Cofactores en la anafilaxia por alergia alimentaria
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Cofactores en la anafilaxia por alergia alimentaria
Asesor: Dra. med. Lucía Leal Villarreal
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
8 de junio del 2016
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ANAFILAXIA
• La anafilaxia es una reacción alérgica grave ypotencialmente mortal mediada por mecanismotipo I de hipersensibilidad inmediata.
• En casos de anafilaxia por alimentos, la fatalidadno sólo se debe a una relación lineal entre alérgenoe individuo, sino a factores asociados.
Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
Dra. de LiraCRAIC Mty
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COFACTORES EN ANAFILAXIA• Factores que aumentan el riesgo de desencadenar anafilaxia o bien
exacerbarla:
•Enfermedades concomitantes o preexistentes: contribuyen a lacomorbilidad del paciente o que ponen en peligro su vida.(asma,cardiopatías)
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
ejercicio alcohol
medicamentos: AINE,antiácidos
temperatura corporal
menstruación infecciones
estrés
Dra. de LiraCRAIC Mty
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COFACTORES QUE AUMENTAN ALERGIA A ALIMENTOS
•Subgrupo de factores de riesgo que noactúan por sí mismos sobre mecanismosinmunológicos como son algunos alérgenos,la edad (adolescencia), beta bloqueadores,IECA y aditivos alimentarios.
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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1979
1981
1983
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Alergia a alimentos
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. Zárate-Hernández MC, González-Díaz SN, Arias-Cruz A, Galindo-Rodríguez G, Buenfil López JA, Sánchez-Guerra D, de Lira-Quezada CE. Terrones Barreda EY, 2016
Noreste de México
• Camarón, almendras, carne de res, sardina, pollo, chícharo
• Maíz, atún, robalo, piña
Europa
Tomate , cereales, cacahuate
Japón
Trigo, omega 5 gliadina
Estados Unidos
Mariscos, cacahuates, semillas, leche
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Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, Guilarte M. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.
• 74 casos de alergia alimentara y sospecha de cofactoresasociados (AINE, alcohol).
• Valorados por pruebas cutáneas de prick, IgE específica ypruebas de reto orales.
• Anafilaxia en 85.1% de las reacciones.
• En 99% de los casos, los alérgenos alimentariosderivaron de plantas, verduras y cereales.
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Epidemiología
• Se ha reportado la prevalencia de factoresacompañantes en anafilaxia de 30% en adultos y18% en niños.
• La menor edad que ha sido reportada fue de 4años.
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Prevalencia de cofactores en anafilaxia
Ejercicio 26%
Aspirina
6.1-9%
AINE (1.2-4.7%)
Infecciones 2.5-3%
Alcohol 15.2%
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Prevalencia de anafilaxia con cofactoresReferencia CICBAA Worm et al. Mullins et al. Hompes et al.
población adultos adultos adultos/niños niños/adolescente
subpoblación alergia a alimentos
alergia a alimentos
- -
tamaño de población
107 156 432 197
año 2002 2006-2009 1995-2000 2005-2008
país Francia Alemania Australia Alemania
cofactor 25.6% 39% - 18.3%
ejercicio 15.9% 9.6% 20.4% 10%
alcohol 3.7% 9.6% - 0%
infección - - - 3%
AINE 4.7% - -4.3% 3%
Otras drogas 3.7% - 4.3% 6%
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
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Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos
(FDEIA)
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Ejercicio
• Es el factor más estudiado.
• Hay una relación dosis respuesta entre mayor cantidadde comida y ejercicio con síntomas.
URTICARIA----------------------------------------------------------ANAFILAXIA
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
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Anafilaxia inducido por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)• Es el modelo más estudiado de anafilaxia inducido
por ejercicio dependiente de alimentos.
• En la mayoría de los pacientes, pruebasconvencionales para verificar la sensibilización atrigo permanece sin reaccionar.
• Sin embargo el diagnóstico se hace al encontrarIgE contra Ω-5-gliadina.
Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-dependent exercise-inducedanaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014
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Fisiopatología
Actividad muscular origina
elevación de temperatura,
mayor circulación de alérgenos
desde intestino.
Mayorosmolaridad y
menor pH= activación de
basófilos y aumento de liberación de
histamina.
IL-6 aumentada, glutaminasa
tisularelevada
formando agregados con mayor
unión a IgE y reacción cruzada.
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
dosis alta de alérgeno
cofactor y dosis baja de alérgeno
límite para inducción de anafilaxia
dosis baja alérgeno
cofactor sin alérgeno
tiempo
Gra
do
de
re
spu
est
a al
érg
ica
Dra. de LiraCRAIC Mty
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tiempo
Re
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en
o
Límite de inducción para anafilaxia
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• Se ha considerado además la disfunción de labarrera intestinal como mecanismo fisiopatológico.
• La intensidad del ejercicio y el grado desensibilización corregulan la absorción dealérgenos.
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• La activación detransglutaminasa tisularen la mucosa intestinalfacilita la degranulacióna nivel celular;
• La liberación deendorfinas pudieraestimular la activaciónde basófilos omastocitos.
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
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Aumenta liberación
de serotonina, bradicinina
y endorfinas.
Sensibilizacióndel canal de
iones de Ca2+ , receptor de
potencial transitorio V1
(TRPV1).
TRPV en células
nerviosas y mastocitos.
Acidosis y aumento de temperatura son agonistas
de TRPV1
Disminuye límite de
activación a productos alérgicos.
Ejercicio
Smith et al. WorldAllergy OrganizationJournal (2015) 8:30
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• Condiciones asociadas a anafilaxia inducida por ejercicio:
clima frío clima cálido humedad elevada
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al.: The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results froma 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:123–127.
ACTIVIDAD Wade et. al n (%) Shadick et. al n (%)
trotar 138 (69) 219 (78)
aerobics 70 (35) -
caminata 59 (30) 117 (42)
tenis/raquetbol - 78 (28)
tenis 41 (21) -
raquetbol 31 (16) -
baile 48 (24) 73 (26)
ciclismo 37 (19) 68 (24)
Dra. de LiraCRAIC Mty
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• Femenino de 38 años de edad: antecedente de episodios de anafilaxiarelacionados con la ingestión de alimentos y la realización de actividadfísica.
• Los episodios se relacionaron con la ingestión de diversos alimentoscasi todos en los 45 minutos posteriores a la ingestión de alimentos(pan, pizza, pasta, frutos secos, mostaza, legumbres, pescado ycamarones, frutas, verduras, leche y huevo) y la realización de actividadfísica posterior.
• Todos los alimentos implicados los toleró con posterioridad en reposo.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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• Las pruebas cutáneas resultaron positivas a harina de trigo,cebada, centeno y negativas para el resto de alimentosimplicados.
• Provocación oral controlada con pan y actividad física:eritema y prurito palmar con lesiones habonosaspruriginosas en los brazos.
• Al prohibirse la ingestión de cereales o alimentos con trigoseguida de la realización de ejercicio físico la paciente novolvió a padecer ningún episodio de anafilaxia.
Seoane-Rodríguez M y col. Anafilaxia dependiente de cereales inducida por ejercicio. Rev Alerg Mx 2016 ene-mar;63(1):104-107.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Membrana fosfolipídicadaño tisular
fosfolipasa A2
ácido araquidónico
AINE, inhibidores COX-2
AINE, inhibidores COX-1 y 2
LeucotrienosLTC4
TromboxanosTXA2
ProstaciclinaPGI2
ProstaglandinasPGE2
PGF2
leucocitosleucocitos plaquetas endotelioleucocitos músculo liso
traducción de originalDra. de LiraCRAIC Mty
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Otros fármacos asociados a anafilaxia
• Otros fármacos se consideran cofactores paraanafilaxia al realizar al:• Liberar mediadores de mastocitos y basófilos
ocasionando reacciones dependientes de IgE.
• Mantener la presencia del alérgeno .
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Otros fármacosasociados a
anafilaxia por alimentos
Medios de contraste de
rayos-Xiodado
Relajantes musculares
antibioticosInhibidores DNA
girasa(quinolonas)
opioides
Inhibidores de bomba de protones
Beta bloqueadores
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Antagonistas H2R e inhibidores debomba de protones aumentanpersistencia de alérgenos.
Incrementa el pH = menor inactivación de alérgenos
Alérgenos llegan a intestino e inducen reacciones locales o sistémicas.
25% de pacientes con inhibidores de
bomba de protones
presentan IgEcontra
alérgenosalimentarios.
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
inhibición de señales ℬ
adrenérgicos en mastocitos
y basófilos
Inhibiciónde sistema AMP cíclico
Desestabilizaciónde células
Antagonistas de adrenorreceptores ℬinhiben mecanismos reguladores de la
presión arterial.
Antagonistas de ℬ adrenorreceptores
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Alcohol
• Relaja las uniones delepitelio intestinalincrementando laabsorción de proteínas.
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
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AlcoholEtanol
activa el canal
TRPV1
Disminuye limite de
activaciónpor
productosendógenos
Liberación de neuromediadores
Péptido relacionado
con calcitonina
elevado
Vasodilatación
Smith et al. WorldAllergy OrganizationJournal (2015) 8:30
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Infecciones
• La mejor evidencia del rol de infecciones comocofactores viene de registros de anafilaxia.
• Se ha observado con mayor frecuencia laasociación de infecciones con anafilaxia a alimentosposterior a inmunoterapia específica a polen ovenenos de himenópteros.
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Mecanismo de acción propuesto para cofactores más importantes
Mayor absorciónintestinal
Mayor activacióncelular
ejercicio Alteración en regulación de uniones estrechas
Mayor osmolaridadplasmática, activación de transglutaminasa
ASA Alteración en regulación de uniones estrechas
Idiosincracia, bloqueo de ciclooxigenasa
alcohol Alteración en regulación de uniones estrechas
-
infecciones - Activación celular por receptores inmunesinnatos, anafilotoxinas o vía FcˠR
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Smith et al. WorldAllergy OrganizationJournal (2015) 8:30
Factores asociados a anafilaxia
edad (adolescencia) Conducta de riesgo, mal apego a tratamiento.
tratamiento tardío No utilización de adrenalina.
asma mastocitos, basófilos, PMN yeosinófilos en vía aérea
antecedente de reacciones graves
Influye en dosis de alérgeno.
enfermedad alérgica Rinitis grave: > riesgo (38 veces) edema laríngeo y eccema grave.
enzima convertidorade angiotensina
Factor activador de plaquetas
Catabolismo de bradicininadisminuido.Incremento 9.6 veces el riesgo deedema laríngeo grave.
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SINTOMATOLOGÍA
• Los síntomas son presentados al hacer actividadescon mínimo esfuerzo físico hasta con ejerciciovigoroso.
• El ejercicio con menos demanda cardiovascularparece ser más seguro al ser responsable de menosdel 2% de los episodios de anafilaxia inducido porejercicio.
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
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Cu
adro
clín
ico
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51 Sheffer AL, Austen KF: Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1980, 6:106–111
fatiga, astenia y adinamia
prurito y eritema
urticaria
vómito, diarrea, dolor
abdominal
disnea, estridor, sensación de
asfixia
cefalea y fatigaTARDÍO
PRODRÓMICO TEMPRANO
AGUDO
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Anafilaxia: ≥ 1 de 3 criterios
Inicio súbito (minutos a horas) coninvolucro de piel, mucosas o ambos(habones generalizados, comezón,eritema, edema labial, de lengua oúvula).
Síntomas y signos respiratorios(disnea, sibilancias, tos, estridor,hipoxemia) .
Disminución súbita en presiónarterial o síntomas de disfunciónorgánica (hipotonía, incontinencia)
+ ≥ 1
World Allergy Organization Journal2011 4:13
Dra. de LiraCRAIC Mty
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ó ≥ 2 de los siguientes que ocurrandespués de exposición a alérgeno oalgún otro desencadenante para elpaciente
Signos o síntomasde piel, mucosas oambos (habonesgeneralizados,comezón, eritema,edema labial, delengua o úvula).
Síntomas y signosrespiratorios (disnea,sibilancias, tos,estridor, hipoxemia) .
Disminución súbita en presión arterial o
síntomas de disfunción orgánica
(hipotonía, incontinencia).
Síntomas y signosgastrointestinales(cólicos, vómito,dolor).
ó disminución de presión arterial después de exposición a alérgeno conocido. Lactantes y niños: presión sistólica baja para la edad o >30% de disminución en presión sistólica. Adultos: T/A sistólica menor a 90 mm Hg o una disminución > 30% de la presión basal del paciente.
World Allergy Organization Journal2011 4:13
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Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
síntoma Wade et al, n (%) Shadick et al, n (%)
prurito 183 (92) 257 (92)
urticaria 166 (83) 241 (86)
angioedema 157 (78) 201 (72)
eritema 150 (75) 194 (70)
disnea 117 (59) 141 (51)
disfagia - 94 (34)
opresión torácica - 92 (33)
pérdida de conocimiento
64 (32) 90 (32)
diaforesis 86 (43) 90 (32)
cefalea 59 (30) 78 (28)
nausea, diarrea, cólico
59 (30) 77 (28)
sensación de asfixia - 71 (25)
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Diagnóstico
• Pruebas de reto orales son el estándar de oro.
• Pruebas cutáneas de Prick.
• Medición de valores de IgE específicos.
Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
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Los retos orales con gluten o glutencon ASA y alcohol son pruebassensibles y específicas para eldiagnóstico de WDEIA. El ejercicio noes un desencadenante esencial parael inicio de síntomas en pacientes conWDEIA.
Brockow et al J Allergy Clin Immunol 2014
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Diagnóstico diferencial
urticaria colinérgica
asma inducida por ejercicio
urticaria física mastocitosis
angioedemahereditario
Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
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TRATAMIENTO
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TratamientoEstablecer protocolo escrito de emergencia para detección y tratamiento de anafilaxia y ensayarlo con regularidad.
Descontinuar o eliminar agente desencadenante si es posible.
Valorar estado circulatorio, vía aérea,respiración, estado mental, piel y peso depaciente.
De inmediato y simultáneamenterealizar pasos 4,5, y 6
Solicitar ayuda: equipo de resucitaciónón, servicio de emergencia
Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscularen la parte media-anterolateral del muslo,0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml),máximo 0.5 mg (adulto) o 0.3 mg (niño);repetir dosis 5-15 min si necesario.
Colocar paciente en decúbito o enposición cómoda si hay disnea ovómito; elevar extremidadesinferiores; fatalidad puede ocurrir ensegundos si el paciente se pone depie inmediatamente.
Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: WorldAllergy Organization Journal20114:13
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Proporcionar oxígeno suplementariocon alto flujo (6-8 L/min) conmascarilla o establecer víaendotraqueal al ser necesaria.
Establecer acceso intravenosoutilizando catéter de gran calibre (14-16). Administrar 1-2 lt de soluciónsalina (isotónica) (5-10 ml/kg en 5-10min en adultos y 10 ml/kg niños)
Realizar reanimación cardiopulmonarcon compresiones continuas en tóraxal ser necesario.
Vigilar los signos vitales delpaciente incluyendo presiónarterial, frecuencia cardiaca, estadorespiratorio y ventilación aintervalos regulares.
además
Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: WorldAllergy Organization Journal2011 4:13
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World Allergy Organization Journal 2011.4:13
MEDICAMENTOS
Primera línea (prioridad)
Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg (adulto), 0.3 mg (niños)
Segunda línea
Antihistamínico H1 en infusión intravenosa (clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños)
B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3 ml (niño) nebulizado, corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo 100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg
Antihistamínicos H2 intravenoso (ranitidina, 50 mg adulto o 1mg/kg máximo 50 mg niños)
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Prevención
• Cetirizina 10 mg + Montelukast 10 mg cada 24horas inicialmente durante 3 días y posteriormentese durante primavera y verano con las cuales no sepresentó sintomatología.
Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependentexercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.
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Prevención• Evitar factores precipitantes.
• No realizar ejercicio al airelibre en clima muy cálido,húmedo, frío o en temporadade polinización.
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
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• No ingerir aspirina oAINE asociado aejercicio.
• No hacer ejercicio 4 a 6horas después deingerir alimentos.
• Educación sobre uso deadrenalina inyectable.
Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependentexercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.Centro de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Prevención
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Conclusiones
• El desencadenante de la anafilaxia depende de unaamplia variedad de factores, incluyendocaracterísticas del mismo alérgeno, dosis, estado desensibilización del paciente y la afinidad de la IgEpara ciertos alérgenos.
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Conclusiones
• Dada la importancia de los cofactores en el inicio ygravedad de la anafilaxia, éstos requieren serconsiderados en las medidas diagnósticas ytratamiento de los pacientes.
Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Análisis personal
• Es necesario determinar posibles cofactores para prevenirnuevos episodios.
• Se requieren más estudios de investigación para lograr latotal comprensión de los cofactores y anafilaxia .
• Mayor comprensión = mayor oportunidad para detectarpacientes en riesgo y ofrecer mejor tratamiento.
• Es importante educar a los pacientes en la administraciónde adrenalina autoinyectable para detener la reacción encaso de que ésta ocurra.
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Bibliografía• Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587
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• Zárate-Hernández MC et al Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. 2016
• Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, GuilarteM. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.
• Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlyingmechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
• Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014
• Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
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Bibliografía
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Dra. de LiraCRAIC Mty