7/22/2019 Colangita acuta

1/6

Colangita acuta:

Infectie bacteriana a cailor biliare care se asociaza cu patologia obstructiva a ductului biliar.

Semne si simptome:

Poate fi prezent numai unul sau doua simptome, iar examinarea abdomenului poate fi irelevanta.

Durere in cadranul superior drept, care nu este severa

Icter

Frisoane si febra

Soc

Deprimarea SNC

Cauze:

Obstructia tractului biliar secundara urmatoarelor modificari:o Calculio Tumori (pancreatite, ale ductului biliar comun, ale ampulei, metastatice)o Stricturi benign (postchirurgicale, PSC)o Paraziti (Ascaris)o Pancreatitao Cheaguri de sange

Refluarea unor bacterii din intestinul subtireo Coledocoenterostomie

o Sindromul de staza la nivelul capatului distal al ductului biliar comun dupacoledocoduodenostomie

Altele:o Colecistitao Bateriemieo Manipulari chirurgicale, radiografice, endoscopiceo Proteze endovasculare biliare

Factori de risc:

Litiaza coledociana

Manipulari endoscopice sau chirurgicale

Corpi strainiparaziti, proteze endovasculare biliare

Tratament masuri generale: controlul infectiei, apoi evaluarea cu ajutorul colangiografiei si tratarea patologieiprimare a tractului biliar. Uneori poate fi necesara decompresia de urgenta a canalului biliar.

Tratament masuri chirurgicale:

7/22/2019 Colangita acuta

2/6

Pacientii care nu raspund la antibiotic si tratament de sustinere necesita decompresia de urgenta a ductelorbiliare. Aceasta se poate realiza pe cale chirurgicala, endoscopica sau prin colangiografie transhepatica.

Cand obstructia este cauzata de un calcul, se efectueaza papilotomie endoscopica si extractia calculului,care pot reprezenta chiar tratamentul definitive al cauzei initiale; se pare ca aceasta interventie reduce deasemenea mortalitatea.

Evolutie/Prognostic:

Colangita acutaprognostic favorabil

Colangita acuta toxicamortalitate ridicata Coledocolitiazaeste de obicei o complicaie a litiazei veziculare, aprnd consecutiv migrrii

unui calcul n coledoc. Uneori, calculi se pot forma independent la nivelul coledocului.

Etiologie Coledocolitiazaapare de obicei datorit migrrii unui calcul de la nivelul veziculei biliare prin

canalul cistic. Faptul c acest calcul provine din vezicula biliar este dovedit de:- forma calculului (muriform sau multifaetat);- diametru mic i consisten redus;- compoziia chimic (este prezent n cantitate crescut colesterina).

Pentru calculii ce se formeaz de la nceput la nivelul coledocului existanumite caracteristiciprecum:- Sunt calculi pigmentari;- Sunt mai voluminoi dect cei ce provin din vezicula biliar, cu un diametru mai mare dectcel al canalului cistic;

- Structura lor este reprezentat de un nucleu central (ce are o compoziie identic cu calculide la nivelul veziculei biliare) n jurul cruia s-au depus pigmeni biliari precipitai i sruri decalciu din bila coledocian.

Calculii coledocieni primarise formeaz foarte rar la nivelul coledocului deoarece nu exist laacest nivel condiii favorabile litogenezei. Exist anumite caractere morfologice care dovedescapartenena calculului de coldec i anume:- au form ovoidal;- sunt nefaetai, sau prezint o form cilindric n capt de igar;- prezint o culoare brun-glbuie, pmntie, sunt friabili, iar din punct de vedere chimic suntalctuii din bilirubinat de calciu i prezint o cantitate sczut de colesterin.

Prezena calculilor coledocieni se nsoete de obicei dedilatarea cilor biliare principale. Potexista mobilizri ale calculului la nivelul papilei, realiznd aspectul de halter, un captfiind localizat la nivelul cilor biliare principale, iar cellalt la nivelul duodenului.

Tablou clinic Litiaza coledocian poate fiasimptomaticsau poate prezenta tabloul clinic al unei colangite.

Din punct de vedere clinic, caracteristic coledocolitiazei este prezenatriadei Charcot:febrnsoit de frison,icteridurerela nivelul hipocondrului drept.

Calculi coledocieni pot proveni i de la nivelul cilor biliare intrahepatice. Ceiprimarisuntcalculi pigmentari iapar de obicei proximal fa de o stenoz a unuia din cele dou canale

http://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icteric

7/22/2019 Colangita acuta

3/6

hepatice sau a hepaticului comun. Calculii intrahepatici au o dispoziie aparte: un calcul maivoluminos obstrueaz canalul, iar dup acesta sunt prezeni ali calculi mai mici.

Din punct de vedere clinic, exist mai multe forme de coledocolitiaz.

Forma cu icterPrezena unui calcul n coledoc determin ntr-un numr destul de mare de cazuri, apariiaicterului. Printre formele manifeste distingem:-icterulce apare consecutiv inclavrii calculilor la nivelul papilei; - Litiaza coledocian ce se asociaz cu colecistit acut; - Litiaza coledocian asociat cu litiaz intrahepatic;- Forma cu icter izolat;- Litiaza coledocian asociat cu pancreatit acut;- Litiaza cu angiocolit acut.

Pentru forma clasiccaracteristic este prezenatriadei Charcot-Villard: durere, febr, icter.Durerea este localizat la nivelul hipocondrului drept, n triunghiul pancreatico -coledocian a luiChauffard, apare la 3-5 ore dup o mas copioas, foarte frecvent noaptea. Uneori durerapoate fi prezent la nivelul epigastrului, cu iradiere la nivelul umrului i hipocondrului stng.Caracterul durerii este acela de cramp vie, continu, cu exacerbare la mobilizare saupresiune. Durata variaz de la cteva ore pn la cteva zile.Febra, dac apare, atinge valori de 38-39 de grade Celsius i este nsoit de frison.Icterul se instaleaz dup aproximativ 24 de ore de la colic i este de intensitate mica,variabil n funcie de mobilizarea calculilor. Urinile sunt hipercrome, scaunele sunt hipocolice,iar pruritul cutanat este prezent. Dispariia icterului se nsoete de diminuareahepatomegaliei cu normalizarea culorii scaunelor.

O alt form clinic este cea determinat de inclavarea calculului la nivelul papilei. Secaracterizeaz prin prezena icterului. Obstacolul de la nivelul sfincterului lui Oddi determin

dilatarea cii biliare principale n amonte, cu creterea presiunii biliare ce determininstalarea colicilor. Durerea este variabil de la o persoan la alta, iar icterul este mai intens imai prelungit dect n forma anterioar. Inclavarea calculului determin, de obicei, prin staz,apariia infeciei ce se manifest prin febr i frison ce altereaz i mai mult starea general.Scaunele sunt acolice. Uneori aceast form se poate complica cu apariiapancreatitei acute.

Coledocolitiaza cu colecistit acutse manifest prin:- Icter;-mpstarea zonei coledoco-pancreatice.

Coledocolitiaza asociat cu litiaz intrahepatic

Calculii pot fi migrai de la nivelul veziculei biliare sau autohtoni.

Forma cu icter izolateste de obicei oligosimptomatic, tabloul clinic fiind dominat deprezena icterului.

n faza de debut apare o jen la nivelul hipocondrului drept, dup care se instaleaz coloraiaicteric.Hepatomegaliaeste de mici dimensiuni, iar pruritul este intens.Este necesar realizareadiagnosticului diferenialcu hepatita viral i icterul aprut n cadrulneoplasmului de cap de pancreas.

Formele graveale coledocolitiazei sunt formele asociate cu angiocolit i cu pancreatitacut.

Angiocolitaeste o complicaie ce poate surveni la toate litiazele coledociene i apare de obiceiatunci cnd exist calculi multipli.Angiocolita prezint dou forme de evoluie:forma cataral i forma flegmonoas.

http://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icterichttp://www.romedic.ro/pancreatita-acutahttp://www.romedic.ro/pancreatita-acutahttp://www.romedic.ro/pancreatita-acutahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/pancreatita-acutahttp://www.romedic.ro/icter-sindrom-icteric

7/22/2019 Colangita acuta

4/6

Forma cataraleste mai uoar i se manifest prin durere la nivelul hipocondrului drept lacare se adaug febr 38 de grade Celsius,frison i icter. Hepatomegalia este moderat idureroas la palpare.Prezena angiocolitei impune schimbarea tratamentului prin introducerea antibioticelor i adrenajului biliar. Dac acest lucru nu se realizeaz, forma cataral se va transforma n unapurulent cu un tablou clinic mult mai sever: febr 40-41 cu frison solemn,tahicardie,transpiraii profuze. Hemoculturile pot iei pozitive. Icterul este aproape ntotdeauna prezenti dup fiecare acces febril se accentueaz. Durerea este la nivelul hipocondrului drept, uneoriputnd fi prezente i semnele de iritaie peritoneal.Simptomatologia angiocolitei se poate asocia cu hipotensiune arterial, modificri ale strii decontien, pn la letargie i com.

Pancreatita acuteste alt complicaie ce poate surveni n cadrul coledocolitiazei i aparesecundar obstruciei ampulei produs prin intermediul migrrii calculilor n duoden.Tabloul clinic se caracterizeaz princolicibiliare, icter sau subicter i durere cu iradiere nbar la nivelul etajului abdominal superior.

Alte forme disimulate ale litiazei coledociene Formele disimulate ale coledocolitiazei sunt reprezentate de:

- Forma cu semne coledociene minore;- Forma cu litiaz coledocian latent asociat cu litiaz vezicular patent;- Forma febril pur;- Forma dispeptic;- Forma caectizant;- Forma latent.

Forma cu semne coledociene minore se manifest prin colici biliare la care se asociazpuseuri subfebrile cu subicter scleral discret, colurie.Forma cu litiaz coledocian latentasociat cu litiaz vezicular patent poate fi subforma formei dureroase pure sau sub forma litiazei coledociene latente nsoit de colecistitacut litiazic.Forma febril purse manifest prin tablou febril cu frison, fr a fi identificat nici o etiologie.Diagnosticul este unul de excludere.Forma dispepticse manifest prin meteorism abdominal, n special dup o mas bogat nlipide, eructaii, tulburri de tranzit.Diagnosticul diferenial trebuie fcut n aceast situaie cu boala ulceroas, gastrita cronic,pancreatita cronic.

Forma caectizant- form ce se asociaz cu colici biliare i scdere marcat n greutate.Forma latenteste complet asimptomatic.

Din punct de vedere anatomo-clinic, coledocolitiaza se clasific astfel:

1. Forma simpl- aceasta se caracterizeaz prin:- prezena calculilor migrai, unici sau multipli, faetai i cu friabilitate redus; - obstrucia coledocului este parial sau nu exist;- peretele coledocului nu este modificat;- tratamentul de elecie este coledocolitotomia urmat de drenaj biliar extern.2. Forma complexse caracterizeaz prin prezena de calculi coledocieni sau migrai de la

nivelul colecistului ce prezint anumite cracteristici:- Sunt inclavai la nivelul papilei;- Sunt migrai la nivelul cilor biliare intrahepatice;

http://www.romedic.ro/tahicardia-prin-reintrare-in-nodul-atrio-ventricularhttp://www.romedic.ro/tahicardia-prin-reintrare-in-nodul-atrio-ventricularhttp://www.romedic.ro/tahicardia-prin-reintrare-in-nodul-atrio-ventricularhttp://www.romedic.ro/colicilehttp://www.romedic.ro/colicilehttp://www.romedic.ro/colicilehttp://www.romedic.ro/colicilehttp://www.romedic.ro/tahicardia-prin-reintrare-in-nodul-atrio-ventricular

7/22/2019 Colangita acuta

5/6

- Sunt coninui de un diverticul al coledocului.

O situaie particular a coledocolitiazei o reprezint inclavarea calculilor la nivelul papilei.Aceasta situaie prezint mai multe stadii:-Stadiul I= calculul este complet inclavat;- Stadiul II= calculul este la nivelul coledocului terminal care este este ngustat att anterior,ct i posterior de calcul;-Stadiul III= calculul este inclavat la nivelul extermitii terminale a cii biliare principale.

O alt situaie particular esteinclavarea calculilor la nivelul unui diverticul localizat ncoledocul terminal.

Prezena att alitiazei coledociene, ct i alitiazei intrahepaticeeste de asemenea o situaierar ntlnit, dar i dificil de diagnosticat.O form foarte rar de coledocolitiaz esteforma malignce se caracterizeaz prin:- Atonia coledocului;- Magacoledoc;- Prezena de calculi multipli ce pot ajunge pn la nivelul cilor biliare intrahepatice.

Diagnosticul Diagnosticul se pune prin intermediul examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.

Examenul clinic Pentru forma clasic, examenul clinic este srac.

La inspeciese poate identifica icterul, uneori mrirea de volum a veziculei biliare.La palpare- durere la nivelul hipocondrului drept,hepatomegalie.

Investigaiile de laborator vor evalua markerii de colestaz: 1. Bilirubina sericeste necesar pentru stabilirea prezenei icterului (valorile normale pentru

bilirubina indirect sunt de 0,2-1 mg% i pentru cea direct de 0-0,2 mg%) . Atunci cnd sedepete valoarea de 3 mg%, apare icterul sclerotegumentar, iar cea de 5 mg%, apare icterulgeneralizat.2. Fosfataza alcalinare valori normale de 20-85 U.I. la 100 ml ser. Creterea valoriloracesteia indic un icter obstructiv.3. GGT (crescut).

Uneori pot fi prezente valori crescute ale transaminazelor i a amilazelor plasmatice. De asemenea,formula leucocitarpoate fi modificat: leucocitoz cu neutrofilie.n anumite forme clinice se poate realiza hemocultura i bilicultura ce vor evidenia de obiceiprezena Escherichiei coli sau Pseudomonas aeruginosa.

Explorri paraclinice imagistice Echografiaeste cea care poate identifica:

- modificri n ceea ce privete diametrul coledocului (> 7mm);- dilatarea cilor biliare intrahepatice;- prezena calculului coledocian;

- eventual prezena litiazei veziculare.

Colangiografiase realizeaz prin intermediulendoscopiei retrograde (CRPE) sau prinRMN-

http://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepaticahttp://www.romedic.ro/hepatomegalia-hipertrofia-hepatica

7/22/2019 Colangita acuta

6/6

MRCP.CRPEeste foarte util i trebuie utilizat atunci cnd aspectul clinic i echografic sugereazcoledocolitiaza. Prin intermediul aceleiai manevre se stabilete diagnosticul,dar itratamentul prin realizarea sfincterotomiei endoscopice cu extragerea calculului prininteremediul unei sonde Dormia.MRCPeste foarte util n stabilirea diagnosticului, dar nu poate realiza terapia.

Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Neoplasmul de cap de pancreas - acesta se ntlnete mai frecvent la persoanele vrstnice,

tabloul clinic caracterizndu-se prin: scdere ponderal marcat, debut lent cu icter sclero-tegumentar intens, vezicul biliar mrit. Pentru coledocolitiaz, debutul este brusc, icteruleste moderat, iar vezicula biliar este mica.2. Hepatitele asociate cu icter3. Spasmul reflex al sfincterului Oddi4. Cancerul nodular secundar al ficatului5. Chisturile hidatice ale ficatului

Tratament Tratamentul coledocolitiazei este n general chirurgicali const nextragerea calculilor de la

nivelul coledocului.Scopul tratamentului este de a nltura colecistul deoarece el este sediul principal allitogenezei, dezobstrucia cilor biliare i realizarea unuidrenaj biliar optim.

n realizarea tratamentului se va lua n considerare forma anatomo-clinic a coledocolitiazei.Astfel se va realiza coledocotomia cu extragerea consecutiv a calculilor urmat dedrenajKehr.

Uneori se poate realiza extragerea calculului prin CPRE prin sfincterotomie endoscopic cuajutorul unei sonde Dormia.n cazul prezenei unei colangite acute supurative tratamentul este reprezentat deantibioticoterapie - de elecie pot fi utilizatePiperacilinan asociaie cuGentamicina,reechilibrare hidro-electrolitic i decompresia cilor biliare.

Decompresia poate fi realizat prin:- CRPE cu sfincterotomie urmat de extragerea calculului; - Tub nazo-biliar;- Drenaj biliar percutan;- Chirurgical. - See more at: http://www.romedic.ro/coledocolitiaza#sthash.Vu5Rvuj4.dpuf