Colloque RI 2014 : Intervention de Graziella POURCEL (Institut national du cancer)
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Health & Medicine
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Parcours personnalisé pendant et après le cancer : un nouveau modèle de prise en charge intégrée pour répondre aux besoins des patients
Integrated cancer care and patient’s pathway : a new model to meet patient’s needs
Dr. Graziella POURCELDépartement Parcours de soins et relations avec les professionnels
18 novembre 2014
Les constats de départ
Sentiment de rupture de la part des patients après l’hôpital lors du retour à domicile
Problématiques sociales, d’emploi, financières,psychologiquesémergentes avec l’augmentation importante du nombre de personnes ayant eu un cancer ou vivant avec
Nécessité de renforcer le rôle du MT « Pivot » de la prise en charge en ville
Complexification des prises en charge, multiplicité des acteurs et des lieux de prise en charge
L’annonce, et après?
Traitement du cancer : Comment? Par qui? Où?
Vivre plus longtemps avec ou après un cancer mais comment?
Comment assurer la continuité de la pec en ville?
Quels objectifs pour construire une expérimentation?
Mesure 18Mesure 25
Personnaliser de la prise en charge despatients, incluant dimension sociale et besoinsen soins de support (PPS, fiche détectionfragilité sociale, )
Fluidifier le parcours en intra et extra-hospitalier : facilitation de l’interface hôpital-ville, lien avec le MT et autres intervenants deproximité
Suivre spécifiquement des personnes âgées, endifficulté sociale, ou toute personne nécessitantune coordination renforcée (notamment pourretour à dom)
Préparer la sortie et anticiper le suivi (PPAC), ycompris sur les problématiques du retour àl’emploi
Positionner des infirmiers coordonnateurs hospitaliers
(IDEC) =patient navigatorcomme « facilitateurs » du
parcours
Le socle initial des missions des IDEC?
Expérimentation
phase 1 conduite sur 1 an
Démarche INCa-DGOS
Expérimentations “parcours personnalisé
pendant et après le cancer”
35 sites pilotes engagés dans l’éxpérimentation depuis 2010CHU, CLCC, CH les plus représentés5 ESPIC/35 Régions IDF, Rhône-Alpes, NPDC plus représentéesPartenariat avec autre établissements (la moitié) ou partenaires de ville, dont MT
Basse Normandie
Bretagne
Pays de la Loire
Poitou Charentes
Aquitaine
Midi Pyrénées
Languedoc
Roussillon
Rhône Alpes
Franche Comté
Alsace
Lorraine
Champagne
Ardenne
BourgogneCentre
Île de France
Picardie
Nord pas de
Calais
Haute Normandie
Auvergne
Limousin
PACA & Corse
CLCC
CHU
CH
ESPIC
PRIVE
Bilan quantitatifEvaluation qualitative
d’impact
Hétérogénéité?Transférabilité?
Quel bénéfice pour les patients?
Principaux résultats à un an
• Résultats quantitatifs : 9200 patients inclus
Remise PPS : 64%Détection fragilités sociales : 32% dont 2/3 nécessitant un ACP social1/3 de cas complexes sur le plan socialComplexités médicales : poumon et orl31 % de remise PPAC Prise en charge onco-psychologiqueet aide au maintien dans l’emploi < 10%
Satisfaction élevée des patientsSatisfaction plus élevée en cas de rencontre avec
l’IDEC
La fiche de détection de la fragilité sociale1. L’âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans
2. Le patient vit seul
3. Le patient a des personnes à charge (personnes âgées, handicapées)
4. Le patient ne vit pas chez lui1
5. Le patient ne bénéficie pas de l’aide de son entourage en cas de besoin
6. Le patient n’a pas eu des contacts amicaux et/ou des activités de loisirs, sportives, culturelles ou associatives au cours des 12 derniers mois
7. Le patient n’a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois
8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail
9. Le patient ne bénéficie pas d’une couverture maladie complémentaire
ou d’une couverture prévoyance
10. Le patient n’exerce pas d’activité professionnelle ( si le patient est retraité, passer directement à la question 12) 11. Son emploi n’est pas stable2 (ne pas répondre en cas d’inactivité)
12. La situation financière de son foyer risque d’être déstabilisée par la maladie
Synthèse
Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non
Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non
Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social
Commentaires : ………………………………………………………………………….................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1 La notion de vivre chez soi s’oppose à celle de vivre chez un parent, un enfant une tierce personne ou dans une institution. 2 Contrat à Durée Déterminée, temps partiel, intérim, …
Outil de screening des
problématiques sociales
permettant de faciliter la
décision d’orientation vers le
service social en faisant un
point global de la situation du
patient.
Elaborée par des
professionnels du travail
social
Composée de 12 items
permettant à une infirmière
coordinatrice d’interroger le
patient dès le début de sa
prise en charge mais
également au cours
de celle-ci
Détection fragilité sociale et orientation :
les résultats
13,0%
7,2%
17,3%
12,4%
23,6%
15,5%
28,4%
18,8%
31,0%
21,3%
31,9%
21,4%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Proportion de patients pour lesquels une situation de fragilité sociale a été détectée (par l'IDEC et/ou l'AS)
Proportion de malades ayant bénéficié de la mise en place d’un plan d'aide sociale (à l'initiative de l'AS)
Septembre-Octobre
Septembre-Décembre
Septembre-Février
Septembre-Avril
Septembre-Juin
Septembre-Septembre 2011
Source : INCa/Indicateurs parcours de soins-Octobre 2011
Médiane : 21,7%Min : 3,2%Max : 100%
Médiane : 31,1%Min : 6,4%Max : 100%
Le rôle de l’IDEC précisé à partir des
remontées du terrain
Apport de l’IDEC perçu positivement par les patientsPlus au début et pendant traitementPlus pour les dimensions d’écoute (95%), d’évaluation des besoins (92%) et d’information (85%)Impact de la fréquence des rencontres avec seuil de 2/mois
Rôle moins visible pour les patients dans l’interface hôpital-ville
(63%) et peu perçu dans la préparation de
l’après cancer (14%)
Temps moyens consacrés 45 mn entretien
initial
10 mnContact MT
4 grands domaines d’activité
200 patients en moyenne
suivis/an/IDEC
Quels profils et compétences des IDEC?
Retours du terrain
Profils des IDEC
Soignants en cancérologie expérimentés dont certains déjà formés au D.Annonce
Qqes Masters en cours (fonctions infirmières avancées,coordination en
cancérologie
Quelles compétences requises pour les IDEC? Les retours du terrain
Compétences et savoir-faire
Compétences relationnelles : conduite d’entretiens, évaluation des
besoins, climat de confiance avec le patient et ses proches
Communication : conseil et information auprès des patients et des
proches
Case management : Conception et mise en place d’un plan de soins
personnalisé
Capacité à travailler en équipe pluridisciplinaire
Capacité à participer à des travaux de recherche
Quelles compétences requises pour les IDEC?
Les retours du terrain
Connaissances associées
Connaissances médicales , pathologies rencontrées en
cancérologie
Organisation des soins en cancérologie et champs de prise en
charge préventif, curatif, palliatif
Maîtrise des outils d’évaluation des besoins en soins de support
Maîtrise de l’outil informatique
profil type et socle minimum de compétences : Pour mieux positionner le rôle de l’infirmier
coordonnateur au sein des équipes
Parcours et situations complexes :
les observations de terrain
Différents niveaux de besoins mis en évidence selon le niveau de soins et de prise en charge requis
Parcours dits « simples » : intervention IDEC à la phase initiale du parcours (entretien initial/annonce, information, écoute)
Parcours nécessitant une coordination plus importante :
Complexité médicale et/ou psychosociales des patients (k ORL et bronchiques), Intervention IDEC pendant la prise en charge hospitalière, et lors retour à domicile. Environ un patient sur 3
Suivi spécifique pour des patients âgés de 75 ans et plus
Pour 12 % des patients
k digestifs + souvent
Pour environ 1 patient sur 5, coordination pour organisation du retour à domicile (concernant des patients des 2 situations précédentes)
Parcours et situations complexes : les observations de terrains
13
15,1%
10,2%
19,3%
16,7%
10,6%
18,4%
21,9%
11,3%
18,4%
24,9%
12,1%
18,6%
28,3%
11,9%
17,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Proportion de patients ayant mobilisé un temps de coordination plus important (patients avec un
parcours de soins complexe)
Proportion de personnes âgées (75 ans et plus) ayant bénéficié d'un suivi spécifique (physique ou psychique ou social) sur l'ensemble des patients
inclus
Proportion de patients en cours de traitement pour lesquels le retour à domicile a été préparé
avec le médecin traitant et les autres intervenants
de proximité
Novembre-Décembre
Novembre-Février
Novembre-Avril
Novembre-Juin
Novembre-Septembre 2011
Source : INCa/Indicateurs parcours de soins-Octobre 2011
Quels enseignements?
-
Apport IDEC +++ pour les patients : écoute, information, détection précoce besoins sociaux
Approche globale et intégrée de type parcours perçue positivement par tous les PS, et impact élevé sur satisfaction des patients
Des points forts Des axes d’amélioration
Rôle des IDEC dans la coordination ville-hôpital moins perçu par patients et PS
Avis mitigé du MT sur son rôle dans le parcours
Difficultés à identifier et à intégrer les différents acteurs de la prise en charge, en particulier les acteurs ambulatoires
Quelles perspectives?
Résultats contrastés de la Phase 1 + évolutions des prises en charge soulignées par le PK3
Poursuite de l’expérimentation (phase 2) dont le périmètre est redéfini
Activité des IDEC ciblée en priorité sur l’articulation hôpital-villeRepositionnement dispositif sur patients et/ou situations complexesElargissement du champ à 10 équipes de premier recours (+35 hosp)
Evaluation médico-économique menée par un prestataire dans le cadre d’un marché public : comparaison de 2 stratégies « prise en charge usuelle+IDEC » vs « prise en charge usuelle »;analyse coût-utilité;
critères d’efficacité : QALY’S, qualité prise en charge médicale, efficience de la gestion hospitalière; sur 2 ans
Les questions en suspens
Les résultats observés sont-ils généralisables à l’ensemble des structures et services de cancérologie (hétérogénéité des projets dans les pratiques et dans le volume d’activité, hop/ville)?
Comment intégrer l’offre IDEC à l’offre de soins territoriale?
Cas complexes, c’est quoi exactement?
Nécessité de mobiliser des ressources supplémentaires en raison de la gravité du cancer et/ou de la complexité de la prise en charge, pour garantir un niveau de qualité de prise en charge identique aux situations simples.
Positionnement des IDEC
sur cas complexes
Risque d’inégalité de prise en charge?
Cas simpleCas complexe : comment le repérer?
Q éthique?
Parcours complexes :
de l’observation à la modélisation
17
Tous les patients ont besoin d'information sur le diagnostic de la maladie et d'un soutien de base
Beaucoup d'entre eux patients vont nécessiter plus d'informations et un
soutien plus important
Certains vont nécessiter une coordination plus importante sur le plan
médical et/ou psychosocial
Quelques uns auriont besoin d'une
coordination très soutenue
Supports d’info/NTIC
Temps d’accompagnement soignant, rôle des aidants, de bénévoles?
Infirmiers coordonnateursAS/psychologue
Infirmiers coordonnateursAS/psychologueAutres intervenants soins de support, S. pall…
Modèle de prise en charge en charge graduée et
adaptée aux besoins?
Approche« Parcours » portée
par le nouveau Plan cancer 2014-2019
Approche globale et intégrée développée dans la continuité des dispositifs déjà mis en place
Enjeux de qualité en intégrant pleinement les personnes malades en tant qu’acteurs de cette prise en charge.
Prise en compte des évolutions des traitements et des organisations et permettre une coordination des interventions des multiples professionnels.
Intégrée dans une vision territorialisée de l’offre de santé, pour une meilleure utilisation des organismes et de personnes ressources.
52, avenue André Morizet ● 92513 Boulogne-Billancourt Cedex ● FranceTél. +33 (0) 1 41 10 50 00 ● Fax +33 (0) 1 41 10 50 20
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