Collective review - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...

Collective review Adenocarcinoma of gastroesophageal

junction

พญ.ลลิต์ภัทร ก้องพานิชกุล

ที่ปรึกษา อาจารย์ สมเกียรติ สรรพวีรวงศ์

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

��$GHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ

HVRSKDJHDO FDUFLQRPDV� RWKHUV FRQVLGHU WKHP JDVWULFFDUFLQRPDV� ZKLOH VRPH ² LQ RUGHU WR DYRLG WKHVH FRQ�ÁLFWV ² UHJDUG WKHP DV DQ HQWLW\ VHSDUDWH IURP HVRSK�DJHDO DQG JDVWULF FDQFHU ��²�� 7KH DPELJXRXV XVHRI WKH WHUP ¶FDUGLD FDUFLQRPD· LQ WKH OLWHUDWXUH� DQG DODFN RI FOHDU FXUUHQW 8,&& UHFRPPHQGDWLRQV �� IRUWKH FODVVLÀFDWLRQ DQG VWDJLQJ RI WKHVH WXPRUV RQO\DGG WR WKH FRQIXVLRQ�7KH PRVW LPSRUWDQW DLP RI WKLV FODVVLÀFDWLRQ LV WR

FRPH WR D FRPPRQ ODQJXDJH WR PDNH LW SRVVLEOH WRFRPSDUH WKH WUHDWPHQW UHVXOWV RI GLIIHUHQW FHQWHUV DQGWR FRPH WR PRUH FRQYLQFLQJ VXUJLFDO WKHUDSHXWLF FRQ�FHSWV�,Q RUGHU WR FODULI\ WKHVH LVVXHV ZH KDYH SURSRVHG

DQ DQDWRPLF�WRSRJUDSKLF FODVVLÀFDWLRQ RI WKUHH WXPRUHQWLWLHV DULVLQJ LQ WKH YLFLQLW\ RI WKH HVRSKDJR�JDVWULFMXQFWLRQ� 7KLV FODVVLÀFDWLRQ LV EHLQJ LQFUHDVLQJO\ DF�FHSWHG DQG XVHG ZRUOGZLGH ��²�� ²��:H KDYH GHÀQHG DQG GHVFULEHG DGHQRFDUFLQRPDV

RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ �$(*� DV WXPRUVZKLFK KDYH WKHLU FHQWHU ZLWKLQ �FP SUR[LPDO RU GLVWDORI WKH DQDWRPLFDO FDUGLD� )URP WKH HQGRVFRSLF SRLQWRI YLHZ WKH XSSHU HQG RI WKH W\SLFDO ORQJLWXGLQDO IROGRI WKH JDVWULF PXFRVD LV GHÀQHG DV WKH VR FDOOHG ¶HQ�GRVFRSLF FDUGLD·� UDWKHU WKDQ WKH =�OLQH �)LJ� �� 7KLVLV WKH UHOHYDQW ODQGPDUN IRU WKH HQGRVFRSLF FODVVLÀFD�WLRQ� :H KDYH GLIIHUHQWLDWHG WKUHH GLVWLQFW WXPRU HQWL�WLHV ZLWKLQ WKLV DUHD�² $(* W\SH ,� DGHQRFDUFLQRPD RI WKH GLVWDO HVRSKD�JXV� ZKLFK XVXDOO\ DULVHV IURP DQ DUHD ZLWK VSH�FLDOL]HG LQWHVWLQDO PHWDSODVLD RI WKH HVRSKDJXV� L�H�

%DUUHWW·V HVRSKDJXV� DQG PD\ LQÀOWUDWH WKH HVRSK�DJR�JDVWULF MXQFWLRQ IURP DERYH�² $(* W\SH ,,� WUXH FDUFLQRPD RI WKH FDUGLD� DULVLQJIURP WKH FDUGLD HSLWKHOLXP RU VKRUW VHJPHQWV ZLWKLQWHVWLQDO PHWDSODVLD DW WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQF�WLRQ�² $(* W\SH ,,,� VXEFDUGLDO JDVWULF FDUFLQRPD� ZKLFKLQÀOWUDWHV WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ DQG GLVWDOHVRSKDJXV IURP EHORZ�

7KH FODVVLÀFDWLRQ FDQ HDVLO\ EH SHUIRUPHG RQ WKH ED�VLV RI D FRPELQDWLRQ RI D FRQWUDVW UDGLRJUDP� HQGRV�FRS\ ZLWK RUWKRJUDGH DQG UHWURÁH[HG YLHZ RI WKHHVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� FRPSXWHU WRPRJUDSK\�DQG LQWUDRSHUDWLYH REVHUYDWLRQV �� 6LQFH �� ZH KDYH XVHG WKH $(*�FULWHULD DQG KDYH

EDVHG WKH W\SH RI VXUJHU\ RQ WKH DQDWRPLF WRSRJUD�SKLF VXEFODVVLÀFDWLRQ�,Q WKH IROORZLQJ ZH UHSRUW DQ DQDO\VLV RI D ODUJH

DQG KRPRJHQHRXVO\ FODVVLÀHG SRSXODWLRQ RI ��FRQVHFXWLYH SDWLHQWV ZLWK DGHQRFDUFLQRPD RI WKHHVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� :H IRFXV RQ WKH VXUJLFDODSSURDFK� WKH SDWWHUQ RI O\PSKDWLF VSUHDG� WKH RXW�FRPH DIWHU VXUJLFDO WUHDWPHQW DQG WKH SURJQRVWLF IDF�WRUV�

3$7,(176� 0$7(5,$/6 $1' 0(7+2'6

3$7,(17 3238/$7,21

%HWZHHQ -XO\ �� DQG 'HFHPEHU �� SDWLHQWV ��ZRPHQ� �� PHQ� PHDQ DJH �� \HDUV� ZLWK DGHQRFDUFL�

)LJ� �� (QGRVFRSLF GHÀQLWLRQ RI WKH JDVWULF FDUGLD ZLWK JDVWULF IROGV�

Adenocarcinoma of gastroesophageal junction พญ. ลลิต์ภัทร ก้องพานิชกุล

อาจารย์ สมเกียรติ สรรพวีรวงศ์

มะเร็งหลอดอาหารมีอุบัติการณ์ประมาณ 20 รายต่อประชากร 100,000

รายในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศสหราชอาณาจักร และพบ 160 รายต่อประชากร 100,000

รายในประเทศจีนและอัฟริกาใต้ โดยส่วนใหญ่จะเป็นชนิด squamous cell แต่อย่างไรก็ตาม จากสถิติพบว่า

แนวโน้มอุบัติการณ์ของมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma ซึ่งเดิมพบได้น้อยกว่านั้น

กําลังเพิ่มจํานวน และคิดเป็นมากกว่าร้อยละ 50

ของมะเร็งหลอดอาหารในประเทศแถบตะวันตกในปัจจุบัน1 สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าสัมพันธ์กับ

Barrett’s esophagus อย่างมีนัยสําคัญ โดยจะพบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma

1 รายต่อผู้ป่วยที่เป็น Barrett’s esophagus 100-200 ราย ที่ระยะเวลา 1 ปี และพบว่าการเกิด Barrett’s

esophagus นั้น สัมพนัธ์กับภาวะกรดไหลย้อน โดยจะพบอุบัติการณ์ของ Barrett’s esophagus ได้ร้อยละ 10-

15 ของผู้ป่วยที่เป็น Gastroesophageal reflux disease (GERD)

นอกจากนี้ยังพบว่าปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิด adenocarcinoma of gastroesophageal

junction (GEJ) นี้ สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่และภาวะอ้วน (obesity) โดยความเสี่ยงของมะเร็ง GEJ

นี้จะไม่ลดลงแม้ผู้ป่วยจะหยุดสูบบุหรี่ไปแล้วก็ตาม ซึ่งแตกต่างจากมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell

type ที่ความเสี่ยงจะลดลงตามลําดับหลังจากหยุดสูบบุหรี่2

มะเร็งหลอดอาหารโดยทั่วไปพบมากที่สุดบริเวณส่วนกลางของหลอดอาหาร (middle thoracic)

และส่วนปลายของหลอดอาหาร โดยจะพบได้ร้อยละ 32 และร้อยละ 25 ตามลําดับ1

มะเร็งบริเวณหลอดอาหารส่วนต้นและส่วนกลางมักจะเป็นชนิด squamous cell เป็นส่วนใหญ่

แต่สําหรับมะเร็งหลอดอาหารส่วนปลายและมะเร็งที่อยู่บริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอา

หาร (GEJ) และมะเร็งบริเวณส่วนต้นของกระเพาะอาหาร (cardia) นั้น มักจะเป็นชนิด

adenocarcinomaสอดคล้องกับอุบัติการณ์ของมะเร็งหลอดอาหาร พบว่า

ถึงแม้ปัจจุบันอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งกระเพาะอาหารโดยภาพรวมจะลดลง

แต่กลับพบอุบัติการณ์ของมะเร็งกระเพาะอาหารส่วนต้นมากกว่าส่วนปลาย เช่น บริเวณ cardia

ซึ่งน่าจะเกิดจากการที่อุบัติการณ์ของมะเร็งกระเพาะอาหารส่วนปลายลดลง3

Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction

คําจํากัดความของ gastroesophageal junction นั้น หากแบ่งตาม anatomy จะยึดเอาตําแหน่งของ

Angle of His เป็น esophagogastric junction แต่หากแบ่งตามลักษณะที่เห็นจากการส่องกล้องนั้น

ตําแหน่งที่เป็นจุดเปลี่ยนระหว่าง squamous cell type กับ columnar cell type จะเรียกว่าเป็น Z line

และยังไม่ถือว่าเปน็ GEJ จนกว่าจะผ่านบริเวณที่เป็น proximal ของ longitudinal gastric fold

จึงจะถือว่าเป็นตําแหน่งของ GEJ โดยทั่วไป Z line จะอยู่เหนือ EGJ ประมาณ 3 มิลลิเมตรถึง 1 เซนติเมตร

(รูปที่ 1)

รูปที่ 1 แสดงตําแหน่งของจุดเปลี่ยนระหว่าง squamous cell type กับ columnar cell type (Z line ) และ

GEJ

อย่างไรก็ตาม ลักษณะที่แบ่งจาก anatomical

หรือการแบ่งตามการมองเห็นจากการส่องกล้องนั้นมีข้อจํากัดโดยการเคลื่อนไหวจากกระบังลมตามการ

หายใจของผู้ป่วย และปัจจัยอื่นๆ ดงันั้นแล้วการให้คําจํากัดความของ gastroesophageal junction (GEJ)

นั้น ยังไม่มี classification ใดที่ได้รับการยอมรับเป็นมาตรฐาน

ปัจจุบันมีการให้คําจํากัดความมะเร็งบริเวณ gastroesophageal junction (GEJ)

ที่ได้รับการยอมรับกว้างขวาง 2 สถาบัน ได้แก่ AJCC classification และ Siewert classification

AJCC classification (7th edition, 2010) ให้คําจํากัดความของมะเร็งบริเวณนี้ว่า

เป็นมะเร็งที่อยู่บริเวณ 5 เซนติเมตรเหนือและใต้ต่อ esophagogastric junction4

Siewert classification การศึกษาในปีค.ศ.1982 โดย Siewert และคณะถว่ามะเร็งที่อยู่บริเวณ

gastroesophageal junction โดยมีศูนย์กลางอยู่ที่ Cardia และมีรัศมี 5 เซนติเมตรจาก anatomical GEJ

การจัดแบ่งแบบนีไ้ด้รับการยอมรับจากที่ประชุม International Society for Diseases of the Esophagus 7th

ในปีค.ศ.1995 และในการประชุม International Gastric Cancer Congress in Munich 2nd ในปีค.ศ.1997

หลังจากนั้นจึงไดม้ีการยอมรับและนํามาใชอ้้างอิงการจัดแบ่งแบบ Siewert อย่างกว้างขวาง

โดย Siewert JR. และคณะ6 ได้แบ่งผู้ป่วยทั้งหมดออกเป็นสามกลุ่มตามตําแหน่งของก้อนมะเร็ง

(Siewart classification, since 1982) ดังนี้ (รูปที่ 2)

Type I คือมะเร็งชนิด adenocarcinoma ที่อยู่บริเวณหลอดอาหารส่วนปลาย อยู่เหนือ Z-line

หรือ GEJ หรือ anatomical cardia ที่ตําแหน่ง 1- 5 เซนติเมตร เพราะฉะนั้น type นี้จะมีความยาว 4

เซนติเมตร และเป็นตําแหน่งที่หลอดอาหารมี intestinal metaplasia เช่น Barrett’s esophagus

Type II คือ adenocarcinoma ที่อยู่บริเวณ cardia (GEJ หรือ True cardia) โดยอยู่ 1 เซนติเมตร

เหนือ Z line และ 2 เซนติเมตร ใต้ต่อ Z line เพราะฉะนั้น Type นี้ยาว 3 เซนติเมตร

Type III คือ adenocarcinoma ที่อยู่บริเวณใต้ต่อ cardia หรือ GEJ (Subcardial gastric

carcinoma) 2-5 เซนติเมตร เพราะฉะนั้น type นี้ยาว 3 เซนติเมตร

รูปที่ 2 แสดงตําแหน่งของ Z line หรือ esophagogastric junction (EGJ)

และการแบ่งประเภทของมะเร็งบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารตามตําแหน่งขอ

งมะเร็ง โดยอ้างอิงตามการแบ่งประเภทของ Siewert และคณะ

จากการศึกษาผู้ป่วย 1,602 รายตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ปีค.ศ.1982 ถึงเดือนธันวาคม ปีค.ศ.2005

มีผู้ป่วยเป็นเพศหญิง 290 คนและเพศชาย 1312 คน อายุเฉลี่ย 62 ปี

และผู้ป่วยทุกรายเข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัด ติดตามไปเป็นระยะเวลาโดยเฉลี่ย 71 เดือน

มีผู้ป่วยทั้งหมด 1538 ราย จากทั้งหมด 1602 ราย หรือคิดเป็นร้อยละ 96 พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นมะเร็ง

GEJ type I จำนวน 621 คน (ร้อยละ 38.8) รองลงมาเป็น type III และ type II โดยคิดเป็นร้อยละ 31 และ

Lancet Oncol 2011; 12: 296-305

30.2 ตามลําดับ โดยพบว่ามีความแตกต่างกันในแง่ของ histomorphologic tumor characteristic

ของมะเร็ง GEJ ทั้งสามตําแหนง่ โดยมะเร็ง GEJ type I จะมีอุบตัิการณ์ในเพศชาย สัมพันธ์กับ intestinal

metaplasiaในหลอดอาหารส่วนปลาย และเป็น intestinal tumor growth pattern มากที่สุด รองลงไปคือ

type II และ type III ตามลําดับ แต่มะเร็ง GEJ type III นั้น กลับพบว่ามีลักษณะของ undifferentiated

tumor มากที่สุด5,6

จากการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่า ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม GEJ type I มี pT1 และ pNO มากที่สุด

รองลงมาคือ type II จึงทําให้พบว่ามีอัตราการผ่าตัดแบบ R0 (no residual macroscopic and microscopic

tumor) ได้มากกว่าในผู้ป่วยที่เป็น GEJ type I และ II เมื่อเทียบกับ GEJ type III

พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ระยะเวลา 5 ปีและ 10 ปี (5 year and 10 year survival) ของผู้ป่วยทั้งหมด 1,602

รายที่เข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัด อยู่ที่ร้อยละ 35.7 และ 26.4 ตามลําดับ

นอกจากนี้ยังพบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค คือการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้ทั้งหมด (R0

resection), lymph node status, distant metastasis และ tumor infiltration โดยอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปีและ

10 ปี ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดและสามารถเอาก้อนออกได้หมด (R0 resection) ร้อยละ 43.2

และร้อยละ 32.7 ตามลําดับ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่เป็น R1/R2 resection

ที่มีอัตราการอยู่รอดเพียงร้อยละ 11.1 และร้อยละ 6.2 (รูปที่ 3)

รูปที่ 3 แสดงอัตราการอยู่รอดเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 10 ปีในผู้ป่วย adenocarcinoma of EGJ

ที่ได้รับการผ่าตัด และสามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ทั้งหมด (R0 resection)

เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (R1/R2 resection)

จากการศึกษาของ Siewert และคณะ6

พบว่าการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองเป็นสิ่งที่ช่วยในการบอกการพยากรณ์โรคและอัตราการรอดชีวิ

ตในระยะยาวที่สําคัญ (รูปที่ 4) ลักษณะการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองนั้น มีความแตกต่างกัน

ขึ้นอยู่กับตําแหน่งของ GEJ adenocarcinoma โดยพบว่า GEJ adenocarcinoma type 1 นั้น

จะมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองมากที่สุดบริเวณ left (50%) and Rt (53%) paracardial region

และ lower posterior mediastinal (50%) รองลงมาคือ upper mediastinal lymph node (>15%)

�� -� 5� 6LHZHUW� +� -� 6WHLQ� 0� )HLWK

)LJ� �� 2YHUDOO ��\HDU .DSODQ 0HLHU VXU�YLYDO UDWHV RI �� FRQVHFXWLYH SDWLHQWV ZLWKUHVHFWHG DGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� &RPSOHWH PDFURVFRSLF DQGPLFURVFRSLF WXPRU UHVHFWLRQ �5�� YHUVXV PL�FURVFRSLF RU PDFURVFRSLF UHVLGXDO GLVHDVHDIWHU UHVHFWLRQ �5�� S��

7KH RYHUDOO ��\HDU DQG ��\HDU VXUYLYDO UDWHV IRUWKH HQWLUH SRSXODWLRQ RI �� UHVHFWHG SDWLHQWV ZLWKDGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQZHUH �� DQG �� UHVSHFWLYHO\� %\ PXOWLYDULDWHDQDO\VLV FRPSOHWH PDFURVFRSLF DQG PLFURVFRSLF WX�PRU UHVHFWLRQ �5��UHVHFWLRQ� S�� O\PSK QRGHVWDWXV �S1�FDWHJRU\� S�� SUHVHQFH RI GLVWDQWPHWDVWDVHV �0�FDWHJRU\� S�� DQG WXPRU LQÀOWUD�WLRQ �7�FDWHJRU\� S�� ZHUH WKH GRPLQDWLQJ LQGH�SHQGHQW SURJQRVWLF IDFWRUV� 7KH ��\HDU DQG ��\HDUVXUYLYDO UDWHV IRU 5��UHVHFWHG SDWLHQWV ZHUH ��DQG �� WKH FRUUHVSRQGLQJ ÀJXUHV IRU SDWLHQWVZLWK PLFURVFRSLF RU PDFURVFRSLF WXPRU UHVWV �5��ZHUH �� DQG �� )LJ� �� S��7KH FODVVLÀFDWLRQ RI DGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSK�

DJR�JDVWULF MXQFWLRQ LQWR WKUHH W\SHV DQG WKH GLIIHU�HQFHV LQ WKH S710�FDWHJRU\ DUH UHÁHFWHG LQ WKH ORQJ�WHUP SURJQRVLV� %\ XQLYDULDWH DQDO\VLV WKH ORQJ�WHUPVXUYLYDO RI WKH 5��UHVHFWHG SDWLHQWV�ZDV VLJQLÀFDQWO\ORQJHU LQ $(* W\SH , DQG $(* W\SH ,, WKDQ $(* W\SH

,,, �)LJ� �� S�� %\ PXOWLYDULDWH &R[ UHJUHVVLRQDQDO\VLV WKH WXPRU W\SH KDG QR LQGHSHQGHQW HIIHFW RQORQJ�WHUP SURJQRVLV�0XOWLYDULDWH DQDO\VLV RI WKH SURJQRVWLF IDFWRUV

VKRZHG FOHDUO\ WKDW WKH SUHVHQFH RI O\PSK QRGH PH�WDVWDVHV LV WKH SUHGRPLQDWLQJ LQGHSHQGHQW SUHGLFWRURI ORQJ�WHUP VXUYLYDO �)LJ� �� S�� 7KH O\P�SKDWLF VSUHDG RI DGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ GLIIHUV PDUNHGO\ E\ WXPRU W\SH� ,QSDWLHQWV ZLWK $(* W\SH , WXPRUV� WKH OHIW �� DQGULJKW �� SDUDFDUGLDO UHJLRQ DQG WKH ORZHU SRVWH�ULRU PHGLDVWLQXP �� DUH WKH SUHGRPLQDWLQJ DUHDVIRU O\PSK QRGH PHWDVWDVHV� DQG XS WR �� RI WKH XS�SHU PHGLDVWLQDO O\PSK QRGHV KDG PHWDVWDWLF LQYROYH�PHQW �)LJ� �� ,Q FRQWUDVW� SDWLHQWV ZLWK $(* W\SH ,,WXPRUV� KDG PRUH RIWHQ PHWDVWDWLF LQYROYHPHQW RI WKHOHIW �� DQG ULJKW �� SDUDFDUGLDO UHJLRQ� WKHOHVVHU FXUYDWXUH �� DQG WKH OHIW JDVWULF DUWHU\�VSOHQLF DUWHU\� DQG FHOLDF D[LV �� ZKHUHDV RQO\�� RI WKH WKH ORZHU PHGLDVWLQXP O\PSK QRGH LQÀO�

)LJ� �� 7KH ��\HDU .DSODQ 0HLHU VXUYLYDOUDWHV RI �� SDWLHQWV ZLWK 5��UHVHFWHG DG�HQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQF�WLRQ� $(* W\SH , YHUVXV $(* W\SH ,, YHUVXV$(* W\SH ,,,� S��

แต่หากเป็น GEJ type 2 นั้น พบว่ามักจะกระจายไปที่ paracardial region มากกว่า type I (Lt 67%, Rt

63%), lesser curvature (ร้อยละ 66) รองลงมาคือ left gastric artery, splenic artery และ celiac axis

ร้อยละ 25 โดยพบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ําเหลืองบริเวณ lower mediastinal lymph node เพียงร้อยละ

12 ดังนั้น การทํา esophagectomy with proximal gastric resection จึงไม่มีประโยชน์ในแง่ของการเพิ่ม

survival ให้กับผู้ป่วย เมื่อเทียบกับการทํา extended total gastrectomy with transhiatal resection of the

distal esophagus หากสามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ทั้งหมด

GEJ adenocarcinoma type III นั้น มีการกระจายไปต่อมน้ําเหลืองบริเวณ lesser curve มากที่สุด

ร้อยละ 85 รองลงมาเป็น left (ร้อยละ 49) และ right (ร้อยละ 52) paracardial, celiac axis ร้อยละ 39 และ

greater curvature ร้อยละ 33 ตามลําดับ (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงอัตราการอยู่รอดเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 10 ปีในผู้ป่วย adenocarcinoma of GEJ

ที่ได้รับการผ่าตัดและสามารถเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (R0 resection)

โดยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองและกลุ่มที่ยังไม่มีการแพร่กระจายไ

ปยังต่อมน้ําเหลือง


WUDWLRQ �)LJ� �� ,Q SDWLHQWV ZLWK $(* W\SH ,,, WXPRUVWKH O\PSKDWLF VSUHDG IROORZHG FOHDUO\ D SDWK IURP WKHOHIW �� DQG ULJKW �� SDUDFDUGLDO UHJLRQ WR WKHOHVVHU FXUYDWXUH �� WRZDUGV WKH FHOLDF D[LV ��DQG JUHDW FXUYDWXUH �� )LJ� ��7KH VHOHFWLRQ RI WKH WKHUDSHXWLF DSSURDFK DQG VXU�

JLFDO UHVHFWLRQ LV EDVHG RQ WKH WRSRJUDSKLF�DQDWRPLFÀQGLQJV DQG WKH DLP LV WR DFKLHYH FRPSOHWH WXPRU

UHVHFWLRQ� 9DVWO\ GLIIHULQJ VXUJLFDO DSSURDFKHV KDYHEHHQ UHSRUWHG LQ WKH OLWHUDWXUH� ,Q RXU RZQ SDWLHQWSRSXODWLRQ RI 5��UHVHFWHG $(* W\SH , WXPRUV WKHUHZDV QR VLJQLÀFDQW VXUYLYDO GLIIHUHQFH EHWZHHQ WKRVHWUHDWHG ZLWK WUDQVPHGLDVWLQDO HVRSKDJHFWRP\ DQGUHFRQVWUXFWLRQ ZLWK JDVWULF WXEH DQG FHUYLFDO DQDVWR�PRVLV DQG WKRVH WUHDWHG ZLWK WKH DEGRPLQR�WKRUDFLFDSSURDFK �)LJ� �� S �� $OVR� LQ WKH JURXS RI WKH

)LJ� �� 'LVWULEXWLRQ RI O\PSK QRGH PHWDVWDVHV LQ SDWLHQWV ZLWK UHVHFWHG DGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� $(* W\SH ,�W\SH ,, DQG W\SH ,,,�

)LJ� �� 7KH ��\HDU .DSODQ 0HLHU VXU�YLYDO UDWHV RI �� SDWLHQWV ZLWK 5��UHVHFWHG DGHQRFDUFLQRPD RI WKHHVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� /\PSKQRGH VWDWXV� S1��FDWHJRU\ YHUVXVS1��FDWHJRU\� S��

รูปที่ 5 แสดงลักษณะการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองที่แตกต่างกันตามตําแหน่งของมะเร็ง โดยเป็น

Type I, Type II และ Type III ตามลําดับ

Siewert และคณะ5,6พบว่า GEJ adenocarcinoma type II นั้น มี intestinal metaplasia เหมือน

type I เพียงร้อยละ 10 และผู้ป่วย GEJ adenocarcinoma type I

นั้นจะมีประวัติเรื่องของกรดไหลย้อนมาเป็นเวลานานกว่าผู้ป่วย type II และ type III

ถึงแม้จะพบว่าผู้ป่วย GEJ adenocarcinoma type II บางรายจะมี microscopic foci ของ intestinal

metaplasia ที่บริเวณ GEJ ซึ่งเหมือนกับ Type I กต็าม

แต่โดยรวมแล้วพบว่ามีการดําเนินโรคและพยาธิกําเนิดที่คล้ายกับ Type III มากกว่า

และลักษณะการแพร่กระจายทางต่อมน้ําเหลืองของ GEJ adenocarcinoma type I จะไปยัง mediastinal

node และ celiac axis เป็นหลัก แต่หากเป็น GEJ adenocarcinoma type II และ type III

จะมีการแพร่กระจายทางต่อมน้ําเหลืองคล้ายกัน คือมาที่ perigastric, celiac axis, splenic hilum และ

paraaortic เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม การจัด staging ของมะเร็งบริเวณ GEJ โดย NCCN guidline

ที่เป็นมาตรฐานและได้รับการยอมรับในปัจจุบันนั้นเป็นไปตามแนวทางของ AJCC 7th edition, 2010


WUDWLRQ �)LJ� �� ,Q SDWLHQWV ZLWK $(* W\SH ,,, WXPRUVWKH O\PSKDWLF VSUHDG IROORZHG FOHDUO\ D SDWK IURP WKHOHIW �� DQG ULJKW �� SDUDFDUGLDO UHJLRQ WR WKHOHVVHU FXUYDWXUH �� WRZDUGV WKH FHOLDF D[LV ��DQG JUHDW FXUYDWXUH �� )LJ� ��7KH VHOHFWLRQ RI WKH WKHUDSHXWLF DSSURDFK DQG VXU�

JLFDO UHVHFWLRQ LV EDVHG RQ WKH WRSRJUDSKLF�DQDWRPLFÀQGLQJV DQG WKH DLP LV WR DFKLHYH FRPSOHWH WXPRU

UHVHFWLRQ� 9DVWO\ GLIIHULQJ VXUJLFDO DSSURDFKHV KDYHEHHQ UHSRUWHG LQ WKH OLWHUDWXUH� ,Q RXU RZQ SDWLHQWSRSXODWLRQ RI 5��UHVHFWHG $(* W\SH , WXPRUV WKHUHZDV QR VLJQLÀFDQW VXUYLYDO GLIIHUHQFH EHWZHHQ WKRVHWUHDWHG ZLWK WUDQVPHGLDVWLQDO HVRSKDJHFWRP\ DQGUHFRQVWUXFWLRQ ZLWK JDVWULF WXEH DQG FHUYLFDO DQDVWR�PRVLV DQG WKRVH WUHDWHG ZLWK WKH DEGRPLQR�WKRUDFLFDSSURDFK �)LJ� �� S �� $OVR� LQ WKH JURXS RI WKH

)LJ� �� 'LVWULEXWLRQ RI O\PSK QRGH PHWDVWDVHV LQ SDWLHQWV ZLWK UHVHFWHG DGHQRFDUFLQRPD RI WKH HVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� $(* W\SH ,�W\SH ,, DQG W\SH ,,,�

)LJ� �� 7KH ��\HDU .DSODQ 0HLHU VXU�YLYDO UDWHV RI �� SDWLHQWV ZLWK 5��UHVHFWHG DGHQRFDUFLQRPD RI WKHHVRSKDJR�JDVWULF MXQFWLRQ� /\PSKQRGH VWDWXV� S1��FDWHJRU\ YHUVXVS1��FDWHJRU\� S��

TNM classification of carcinoma of the Esophagus and Esophagogastric junction (EGJ)

โดย AJCC 7th edition, 2010 จะจดัแบง่ Siewert type I, type II อยูใ่นการรกัษาของ adenocarcinoma of

esophagus ส่วน Siewert type III นั้น จะจัดรวมอยู่ในกลุ่มของ gastric cancer2 ดังแสดงในตารางที่ 1

Version 2.2013, 05/06/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.®

NCCN Guidelines IndexEsophageal/EGJ Table of Contents

Discussion

ST-2

Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original and primary source for this information is the AJCCCancer Staging Manual, Seventh Edition (2010) published by Springer Science and Business Media LLC (SBM). (For complete information and data supportingthe staging tables, visit .) Any citation or quotation of this material must be credited to the AJCC as its primary source. The inclusion of thisinformation herein does not authorize any reuse or further distribution without the expressed, written permission of Springer SBM, on behalf of the AJCC.

www.springer.com

NCCN Guidelines Version 2.2013 StagingEsophageal and Esophagogastric Junction Cancers

Table 1---Continued

Stage 0 Tis (HGD) N0 M0 1, XStage IA T1 N0 M0 1-2, XStage IB T1 N0 M0 3

T2 N0 M0 1-2, XStage IIA T2 N0 M0 3Stage IIB T3 N0 M0 Any

T1–2 N1 M0 AnyStage IIIA T1–2 N2 M0 Any

T3 N1 M0 AnyT4a N0 M0 Any

Stage IIIB T3 N2 M0 AnyStage IIIC T4a N1–2 M0 Any

T4b Any M0 AnyAny N3 M0 Any

Stage IV Any Any M1 Any

GX Grade cannot be assessed – stage grouping as G1G1 Well differentiatedG2 Moderately differentiatedG3 Poorly differentiatedG4 Undifferentiated – stage grouping as G3 squamous

Anatomic Stage/Prognostic Groups

Histologic Grade (G)

AdenocarcinomaStage T N M Grade

Printed by laliphat kongpanichakul on 3/6/2014 6:16:32 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.



Discussion

ST-1


www.springer.com


Table 1

American Joint Committee on Cancer (AJCC)TNM Classification of Carcinoma of the Esophagus andEsophagogastric Junction (7th ed, 2010)

Primary Tumor (T)

TX Primary tumor cannot be assessedT0 No evidence of primary tumorTis

by the position of theupper (proximal) edge of the tumor in the esophagus.

High-grade dysplasia*T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae, or

submucosaT1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosaeT1b Tumor invades submucosaT2 Tumor invades muscularis propriaT3 Tumor invades adventitiaT4 Tumor invades adjacent structuresT4a Resectable tumor invading pleura, pericardium,or diaphragmT4b Unresectable tumor invading other adjacent structures, such

as aorta, vertebral body, trachea, etc.

NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Metastasis in 1–2 regional lymph nodesN2 Metastasis in 3–6 regional lymph nodesN3 Metastasis in seven or more regional lymph nodes

M0 No distant metastasisM1 Distant metastasis

Stage 0 Tis (HGD) N0 M0 1, X AnyStage IA T1 N0 M0 1, X AnyStage IB T1 N0 M0 2–3 Any

T2–3 N0 M0 1, X Lower, XStage IIA T2–3 N0 M0 1, X Upper, middle

T2–3 N0 M0 2–3 Lower, XStage IIB T2–3 N0 M0 2–3 Upper, middle

T1–2 N1 M0 Any AnyStage IIIA T1–2 N2 M0 Any Any

T3 N1 M0 Any AnyT4a N0 M0 Any Any

Stage IIIB T3 N2 M0 Any AnyStage IIIC T4a N1–2 M0 Any Any

T4b Any M0 Any AnyAny N3 M0 Any Any

Stage IV Any Any M1 Any Any

*Or mixed histology including a squamous component or NOS.**Location of the primary cancer site is defi ned

*High-grade dysplasia includes all noninvasive neoplasticepithelia that was formerly called carcinoma in situ, a diagnosisthat is no longer used for columnar mucosae anywherein the gastrointestinal tract.

Regional Lymph Nodes (N)

Distant Metastasis (M)


Squamous Cell Carcinoma*Stage T N M Grade Tumor Location**

Continue...




Discussion

ST-1


www.springer.com


Table 1


Primary Tumor (T)






















Continue...




Discussion

ST-1


www.springer.com


Table 1


Primary Tumor (T)






















Continue...


ตารางที่ 1 แสดงการจัดแบ่ง staging ของ AJCC classification 7thfor esophageal carcinoma and EGJ

การผ่าตัด

การผ่าตัดหลอดอาหารมีหลายวิธี วิธีมาตรฐานได้แก่ การตัดหลอดอาหารแบบ Transthoracic

และ Transhiatal โดยวิธี Transthoracic ได้แก่ McKeown, Ivor-Lewis, Left posterolateral thoracotomy

(Sweet) และ Enbloc esophagectomy และ/หรือ 2-3 field lymphadenectomy8

Transthoracic esophagectomy

1) McKeown technique เป็นวิธีการผ่าตัดเอาหลอดอาหารออกโดยผ่าตัดผ่าน 3

แผลประกอบด้วย ผ่านแผลช่องทรวงอกด้านขวา (Right thoracotomy) เพื่อทําการตัดเลาะหลอดอาหาร

ผ่านแผลช่องท้องด้านบน (upper abdominal incision)

เพื่อเตรียมกระเพาะอาหารหรือลําไส้ใหญ่สําหรับทดแทนหลอดอาหาร และผ่านแผลที่คอ

(ส่วนใหญ่เป็นแผลที่คอด้านซ้าย) เพื่อทําการต่อหลอดอาหารกับอวัยวะทดแทนหลอดอาหาร

2) Ivor-Lewis technique

เป็นวิธีการผ่าตัดเอาหลอดอาหารออกผ่านทางช่องทรวงอกและช่องท้องส่วนบน

คล้ายคลึงกับวิธีของ McKeown แตกต่างคือมี 2 แผลเท่านั้น

โดยมีรอยต่อของหลอดอาหารกับอวัยวะทดแทนหลอดอาหารอยู่ในช่องทรวงอก ไม่มีแผลผ่าตัดที่คอ

วิธีนี้จะเหมาะกับมะเร็งหลอดอาหารบริเวณส่วนปลายล่าง ถ้าเป็นมะเร็งหลอดอาหารบริเวณเหนือต่อ

Carina ของหลอดลม ควรต้องพิจารณาเลือกวิธี McKeown



Discussion

ST-2


www.springer.com


Table 1---Continued

Stage 0 Tis (HGD) N0 M0 1, XStage IA T1 N0 M0 1-2, XStage IB T1 N0 M0 3

T2 N0 M0 1-2, XStage IIA T2 N0 M0 3Stage IIB T3 N0 M0 Any

T1–2 N1 M0 AnyStage IIIA T1–2 N2 M0 Any

T3 N1 M0 AnyT4a N0 M0 Any

Stage IIIB T3 N2 M0 AnyStage IIIC T4a N1–2 M0 Any

T4b Any M0 AnyAny N3 M0 Any

Stage IV Any Any M1 Any

GX Grade cannot be assessed – stage grouping as G1G1 Well differentiatedG2 Moderately differentiatedG3 Poorly differentiatedG4 Undifferentiated – stage grouping as G3 squamous


Histologic Grade (G)

AdenocarcinomaStage T N M Grade


3) Left transthoracic esophagectomy

เป็นวิธีการผ่าตัดเอาหลอดอาหารออกผ่านแผลทางช่องทรวงอกด้านซ้ายเพียงแผลเดียว (Left

posterolateral thoracotomy) โดยมักจะผ่านช่องซี่โครงที ่6 หรือ 7

มักใช้ในกรณีที่มีพยาธิสภาพอยู่ที่บริเวณส่วนล่างสุดของหลอดอาหารหรือ Cardia ของกระเพาะอาหาร

หลังจากตัดหลอดอาหารที่มีพยาธิสภาพออก จะนํากระเพาะอาหาร

ผ่านแผลเปิดของกระบังลมขึ้นมาต่อกับหลอดอาหาร โดยที่รอยต่อต้องจํากัดเฉพาะระดับที่ต่ํากว่า Aortic

arch

4) Enbloc esophagectomy and 2-3 field lymphadenectomy

Enbloc esophagectomy

เป็นการผ่าตัดเอาหลอดอาหารออกเพื่อรักษาโรคมะเร็งหลอดอาหารโดยที่มี axial margin

ประมาณ 10 เซนติเมตร ทั้งด้าน proximal และ distal และมี circumferential margin

ทีม่ีเนื้อเยื่อดีห่อหุ้มรอบหลอดอาหารบริเวณที่เป็นมะเร็งครบทุกด้าน ซึ่งประกอบไปด้วย pericardium,

thoracic duct, azygos vein และ pleura ทั้งสองด้านคลุมอยู่ การผ่าตัดชนิดนี้

ตําแหน่งของมะเร็งต้องอยู่บริเวณปลายล่าง ซึ่งมักเป็นเซลล์ชนิด Adenocarcinoma

โดยการผ่าตัดชนิดนี้มีแนวโน้มในการเพิ่ม local control ที่มีประสิทธิภาพสูงเมื่อเทียบผลกับ Transhiatal

esophagectomy การกลับเป็นใหม่มักพบอยู่นอกบริเวณของการผ่าตัด

จากการศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัด En bloc esophagectomy ร่วมกับ 2-field lymphadenectomy กับ

Transhiatal esophagectomy ไม่พบความแตกต่างในแง่ของอัตราการอยู่รอด7-10

Transhiatal esophagectomy

เป็นวิธีการผ่าตัดเอาหลอดอาหารออกวิธีมาตรฐานเช่นเดียวกับวิธีข้างต้น

แตกต่างกันคือการผ่าตัดวิธีนี้จะไม่ผ่านช่องทรวงอก จะมีแผลเฉพาะหน้าท้องส่วนบนและคอด้านซ้าย

การตัดเลาะหลอดอาหารในส่วนตอนกลางของ Mediastinum นั้นใช้วิธีตัดเลาะแบบมองไม่เห็น (Blunt

esophagectomy) ข้อบ่งชี้ที่แนะนําได้แก่

รายที่เป็นมะเร็งหลอดอาหารในระยะที่ไม่ลุกลามออกจากผนังหลอดอาหารและมะเร็งส่วนล่างของหลอ

ดอาหาร หลอดอาหารแตกทะลุจากสาเหตุที่ไม่ใชม่ะเร็ง เป็นต้น

ในกรณีที่มะเร็งลุกลามออกนอกผนังและอยู่ตอนกลางของหลอดอาหาร

การผ่าตัดชนิดนี้มีโอกาสเสี่ยงที่จะมีการบาดเจ็บต่อหลอดลมและเส้นเลือดใหญ่ในช่องทรวงอก เช่น

เส้นเลือดดํา azygos และ descending aorta

การผ่าตัดกระเพาะอาหาร

การผ่าตัดกระเพาะอาหารในกรณีที่เป็น gastric cancer จําเป็นต้องได้ free margin ทั้งด้าน

proximal และ distal ร่วมกับการเลาะต่อมน้ําเหลืองออกให้เพียงพอ ควรได้อย่างน้อย 4 เซนติเมตร2

การทํา Subtotal gastrectomy โดยทั่วไปหมายถึงการตัดกระเพาะอาหารออกประมาณ ร้อยละ

75-80 proximal resection line คือเส้นเชื่อมระหว่างจุดที่อยู่ต่ํากว่า esophagogastric junction ประมาณ 2

เซนติเมตร ทางด้าน leser curvature (ตําแหน่งนี้ปกติจะตรงกับตําแหน่งของ first branch ของ left gastric

artery) ไปยังรอยต่อระหว่าง short gastric artery และ left gastroepiploic artery (บริเวณนี้มักเป็น

avascular area และตําแหน่งนี้ เมื่อวัดจาก EGJ จะคิดเป็นระยะทาง 1/3 ของความยาว greater curvature

ทั้งหมด) ทางด้าน greater curvature (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 แสดงตําแหน่งของการตัดกระเพาะอาหารแบบ a) total gastrectomy b) subtotal gastrectomy

การทําผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบ subtotal gastrectomy นี้ จะเหมาะกับ tumor ที่อยู่ตําแหน่ง

middle และ lower third ของกระเพาะอาหาร

การทํา Total gastrectomy เหมือนกับการทํา subtotal gastrectomy แต่ให้ตัดไปจนถึง

esophagogastric junction ซึ่งจะเหมาะกับ tumor ที่อยู่บริเวณ proximal part ของกระเพาะอาหาร

โดย AJCC 7th 2010 มีแนวทางการรักษาแบ่งตามระยะของโรค (staging) ดังนี้2 (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา adenocarcinoma of GEJ แบ่งตาม staging A) GEJ type I and II B)

GEJ type III (NCCN version 2.2013)2



Discussion

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.

Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

ESOPH-3

NCCN Guidelines Version 2.2013Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

a

d

f

h

l

m

n

o

T1-T3 tumors are resectable even with regional nodal metastases (N+). T4a(resectable): involvement of pericardium, pleura or diaphragm. T4b tumors withinvolvement of the heart, great vessels, trachea or adjacent organs includingliver, pancreas, lung, and spleen are unresectable.

Tis: Defined as high-grade dysplasia or carcinoma in situ.T1a: Defined as tumors involving the mucosa, but not invading the submucosa.T1b: Tumors invading the submucosa.Pr

See Principles of Endoscopic Staging and Therapy (ESOPH-A).See Principles of Surgery (ESOPHSee Staging (ST-1).

-D).

eclinical staging cannot establish the number of positive nodes.

p

q

r

s

t

u

v

w

T4b (unresectable): Involvement of the heart, great vessels, trachea or adjacentorgans including liver, pancreas, lung, and spleen are unresectable.Consider endoluminal stenting when appropriate.May be applied to Tis or T1a, defined as tumor involving the mucosa, but notinvading the submucosa.Ablation may not be needed for lesions that are completely excised.Transhiatal or transthoracic, or minimally invasive; gastric reconstruction preferred.Feeding jejunostomy for postoperative nutritional support, generally preferred.See Principles of Systemic ThSee Principles of Radiation Therapy (ESOPH- ).

erapy (ESOPH-E)F

.

See Surgical Outcomes AfterEsophagectomy (ESOPH-5)

EMR followed by ablation (preferred)or

a,r a,s

d,t,uEsophagectomy

TUMORCLASSIFICATIONSf

T1am

Periodic endoscopic surveillanceSee ESOPH-A (3 of 4)

TislEndoscopic mucosal resection (EMR)orAblation

a,r

a,s

PRIMARY TREATMENT OPTIONS FOR MEDICALLY FIT PATIENTS

See Response Assessment(ESOPH-4)

T4bp,q

T1b, N0n Esophagectomyd,t,u

Preoperative chemoradiation (non-cervical esophagus)

(only for patients who decline surgery)(recommended for cervical esophagus)(RT, 50-50.4 Gy + concurrent chemotherapy)

v,w

v,w

(RT, 41.4-50.4 Gy + concurrent chemotherapy)orDefinitive chemoradiation

Esophagectomy (non-cervical esophagus)(low risk lesions, < 2cm, well differentiated lesions)

ord,t,u

Definitive chemoradiationv,w

(RT, 50-50.4 Gy + concurrent chemotherapy)See Response Assessment(ESOPH-4)

See Surgical OutcomesAfter Esophagectomy(ESOPH-5)

T1b, N+T2-T4a, N0-N+

n

h,o

HISTOLOGY

Consider chemotherapy alone in the setting of invasion of trachea, great vessels, or heartv

See Palliative Therapy (ESOPH-9)

Squamouscellcarcinoma



NCCN Guidelines IndexGastric Cancer Table of Contents

Discussion

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.

Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

GAST-2

NCCN Guidelines Version 2.2013Gastric Cancer

PRIMARY TREATMENT

Medically fit,potentiallyresectable

g

Surgical Outcomesfor Patients Who HaveReceived PreoperativeTherapy (see GAST-4)

Concurrent fluoropyrimidine- or taxane-basedchemoradiation (category 1)m,n

morChemotherapy

Post TreatmentAssessment/Adjunctive Treatment(see GAST-5)

Medically fit,unresectable

g

Medically unfit

Palliative Therapy (see GAST-7)

a

T1b: Tumors invading the submucosa.

See Principles of Endoscopic Surgery and Therapy (

See Principles of Multidisciplinary Team Approach (GA

GAST-A)

ST-C)

.

.

f

g

j

Tis or T1a: Defined as carcinoma in situ (Tis) or invasion of mucosa withoutsubmucosal invasion (T1a).Medically able to tolerate major abdominal surgery.

i

T1bj Surgeryk,l

T2 or higher,Any N

Surgery

or

Preoperative chemotherapy(category 1)orPreoperative chemoradiation(category 2B)

k

m,n

,l

m

Surgeryk,l

k

l

m

n

S

See Principles of Surgery (GA

See Principles of Systemic Therapy (GASee Principles of Radiation Therapy (GAST

ST-D)

ST-E)-F)

.

..

urgery as primary therapy is appropriate for T1b cancer or activelybleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.

!

Endoscopic mucosal resection (EMR)a

Post TreatmentAssessment/Adjunctive Treatment(see GAST-5)

Surgical Outcomesfor Patients WhoHave Not ReceivedPreoperative Therapy(see GAST-3)

EMRorSurgery

a

k

Periodic endoscopicsurveillancea

FINAL STAGE

Medically unfit

Medically fit

Tis or T1af

Tis or T1af

Concurre

or

nt fluoropyrimidine- or taxane-basedchemoradiation (category 1) (Definitive)m,n

Palliative Therapy (see GAS )T-7

POST LAPAROSCOPYFINDINGS

Locoregionaldisease (M0)

Laparoscopic findings ofmetastatic disease (M1)


A

B

จากการศึกษาของ Siewert และคณะ6พบว่าการเลือกวิธีการรักษาโดยการผ่าตัดนั้น

ขึ้นอยู่กับตําแหน่งของมะเร็งและระยะการดําเนินโรค (รูปที่ 7) ดังเช่น guideline ของ AJCC 7th

ที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น โดย Siewert และคณะ5,6 จะทําการผ่าตัดแบบ radical transmediastinal

esophagectomy with resection of the proximal stomach และทําการเลาะต่อมน้ําเหลืองใน lower

posterior mediastinum, cardia, 2/3 ส่วนต้นของกระเพาะอาหารส่วน lesser curvature และบริเวณ

fundus ของกระเพาะอาหาร รวมถึงต่อมน้ําเหลืองที่อยู่บริเวณ common hepatic, splenic artery และ

celiac axis และทําการ reconstruction ด้วย gastric tube โดยเชื่อมต่อกันบริเวณคอแบบ end to end

anastomosis หากเป็น Siewert type I

ต่อมา Siewert ได้เปลี่ยนการผ่าตัด adenocarcinoma of GEJ type I เป็นแบบ abdomino-thoracic

en bloc esophagectomy โดยหลังจากทําการเลาะในช่องท้องแล้ว จะให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทํา right side

thoracotomy and proximal gastric resection และเลาะต่อมน้ําเหลืองแบบ D2 หลังจากนั้นจะ

reconstruction ด้วยวิธี end to side esophagogastrostomy โดยรอยต่อจะอยู่ใน thoracic โดยพบว่าในผู้ป่วย

GEJ type I นั้น ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติในแง่ของการอัตราการรอดชีวติ

เมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5 ป ีระหว่างการผ่าตัดแบบ Transthoracic esophagectomy หรือ

Transmediastinal esophagectomy5-7 (รูปที่ 8a) สอดคล้องกับการศึกษาของ Hulscher JB และคณะ11และ

Omloo JM และคณะ12 เปรียบเทียบระหว่าง transthoracic esophagectomy (TTE) และ transhiatal

esophagectomy (THE) พบว่า THE สามารถเลาะต่อมน้ําเหลืองได้น้อยกว่า TTE

และเมื่อติดตามไปที่ระยะเวลา 5 ปี พบว่าอัตราการรอดชีวิต (overall survival)

และการมีชีวิตอยู่โดยปราศจากโรค (disease-free survival) ไม่แตกต่างกัน

Peyre CG และคณะ13Mariette C และคณะ14แนะนําให้ทําการผ่าตัดแบบ Transthoracic

esophagectomy with 2-field lymphadenectomy (mediastinal and abdominal)

รวมถึงเลาะต่อมน้ําเหลืองบริเวณ subcarinal, Rt paratracheal/upper mediastinal และ left

tracheobronchial nodes จนถึง aortic arch ใน GEJ type I

มีบางการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของการกระจายไปต่อมน้ําเหลืองบริเวณคอ (cervical lymph

node) พบได้ร้อยละ 26 และร้อยละ 18 ใน GEJ type I และ type II ตามลําดับ

ซึ่งจะสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค โดยพบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ป ี(5 year survival)

ลดลงอย่างมีนัยสําคัญ ร้อยละ 13 เทียบกับร้อยละ 31

ในกลุ่มทีไ่ม่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ําเหลืองบริเวณคอ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดแบบ 3 -field

lymphadenectomy นั้น กลับพบว่าเพิ่ม morbidity ให้กับผู้ป่วย เช่น recurrent nerve palsy มากขึ้น15

และจากการศึกษาของ Nishihira และคณะ16 พบว่าอัตราการอยู่รอดเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5

ปีในกลุ่มที่ทํา 2-field lymphadenectomy เป็นร้อยละ 48 เทียบกับกลุ่มทีท่ำ 3-field lymphadenectomy

ร้อยละ 66 (P=0.192) ซึ่งความแตกตา่งนี้ยัง ไม่มีนัยสําคัญทางสถิติ แต่กลบัพบว่ากลุ่มที่ทําการผ่าตัดแบบ

3-field lymphadenectomy นั้นมีภาวะแทรกซ้อนที่มากกว่าอย่างมีนัยสําคัญ ได้แก่ recurrent nerve palsy,

phrenic nerve palsy, pulmonary complication เป็นต้น ดังนั้น การทํา 3-field lymphadenectomy

ยังไม่แนะนําให้ทําเป็นมาตรฐานในปัจจุบัน

ใน GEJ tyep II และ III นั้น Siewert และคณะจะทําการผ่าตัดแบบ extended total gastrectomy

with transhiatal resection of the distal esophagus และเลาะต่อมน้ําเหลืองแบบ D2 ในช่องท้อง

ร่วมกับการเลาะต่อมน้ําเหลืองบริเวณ lower posterior mediastinum และทํา reconstrction ด้วย Roux-en-

Y esophagojejunostomy เนื่องจาก Siewert และคณะพบว่า สําหรับ GEJ type II นั้น การทํา

transmediastinal esophagectomy นั้นไม่ได้ช่วยเพิ่ม

อัตราการอยู่รอดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร (extended gastrectomy) อย่างเดียว

หากสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมด (รูปที่ 8b)

มีการศึกษาถึงความจําเป็นในการเลาะต่อมน้ําเหลืองบริเวณ mediastinum ใน GEJ type II และ

type III เนื่องจากพบว่ามีการกระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองบริเวณ upper mediastinal และ cervical

คิดเป็นร้อยละ 17 ใน GEJ type II Nunobe และคณะ17พบว่ามีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองบริเวณ

inferior mediastinal (IM) และ Paraaortic (PA) ร้อยละ 18 และ 22 ตามลําดับ ไม่มีผู้ป่วยรายใดเลย

จากการศึกษาที่มีการแพร่กระจายไปยัง superior mediastinal lymph node และในผู้ป่วย 5 ราย

ที่มีการกระจายไปยัง inferior mediastinal lymph node นี้ มีอัตราการรอดชีวิตที่มากกว่า 5 ปีขึ้นไป

และพบอุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปยัง inferior mediastinal lymph node มากขึ้น

ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคลุกลามไปยังบริเวณหลอดอาหารมากกว่า 2 เซนติเมตร (esophageal invasion)

จึงสรุปจากการศึกษานี้ว่า การเลาะต่อมน้ําเหลือง inferior mediastinal ในผู้ป่วย GEJ type II และ type III

มีประโยชน์ในกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดอาหารมากกว่า 2 เซนติเมตรขึ้นไป

แต่การเลาะต่อมน้ําเหลืองบริเวณ middle และ upper mediastinal นั้นไม่มีความจําเป็น

เนื่องจากไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิต

เนื่องจาก GEJ type II และ type III

มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองบริเวณช่องท้องเป็นส่วนใหญ่ Fujumura และคณะ18

ศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดแบบ standard D2 lymphadenectomy และการทํา extended D2

lymphadenectomy (เลาะต่อมน้ําเหลืองบริเวณ paraaortic บางส่วนเพิ่ม)

พบว่าทั้งสองวิธีมีอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน แต่ extended D2 lymphadenectomy

จะพบภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดมากกว่า เช่น intra-abdominal fluid เป็นต้น

JCOG 950219 ทําการศึกษาผู้ป่วย GEJ type II และ type III เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดแบบ

Transhiatal lower mediastinal lymphadenectomy and total gastrectomy with D2 lymphadenectomy

(TH) และ left thoracoabdominal with mediastinal lymphadenectomy below the inferior pulmonary

vein and total gastrectomy with D2 lymphadenectomy (LTA)

พบว่าสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมด (R0 resection) ไม่แตกต่างกัน แต่กลุ่มที่ผ่าตัดแบบ TH

นั้นมีแนวโน้มที่จะมีอัตราการรอดชีวิตเมื่อติดตามไป 5 ปีมากกว่า โดยคิดเป็นร้อยละ 53.4 และร้อยละ

38.9 ตามลําดับ อย่างไรก็ตามพบว่าความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสําคัญทางสถิติ

แต่กลับพบภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมากกว่าในกลุ่มที่ผ่าตัดแบบ LTA ดังนั้น

จึงไม่แนะนําให้ทําการผ่าตัดแบบ LTA approach ในผู้ป่วย GEJ type II และ type III

ในกรณีทีม่ะเร็งยังเป็นระยะเริ่มต้น (early stage) และยังจํากัดอยู่ในชั้น mucosa (T1a)

พบว่ามีโอกาสในการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ําเหลืองน้อย คิดเป็นร้อยละ 3 ดังนั้น

จึงสามารถเลือกทําการผ่าตัดแบบ limited resection ได้ ซึ่งได้แก่ การผ่าตัดแบบ Merendino procedure20

โดยทํา transhiatal distal esophagectomy with proximal gastrectomy แล้ว ทำการ reconstruction ด้วย

jejunum โดยต่อแบบ isoperistalsis เพื่อป้องกันการเกิด postoperative reflux

พบว่าการผ่าตัดวิธีนี้ในผูป้่วยที่เป็น early stage (high grade dysplasia, T1a) สามารถได้ oncologic

outcome, ลดอัตราการเกิด morbidity/mortality จากการผ่าตัด

และผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตหลังผ่าตัดดีกว่าการผ่าตัดแบบ radical esophagectomy นอกจากการผ่าตัดแบบ

Merendino procedure แล้ว ปัจจุบันมีการผ่าตัดแบบ Endoscopic resection and/or ablation21

ซึ่งจะเหมาะกับผู้ป่วยที่อยู่ใน stage T1a well-differentiated adenoacarcinoma และก้อนมีขนาดน้อยกว่า

2 เซนติเมตร และควรทําการประเมิน depth of invasion, differentiation, lymph node involvement และ

metastasis ให้แม่นยําก่อนการพิจารณาเลือกทํา endoscopic resection and/or ablation (ตารางที่ 3)

รูปที่ 7 แสดงแนวทางการรักษาโดยการผ่าตัด โดยแบ่งตามตําแหน่งของมะเร็ง Type I (A; subtotal

esophagectomy with superior proximal gastrectomy), type II (subtotal esophagectomy with proximal

gastrectomy [B] or total gastrectomy with inferior esophagectomy [C]), and type III (D; total

gastrectomy). Blue region is tumor site.

www.thelancet.com/oncology Vol 12 March 2011 301

Review

a median follow-up of 2·3 years (IQR 1·7–3·0), the median overall survival was not reached in metabolic responders, but was 25·8 months (19·4–32·2) in non-responders (p=0·015). Median event-free survival was 29·7 months in metabolic responders compared with 14·1 months in non-responders (p=0·002). On the basis of these results, a tailored PET-guided treatment algorithm is being incorporated into some studies. Thus, perioperative chemotherapy allows a signifi cant survival benefi t at 5 years for locally advanced resectable OGJA, with an acceptable toxic-eff ects profi le. The use of PET for early response assessment remains investigational and the optimum treatment strategy for non-responders is unknown.

Preoperative chemoradiotherapy versus surgery aloneRadiotherapy in the neoadjuvant setting has been proposed for optimisation of locoregional tumour control. Preoperative chemo radio therapy has several advantages. First, the location of the primary cancer is known more precisely, which aids with planning of more accurate and eff ective radiation fi elds. Second, the preoperative approach can allow substantial time to observe high-risk patients for future growth of advanced cancers or metastases.

Of the ten controlled phase 3 studies that have been done, four46–49 mainly or exclusively included adeno-carcinomas, which were mostly oesophageal entities.

Of the two studies that included a small number of patients, mainly with lower oesophagus and OGJA tumours,46,47 only one showed any benefi t of chemo radio-therapy in terms of survival.46 However, 5-year survival in the surgery-alone group was much lower than that normally reported in the published work.3,5

An Australian study,48 which included 256 patients, 62% of whom had junctional adenocarcinoma, showed a higher rate of tumour sterilisation in squamous-cell carcinoma (26·3%) than in adenocarcinoma (9%). Survival did not diff er between the two groups, which included patients who were assigned either preoperative chemo radio therapy followed by surgery or surgery alone.

More recently, the Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 9781 study49 randomly assigned 56 patients to receive chemo radio therapy (50·4 Gy with cisplatin and fl uorouracil) followed by surgery, or surgery alone. 42 (75%) patients had stage I–III OGJA. After a median follow-up of 6 years, 5-year overall survival was signifi cantly better in the preoperative chemo radio therapy group than it was in the surgery-alone group (39% vs 16%, p<0·008). The rate of complete histological response was 40%. This study involved low numbers, which is controversial because 500 patients needed to be included to show a statistically signifi cant diff erence, and this threshold was not reached due to poor accrual.

A recent meta-analysis comparing preoperative chemo-radio therapy with surgery alone, based on individual data, included 1210 patients (32·4% with OGJA, mainly oesophageal) and identifi ed an overall survival benefi t from preoperative chemo radio therapy compared with surgery alone (24·7% vs 18·2% after 5 years—ie, an absolute benefi t of 6·5%).50 The rate of R0 resection was signifi cantly increased in the chemo radio therapy group (hazard ratio [HR] 0·56, 95% CI 0·42–0·74, p<0·0001) and did not increase postoperative mortality.

Two recent phase III trials, which are only published in abstract form, provide arguments for a tailored approach with neoadjuvant chemoradiotherapy. The CROSS trial51

Figure 4: Schematic representation of recommended extent of surgical resection for oesophagogastric junction adenocarcinomasType I (A; subtotal oesophagectomy with superior polar gastrectomy), type II (subtotal oesophagectomy with superior polar gastrectomy [B] or total gastrectomy with inferior oesophagectomy [C]), and type III (D; total gastrectomy). Blue region is tumour site.

A B C DAA B C D

a b

รูปที่ 8 แสดงอัตราการอยู่รอดเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5 ปใีนผู้ป่วย adenocarcinoma of GEJ type I

ที่เข้ารับการผา่ตัด เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตดั transmediastinal esophagectomy และการผ่าตัดแบบ

transthoracic esophagectomy (a) และแสดงอัตราการอยู่รอดเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 10 ปีในผู้ป่วย

adenocarcinoma of EGJ type II ที่เข้ารับการผ่าตัดและสามารถเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (R0 resection)

เปรียบเทียบระหว่าง radical transmediastinal esophagectomy และ extended total gastrectomy (b)

หากจะต้องการเลาะต่อมน้ําเหลืองออกให้ได้มากที่สุด รวมถึงกลุ่มของต่อมน้ําเหลืองที่อยู่บริเวณ

retroperitoneum อาจต้องทําการตัดตับอ่อนบางส่วนและตัดม้ามร่วมด้วย

ซึ่งในอดีตพบว่าสามารถเลาะต่อมน้ําเหลืองออกได้เยอะขึ้นก็จริง

แต่ในขณะเดียวกันก็มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัดและอัตราการติดเชื้อรุนแรงสูงขึ้น เช่น

pancreatic fistula, pancreatic abscess จากการศึกษาของ Maruyama และคณะ22 และ Roder JD

และคณะ23พบว่าการผ่าตัดม้ามร่วมด้วยนั้น จะทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น

โดยที่ไม่เปลี่ยนแปลงอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย ดังนั้น

จงึแนะนําให้ทําการผ่าตัดบางส่วนของตับอ่อนและม้าม โดยพิจารณาเป็นรายๆไป เช่น ผูป้่วยมี frank

lymph node metastasis หรือมี infiltration บริเวณ splenic hilum ร่วมด้วย

สําหรับผู้ป่วยที่เป็น locally advanced (T3-4/Nx/M0) จะทําการผ่าตัดหลังการได้รับยาเคมีบําบัด

(neoadjuvant cisplatin-based)

Multimodal therapy

ISDE/ IGCA Consensus Conference 200024 แนะนำให้ผู้ป่วย adenocarcinoma of GEJ ที่อยู่ใน

locally advanced stage (pT3, pT4) รับการรักษาโดยการให้ยาเคมีบําบัด Cisplatin-base

คู่กับการฉายแสงก่อนเข้ารับการผ่าตัด

โดยพบว่าสามารถช่วยเพิ่มโอกาสในการตัดก้อนออกหมดได้มากขึ้น (R0 resection)

และเพิ่มอัตราการอยู่รอด เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

Fig. 2. Overall 10-year survival rate of patients with resected adenocar-cinoma of the distal esophagus (AEG Type I). Radical transmediastinalesophagectomy versus transthoracic esophagectomy. (Data of theChirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der lsar der TUMuK nchen 1982}1999).

Fig. 3. 10-year survival rate of patients with R0-resected true carci-noma of the gastric cardia (AEG Type II). Radical transmediastinalesophagectomy versus extended total gastrectomy. (Data of the Chirur-gische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der lsar der TU MuK n-chen 1982}1999).

role of preoperative neoadjuvant therapy are, however,controversial [21,22].

The reported surgical approaches to adenocarcinomaof the esophagogastric junction include abdomino-thoracic en bloc esophagogastrectomy, subtotal eso-phagectomy with resection of the proximal stomach,total gastrectomy with transhiatal resection of the distalesophagus, and limited resection of the esophagogastricjunction. We have in the 18 years performed resectionsin more than 1000 patients with adenocarcinoma ofthe esophagogastric junction and assessed a variety ofsurgical approaches [22]. In patients with adenocar-cinoma of the distal esophagus (i.e. AEG Type I tumors)there was no signi"cant di!erence in long-term survivalbetween transthoracic and radical transmediastinalesophagectomy (Fig. 2). In patients with true carcinomaof the gastric cardia (i.e. AEG Type II tumors) esopha-gectomy o!ered no survival bene"t over extended

gastrectomy, provided a complete tumor resection couldbe achieved (Fig. 3). Esophagectomy was, however,associated with a signi"cantly higher morbidity. In thevast majority of patients with subcardial gastric cancerin"ltrating the distal esophagus (i.e. AEG Type IIItumors) a complete tumor removal could be achieved bytotal gastrectomy with transhiatal resection of the distalesophagus.

4.2. Lymphadenectomy and splenectomy

Due to a lack of controlled studies the bene"ts, risksand optimal extent of lymphadenectomy for adenocar-cinoma of the esophagogastric junction are still uncer-tain. Most surgeons today would, however, acceptthe available evidence from uncontrolled trials, thatextended lymphadenectomy in the lower posteriormediastinum and along the celiac axis may improve theprognosis in the subgroup of patients who have a limitednumber of positive lymph nodes. Both Japanese and ourown experiences with systematic lymph node dissectionin patients with adenocarcinoma of the esophagogastricjunction show that lymph node metastases are virtuallynever present in patients with tumors limited to themucosa (pT1a) and are uncommon in patients with tu-mors limited to the submucosa (pT1b). Recent data indi-cate that this is also true when immunohistochemicaltechniques are used to search for micrometastases in thelymph nodes of such patients. In patients with moreadvanced tumors, lymph node metastases occur in de-creasing order in the paracardial region, the posteriorlower mediastinum, the lesser and greater curvature sideof the stomach, along the left gastric artery toward theceliac axis, at the superior border of the pancreas alongthe splenic artery toward the splenic hilum, and in thearea of the left adrenal gland and the left renal vein[6,23,24].

Based on this pattern of lymphatic spread, an extendedlymph node dissection in patients with adenocarcinomaof the esophagogastric junction should include the re-moval of lymph nodes along the splenic artery, at thesplenic hilus and along the left renal vein. To completethe lymph node dissection in the retroperitoneum, a left-sided pancreatic resection with splenectomy is, therefore,frequently performed. This increases the number ofremoved lymph nodes but is also associated with asubstantial number of septic complications due to apancreatic "stula and abscess formation. Althoughpancreas preserving splenectomy allows a similar clear-ance of lymph nodes in this area without the risk ofpancreatic "stula [25], splenectomy itself may result insigni"cant morbidity. Since postoperative complicationsindependently in#uence long-term survival [26], saferesection and reconstruction techniques are essential.Consequently, the potential bene"ts of a more extensivelymph node dissection achieved with splenectomy may

H.J. Stein et al. / Surgical Oncology 9 (2000) 35}41 37

Fig. 2. Overall 10-year survival rate of patients with resected adenocar-cinoma of the distal esophagus (AEG Type I). Radical transmediastinalesophagectomy versus transthoracic esophagectomy. (Data of theChirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der lsar der TUMuK nchen 1982}1999).

Fig. 3. 10-year survival rate of patients with R0-resected true carci-noma of the gastric cardia (AEG Type II). Radical transmediastinalesophagectomy versus extended total gastrectomy. (Data of the Chirur-gische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der lsar der TU MuK n-chen 1982}1999).

role of preoperative neoadjuvant therapy are, however,controversial [21,22].

The reported surgical approaches to adenocarcinomaof the esophagogastric junction include abdomino-thoracic en bloc esophagogastrectomy, subtotal eso-phagectomy with resection of the proximal stomach,total gastrectomy with transhiatal resection of the distalesophagus, and limited resection of the esophagogastricjunction. We have in the 18 years performed resectionsin more than 1000 patients with adenocarcinoma ofthe esophagogastric junction and assessed a variety ofsurgical approaches [22]. In patients with adenocar-cinoma of the distal esophagus (i.e. AEG Type I tumors)there was no signi"cant di!erence in long-term survivalbetween transthoracic and radical transmediastinalesophagectomy (Fig. 2). In patients with true carcinomaof the gastric cardia (i.e. AEG Type II tumors) esopha-gectomy o!ered no survival bene"t over extended

gastrectomy, provided a complete tumor resection couldbe achieved (Fig. 3). Esophagectomy was, however,associated with a signi"cantly higher morbidity. In thevast majority of patients with subcardial gastric cancerin"ltrating the distal esophagus (i.e. AEG Type IIItumors) a complete tumor removal could be achieved bytotal gastrectomy with transhiatal resection of the distalesophagus.

4.2. Lymphadenectomy and splenectomy

Due to a lack of controlled studies the bene"ts, risksand optimal extent of lymphadenectomy for adenocar-cinoma of the esophagogastric junction are still uncer-tain. Most surgeons today would, however, acceptthe available evidence from uncontrolled trials, thatextended lymphadenectomy in the lower posteriormediastinum and along the celiac axis may improve theprognosis in the subgroup of patients who have a limitednumber of positive lymph nodes. Both Japanese and ourown experiences with systematic lymph node dissectionin patients with adenocarcinoma of the esophagogastricjunction show that lymph node metastases are virtuallynever present in patients with tumors limited to themucosa (pT1a) and are uncommon in patients with tu-mors limited to the submucosa (pT1b). Recent data indi-cate that this is also true when immunohistochemicaltechniques are used to search for micrometastases in thelymph nodes of such patients. In patients with moreadvanced tumors, lymph node metastases occur in de-creasing order in the paracardial region, the posteriorlower mediastinum, the lesser and greater curvature sideof the stomach, along the left gastric artery toward theceliac axis, at the superior border of the pancreas alongthe splenic artery toward the splenic hilum, and in thearea of the left adrenal gland and the left renal vein[6,23,24].

Based on this pattern of lymphatic spread, an extendedlymph node dissection in patients with adenocarcinomaof the esophagogastric junction should include the re-moval of lymph nodes along the splenic artery, at thesplenic hilus and along the left renal vein. To completethe lymph node dissection in the retroperitoneum, a left-sided pancreatic resection with splenectomy is, therefore,frequently performed. This increases the number ofremoved lymph nodes but is also associated with asubstantial number of septic complications due to apancreatic "stula and abscess formation. Althoughpancreas preserving splenectomy allows a similar clear-ance of lymph nodes in this area without the risk ofpancreatic "stula [25], splenectomy itself may result insigni"cant morbidity. Since postoperative complicationsindependently in#uence long-term survival [26], saferesection and reconstruction techniques are essential.Consequently, the potential bene"ts of a more extensivelymph node dissection achieved with splenectomy may

H.J. Stein et al. / Surgical Oncology 9 (2000) 35}41 37

NCCN (version 2.2013)2 ได้แนะนําใหร้ักษาแบบ Preoperative chemoradiation ในผู้ป่วยตั้งแต่

T2-T4a หรือ T1bN+ (ตารางที่ 2) โดยแนะนําให้ใช้ยาเคมีบําบัดกลุ่ม Fluoropyrimidine หรือ taxane-

based เช่น Paclitaxel ร่วมกับ carboplatin, Cisplatin ร่วมกับ fluorouracil หรือ Oxaliplatin ร่วมกับ

fluorouracil (category1)

จากการศึกษาของ Urschel และคณะ25 และ Fiorica และคณะ26พบว่าช่วยลด 3-year mortality,

locoregional recurrence และยังเป็นการ downstaged ก่อนการผ่าตัด ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ

Sjoquist และคณะ27โดยเป็นการศึกษาแบบ meta-analysis (1,854 patients,12 randomized trials)

เปรียบเทียบ preoperative chemoradiation กับการรักษาโดยการผ่าตัดอย่างเดียว พบว่าการให้ preop

chemoradiation นั้น จะช่วยเพิ่ม survival ได้อย่างมีนัยสําคัญในผู้ป่วยที่เป็น adenocarcinoma type

บริเวณหลอดอาหาร Swisher และคณะ28พบว่าการให้ preoperative chemoradiation

สัมพันธ์กับการช่วยเพิ่มโอกาสของ pathologic complete response ร้อยละ 28 เปรียบเทียบกับร้อยละ 4

และอัตราการรอดชีวิตเมื่อติดตามไป 3 ปี คิดเป็นร้อยละ 48 เปรียบเทียบกับร้อยละ 29

ในกลุ่มที่รักษาโดยการผ่าตัดอย่างเดียว

นอกจากนี้มีการศึกษาของ CROSS trial29พบว่าการได้รับ preoperative chemoradiation ด้วย

carboplatin and paclitaxel ช่วยเพิ่ม อัตราการรอดชีวิตและการอยู่รอดโดยปราศจากโรค (OS และ DFS)

ได้อย่างมีนัยสําคัญ ในผูป้่วยมะเร็งหลอดอาหารและมะเร็ง GEJ ที่สามารถผ่าตัดได้ (T2-3, N0-1, M0)

โดยศึกษาในผู้ป่วย 368 ราย เปน็ชนิด adenocarcinoma ร้อยละ 75 และเป็น GEJ tumors ร้อยละ 24

พบว่า R0 resection rate สูงกว่าในกลุ่มที่ได้รับ preop chemoradiation

เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดอย่างเดียว ร้อยละ 92 และร้อยละ 69 ตามลําดับ (P < 0.001)

นอกจากนี้พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ 1-, 2-,3- และ 5-year เป็นร้อยละ 82, 67, 58 และ 47

ตามลําดับในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย chemoradiation ก่อนการผ่าตัด

เปรียบเทียบกับกลุ่มที่เข้ารับการผ่าตัดเพียงอยา่งเดียว พบว่าอยู่ที่ร้อยละ 70, 50, 44 และ 34 ตามลําดับ

โดยสรุป ในผู้ป่วย adenocarcinoma of gastroesophageal junction (GEJ) ตั้งแต่ stage II ขึ้นไป

แนะนําให้ใหก้ารรักษาแบบ multimodality คือ

การให้ยาเคมีบําบัดและการฉายแสงควบคู่กับการผ่าตัดตามตําแหน่งของมะเร็งร่วมกับการ

เลาะต่อมน้ําเหลือง โดยพบว่า สามารถเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (R0 resection)

และลดโอกาสการกลับเป็นซ้ําได้อย่างมีนัยสําคัญ

ปัจจุบันแนวโน้มอุบัติการณ์ของมะเร็งบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเ

พิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ มีการพยายามจัดแบ่งมะเร็งที่เกิดขึ้นบริเวณนี้ นอกจากจะเพื่อการวินิจฉัยแล้ว

เป้าหมายสําคัญเป็นไปเพื่อการวางแผนการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม

เพื่อเพิ่มโอกาสในการหายขาดจากโรค และลดการกลับเป็นซ้ําให้มากที่สุด การศึกษาพบว่า

ปัจจัยที่สําคัญในการรักษา คือการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้ทั้งหมด (R0 resection)

และการเลาะต่อมน้ําเหลืองออกให้ได้มากที่สุด แต่ในบางระยะของโรค

การให้การรักษาโดยการผ่าตัดและเลาะต่อมน้ําเหลืองเพียงอย่างเดียวนั้น อาจไม่เพียงพอ

เนื่องจากพบอุบัติการณ์ของการกลับเป็นซ้ําค่อนข้างมาก

นําไปสู่การพยายามศึกษาถึงการใช้วิธีการอื่นๆร่วมด้วย ได้แก ่

การให้ยาเคมีบําบัดและการฉายแสงร่วมกับการผ่าตัด โดยพบว่า

สามารถเพิ่มอัตราการอยู่รอดและลดโอกาสในการกลับเป็นซ้ําของผูป้่วยที่อยู่ใน stage II ขึ้นไปได้

สําหรับผู้ป่วยใน stage I นั้น ยังคงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมถึงผลที่แน่ชัดต่อไป

ตารางที่ 3 แสดง Recommended Surgical Approach ตามชนิดและตําแหน่งของมะเร็ง

Table 1 Tumor Type and Recommended Surgical Approach

Type I Type II Type III

Location 1-5 cm proximal to the cardia 1 cm proximal and 2 cm distal to the cardia 2-5 cm distal to the cardiaIndications for surgical resection Resectable cancers for which R0 resection can be achieved

Appropriate functional statusLymphatic spread Common: paraesophageal and upper-

abdominal LNsCommon: left/right gastric artery and splenic artery, extending to splenic hilum and

left para-aortic regionLess common: upper/cervical LNs, 15.6% Less common: paraesophageal LNs, 8%-15%

Tracheal bifurcation LNs, 1%LAD 2-field LAD (mediastinal and upper

abdominal)Lower-mediastinal ! D2 abdominal LAD.If the length of esophageal invasion exceeds 2 cm, a subtotal esophagectomy with a

2-field LAD should be considered.Surgical approach Transthoracic en bloc esophagectomy

with resection of the proximal stomach(transhiatal approach can be an optionfor high-risk patients)

(1) Extended total gastrectomy withtranshiatal resection of the distalesophagus

Extended total gastrectomy withtranshiatal resection of the distalesophagus

Or(2) Subtotal esophagectomy with resection

of the proximal stomach if esophagealinvasion exceeds 2 cm

Reconstruction Transthoracic approach: gastric pullthrough with intrathoracic anastomosis(transhiatal approach: cervicalanastomosis)

(1) Roux-en-Y esophagojejunostomy Roux-en-Y esophagojejunostomyOr(2) Gastric pull through with intrathoracic

anastomosisAlternatives

Indications for limited resection(Merendino)

T1N0

Indications for endoscopictherapy

High-grade dysplasia or T1a High-grade dysplasia or T1a T1a

LN, lymph node; LAD, lymphadenectomy.

18A.Am

enabar,T.Hoppo,andB.A.Jobe

Reference

1. Jobe BA, Hunter JG, Peters JH. Esophagus and Diaphragmatic Hernia. In Brunicardi FC, Andersen

DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwartz’s Principles of Surgery 9 edition.

The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010. p. 803-887.

2. NCCN.org. [homepage on the internet]. Washington: National Comprehensive Cancer Network.;

Copyright 2014. [updated 2013 May 6; cited 2014 Mar 6]. Available from: http://www.NCCN.org.

3. UpToDate [database on internet], Walters Kluwer Health (Alphen aan den Rijn): UpToDate

Marketing Professional. c2014 - [cited 2014 March 10]. Available from:

http://www.uptodate.com/contents/multimodality-approaches-to-potentially-resectable-

esophagogastric-junction-and-gastric-cardia-

adenocarcinomas?source=search_result&search=gastroesophageal+adenocarcinoma&selectedTitle=1

%7E150

4. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual (7thed). New York, NY:

Springer; 2010.

5. Siewert JR, Stein HJ. Carcinoma of the cardia: carcinoma of the gastroesophageal junction—

classification, pathology and extent of resection. Dis Esophagus 1996;9:173–182.

6. Siewart JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction.

Results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive

patients. Annals of Surgery 2000;232:353}61.

7. H.J. Stein*, M. Feith, J.R. Siewert. Cancer of the esophagogastric junction. Surgical oncology

2000; 35-41.

8. Altorki N, Skinner D. should en bloc esophagectomy be the standard of care for esophageal

carcinoma. Ann Surg 2001; 234:581-587.

9 Clark GW, Peters JH, Ireland AP, et al. Nodal metastasis and sites of recurrence after

esophagogastrectomy for carcinoma. Ann Thorac Surg 1994; 58:646-653.

10.Hagen JA, Peters JH, DeMeester TR. Superiority of extended en block esophagogastrectomy for

carcinoma of the lower esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:850-858.

11. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et al: Extended transthoracic resection compared with

limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 347:1662-1669,

2002

12. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, et al: Extended transthoracic resection compared with

limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: Five-year survival of a

randomize clinical trial. Ann Surg 246:992-1000, 2007.

13. Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al: The number of lymph nodes removed predicts survival

in esophageal cancer: An international study on the impact of extent of surgical resection. Ann Surg

248:549-556, 2008

14. Mariette C, Piessen G, Briez N, et al: Oesophagogastric junction adenocarcinoma: Which

therapeutic approach? Lancet Oncol 12:296-305, 2011

15. Laurén PA, Nevalainen TJ: Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric carcinoma. A

time-trend study in Finland with comparison between studies from high- and low-risk areas. Cancer

71:2926-2933, 1993

16. Nishihira T, Hirayama K, Mori S: A prospective randomized trial of extended cervical and

superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Am J Surg 175:47-

51, 1998

17. Nunobe S, Ohyama S, Sonoo H, et al: Benefit of mediastinal and paraaortic lymph-node

dissection for advanced gastric cancer with esophageal invasion. J Surg Oncol 97:392-395, 2008

18. Fujumura TA, Nakamura KE, Oyama KA, Funnaki HI, Fujita HI, Kinami SH, et al: Selective

lymphadenectomy of para-aortic lymph node for advance gastric cancer: Oncology reports 22:509-

514, 2009.

19. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al: Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: A randomised controlled trial. Lancet Oncol 7:644-651, 2006.

20. Merendino KA, Dillard DH: The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal

segment for anatomic and physiologic abnormal- ities at the esophagogastric junction; with special

reference to reflux esophagitis, cardiospasm and esophageal varices. Ann Surg 142:486- 506, 1955

21. Hoppo T, Rachit SD, Jobe BA: Esophageal preservation in esophageal high-grade dysplasia and

intramucosal adenocarcinoma. Thorac Surg Clin 21:527-540, 2011

22. Maruyama K. A new dissection technique of superior pancreatic lymph nodes, pancreas

preserving radical gastrectomy. Japanese Journal of Gastroenterology Surgery 1979;12:961}6.

23. Roder JD, BoK ttcher K, Siewert JR, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ, Siewert JR. Prognostic

factors in gastric carcinoma: results of the German gastric carcinoma study 1992. Cancer

1993;72:2089}97.

24. Schuhmacher C and Panel of Experts. Neoadjuvant and adjuvant therapy for adenocarcinoma of

the esophagogastric junction. Results of a Consensus Conference of the International Society for

Diseases of the Esophagus and International Gastric Cancer Association. Diseases of the Esophagus

2000;13.

25. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant

chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. Am J Surg

2003;185:538-543.

26. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a

systematic review and meta-analysis. Gut 2004;53:925-930.

27. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or

chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol

2011;12:681-692.

28. Swisher SG, Hofstetter W, Komaki R, et al. Improved long-term outcome with chemoradiotherapy

strategies in esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2010;90:892-898

29. Van Hagen P, Hulshof MC, Van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for

esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 336:2074.

Collective review - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...

Documents

Transcript of Collective review - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...