรชย รตนธราธร


2. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต


3. พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมณ


4. นายแพทยชยยทธ เจรญธรรม


5. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท


7.คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)

Colore

ctal

Cancer

12�


1. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนฤมล คลายแกว


2. รองศาสตราจารยนายแพทยชวลต ไพโรจนกล


3. นายแพทยคณต อธสข

โรงพยาบาลรามคำแหง

4. รองศาสตราจารยแพทยหญงนรชร เลศประเสรฐสข


5. แพทยหญงภานน ถาวรงกร

สถาบนพยาธวทยา

6. นายแพทยไพโรจน จรรยางคดกล

โรงพยาบาลสมตเวชศรนครนทร

7. แพทยหญงอนญญา มนญากร


8. นายแพทยพฒนา ศรมยรา


9.แพทยหญงสมรมาศ กนเงน

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

8.คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)

ขนตอนการดำเนนงานจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

1.วางแผนการจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง

โดยเชญประธานจากราชวทยาลยศลแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลย

พยาธแพทยแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหง

ประเทศไทยและสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยรวมเปนคณะทำงานเพอพจารณาเสนอชอ

คณะผทบทวน (Peer Reviewers) และผทรงคณวฒทางดานการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษาโรคมะเรง


2.ประชมจดทำแนวทางดงกลาวรวมกบผเชยวชาญ และผทรงคณวฒโดยใชเอกสารอางองจาก

Colon Cancers version1.2007 และ Rectal Cancer version1.2007 ของ National Comprehensive

Cancer Network (NCCN) สหรฐอเมรกาและเอกสารแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคมะเรง

ลำไสใหญและเรคตมฉบบของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตนำมาปรบปรงใหทนสมยและเหมาะสม

กบการปฏบตงานในประเทศไทยโดยผานขบวนการพจารณาและเสนอแนะจากผทรงคณวฒ

3.สถาบนมะเรงแหงชาต ทำการรวบรวมขอมลทงหมดและดำเนนการจดทำเปนแนวทางการตรวจ

คดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง“ฉบบราง”แลวสงใหคณะผทรงคณวฒแตละสาขา

ตรวจและแกไขเพมเตมกอนจะสงใหคณะผทบทวน(Peerreviewers)พจารณาและวเคราะหวจารณ

4.ใหคณะผทบทวนดำเนนการวพากษแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรง


5.สถาบนมะเรงแหงชาตดำเนนการแกไข และจดพมพเปนรปเลมเพอใชเปนแนวทางการตรวจ

Colorectal Cancer Screening

Documents

Transcript of Colorectal Cancer Screening