COLELITHIASIS-PPT
-
Upload
dyan-lihawa -
Category
Documents
-
view
108 -
download
2
description
Transcript of COLELITHIASIS-PPT
COLELITHIASISNUR RAMADHIANY LIHAWA
C 111 07 093
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• No. RM : 465923
• Alamat : Kolaka, Sulawesi Tenggara
• Ruangan : LIBB Km.Isolasi RSWS
• Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2011
ANAMNESIS
Anamnesis: Autoanamnesis
Keluhan Utama: Mata Kuning
Anamnesis Terpimpin:
• Disadari sejak 1 bulan yang lalu. Disertai dengan rasa gatal dan warna kekuningan di seluruh badan.
• Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan. Nyeri biasanya berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar.
• Mual (-), muntah (-), NUH (-)
• Batuk (+) sejak 4 hari yang lalu, lendir (+) warna putih.
ANAMNESIS
• Sesak (-), nyeri dada (-).
• Demam (-). Riw. demam (-).
• Sakit kepala (-). Riw. kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+).
• Pusing (+). Terutama saat perubahan posisi.
• Lemah (+). Riw. pingsan 3x dalam 1 minggu terakhir. Pasien tidak sadar.
• Riw. berat badan turun (+), tapi tidak terlalu banyak, dalam jangka waktu yang lama.
• BAB = (-)/ sejak 3 hari yang lalu.
• BAK = lancar, warna kuning.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
• Riwayat Hipertensi (+). Sejak 1 tahun terakhir, berobat tidak teratur.
• Riwayat diabetes mellitus (-).
• Riwayat penyakit jantung (-).
• Riwayat penyakit ginjal (-).
• Riwayat konsumsi obat-obatan (-).
• Riwayat alcohol (-).
• Riwayat penyakit kuning (-).
• Riwayat minum air ubi (+).
• Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari, sejak muda.
• Riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama (-).
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENT
• Sakit sedang
• Gizi Cukup
• Berat badan : 76 kg
• Tinggi badan : 165 cm.
• IMT : 28 kg/m2
• Kesadaran Composmentis
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS VITAL
• TD : 180/100 mmHg
• N : 120x/menit
• P : 24x/menit
• S : 36,5 0C
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala:
• Ekspressi : Normal
• Simetris Muka : Simetris
• Deformitas : (-)
• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
PEMERIKSAAN FISIS
Mata:
• Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)
• Kelopak mata : Normal, tidak ditemukan kelainan.
• Konjungtiva : anemis (+)
• Sklera : ikterus (+), warna kuning tua.
• Kornea : reflex cahaya (+)/(+).
• Pupil : isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm.
PEMERIKSAAN FISIS
Telinga:
• Tophi : (-)
• Pendengaran : normal
• Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Hidung:
• Perdarahan : (-)
PEMERIKSAAN FISIS
Mulut:
• Oral ulcer : (-)
• Gigi geligi : caries (-)
• Gusi : Perdarahan (-)
Hipertrofi (-)
• Tonsil : T1/T1, dalam batas normal.
• Pharynx : Hiperemis (-)
Pemeriksaan fisis
Leher:
• Kelenjar getah bening : tanpa pembesaran
• Kelenjar gondok : tanpa pembesaran
• DVS : R +2 cmH2O
• Pembuluh darah : pulsasi (+), dilatasi (-)
• Kaku kuduk : tidak ada
• Tumor : tidak ditemukan
Pemeriksaan fisis
Dada:
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan.
• Bentuk : normmochest
• Buah dada : simetris
• Sela Iga : tidak ada pelebaran sela iga
Pemeriksaan fisis
Paru:
• Palpasi : Fremitus Raba: VF kiri = kanan
Nyeri tekan (-).
• Perkusi : Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas Paru Hepar : sulit dinilai.
Batas Paru belakang kanan : vertebra thoracal IX
Batas Paru belakang kiri : vertebra thoracal XI
• Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler. Bunyi tambahan (-)
Pemeriksaan fisis
Jantung:
• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea medio clavikularis sinistra
• Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioclavikularis kiri)
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Bunyi tambahan : (-).
Pemeriksaan fisis
Abdomen:
• Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
• Palpasi : MT (-), NT (+) di regio hipochondrium dextra. Hepar/lien tidak teraba.
• Perkusi : tympani, ascites (-), shifting dullness (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Pemeriksaan fisis
Punggung:
• Inspeksi : simetris kiri kanan
• Palpasi : MT (-), NT (-)
• Nyeri ketok : (-)
Ekstremitas:
• Ikterus (+)/(+)
• Edema (-)/(-)
DIAGNOSIS SEMENTARA:
• Ikterus pro.evaluasi ec.susp.cholecystitis
• Anemia normositik hipokrom pro.evaluasi
• Peningkatan enzim transaminase
• Hepatitis B akut
• Hipertensi Stg. II
DIAGNOSIS BANDING: Cholelithiasis
PENATALAKSANAAN
• Diet lunak, diet rendah lemak
• IVFD asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV (ST) (I)
• HP pro cap 3x1
• Captopril 25 mg 2x1
RENCANA PEMERIKSAAN
• Bil. I/II, profil lipid, ALP, as.urat,GGT, alb/glob, PT, APTT, urinalisa
• Foto Thorax PA
• USG Abdomen
HASIL LABORATORIUM
HASIL LABORATORIUM
HASIL LABORATORIUM
HASIL LABORATORIUM
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
Foto thorax AP (4 Mei 2011):
• Corakan bronchovaskular dalam batas normal.
• Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru.
• Cor: membesar dengan CTI >0,5, aorta dilatasi dan elongasi
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang-tulang intak
• Kesan: - Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN (6 Mei 2011)
• Hepar : Bentuk, ukuran dan echoparenkim normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct intra-ekstrahepatik. Tidak tampak mass/cyst.
• GB : Dinding menebal, mukosa irregular, tampak echo batu ukuran ±7mm
• Pankreas : Bentuk, ukuran dan echo normal
• Lien : Bentuk, ukuran dan echo dalam batas normal. Tidak tampak mass.
• Kedua ginjal : Bentuk, ukuran dan echo parenchym dalam batas normal. Tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu maupun mass.
• Vesica urinaria: Dinding tidak menebal, mukosa licin, tidak tampak batu maupun mass.
• Kesan : -Cholelith disertai cholelithiasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan sclera ikterus yang disadari sejak 1 bulan yang lalu. Gejala
disertai rasa gatal dan warna kekuningan di seluruh badan. Nyeri perut
kanan (+) atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan.
Nyeri biasanya berlangsung >15 menit dan hilang dengan istirahat.
Batuk (+) dialami sejak 4 hari yang lalu, lender (+), warna putih. Riwayat
kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+). Vertigo (+),
terutama saat perubahan posisi. Lemah (+), riwayat pingsan 3x dalam 1
minggu terakhir, pasien tidak sadarkan diri. Riwayat berat badan turun
(+), tapi tidak terlalu banyak dalam jangka waktu yang lama. BAB (-)
sejak 3 hari yang lalu. BAK (+), lancar, warna kuning. Riwayat HT (+)
sejak 1 tahun terakhir tapi berobat tidak teratur. Riwayat DM (+), riwayat
minum air ubi (+), riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari sejak muda.
RESUME
Dari pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis.
Tanda vital tensi: 110/80 mmHg, nadi: 120x/menit, pernapasan:
24x/menit, suhu: 36.5oC. Konjungtiva anemis, sclera icterus warna kuning
tua. DVS R+2cmH2O. Thorax dalam batas normal. Jantung dalam batas
normal. Pada abdomen didapatkan nyeri tekan di region hipochondrium
kanan, massa tumor tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas
inferior tampak icterus di kedua kaki. Dari pemeriksaan hasil laboratorium
WBC 60.1x103, HGB 9.7 g/dl, MCV 81.3, MCH 25.9, PLT 587x103/ul, GDS
100 mg/dl, ureum 29 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl, SGOT 106 u/l, SGPT 156
u/l, HBsAg (+), anti HCV (-), PT 12.0 control 15.0, APTT 17.1 control 26.7,
bilirubin direk 1.66, bilirubin total 2.89, protein total 5.7, albumin 3.3,
asam urat 4.2, FE serum 24, T1BC 289, alkali fosfatase 264.
RESUME
Hasil foto thorax PA: Cardiomegaly disertai dilatatio
et elongatio aortae. Hasil USG abdomen: cholelith
disertai cholelithiasis
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis dan
hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya, pasien didiagnosis dengan colelithiasis.
DISKUSI
Pasien tersebut didiagnosis dengan colelithiasis karena
berdasarkan hasil anamnesa diketahui bahwa pasien mengalami
nyeri perut kanan atas sejak 4 hari yang lalu yang biasanya
berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri
bertambah apabila ditekan. Gejala ini disertai warna kuning pada
mata dan seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Gejala lain yang
medukung adalah pasien juga merasa lemah dan sempat pingsan
3x sebelum dilakukan perawatan. Ada pun didapatkan penurunan
berat badan walaupun tidak signifikan dalam jangka waktu yang
lama. Pasien ini juga belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK
normal dengan warna kuning.
DISKUSI
Dari pemeriksaan fisis ditemukan konjuctiva anemis, sclera warna kuning tua, dan pada abdomen didapatkan nyeri tekan di hipochondrium kanan tanpa massa tumor. Ekstremitas bawah tampak berwarna kuning kiri dan kanan. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto thorax PA dan USG abdomen untuk menegakkan diagnosis sementara dan didapatkan hasil sebagai berikut :
Laboratorium : trombositosis, leukositosis, anemia micrositik hipokrom, peningkatan bilirubin total, penurunan FE serum, peningkatan fungsi enzim hati.
Radiologi :
• Hasil foto thorax PA : Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae.
• Hasil USG abdomen: cholelith disertai cholelithiasis
DISKUSI
Berdasarkan hasil laboratorium dapat disimpulkan bahwa ada
kemungkinan batu dalam kandung empedu tersebut terlepas dan menetap
di common bile duct yang mengakibatkan obstruksi sehingga terjadi
peningkatan bilirubin II di hepar sehingga terjadi nekrosis hepatosit yang
menyebabkan peningkatan SGOT/SGPT. Bilirubin yang meningkat di hati
masuk di aliran darah dan menyebabkan sclera icterus dan warna kuning
pada kulit. Adapun kemungkinan batu yang masih menetap di kandung
empedu menyebabkan radang pada dinding kandung sehingga terjadi
peningkatan leukosit. Radang yang terus-menerus dapat menjadi kronik
sehingga bisa mengakibatkan anemia pada penyakit kronik yang berujung
penurunan FE serum dan trombositosis. Hasil yang paling mendukung
untuk diagnosa colelithiasis adalah hasil pemeriksaan USG yang
menunjukkan adanya batu kandung empedu.
DISKUSI
Pengobatan pada pasien dilakukan dengan terapi diet rendah lemak
untuk mencegah nyeri perut bertambah parah karena adanya kolesterol
yang tinggi. Pemberian infus asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm
sebagai penyeimbang elektrolit. Pada pemberian antibiotik diberikan
cephalosforin gen.III yaitu, ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV sebagai antibiotik
spektrum luas untuk kuman gram negatif dan untuk coccus gram positif.
Ada pun captopril 25 mg 2x1 sebagai ACE-I dan amlodipine 10 mg 1x1
sebagai CCB dikombinasikan untuk obat hipertensi stg.II. HP pro 3x1
untuk proteksi hepar karena didapatkan peningkatan fungsi enzim hati.
Urdalfalk 3x1 berfungsi melindungi sel-sel epitel kandung empedu. Ozid
1amp/12jam/iv karena dicurigai gastropati NSAID karena ada riwayat
minum air ubi.
WASSALAM….
ANY QUESTIONS??