Collective reviewmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review... · 2011-10-25 · Enterocutaneous...

Con DefiHistoEpidClasPathNatuManPrevSumRefe

w

Collective revie

Enterocutaneous fistula

นพ.ภราดร เจ็ดวรรณะ ผูเรียบเรียง ศ.นพ.ธนพล ไหมแพง ท่ีปรึกษาและตรวจแกไข

27 มีนาคม 2549

tent page

nition 2 ry 2

emiology and etiology 3 sification 5 ophysiology 6 ral history 9 agement 12 ention 30 mary 31 rences 32

Enterocutaneous fistula นพ.ภราดร 2

Definition Fistula มาจากภาษาลาติน หมายถึง ทางติดตอที่ผิดปกตริะหวางพื้นทีผิ่ว 2 แหงซึ่งตางปก

คลุมดวย Epithelium ถามีตั้งแต 2 fistula ใชคําวา Fistulas หรือ fistulae 1,2,3,24 การเรียกชื่อนยิมเรียกตามอวัยวะ ที่เชื่อมตอกัน หรือ อวยัวะเริ่มตน( organ origin) เชน Duodenocutaneous fistula หรือ duodenal fistula เปนทางติดตอผิดปกติระหวางลําไสเล็ก duodenum กับ ผิวหนัง ( cutaneous ) Vesicocolonic fistula เปนทางติดตอผิดปกตริะหวางกระเพาะปสสาวะ (vesico ) กับลําไสใหญสวน colon rectovaginal fistula เปนทางติดตอที่ผิดปกติระหวางลําไสใหญสวน rectum กับชองคลอด Aortoenteric fistula ทางติดตอที่ผิดปกติระหวาง aorta กับลําไสเล็ก และ Enterocutaneous fistula หมายถึง ทางติดตอที่ผิดปกติระหวางลําไสเล็กกับผิวหนัง ( enteric ) ศัพธท่ีเก่ียวของ fistulectomy การตัดเลาะเอาทางเชื่อมของ fistula ออก ( excision of fistula ) fistulization เปนการทําใหเกิดทางเชื่อมตอระหวางอวัยวะสองที่ที่ไมมีทางเชื่อมติดตอกันมากอน fistulography เปนการตรวจทางรังสีโดยใสสารทึบแสงเขาไปทางรูเปด fistula แลวเอกเรยดูทางเชื่อมตอ fistulotomy การตัดทางเชือ่มตอของ fistula (incision of a fistula ) วัตถุประสงคของบทความนี้จะเนนเฉพาะ Enterocutaneous fistula ซ่ึงเปนทางตดิตอที่ผิดปกติระหวางลําไสเล็กกับผิวหนัง ( enteric ) เทานั้น History 2

ระหวาง 1043 – 1004 ปกอนคริสตกาล Samuel ไดเสนอเรื่อง enterocutaneuos fistula คร้ังแรกใน the Old Testament Book of Judges เปนรายงายผูปวยช่ือ Eglon ซ่ึงเปน acute posttraumatic enterocutaneous fistula ( “ And Ehud put forth his hand , and took the dagger and trust it into his belly …And dirt came out.” ) ตอมาในศตวรรษที่ 18 Celcus ไดบรรยายถึงความพยายามการผาตัดเย็บซอม colonocutaneous fistula เปนครั้งแรก และใน ศตวรรษที่ 18 เชนกัน John Hunter ไดแสดงความคิดเห็นสนับสนุนการรักษาโดยไมผาตัด ( conservative treatment ) หลังจากที่เขาพบวาบางครั้ง fistula สามารถปดเองได “ In such cases nothing is to be done but dressing the wound superficially , and when the content of the wounded viscus become less , we may hope for cure.” ชวงเริ่มตนของป คริสตศักราช 1990 ไดมีการทํา enterostomy ในลําไสที่ปกติเพื่อเปนทางระบายที่สวนตนของการอุดตันและพบวารูเปดนีห้ายไดเองหลังจากการอุดตนัไดรับการแกไข ป 1960

2


สหรัฐอเมริกา ไดมีการจดัตั้งศูนยรับการสงตอ เก็บและวิเคราะหขอมูลขึ้น พบวา มีอัตราตายจากEnterocutaneous fistula สูงถึง 60 % ในปเดียวกันนั้น Welch และคณะไดพบวา Sepsis , electrolyte disturbance , malnutrition เปนสาเหตุหลักทีท่ําใหผูปวย fistula เสียชีวิต Epidemiology, Etiology, and Anatomy

Enterocutaneous fistula ประมาณรอยละ 50 – 85 % เปนภาวะแทรกซอนที่เกิดจากการผาตัด เชน จากรูทะลุจากเยบ็โดนลําไสอยางไมตั้งใจ ในระหวางการผาตัด รูทะลุของลําไสขณะเย็บปดหนาทอง รูทะลุจากการเลาะพังผืดระหวางผาตัด หรือจากการรั่วของรอยตอลําไส ( anastomosis leakage ) 4 , 5,11,19

สวนที่เหลือประมาณ 15 – 50% เกิดขึน้เอง ( spontaneous fistula ) โดยขอมูลในตางประเทศ Crohn ‘s disease เปนสาเหตทุี่ทําใหเกิด spontaneous fistula มากที่สุด รองลงมาเปน diverticular disease หรือ malignancy 5,11,19ในประเทศไทยสวนใหญ Spontaneous fistula มาจาก appendicitis หรือ appendiceal abscess โดยพบตามหลังการผาตัด rupture appendicitis หรือ appendiceal abscess 4

ตําแหนงของ fistula ที่พบมากที่สุดใน Gastrointestinal tract คือ jejunum กับ ileum ชาญวิทย ตันติ์พิพัฒน รายงานไวใน จดหมายเหตุทางการแพทย ป 2514 โดยรวบรวมขอมูลผูปวย

Gastrointestinal fistula 111 ราย ในชวงป พ.ศ. 2512 – 2517 ที่เขารับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ Table .1 Etiology of fistula 4

Etiology No. of case (Total 111 cases)

%

Surgical complication Suture line failure Operative injury Foreign bodies

38 28 8 2

52 38.3 11 2.7

Inflammatory disease 16 22 Trauma 10 14 Malignancy 6 8 Technical error 2 3 Obstruction 1 1

3


Table 2 Anatomical origin of fistula and mortality 4

origin Number of case Mortality (%)

Gastric 5 100 Duodenal 11 73 Jejunal – Ileal 30 36.7 Colonic 26 23.1 Undertemine 1 0 Total 73 41

ขอมูลจากตางประเทศ Hollington และคณะ รายงานผูปวย enterocutaneous fistula ในชวงป ค.ศ. 1992-2002 เปนจํานวน 277 ราย ที่เขารับการรักษาที่ St Mark’s Hospital ประเทศอังกฤษมีขอมูลดังนี้ ผูปวย Enterocutaneous fistula 84.8% มาจากการผาตัด , ใน 42 คนที่เกิด fistula โดยไมเคยผาตัดมากอนนั้นพบวามาจาก Crohn’s diseaseมากที่สุด คือ 33 คน , รองลงมาเปนจาก malignancy 2 คน , diverticular disease 1 คน , desmoid disease 1 คน , radiological drainage 2 คน

Table 3 Etiology of enterocutaneous fistula11

postoperative spontaneous radiological drainage

Crohn ‘ s disease 76 33 2 Ulcerative colitis 35 0 0 Radiotherapy 14 0 0 Intra-abdominal malignancy 23 2 0 Diverticular disease 14 1 0 Desmoid disease 2 1 0 Others * 71 3 0 * rare condition such as enteric vasculitis or myopathy or no associated condition

4


Classification of Enterocutaneous Fistula Table 4 Classification of gastrointestinal fistulas 2

Anatomic Internal/External -Suggest etiology Anatomic Course -Prognosticates spontaneous closure -Assists planning operative timing and approach

Physiologic Output(ml/day) -Prognosticates mortality Low < 200 -Assists physician in anticipating and treating metabolic deficits Moderate 200 – 500 High > 500 Etiology Underlying disease process - Prognosticates spontaneous closure - Prognosticates mortality การแบงประเภทของ fistula โดยอาศัยปจจัยตาง ๆ ออกเปน 3 กลุมใหญ ๆ คือ 1 ,22

1. แบงตามกายวภิาค ( anatomic classification) แบงเปน Internal Fistula เปนการติดตอ

ระหวางทางเดนิอาหารดวยกนั และ External Fistula เปนทางติดตอระหวางทางเดินอาหารกับผิวหนัง หรืออาจจะเปนตามตําแหนงที่เปน ( organ involvement ) เชน esophageal fistula, Gastric fistula, duodenal fistula, small bowel fistula, colonic fistula การแบงโดยใชลักษณะทางกายวิภาคนี้ชวยในการพยากรณโรคและทํานายโอกาสและ ประมาณเวลาที่ fistula จะปดเอง ( spontaneous closure ) และยังชวยในการวนิิจฉัยหาสาเหตุ ( etiology ) ของ fistula ดวย

2. แบงตามสรีรวทิยา ( physiologic classification ) เปนการแบงประเภทโดยอาศัยปริมาณ

ของ fistula output ใน 24 ช่ังโมงเปนเกณฑ แบงออกเปน low output ปริมาณนอยกวา 200 ml /day moderate output ปริมาณ 200 – 500 ml /day high output ปริมาณมากกวา 500 ml /day

5


physiologic classification เปนเกณฑสําคัญที่บอกถึงโอกาสการเกิดอตัราการปวย ( morbidity) และ อัตราการตาย (mortality) ของผูปวย ( prognostic mortality ) โดยจะบอกถึงผลกระทบทางสรีรวิทยา ( physiologic impact ) ในการเสียสารน้ํา อิเลคโตรไลท โปรตีน ภาวะโภชนาการของผูปวย การตดิเชื้อ การแบงตามสรีระวิทยา มีประโยชนในการวางแผนการใหสารน้ําและโภชนาการแกผูปวย อยางไรก็ตาม fistula output ไมไดเปนตัวชวยพยากรณวา fistula มีโอกาสปดเองจากการรักษาโดยวิธี conservative ไดเพยีงใด

3. แบงตามสาเหตุการเกดิ ( Etiologic classification ) เปนการแบงตามสาเหตุที่เกดิ เชน

เกิดภายหลังการผาตัด ( postoperative fistula ) หรือเกดิขึ้นเอง ( spontaneous fistula ) spontaneous fistula เกิดไดประมาณ 15 – 25% ของ enterocutaneous fistula พบสาเหตุ

ไดจาก การฉายแสง (radiation) การอักเสบของลําไส (inflammatory bowel) diverticular disease, ไสติ่งอักเสบ(appendicitis) ภาวะลําไสขาดเลือดมาเลี้ยง( ischemic bowel), erosive of indwelling tubes, การทะลุของแผลที่ดูโอดีนัม( perforation of duodenal ulcer), ภาวะตับออนอักเสบ( pancreatitis )และ มะเร็งของระบบสืบพันธเพศหญิง(gynecologic malignancies) fistula ที่เกิดจากการฉายแสง ( radiation damaged intestine ) หรือจากมะเร็ง ( Malignant intestine lesions ) มักจะไมปดเอง สวน fistula ที่มีสาเหตุจาก การอักเสบของลําไส ( inflammatory bowel disease) อาจจะปดเองไดช่ัวคราว แตจะเกิดใหมเมื่อไดรับอาหารทางปาก1,22

fistula ที่เกิดหลังการผาตัด ( postoperative fistula ) พบได 75 – 85% ของ enterocutaneous fistula ทั้งหมด การผาตดัที่ทําใหเกิด fistula สวนใหญจากการผาตดัรักษาโรคมะเร็ง การผาตัดรักษาการอักเสบของลําไส (inflammatory bowel disease) การผาตัดเลาะพังผืด( lysis of adhesion) นอกจากนี้ยังพบ postoperative fistula ตามหลังการผาตัดแผลที่กระเพาะอาหาร ( peptic ulcer) และการผาตัดตับออนอกัเสบ ( pancreatitis)

Pathophysiology 2,13,22

Enterocutaneous fistula เปนภาวะแทรกซอนจากการผาตัดในชองทอง ( anatomical surgery ) 70 -90% ของผูปวยทั้งหมด สาเหตุมาจากการแยกของรอยเยบ็ ( disruption of the anastomotic suture line ) รูทะลุของลําไสขณะผาตัด( inadvertent enterotomy or inadvertent small bowel injury ) โดยพบวาครึ่งหนึ่งมาจากการรั่วของรอยตอ และอีกครึ่งหนึ่งมากจากรูทะลุของลําไสขณะผาตัด Enterocutaneous fistula จะทําใหเกิดการสูญเสียสารน้ํา โปรตีน และเกลือแร การสูญเสียจะมากหรือนอยข้ึนกับตําแหนงและชนิด เชนถาเปนfistula ที่สวนปลาย ( distal) หรือ low output

6


fistula จะมีการสูญเสียสารน้ํา โปรตีน และเกลือแรนอย แตถาเปน fistula ที่สวนตน (proximal )หรือ high output fistula ก็จะมีการสูญเสียสารน้ํา โปรตีน และเกลือแรเปนปริมาณมาก Fistula output จะมีความสัมพันธกับอัตราการตาย ( mortality) การเก็บวัดปริมาณ fistula output ที่ออกจะชวยเปนแนวทางในการรักษาภาวะความผิดปกติทางดานเมตาโบลซึิม (metabolic deficit) และแกไขการสูญเสียน้ํา fistula output ไมสัมพันธกับโอกาสการปดเองของ fistula ในขณะที่ anatomy และ etiology factor จะมีความสําคัญในการทํานายการปดเองของ fistula มากกวา

Fluid and Electrolyte imbalance

ภาวะ fluid and electrolyte imbalance เปนปญหาสําคัญของผูปวย enterocutaneous fistulaโดยเฉพาะในกลุมผูปวย high output fistula เชน proximal small intestine fistula อาจมีปริมาณน้ําหล่ังออกมามากถึง 4 ลิตร/วัน โดย 2 ลิตร ออกจากน้ําลายและ gastrict content อีก 2 ลิตร ออกมาจาก pancreatobiliary secretion

เกลือแรที่พบวามีความผิดปกติบอย ไดแก potassium, sodium, magnesium, phosphate, zince ในสูญเสียน้ําหล่ังเหลา นี้นอกจากเกลือแรที่สําคัญแลวจะมี enzymatic protein น้ํา และพลังงาน ที่สูญเสียรวมดวยดงันั้นการสูญเสียน้ําหล่ังโดยไมไดรับการทดแทนที่เหมาะสมจะทําใหขาดน้ํา โปรตีน และเกลือแรอยางรุนแรงได

Malnutrition ภาวะ malnutrition ก็ยังเปนปญหาหลักของผูปวย Enterocutaneous fistulas โดยเฉพาะ

อยางยิ่งในกลุม high output fistulas ปจจัยเกีย่วของ 3 อยางที่ทําใหเกดิคือ 1.) ไดรับอาหารไมเพียงพอ 2.) hypercatabolism จากการติดเชื้อในกระแสเลือด 3.) สูญเสีย protein - rich energy - requiring secretions จาก fistula

การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ยังไมสามารถควบคุมได (Uncontrol sepsis) เปนปจจัยที่สําคญัที่สุดที่ทําใหภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition associated enterocutaneous fistulas) ไม สามารถแกไดแมจะพยายามใหสารอาหารอยางเต็มที่ ดังนั้นการตระหนกัถึงและรักษาภาวะตดิเชื้อเปนสิ่งสําคัญที่ตองทําควบคูไปกับการใหสารอาหาร

ในผูปวย Enterocutaneous fistula ที่ไดรับการรักษาภาวะติดเชื้อจนดแีลวหรือ จนไมมีการติดเชื้อในกระแสเลือดแลวกย็ังสามารถเกิดภาวะขาดสารอาหารไดเชนกนั เนื่องจากไดรับอาหารไมเพียงพอ

Enteral nutrition ไดนํามาใชบอยข้ึนผูปวย Enterocutaneous fistulas โดยเฉพาะกลุม low output fistula , แตยังมีขอจํากัดในเรื่องโครงสรางและการทําหนาที่ของทางเดินอาหารของลําไสที่

7


อาจมีภาวะ sepsis , ileus , inadequate absorption capacity โดยสวนใหญมักจําเปนตองให TPN ควบคูไปดวย เพื่อควบคุมใหสารน้ํา เกลือแร และวิตามนิเพียงพอกับความตองการของรางกายจนกวาจะสามารถใหอาหารทาง enteral ไดเพียงพอกับความตองการของรางกาย

Sepsis เปนภาวะแทรกซอนและสาเหตุการตายทีพ่บบอยที่สุดของ Enterocutaneous fistula

เมื่อมีการรั่วของลําไสเกิดขึ้น น้ํายอยในทางเดินอาหาร (intestinal juice) ร่ัวออกมา เกิดการติดเชื้อ (localized infection) เกิดเปนหนอง(abscess formation) และเกดิ fistula ตามมา ตัวอยางเชนมีการร่ัวซึม (leakage) จาก caecum หลังการผาตัดไสติ่งอักเสบ appendectomy บริเวณทองนอยขางขวา อาการแสดงเริม่ตนของการรั่วซึมของ appendiceal stump อาจมีเพียงไขต่ํา ๆ ( low grade fever )ทองอืดในชวงแรก ตอมาแผลผาตัดติดเชื้อมีหนองออกมาทางแผล และสุดทายจะมี intestinal juice ออกมาทางแผลผาตัดซึ่งเปนลักษณะสําคัญของ caecal fistula นอกจากนี้ systemic factors เชน ภาวะขาดสารอาหาร( malnutrition ) ไดยากดภูมิคุมกัน( immunosupression ) มีผลตอการเกิดและการหายของ fistula ได นอกจากนี้ปจจัยเหลานี้ยังมีผลการตอบสนองตอภาวะติดเชื้อของผูปวยดวย วาจะสามารถควบคุมใหเปนการตดิเชื้อเฉพาะที่คือเปนหนอง (small abscess with control fistula) หรือเปนการติดเชื้อแบบแพรกระจาย (diffuse leakage and peritonitis) อีกดวย ผูปวย Enterocutaneous fistula หรือ GI fistula จัดวาเปนผูปวยกลุมเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อหลังการผาตัด( post operative infection) เชน การตดิเชื้อในกระแสเลือด การติดเชื้อจากเสนน้ําเกลือ (intravenous catheter) การอักเสบของหลอดเลือด phlebitis, ปอดอักเสบติดเชื้อ(pneumonia) การติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ( urinary tract infection) แผลติดเชื้อ ไดเชนกัน ดังนั้นถามีอาการไข ทองอืด Organ dysfunction ตองไมลืมนึกถึงภาวะการติดเชื้อเหลานี้ดวย

Malignancy มะเร็งเปนสาเหตุของการเกดิ fistula 3 – 7% ของทั้งหมด โดย Enterocutaneous fistula ที่เปนผลจากมะเร็งนั้นเกดิจาก advance transmural disease และมักเปนผูปวยที่มีการพยากรณโรคไมดีแลว แตอยางไรก็ตามความกาวหนาในการรักษาผูปวยมะเร็งก็ทําใหผูปวยกลุมนี้อายุยืนยาวขึ้น ผูปวยมะเร็งจึงไมไดเปนขอหามในการใหการรักษา aggressive non operative management หรือ การรักษาโดยการผาตัด (operative fistula management) การดูแลอยางเหมาะสม และเต็มที่ถึงแมไมมีผลตอการดําเนินโรคมะเร็งของผูปวยแตจะเปนการชวยใหผูปวยไดใชชีวิตที่เหลือไดอยางมีคุณคา เชน ในผูปวย well differentiated slow growing tumor การรักษาโดยการผาตัด ในชวงแรก (early

8


and aggressive operation management) เพื่อชวยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และสามารถชวยประคับประคองใหผูปวยใชชีวิตที่เหลืออยูอยางมีคุณภาพอีกดวย2

Natural history 1,2,3,21,22

การดําเนนิโรคของ Enterocutaneous fistula ขึ้นอยูกับกับปจจยัในเรื่อง anatomy location, pathophysiology, Etiology

Anatomy location : oropharyngeal fistula มีโอกาสปดไดมากที่สุด รองลงมาเปน esophagus, duodenal stump, pancreatobiliary และ jejunal fistula ในขณะที่ fistula ที่ตอมาจาก stomach, ligament of Treitz หรือ ileum โอกาสที่จะปดเองนอย มักตองใหการรักษาโดยวิธีผาตัดในที่สุด ระยะเวลาของการปดของ fistula ก็มีความแตกตางกันตามตาํแหนงของ fistulaเชน Pharyngeal และ esophageal fistulas มักจะปดภายใน 15 – 25 วัน อาจจะนานกวานี้ถาเคยฉายแสงมากอน Duodenal fistula ใชเวลาใกลเคยีงกับ pharyngeal และ esophageal fistulas อาจจะนานกวาเล็กนอย colonic fistula ใชเวลานาน 30-40 วัน และ ileal fistula อาจใชเวลาประมาณ 40-60 วัน อยางไรกต็ามการพยากรณการปดของ fistula โดยใชตําแหนงของ fistula เพียงอยางเดยีวอาจไมถูกตองเสมอไป ลักษณะของ fistula ท่ีไมสามารถหายเอง ( non healing fistulas ) 1. Large adjacent abscess 2. Intestinal discontinuity 3. Distal obstruction 4. Poor adjacent bowel 5. Fistula tract < 2 cm. 6. Enteral defect > 1 cm2

7. Fistula arising from stomach, lateral duodenum , ligament of Treitz and ileum ตําแหนงที่มีโอกาสปดได

- Oropharngeal - esophageal - duodenal stump - pancreatobiliary - jejunal

9


Table 5 Anatomic feature affecting spontaneous closure rates 22

Favorable Unfavorable Continuity maintained complete disruption End fistula Lateral fistula No associated abscess Associated abscess Healthy adjacent bowel Disease adjacent bowel Free flow distally Distal obstruction Esophageal Gastric Duodenal stump Lateral duodenal Jejunal Ileal Tract > 2 cm. Tract < 2 cm. Defect < 1 cm2 Defect > 1 cm2

Etiology : fistula ที่เกิดจากการฉายแสง ( radiation damage intestine ) และจากมะเร็ง

มักจะไมปดเอง ในขณะที่ fistula ที่มาจาก inflammatory bowel disease มักจะปดไดเอง และเปดใหมหลังจากเริ่มใหอาหารทางปาก

Pathophysiology : fistula output ไมไดเปนปจจยัที่ใชทํานายโอกาสการปดเองของ fistula แตเปนปจจัยทีบ่งถึงอัตราตาย ( prognostics mortality )ของผูปวย enterocutaneuos fistula

ลักษณะอยางอื่นที่ทําให fistula ไมสามารถปดได เชน large adjacent abscess, intestinal discontituity, distal obstruction, poor adjacent bowel, fistula tract < 2 cm in length, enteral defect > 1 cm2 nutritional status ก็เปนอีกปจจัยหนึ่งที่จะทํานายการปดของ fistula serum transferring ที่มากกวา 200 mg/dl. ตอนเริ่มตนและ 3 สัปดาหหลังจากการรกัษาก็เปนอีกตวัแปรที่ใชในการทํานายการปดของ fistula

อัตราตาย ( mortality) ของผูปวย Enterocutaneuos fistula ที่รายงานในวารสารตาง ๆ มีความแตกตางกันคอนขางมากเนื่องจากปจจยัที่เกี่ยวของกับอตัราการตายมหีลายอยาง อัตราตายโดยรวมอยูที่ประมาณ 15- 37 % ขึ้นอยูกับปจจัยเหลานี้ ไดแก 23

1. Fistula characteristic 6. Origin of patients 2. Organ of origin 7. Fistula output 3. Occurence of complications 8. Malnutrition 4. Etiology 9.Duration of fistula 5. Age

10


Table 6 Factors influencing mortality of patients with gastrointestinal fistulas23

Factor Favorable Unfavorable

Fistula characteristic Long fistula tract Short fistula tract Intestinal continuity Eversion of mucosa Absence of obstruction Disease adjacent bowel Evisceration, Ileus

Distal occlusion Abdominal wall defect

Organ of origin Gastric Duodenum Biliopancreatic Jejunoileum Colon Complications(sepsis) Absent Present Etiology Inflammatory bowel disease Anastomosis leakage Malignancy Age < 50 years > 50 years Origin of patients Same hospital Transferred Fistula output < 500 ml/day > 500 ml/day Malnutrition Absent Present Duration of fistula Chronic Acute

อัตราตายเนื่องจาก Organ origin พบวา duodenal และ proximal small bowel fistula มีแนวโนมจะมปีญหาเกี่ยวกับ metabolic disturbance สูง อัตราตายจึงสงูถึง 20 – 40% ในขณะที ่distal small bowel fistula และcolonic fistula มักจะเปนกลุม low output พบวามีอัตราการตายประมาณ 10 – 20% สวน ileal fistula มักจะไมสามารถปดเอง พบวามีอัตราการตายประมาณ 20 – 30% 2

11


Management จุดมุงหมายของการรักษาคือ ทําให fistula ปด และทางเดนิอาหารกลับมาทําหนาที่ไดตามปกติ โดยมีอัตราการเสียชีวิตต่ําที่สุด โดยทั่วไปการรักษา enterocutaneous fistula แบงไดเปน 5 ขั้นตอนที่ตอเนื่อง การแบงการรักษาเปนขั้นตอนเหลานี้เพื่อใหแพทยทุมเทความสนใจอยูประเด็นสําคัญของแตละขั้นตอนและชวยในการตัดสินใจและประเมินผลการรักษาไดงายขึ้น

Table 7 Management phases for gastrointestinal fistulas2

Stabilization Rehydration Correction of anemia Drainage of sepsis Electrolyte Repletion Oncotic pressure Restoration Nutrition support Institution Control of fistula Drainage Institution of local skin care

within 24 – 48 hr

Investigation Fistulogram to define anatomy & pathophysiology CT to localize correction and to stage cancer EGD or colonoscopy as indicated

After 7 – 10 days

Decision Asscess likelihood of spontaneous closure Plan therapeutic course Decide surgical timing

7–10 days to 4 – 6 weeks

Definitive therapy Plan operative approach Bowel resection with end–to-end anastomosis Ensure secure abdominal closure Gastrostomy , Jejunostomy

When spontaneous closure is unlikely or after 4 – 6 weeks

Healing Continue nutrition support Transition feedings

5 – 10 days after closure

12


Phase I: Recognition and Stabilization เปนขั้นตอนของการวินิจฉยัและฟนฟูสมรรถภาพผูปวย ซ่ึงเกิดขึ้นในชวง 0 – 48 ช่ัวโมงแรก ในผูปวยเหลานี้ในชวงแรกมักมีไข มีภาวะ paralytic ileus แผลผาตัดติดเชื้อ มีการสูญเสียสารน้ําและอิเลคโตรไลท ดงันั้นจุดมุงหมายหลักในขั้นตอนการวนิิจฉัยและฟนฟูสมรรถภาพของผูปวย คือ การแกไขภาวะแทรกซอนที่รุนแรงที่มี

- Rehydration ในระยะแรกผูปวยจะสูญเสียน้ําจากกระแสเลือด (intravascular space) เขาไปในผนังลําไส และเสยีไปทาง fistula ทําใหมภีาวะพรองน้ํา ( volume depletion )เกิดขึ้น การแกไขภาวะพรองน้ําในระยะแรกนี้อาจตองให crystalloid fluid 3 – 4 ลิตรในการแกไข ปริมาณและสวนประกอบของน้ําหล่ังจากบริเวณตาง ๆ แสดงไวตามตารางที่ 8 Table 8 composition and volume of the gastrointestinal secretions 17

Type Volume Na K Cl HCO3 (ml/day) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Salivary 1500 10 26 15 50 Stomach 1500 60 – 100 10 100 0 Duodenum 2000 130 5 90 0 – 10 Ileum 3000 140 5 100 15 – 30 Pancrease 800 140 5 75 70 – 115 Bile 800 145 5 100 15 - 35

น้ําหล่ังเหลานี้นอกจากมีอีเลคโตรไลทแลว ยังมีโปรตนีและสารอื่นๆ ผสมอยู รวมเปน

สารละลายที่เปน Hypertonic ซ่ึงตองใชลังงานอยางมากในการทําใหคงสภาพและขับออกมา ดังนัน้น้ําหล่ังที่ออกมาจะทําใหเกดิการสูญเสียน้าํ อิเลคโตรไลท พลังงาน และโปรตีนซึ่งอาจเสียโปรตีนมากถึง 75 gm / วัน 13 การสูญทาง fistula ทําใหเกิดปญหาไดโดยเฉพาะในกลุม high output fistula การใหสารน้ําทดแทน fistula output จึงเปนสิ่งจําเปน สวนประกอบของน้ําหล่ังที่แสดงไวในตารางเปนเพยีงแนวทางในการทดแทนนัน้ ถาเปนไปไดควรสงน้ําหล่ังที่ออกมาไปหาสวนประกอบของอีเลคโตรไลท เพราะน้ําหล่ังที่ออกมามักจะปนกนัระหวางน้ําหล่ังจากสวนตนและจากสวนปลายของ fistula การตรวจหาสวนประกอบอิเลคโตรไลทจะทําใหทดแทนไดแมนยําขึน้

- Correction of anemia ไมมีรายงานถึงระดับ Hct ที่เหมาะสมแตโดยทัว่ไปจะพจิารณาใหเลือดทดแทน ถาตรวจพบวา Hct < 30%

13


- Drainage of sepsis 1,2,3,24 ในผูปวย enterocutaneous fistula โดยสวนใหญมักจะไดรับยาปฏิชีวนะ 7 – 9 ชนิด ระหวางอยูโรงพยาบาล ดงันั้นเพื่อปองกนั superinfection จากเชื้อที่ดื้อยาหรือเชื้อรา เราจึงควรใหยาปฏิชีวนะเฉพาะในรายทีม่ีอาการแสดงของการติดเชือ้ เชน มีไขสูง ความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลง ความดันโลหติไมคงที่ หรือเร่ิมมีการเสื่อมอวัยวะ ( impaired organ function ) เชื้อที่เปนสาเหตุในผูปวย enterocutaneous fistula สวนใหญเปนเชื้อทีม่าจากลําไส ไดแก Coliforms, Bacteroides sp., Enterococcus, Staphyolcoccus sp., การใหยาปฏิชีวนะควรใหยาที่ครอบคลุมเชื้อกลุมนี้ในชวงแรกและเปลี่ยนตามผลเพาะเชื้อภายหลัง

CT scan จะเขามามีบทบาทชวยในการวนิิจฉัยภาวะ undrained abscess หรือ intraabdominal abscess และยังชวยในการประเมินสาเหตุจาก tumor recurrent ไดอีกดวย การระบายหนองโดยวิธี percutaneous drainage under ultrasound หรือ CT guide เปนวิธีที่ไดผลดีและภาวะแทรกซอนต่ํา การผาตัดในปจจุบันมกีารใชนอยลง เหลือใชในกรณีที่การติดเชื้อไมสามารถควบคุมไดโดย percutaneous drainage และยาปฏิชีวนะเทานั้น 7, 24,25 การระบายหนองควรทํากอนการแทง central lineเพื่อให TPN อยางนอย 24 ชม. หรือจนกวาภาวะติดเชือ้ในกระแสเลือดดีขึ้น เนือ่งจากมีรายงานการฝงตัวของเชื้อแบคทีเรียจากลําไสที่สายสวนเสนเลือดใหอาหาร โดยเฉพาะใน catheter ชนิด multiple lumens 2

control of fistula drainage ประกอบดวย การลดปริมาณน้ําคัดหล่ังและการดแูลผิวหนังบริเวณรอบ fistula และปองกันไมใหมีการคั่งคางของน้ําหล่ังภายในชองทอง โดยสวนใหญจะนํา sump drain หรือทอระบายนิม่ ๆ ที่ตอกับ suction และมี air vent เพื่อปองกันไมไดเนื้อเยื่อเขามาติดกับทอระบายจนใชงานไมได

Skin care management of gastrointestinal fistulas การดูแลผิวหนังรอบ fistula มีความสําคัญมากในการดูแลผูปวย enterocutaneous fistula เปาหมายเพื่อรักษาสภาพผวิหนังรอบ fistula ไมใหมกีารถลอก ระคายเคือง แฉะ และติดเชื้อ การดูแลผิวหนังที่ดีจะชวยใหคุณภาพชีวติของผูปวยดีขึน้มาก ในโรงพยาบาลใหญจะพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในดาน enterostomal therapy จะชวยดแูลผูปวยกลุมนี้ แตถาไมมพียาบาลเฉพาะทาง ศัลยแพทย และแพทยผูดูแลควรเปนผูดูแลในเรื่องนี้เอง หากผลักภาระความรับผิดชอบไปใหผูไมมีประสบการณ ผูปวยอาจะไดรับความทรมานจากการอักเสบรอบ fistula ได

14


Discharge of enteric content through a cutaneous communication with the

peritoneal cavity

Cutaneous communication Clinical status Signs of local infection Signs of sepsis

Yes NO

Yes

Protect skin Provide adequate drainage

CT scan abdomen collection present

Amenable to PCD

Re-laparotomy I & D debridement

Place drain under CT or US guide

Wait

Successfuldrainage

R/O other sources eg. CVP, pneumonia

Nutritional support Asscess need for bowel rest

I & D Debridement

NO

NO Yes

YesNO

Yes

NO

15Figure1. Algorithm for management of sepsis associated with GI fistulas24


Irrang and Bryantt ไดเสนอแนวทางเพื่อพิจารณาเลือกวิธีการดูแลผิวหนังของผูปวย enterocutaneous fistula ไดแก

1. Origin of the fistula จะบอกถึงลักษณะของน้ําหล่ังวามีสี กล่ิน ความเปนกรดดางอยางไร 2. Nature of the effluent พบวาถา

fistula output > 500 ml /24hr ควรใช pouch system fistula output < 50 ml/24hr อาจจะใชเปน dressing ปดทีผิ่วหนังได thick efferent สามารถรองรับไดโดยใช drainable type pouch liquid efferent สามารถใช urostomy type pouch ได

การใช skin barrier ปองกันการระคายเคือง เปนสิ่งจําเปนถาน้ําหล่ังนัน้มี proteolytic enzyme หรือมีความเปนกรดดางมาก 3. Condition of skin เปนไดตั้งแต mild erythema , maceration จนถึง superficial skin lossสภาพของผิวหนัง เปนตวับอกระดับความตองการการดแูลผิว เชนในผูปวยที่มีผิวหนังที่เปนแผลอยางรุนแรง หรือมีการติดเชื้อที่ผิวหนัง จะตองเฝาดูอยางใกลชิด 4. Location of the fistula opening จะชวยตดัสินใจในเรื่อง product ที่ใช เชนจะใช pouch ชนิดไหน

ความรูพื้นฐานเรื่อง basic skin care products จึงมีความสําคัญในการดูแลรักษาแผลของผูปวย Enterocutaneous fistula อยางมาก

Pouch ในปจจุบนัพบวามี pouch หลายชนิดที่ขายในทองตลาดไดแก

Figure 2. Pouch ชนิดตาง ๆ แถวบน(จากซายไปขวา) : Two-piece pouch system with drainable pouch with clip, flange with collar, urostomy-type pouch แถวลาง : one-piece flexible pouches

16


Ostomy pouch ทั้งแบบชิ้นเดียว ( one – piece design ) และ 2 ช้ิน ( two- piece design ) ซ่ึงทั้งสองแบบเปนแบบที่เปดปดแบบใชคลิป ( drainable clip closure ) แบบจกุกอกเปดปด ( colostomy type ) pouch เหลานี้สามารถตัดแตงใหพอดีกับรู fistula ได

one piece system มีขอดีคือจะยดืหยุนมากกวา two- piece system และ one- piece system ไมมี ring ใชกบับริเวณทีไ่มเรียบได pouch with skin barring จะดีกวาในแงของระยะเวลาใช และการปกปองผิวหนัง transparent pouch จะทําใหเห็น fistula ดวยซ่ึงเปนจดุเดนกวา opaque pouch pouch แบบ colostomy type มจีุดกอกเปดปด ทําใหสะดวกในการตอกับถุงรองรับน้ําหรือ suction

wound drainage collection และ wide mouthed drain coที่ออกแบบมาสําหรับ drain wound (รูป) ชนิดของ pouch มีหลายเหมาะสมกับแผลได เชน วงกลม วงรี ส่ีเหล่ียม pouch ชนิดนี้จะมมีจุกกอกที่สามรถตอลงถุงระบายที่เตยีงผูปวยได wide mouth draiโดยเฉพาะกลุมที่มีน้ําหล่ัง (efferent) มาก drain แบบนีจ้ะเปนชนดิชบริเวณผวิหนังได

Figure3. แถวบน: two types of wound drainage collectors withtrap-door แถวลาง : A square type pouches with skin barrier backing with outer adhesive collar

llectors เมื่อ transparent pouch รูปหลายขนาด สามารถปรับใหีชองใสใหมองเหน็แผลได มียังnage มีประโยชนมากิ้นเดียวใหสะดวกในการติดกับ

17


Skin barrier มีหลายรูปแบบ ไดแก solid wafer, powder, paste, spray, wipes ointment และ creams

Figure 4.skin barrier แบบตาง ๆ แถวบน(จากซายไปขวา) : skin barrier wafer 2 ขนาด skin barrier paste powders แถวลาง( จากซายไปขวา) : skin barrier cream, skin barrier spray , skin barrier packet wipes

- solid wafer มีพื้นผิวสําหรับติดกับผิวหนงั จะยดึติดไดดีกับผิวหนังทีอุ่นแหง barrier ชนิดนีจ้ะเปน secondary skin protective จะทนตอการกันเซาะของ fistula efferent ได กอนที่จะหลุดลอกไป ในกรณีที่เปน high output fistula ตองการ pouch และ skin barrier เพื่อยืดระยะเวลาการใชงานใหมากขึ้น และปกปองผิดหนัง - skin barrier past ชวยใหพื้นผิวดานในของ solid skin barrier ติดกบัผิวหนังไดดขีึ้น ทนทานมากขึน้ ปองกันการหลุดลอก การละลายของ solid skin barrier โดยใช past ในการปรับพื้นผิวราบของ fistula ใหเรียบเกาะยดึกับ pouch ไดดีขึ้น แตตองเขาใจไววา pouch ไมใชกาว (glue) ถาตองการความแข็งแรงยึดแนนมากจําเปนตองพจิารณาใช adhesive spray หรือ skin bound cement - liquid skin barrier หรือ spray จะให protective film บนผิวหนังชวยใหติดกับ pouch ไดดีขึ้น skin barrier ชนิดนีม้ักจะมแีอลกอฮอลเปนสวนผสมจึงไมควรใชในบริเวณแผลเปด อุปกรณทั้ง 2 ชนิดนี้สามารถใชไดตามลําพังเพื่อปองกันผิวหนังรอบ fistula ในกลุม low output fistula - skin barrier cream และ ointment พบวา zinc หรือ petroleum base เคยใชสําหรับกนัน้ําและปกปองผิวหนัง cream หรือ ointment สามารถทดสอบผิวหนังรอบรู fistula ในกลุม low output เพื่อปองกันการระคายเคืองได สําหรับผิวหนังทีไ่มสามารถติด pouch ได ก็ยงัสามารถใช barrier cream ทาปองกันผิวหนังโดยทากอนทําความสะอาดแผล การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาและอุปกรณในการดูแลแผลและผิวหนัง เร่ิมตนมักจะตองใชวิธี “ trial and error ” และตองใชระยะเวลาในการตรวจสอบและปรับปรุงอยูเร่ือยๆ Bryant ไดเสนอ “ rule of thumb” ไววา ถาตองเปลี่ยน dressing เกือบทุก 4 ชม. เนื่องจากน้าํหล่ัง ( effluent ) มากนาจะใหการดูแลผิวหนังแบบ pouch system ไปเลย ถาแผลที่ชุมน้ําหล่ัง การใช

18


protector skin barrier ไมวาจะเปน wafer หรือ cream หรือ ointment ทาผิวหนังรอบ fistula เพื่อปองกันการระคายเคืองสามารถใชไดบอยทกุครั้งที่เปล่ียน dressing

Figure 5 Laparostomy wound a). multiple fistulas and jejunostomy b). Use of a wound bag and stroma appliance allows protection of the surrounding skin for comfort and to facilitate healing , as well as the collection of effluent for accurate fluid balance measurement. การใช gauze หรือ absorbent skin อ่ืน ๆ เชน foam, alginates สามารถชวยในการดดูซับน้ําหล่ัง charcoal- impreginates dressing ชวยในการดูดกลิ่น โดยสามารถวางบนตัวรองชั้นแรกได ควรมีการตรวจดู pouch ทุกวันวามีการรั่วซึม การยึดติดกับผิวหนังไดดีหรือไม ถาไมดีหรือมีการรั่วซึม ควรเปลี่ยน pouch ใหม การที่ pouch จะยึดติดกับผิวหนังไดดหีรือไมนั้น ผิวหนังที่ติด pouch ควรมีลักษณะ แบนราบ (flat) แหง (dry) ไมมีขน (hair free ) ถาผิวหนังที่ตองติด

19


pouch ไมมีลักษณะดังกลาว ก็จําเปนตองมกีารดัดแปลงพืน้ผิวหนังโดยใช skin barrier wafer, paste เพื่อใหผิวหนังเรียบ ถาผิวหนังรอบ fistula เปยกแฉะใหใช skin barrier power ถาตองการความเหนียวแนนมากขึ้น อาจตองใช adhesive spray หรือ connect ทําความสะอาดผวิหนังรอบ fistula โดยใชน้ําเกลือหรือน้าํเปลาที่สะอาดได ในกลุม high output fistula (> 500 cc./24hr.) ใชถุงระบายหรือเครื่องดดูชวยดูดน้ํา ไมใหเต็มลนซึ่งจะชวยให pouch ไมหลุดงาย Vacuum assisted dressing 3,26

Figure 6. The VAC system

Vacuum assisted dressing หรือ vacuum assisted closure ( VAC ) นํามาใชมากในกลุม nonfistula open wound โดยเฉพาะแผลเรื้อรัง เพื่อใหแผลสะอาด ไมเปยกชุมและสะดวกในการดูแลแผล VAC สามารถนํามาใชในการดูแลผิวหนังคนไข enterocutaneous fistula เชนกันมีรายงานถึงผลลัพธที่ดีของ VAC ในการดูแลผิวหนังรอบ fistula สวนใหญจะใชใน low output fistula แตใน high output fistula ก็มีรายงานถึงผลลัพธที่ดีเชนกนั

- การลดปริมาณน้ําคัดหล่ัง ไดแก

1. การใส NG tubes ประโยชนของการใส NG tube ยังไมมีหลักฐานสนับสนนุชัดเจนยกเวนใน Intestinal obstruction แตเชื่อวาการใส NG tube suctionในผูปวยที่มี proximal fistula

20


ชวยลดน้ําหล่ังจากน้ําลาย หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลําไสสวนตน ตับออน และทางเดนิน้ําดีไดเปนอยางมาก ทําใหปริมาณน้ําหล่ังผาน fistula นอยลง การดูแลผิวหนังทําไดงายขึ้น แตในผูปวย distal fistula การใส NG tube อาจไมชวยลดน้ําหล่ังมากนัก แตกลับทําใหผูปวยทรมานจากการมีสายคาจมูก หรือภาวะแทรกซอนจากสาย NG tube เชน mucosal erosion, alar necrosis, serous otitis media, sinusitis, pharyngitis, esophageal reflux และ late stricture เปนตน 1 ,2,3,9

2. H2 antagonist หรือ proton pump inhibitor ชวยน้ําคดัหล่ังจากกระเพาะอาหาร ปองกันเลือดออกในทางเดินอาหารจากภาวะเครยีด แตการลดเรื่อง fistula drainage ยังไมมีขอมลูที่ชัดเจน1,2,3

3. Somatostatin, Octreotide มีฤทธิ์กระตุน gastric emptying แตจะยับยั้งการเคลื่อนตัวของลําไส ลดendogenous fluid secretion และเพิ่มการดดูซึมของสารน้ําและอิเลคโตรไลทจากลําไสเล็ก ซ่ึงโดยทั่วไป Somatostatin จะชวยลด intraluminal intestine volume ในผูปวยที่ลําไสมีการหลั่งน้ําอยางปกติ นอกจากนี้ยังชวยรักษาแผล fistula โดยผานกลไก cellular apoptosis และลด intestinal tissue excretion ขนาดยาที่ใชทั่วไปของ octreotide คือ 100 mcg SC q 8 ชม. แตมีการศึกษา RCT พบวาการให Octreotide คูกับ TPN ไมไดมีประโยชนในการเพิ่ม spontaneous fistula closure rate เมื่อเทยีบกับการให TPN คูกบัยาหลอก แตเชื่อวาอาจะมีประโยชนในการดแูลผิวหนังและลดการเสียน้ําและอิเลคโตรไลท จากกลไกลดน้ําคัดหล่ัง

Emotional support ผูปวย enterocutaneuos fistula มีสภาวะจิตใจที่เครียดกับการเจ็บปวยและอับอายจากภาพที่มนี้ําหล่ังออกทางแผล การดูแลทางดานจิตใจ การสรางความสัมพันธระหวางทีมรักษากับผูปวยและครอบครัวจึงเปนสิง่สําคัญเชนกันในการรักษา

Nutritional Support in Patients with Enterocutaneous fistula 1,3,13,27

ภาวะขาดสารอาหารเปนหนึง่ในสาเหตกุารตายสําคัญของผูปวย enterocutaneous fistula รวมกับความผดิปกติของเกลอืแรในรางกาย และการติดเชื้อ ดังนั้นการปองกันและรกัษาภาวะขาดสารอาหารจึงเปนสิ่งสําคัญในการดูแลรักษาผูปวย enterocutaneous fistula

การขาดสารอาหารอยางรุนแรง ( severe malnutrition ) มีสาเหตุมากจาก 1.ไดรับอาหารไมเพียงพอ 2.มีภาวะ hypercatabolism ที่พบรวมกับการติดเชื้อ 3.เสียโปรตีนมาทางน้ําหล่ังลําไส

21


Chapman และคณะ 13ไดแสดงใหเห็นถึงประโยชนของสารอาหาร ( nutrition support ) ตอผลการรักษาผูปวย enterocutaneous fistula โดยศึกษาในผูปวย 56 คน พบวา 33% ที่ไดรับสารอาหารอยางเพียงพอ ( > 3000 cal/วัน ) โดยวิธีการให TPN รวมกับการใหสารทางปาก ( enteral feeding ) มี positive nitrogen balance ในผูปวยกลุมนี้ fistula closure rate 89% mortality rate 12% ในขณะที่ผูปวย 66% ไดรับ suboptimal nutrition treatment ( < 1000 cal/วัน ) และมี negative nitrogen balance มีเพียง 37% ที่มี spontaneous closure และ ม ีmortality rate สูงถึง 55%

การใหสารอาหารมี 2 แบบใหญ ๆ คือ 1. Parenteral Nutrition เปนการใหสารอาหารในรูปสารละลายเขาทางเสนเลือดดําใหญ 2. Enteral Nutrition เปนการใหอาหารทางลําไส

ขอดีของการใหอาหารทางลําไส คือเสริมสรางภูมิคุมกันของรางกาย (systemic immunity) ลดอัตราการติดเชื้อ แตในผูปวยทีจ่ะสามารถรับอาหารทางลําไสไดตองมีลําไสเหลืออยางนอย 4 ฟุต หรือต่ํากวาตําแหนง fistula เพื่อใหสามารถรับและดูดซึมอาหารได และผูปวยตองมีการทํางานของลําไสที่ปกต ิ

Role of Nutrition Support 1. ปองกันภาวะขาดสารอาหารที่เปนรุนแรงมากขึ้น (progressive malnutrition) 2. ปรับและขจดัน้ําหล่ังจากทางเดินอาหารและตับออน (modified and clearance of GI and pancreatic secretion)

TPN สวนใหญเร่ิมใหในวันที่ 2 หรือวันที ่3 ของการรักษาโดยวิธี non-operative treatment การใหอาหารควรใหอยางเพียงพอไมมากหรอืนอยจนเกินไป การคํานวณพลังงานอาจใชวิธี Harris – Benedict Equation หรือ สูตรการประมาณเชน Caloric requirement : 35 Kcal/kg/24hr. Protein : 1.5 gm./kg. Lipid : 20 – 25% ของ total calories Trace element , Mg ,Phosphate, Calcium, อาจตองใหถึง 32 mEq/day Vitamin C, Vitamin B ควรได 2 – 5 เทาของปกติ

22


Harris – Benedict Equation

ผูปวยชาย = 66.47 + ( 13.75 x BW (kg.)) + ( 5 x Ht. (cm.)) – 6.76 x อายุ ( ป )

ผูหญิง = 665.09 + 9.56 x BW + 1.85 x Ht – 4.67x yr.

Calories requirement = BME x activity factor x injury factor + fever factor

table 9 Adjust of resting metabolic expenditure estimated by Harris-Benedict Formula or Kcal/Kg method for changed imposed by various critical illnesses27

23


Table 10 Usual Recommendation for TPN

Protein calorie ไมนับอยูใน daily calories intake ซ่ึงแนะนําให 1 – 1.2 gm/kg/day สําหรับ maintenance และให 15 – 20 gm เพื่อ repletion ให 2 – 2.5 gm. สําหรับผูปวยที่ขาดสารอาหารรุนแรง

Enteral Nutrition Indication 1.fistula of esophagus, distal ileum ,fistula of colon 2.low output fistula

ในแนวทางการใหอาหารสวนใหญจะสนับสนุนการให enteral nutrition เนื่องจากปลอดภัย ภาวะแทรกซอนนอย และประหยัดกวาเมื่อเทยีบกับการให TPN ระยะเวลาในการใหอาหาร ขึ้นอยูกับผูปวยแตละคน สวนใหญจะใหเปน non- operative treatment 4 – 6 สัปดาห ถาไมดีขึ้นพิจารณาผาตัด หลังผาตัดก็จะใหตอจนสามารถกินไดถึง 60% ของ total calories ก็จะหยดุการให TPN

24


Indication for stopping nutrition support ลักษณะที่ทําใหตองหยุดการใหสารอาหารทางลําไส ไดแก 1. มี life threatening complication เกิดขึ้น เชน เมื่อเกดิภาวการณติดเชือ้อยางรุนแรง หรือภาวะเกลือแรในรางกายผิดปกติ 2. คนไขถึง Rehabilitation end point of nutrition support 3. โรคประจําตัวเดิมของผูปวยเปนมากขึ้นเชนโรคมะเร็ง

Phase II : Investigation ( 7-10 วัน ) หลังจากผูปวยไดรับการดแูลขั้นตนเปนอยางดี จนสภาพรางกายดีขึน้ จงึเริ่มการตรวจวินิจฉยัเพื่อหาตําแหนงและวางแผนการรักษาตอเนื่อง โดยมีวัตถุประสงคในขั้นนี้คือ “เพื่อบอกลักษณะของ fistula และประเมินวา fistula มีโอกาสปดเองไดหรือไม “ Fistulography เปนการตรวจที่ใหรายละเอยีดดกีวาการตรวจโดยวิธีอ่ืน ๆ แตโดยทัว่ไปจะรอประมาณ 7 – 10 วันเพื่อให fistula tract แข็งแรงพอสาํหรับการใสสายฉีด contrast media การทํา fistulography อาจฉีดสารทบึแสงเขาทางรูเปดของ fistula หรือผานทาง feeding tube ขนาด No. 5 Fr หรือ No.8 Fr แลวฉีดสารทึบแสงผานทางทอที่ใสเขาไป การเลือกสารทึบแสงยงัเปนถกเถียงกันอยูวาจะเลอืกใช Barium หรือ water soluble contrast media- barium ดี โดยพบวา barium จะไมถูกเจือจางโดยน้ําคัดหล่ังจากลําไส จึงทําให barium เห็นภาพไดชัดเจนและรายละเอียดของผนังลําไสไดดีกวา water soluble contrast study แต barium มีขอเสียคือ ทําใหเกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อ และขจัดออกจากเนือ้เยื่อไดยากกวา โดยเฉพาะบริเวณที่มกีารตดิเชื้อ ดังนัน้ถาสงสัยวามีการทะลุของ ทางเดินอาหาร กระเพาะอาหาร ลําไสเล็ก หรือลําไสใหญ การใช water soluble contrast จึงมีความปลอดภยักวา แตเนื่องจาก water soluble contrast เกาะตดิผนังลําไสไดนอยกวา barium จึงมีผูแนะนําใหใช water soluble contrast media กอนถาไดผล negative จึงพิจารณาใหทํา barium ตอ

เปาหมายของการตรวจวินิจฉัย เพื่อใหไดรายละเอียด ดงันี้ 1,2

1. ทางเดินอาหารที่มี fistula ยังเชื่อมตอกันอยูหรือแยกจากกัน 2. เพื่อหาสาเหตขุอง fistula วาเกิดจากรอยตอ หรือเกิดจากลําไสใกลเคียง 3. มีโพรงหนอง หรือส่ิงแปลกปลอมอยูดวยหรือไม ถาพบโพรงหนอง โพรงหนองนัน้มี

ขนาดเทาไร ติดตอกับ fistula หรือไม 4. ทางเดินอาหารบริเวณขางเคยีงเปนอยางไร มีการอักเสบตีบตันหรือไม 5. รูเปดที่หนาทางเดินอาหารมขีนาดใหญกวา 1 ซม2. หรือไม 6. ความยาวของ fistula tract ส้ันกวา 2 ซม.หรือไม

25


Investigation อ่ืน เชน CT scan abdomen จะเขามามีบทบาทในชวงแรก ( phase I )ชวยในการวินจิฉัยและภาวะ undrained abscess หรือ intra-abdominal abscess และยังชวยในการประเมินสาเหตุจาก tumor recurrent7, 24,25 ใน phase นี้ไมคอยมีบทบาทมากนัก

Maconi G และคณะ ( 1999)รายงานถึงultrasound มาชวยในการวินจิฉยั ประเมินการเชื่อมตอของ Spontaneous fistula ในผูปวย crohn’s diseaseโดยฉีด Hydrogen peroxideไปตาม fistula tract แลวใช Ultrasound ตรวจดู tract ของfistula ดู associated abscess พบวาสามารถชวยวินิจฉยั fistula tract และ association abscess ไดอยางดีแตการตรวจโดยใช ultrasound นี้ ยังมีการทาํกันนอยและไมแพรหลาย 28 ตอมา Maconi G และคณะ ( 2003 ) ไดศึกษา accuracyในการตรวจหา intestinal complication ( internal fistula และ intra abdominal abscess ) ของผูปวย Croh’s diasea ระหวาง ultrasound , barium fitulography และ CT scan abdomen พบวา accuracy ของ US, barium studies, และ CT อยูที่ 88.5%, 80.3%, and 77%, ตามลําดับ และจะพบวา sensitivity , specificity และ accuracy จะเพิ่มขึ้นถาใช Ultrasound รวมกับ Barium fistulography 29

Phase III : Decision 1,2,3

อยูในชวงหลังเกิด fistula 7 วันถึง 4-6 สัปดาห เปนชวงเวลาของการประเมินโอกาสการปดเองของ fistula และวางแผนการรักษา ตัดสินสินใจชวงเวลาที่จะนําผูปวยไปผาตัดถา fistula ไมปดหลังจากรักษาแบบ Conservative เปาหมายของการรักษาผูปวย Enterocutaneous fistula คือ การทําใหลําไสกลับมาตอกันตามปกติ จนผูปวยสามารถกลับไปรับประทานอาหารทางปากไดเหมือนเดิม วธีิการที่ดีที่สุด คือ ปลอยให fistula ปดเอง ( Spontaneous closure ) ถาไมสามารถปดเองไดกจ็ําเปนตองผาตัดแกไขเพื่อปด fistula ดังนั้นระยะนี้จึงเปนขัน้ตอนของการตัดสินใจวา fistula นี้สามารถปดเองไดหรือไม โดยอาศัยขอมูลดานตางๆ ประกอบกันลักษณะของ fistula ที่ไมนาจะปดเองได ไดแก ( unlikely to close spontaneously ) A. Total anastomotic disruption B. Lateral fistulas C. Fistula with associated abscess D. Stricture bowel or distal obstruction E. Gastric , lateral duodenal or ligament of Treitz fistulas F. Ileal fistulas G. Fistulas with tract < 2 cm.

H. Fistulas with > 1 cm

26


หรือที่จํากันวา “ FRIENDS “ F – Foreign body R – Radiated bowel I – Inflammation ( most common from Crohn ‘ s disease ) E – Epithelialization of fistula tract ( especially fistula tract < 2 cm long ) N – Neoplasm D – Distal obstruction S – steroids ซ่ึงการตัดสินใจวาจะผาตัดหรือไม ตองเขาใจธรรมชาติของ fistula ดวย Table.11 Natural history of Gastrointestinal fistulas 2

Likely to close unlikely to close

Anatomical location Oro-pharyngeal Gastric, lateral esophageal, duodenal Duodenal, Ligament of stump, pancreaticobiliary, Treitz, and ileal and jejunal

Nutritional status Well nou rished malnourished

Sepsis Absent Present --- Etiology appendicitis Crohn’ s disease diverticulitis, post-op foreign body, radiation

Condition of bowel healthy, adjacent tissue total disruption mall leak, quiescent abscess, distal disease, no abscess obstruction, active disease (Crohn’ s disease)

Miscellaneous Tract > 2 cm. in length epithelialization defect < 1 cm2 in size foreign body -Transferrin > 200 mg./dl. < 200 mg/dl.

27


ระยะเวลาเฉลีย่การปดเองของ fistula มีความสําคัญเชนเดียวกัน พบวา pharyngeal และ esophageal fistula จะปดเองไดใน 15 – 25 วัน ( อาจจะนานกวานีใ้นคนที่เคยผานการฉายแสงมากอน ) duodenal fistula ปดเองไดในระยะเวลาใกลเคียงกบั esophageal fistula อาจมากกวาเล็กนอย colonic fistula ควรจะปดภายใน 30 – 40 วัน สวน ileal fistula อาจใชเวลา 40 – 60 วันในการปด Reber HA และคณะ31 ศึกษาพบวา มากกวา 90% ของ small bowel fistula จะปดภายใน 1 เดือน ที่เหลืออีกประมาณ 10% จะปดหลังจาก 2 เดือน และจะไมปดเลยถาเกิน 3 เดือนไปแลว ดวยเหตนุี ้สวนใหญจึงแนะนําใหผาตัดถาการรักษาโดย conservative treatment 4 – 6 สัปดาหแลวพบวา fistula ไมมีแนวโนมจะปดเอง

Conservative treatment ประกอบดวย การรักษา Nutritional support : TPN หรือ Enteral nutrition Treatment sepsis Skin care

ผูปวย enterocutaneous fistula ที่รักษาโดยวิธี conservative มีโอกาสปดเองของ fistula ได ตั้งแต20 -70 %

Phase IV : Definitive therapy หรือ operation ถาการรักษาโดยวิธี conservative คือ รักษาจนปราศจาก sepsis ( sepsis free ) ไดรับสารอาหารพอเพียง ( adequate nutrition support ) เปนระยะเวลา 4-6 สัปดาหแลว fistula ยังไมสามารถปด หรือ fistula อยูในตําแหนงที่ไมนาจะปดไดเอง การผาตัดก็จะเขามามีบทบาทสําคัญ ศัลยแพทยควรมีการเตรียมตัวที่ดีกอนโดยวันผาตดัศัลยแพทยตองมเีวลาวางสําหรับการผาตัด 6 – 8 ชม. ควรผาตัดผานผนังหนาทองสวนที่ดี ที่มีโอกาสเย็บปดใหตดิกันได แผล fistulaควรสงเพาะเชื้อ และรักษาการติดเชื้อเฉพาะที่กอน การผาตัดควรเลาะตั้งแต ligament of Treitz จนถึง rectum โดยสวนใหญนยิมใชกรรไกรในการ dissection

สําหรับ technique การผาตัดพบวาเปนตัวทาํนายโอกาสเปดใหม ที่สําคญั โดยที่ oversewing หรือ Wedge repair มักมี recurrence rate สูงสุดประมาณ 32.7% ขณะที่วิธี resection หรือ anastomosis revise มีโอกาสเปดใหม 18.4% 5

28


สําหรับการเยบ็ปดผนังหนาทองก็เปนเรื่องสําคัญ อาจเปนเรื่องยากสาํหรับผูปวยทีผ่นังหนาทองโดนทําลายจากการติดเชื้อหรือเคยผานการฉายแสงมากอน เวลาเย็บมีโอกาสติดเชื้อ เนาตายของกลามเนื้อและ fascia ไดสูง ในกรณีนี้อาจใช Myocutaneuos flap มาปดหนาทองเพื่อปองกันลําไสที่ไมมีผนังหนาทองปกคลุม เพื่อลดโอกาสเกิด fistula ขึ้นมาใหม

การทํา gastrostomy tube โดยใช whistle – tip catheter No20 ก็ชวยลดปญหาภาวะแทรกซอนจาก NG ได และเมื้อปญหา ileus ดีขึ้น gastrostomy ก็ยังสามารถใชใหอาหารตอได ถาทํา jejunostomy โดยใช latex catheter no. 12 หรือ 14 ก็จะเปนการดกีวาในการใหภาวะแทรกซอนเรื่อง aspiration จะนอยกวา

นอกจากนี้ประเด็นอืน่ที่สําคัญ เชน กาผาตดัอยางระมดัระวัง ( meticulous alteration to dissection ) ตอลําไสอยางแมนยํา ( accuracy of anastomosis ) ระวังไมใหเย็บโดนลําไสทะลุโดยไมตั้งใจ ( closure of inadvertent enterotomies ) การเย็บซอมตองติดชั้น serosa ( repairs of serosal tear ) และการใส closured suction drainage อาจเปนสิ่งจําเปน

Phase V : Healing แม fistula จะปดไดโดยวิธีใดก็ตาม ไมวาจะปดเอง ( spontaneous closure ) หรือจากการผาตัด หลังจากปดแลว ยังจําเปนตองให nutrition support ตอไปอีกจนกวาผูปวยจะสามารถกินเองได อยางนอย 1500 cal/วัน แลวจึงคอยลด TPN การเริ่มใหอาหารในผูปวยที่ถูกอดอาหารมานานมากกวา 2 เดือน ไมจําเปนตองใหแบบ tradition dietary advance program คือกินอาหารเหลว ( clear liquid ) แลวจงึใหอาหารออน ( soft diet) และอาหารธรรมดาตามลําดับ ( regular diet ) สามารถใหกินอาหารออนไดเลย

Prevention 1,2,3

Enterocutaneous fistula ประมาณรอยละ 50 – 85 เปนภาวะแทรกซอนที่เกิดจากการผาตัด จากเย็บโดนลาํไส ( inadvertent enterotomy ) ในระหวางการผาตัด หรือการเย็บปดหนาทอง ( abdominal facial closure ) จากการเลาะพังผืดระหวางผาตัด ( lysis adhesion ) หรือจากการรั่วของรอยตอลําไส ( anastomosis leakage ) สวนที่เหลือประมาณ 15– 50% (จากตางประเทศ ) เกิดขึ้นเองจาก Crohn ‘s disease เปนสาเหตุที่ทําใหเกิด spontaneous fistula มากที่สุด รองลงมาเปน diverticular disease หรือ intraabdominal malignancy ในประเทศไทยสวนใหญพบหลังจาก

29


การผาตัด rupture appendicitis หรือ appendiceal abscess ดังนั้นสาเหตุที่เกดิขึ้นสวนใหญเปนสาเหตุที่ปองกนัได โดยหลักการปองกันไมใหเกิด gastrointestinal fistula สรุปไดดงันี้ 1. ในการผาตดัทางเดินอาหาร การเย็บรอยตอควรทําในบริเวณที่เปนเนื้อเยื่อที่ดี ไมมีรอยโรค ไมมีการอักเสบ มีหลอดเลือดมาเลี้ยงทางเดินอาหารสวนนั้นอยางเพียงพอ 2. เทคนิคการตอลําไสอยางถูกตอง ดวยวสัดุที่เหมาะสม รอยตอไมตงึจนเกนิไป หามเลือดใหเรียบรอย 3. การเย็บปดหนาทองอยางมั่นคง ถาแผลหนาทองตึงจําเปนตองใชวัสดุสังเคราะห ใหพยายามหาเยื้อบุผนังหนาทอง หรือ omentum มารองเพื่อไมใหวัสดุสังเคราะหติดกับผนังลําไสโดยตรง ซ่ึงอาจเกิดรอยทะลุติดตอได 4. การให systemic antibiotic กอนการผาตดั 5. ในกรณีมีโพรง ชองวางหรือบริเวณทีม่ีเนื้อตายจากรังสีควรวางทอระบาย ( suction drainage ) หรือหาเนื้อเยื่อดี เชน muscle flap มาปดโพรงนั้น เพื่อไมใหมีการขังของโพรงเลือด น้ําเหลือง และเกิดการตดิเชื้อตามมาภายหลัง ทอระบายไมควรวางใกลรอยตอของลําไส 6. ระวังไมใหความดันโลหติตอ หรือ shock ขณะทําการผาตัด 7. รักษาภาวะติดเชื้อ เพราะการติดเชื้อจะทําใหเกิด hypercatabolism ทําใหการสรางโปรตีนไมเพียงพอ การหายของแผลรอยตออาจจะผิดปกติได 8. กอนผาตัดในผูปวยที่ขาดสารอาหารอาจจําเปนตองใหสารอาหารทดแทนอยางเพยีงพอกอนผาตัด

สําหรับการเตรียมลําไสดวยวิธี mechanical preparation เดิมเชื่อกันวาจะชวยลด anastomosis leakage ไดแตของมูลจากการศึกษาBucher30 และคณะไดทําการศึกษาแบบ Randomized clinical trial เกี่ยวกับการเตรียมลําไส (mechanical bowel preparation )โดยใช PEG (polyethelene glycal) 3 ลิตร เทียบกับการไมเตรียมลําไสในผูปวยที่ผาตัด elective left-side colorectal surgery โดยวัดการติดเชื้อหลังผาตัด (abdominal infectious complication เชน anastomosis leakage, intraabdominal abscess, peritonitis, wound infection ) พบวาอัตราการเกิด abdominal infectious complication , Anastomosis leakageในกลุมทีไ่มเตรียมลําไสมีนอยกวากลุมที่เตรียมลําไส เสียอีก

30


Summary

Enterocutaneuos fistula แมจะไมมีขอมูลรายงานอุบัติการณชัดเจนในประเทศไทยแตก็นับวาเปนปญหาที่สําคัญที่พบไดอยูเสมอ และยังเปนปญหาที่มีตนทุนคารักษาพยาบาลสูง อัตราพิการ อัตราตายยังสงู ส่ิงที่ดีที่สุดคือการปองกันไมใหเกิด แตถาเกิดขึ้นมาแลวการดูแลรักษาอยางถูกตองตั้งแตแรกจะชวยลดอัตราตายและเพิ่มคุณภาพชีวติใหกบัผูปวยอีกดวย

References

1. ธนพล ไหมแพง. ศัลยศาสตรวิวัฒน: Gastrointestinal fistula.พิมพคร้ังที่ 1: กรุงเทพ: สํานักพิมพกรุงเทพเวชสาร; 2541. 2. Berry SM, Fischer JE: Maingot’ s abdominal operation: Biliary and gastrointestional

fistulas. 10th edition :East Norwalk: Appleton & Lang ; 1997:581-625 3. Shrikhande GV, Fischer JE: Current Surgical Therapy.8th edition: St. Louis: Mosby –

Year Book; 2004: 134 – 140 4. Tanphipat C. Enterocutaneous fistula. J Thai Med Asso 1975: 52(2): 70 – 80. 5. Lynch AC et al. Clinical Outcome and Factor Prediction of Recurrence After

Enterocutaneous Fistula Surgery. Ann Surg 2004: 240(5): 825 – 831. 6. Prickkett D, Montgomery R, Cheadle WG. External fistulas arising from digestine

tract. South Med J 1999: 84: 736 – 739. 7. Lambiase RE et al. Percutaneous drainage of 335 consecutive abscess : results of

primary drainage with 1-year follow up. Radiology 1992: 184: 167 – 179. 8. Ryan JA, Abel RM, Abbolt WM et al.Catheter complications in total parenteral

nutrition: a prospective study of 200 consecutive patients.N Engl J Med 1974:290: 757.

9. Nelson RB, et al. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operation. Br J Surg 2005: 92: 673 – 680.

10. Sancho JJ, Costanzo JD, et al. Randomize double – blind placeblo controlled trial of early octreotide in patients with post operative enterocutaneous fistula. Br J Surg 1995:82: 638 – 641

11. Hollington P.,Mawdsley J., et al. An 11-year experience of enterocutaneous fistula. Br J Surg 2004 : 91:1646-1651

31


12. Hwang TL.,Chen MF., Randomized trial of Fibrin glue for low output enterocutaneous fistula . Br J Surg 1996 : 83:112

13. Dudrick SJ., Maharaj AR.,McKelvey AA. Artificial nutritional Support in Patient with Gastrointestinal Fistulas. World J Surg 1999 : 23 : 570-576

14. Levey E, Frileux P , Cugnence PH, et al. High-output external fistulae of small bowel : management with continuous enteral nutrition. Br J Surg 1989 ;7:451-454

15. Marescaux JF , Aprahamian M, Mutter D, et al. Prevention of anastomosis leakage: an artificial Connective tissue. Br J Surg 1991 ; 78 :440-444

16. Tassiopoulos AK, Baum G, Halverson JD. Small bowel fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76:1175-1181.

17. Foster CE, Lefor AT. General management of gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76:1019-1034.

18. Papanicolaou N, Mueller PR, Ferrucci JT, et al. Abscess-fistula association: radiologic recognition and percutaneous management. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:811-815.

19. Haffejee AA, et al . Surgical management of high output eterocutaneous fistulae : a 24-year experience Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7:309-316

20. Kerlan RK, Jeffrey RB, Pogany AC, Ring EJ. Abdominal abscess with low-output fistula: successful percutaneous drainage. Radiology 1985; 155:73-75.

21. Evers BM. Small bowel, in Tewnsend. Sabiston Textbook for Surgery, 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2001:878-916.

22. Berry SM, Fischer JE . Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistula. Surg Clin North Am 1996; 76:1009-1018.

23. Antonio C, Campos L. Factors influencing outcome in patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996: 76: 1191 – 1196.

24. Rolandelli R, Roslyn JJ. Surgical management and treatment of sepsis associated with gastrointestinal fistula. Surg Clin North Am 1996: 76:1111 -1122

25. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies, and Imaging Evaluation. Radiology 2002;224:9-23.

26. Cro C,George KJ,Donnelly J.Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistula.Postgrad Med J.2002;78:364-365

27. Meguid MM, Antonio C, Campos L.Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996: 76:1035-1080

32


28. Maconi G, Parente F, Porro GB. Hydrogen peroxide enhanced ultrasound- fistulography in the assessment of enterocutaneous fistulas complicating Crohn's disease. Gut1999;45:874-878 the

29. Maconi G, Parente F, Porro GB. Contrast radiology, computed tomography and ultrasonography in detecting internal fistulas and intra-abdominal abscesses in Crohn's disease: a prospective comparative study. Am J Gastroenterol. 2003 ;98(7):1545-55

30. Bucher P,Gervaz P, Soravia C. et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-side colorectal surgery. Br J Surg 2005; 92:409-414

31. Reber HA, Roberts C, Way LW, Dunphy JE. Management of external gastrointestinal fistulas.Ann Surg. 1978 ;188(4):460-7.

33

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=697430&query_hl=3&itool=pubmed_DocSum


34

Collective reviewmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review... · 2011-10-25 · Enterocutaneous...

Documents

Transcript of Collective reviewmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review... · 2011-10-25 · Enterocutaneous...