CÓDIGO ICTUS SAGUNTO (actualización 2015) · cÓdigoictus’ actualización’2015’...
-
Upload
duongnguyet -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of CÓDIGO ICTUS SAGUNTO (actualización 2015) · cÓdigoictus’ actualización’2015’...
CÓDIGO ICTUS Actualización 2015 SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA SECCIÓN DE NEUROLOGÍA SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO
HOSPITAL DE SAGUNTO
2015
- 2 –
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN
4. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
5. MANEJO DEL PACIENTE EN EL BOX 6
6. MANEJO DEL PACIENTE EN CAMA 1 DE OBSERVACIÓN
ANEXOS:
I. ESCALA DE RANKIN (MODIFICADA)
II. ESCALA NIHSS DE VALORACIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO
III. TROMBOLISIS SISTÉMICA CON rtPA
IV. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
V. HOJA DE REGISTRO DEL CÓDIGO ICTUS
VI. ALGORITMO GENERAL
- 3 –
1. INTRODUCCIÓN
La incidencia de los ictus se estima en nuestra comunidad entre 100 y 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes por año, claramente ligada a la edad y factores de riesgo cardiovascular, constituyendo la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres tras las enfermedades cardiovasculares. Se trata de una enfermedad con una mortalidad elevada que alcanza entre el 15-‐20% a los tres meses. El impacto social de esta enfermedad no se debe medir únicamente por la pérdida de años de vida sino que constituye la primera causa de discapacidad, la mitad de los pacientes quedan severamente afectados requiriendo ayuda para sus actividades diarias. La enfermedad cerebrovascular en aquellos pacientes que sobreviven, tiende a repetirse. La existencia de información científica relevante sobre el manejo de los pacientes con ictus nos permite en el momento actual disponer de guías de actuación desarrolladas por sociedades científicas y aceptadas a nivel internacional. Éstas aportan dos conceptos básicos: la asistencia organizada y específica de los pacientes con ictus mejora los resultados y el tratamiento con trombolisis sistémica endovenosa con rtPA o la recanalización arterial mediante el abordaje endovascular (trombolisis farmacológica a nivel de la oclusión trombótica o con trombectomía mecánica mediante distintos dispositivos de extracción) mejoran el resultado funcional de los pacientes. En las guías clínicas aparece el papel de los Servicios de Urgencias y Emergencias claramente especificado, considerando el ictus como una emergencia médica. El Plan de atención al Ictus en la Comunidad Valenciana 2011-‐2015 “Código Ictus” organiza los recursos asistenciales para prestar la atención al ictus en el menor plazo posible, bajo el lema “Tiempo es cerebro” y propone la TROMBOLISIS SISTÉMICA IV CON rtPA como tratamiento de elección en pacientes con ictus isquémico agudo, de menos de 4.5 horas de evolución, que no presenten contraindicación. Se trata de un proceso tiempo-‐dependiente, pero no sólo para beneficiarse de un posible tratamiento fibrinolítico, sino para el control inmediato de complicaciones que agravan el daño neurológico (problemas derivados de la ventilación, el mal control de la tensión arterial, la hipertermia, la hiperglucemia, las arritmias cardiacas, las convulsiones y la broncoaspiración), comprometiendo la recuperación de la zona de penumbra isquémica, provocando daño neurológico secundario y empeorando en definitiva la situación del paciente. Este modelo, ha evidenciado desde su inicio la dificultad que existe para acceder a una evaluación experta y a un tratamiento específico en la ventana temporal recomendada para el tratamiento del Ictus, en las poblaciones lejanas a la Unidad de Ictus. Esta dificultad ha estimulado desde la implantación del Plan la utilización de la telemedicina, el TELE-‐ICTUS, como mecanismo de acercamiento del neurólogo experto al paciente con Ictus situado en los departamentos más alejados. El sistema se fundamenta en que el Neurólogo de la Unidad de Ictus del Hospital Clínico de Valencia apoyará mediante el establecimiento de una videoconferencia al médico de urgencias, responsable del paciente en el hospital de Sagunto, en el proceso de la toma de la decisión médica.
- 4 –
La incorporación de nuevas técnicas de ABORDAJE ENDOVASCULAR DEL ICTUS obliga también a actualizar el circuito asistencial establecido de forma que permita aplicar el tratamiento necesario lo antes posible e identificar correctamente aquellos pacientes que puedan ser candidatos a tratamiento endovascular, ampliando con ello la ventana terapéutica y haciéndolo aplicable a un mayor número de pacientes. La Neurorradiología Terapéutica se realizará en el Hospital Clínico de Valencia (en horario de jornada ordinaria y de atención continuada del 16 al 31 de cada mes) y en el Hospital La Fe de Valencia (en horario de atención continuada del 1 al 15 de cada mes).
2. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS • Edad mayor de 18 años.
• Presencia de síntomas focales: escala de Cincinnati (sólo si es valorado por enfermería en Triaje).
• Paciente con buena calidad de vida previa, independiente para ABVD (Rankin ≤ 2). Se considera autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:
¿Caminaba solo/a? ¿Se vestía solo/a? ¿Se aseaba solo/a?
• Comienzo de síntomas < 6 horas (desde la última vez que se vio al paciente bien. En caso de ictus del despertar se contará desde la última vez que se vio al paciente en condiciones normales antes de acostarse):
• < 4.5 horas: Se valorará trombolisis sistémica IV con rtPA, si no existen contraindicaciones.
• 4.5-‐6 horas: Se valorará tratamiento endovascular.
• > 6 horas: Se considerarán las indicaciones más tardías de tratamiento endovascular (ictus por oclusión arteria basilar).
3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN
Se recomiendan los siguientes tiempos para los pacientes subsidiarios de fibrinolisis a su llegada al hospital, como indicador de calidad:
El manejo extrahospitalario del ictus implica el traslado directo al Hospital Clínico de Valencia dentro de la ventana de 4.5 horas para la trombolisis, o al Hospital de Sagunto si no se cumple esta condición o cuando el tiempo de llegada a éste sea
manifiestamente menor.
- 5 –
4. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS • QUEJA: Código Ictus (si cumple criterios):
o Edad mayor de 18 años. o Ictus evidente o Escala Cincinnati (≥1 signo). o Síntomas de menos de 6 horas de evolución.
• MOTIVO DE CONSULTA: Adulto con Mal Estado General
• DISCRIMINADOR: Nivel de Conciencia Alterado
• TOMA DE SIGNOS VITALES: Tª, TA, FC, SatO2, glucemia digital
• PRIORIDAD: Nivel 2 (Naranja)
• DESTINO: BOX 6
ESCALA CINCINNATI Debilidad facial Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír Caída del brazo Un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro al colocar ambos brazos elevados Trastorno del lenguaje Emite palabras mal pronunciadas, utiliza palabras inapropiadas o no puede hablar
5. MANEJO DEL PACIENTE EN EL BOX 6 • El personal de enfermería realizará las siguientes actuaciones de modo
automático:
o Desvestir al paciente y proporcionarle ropa hospitalaria.
o Toma de signos vitales (TA, FC, SatO2, temperatura), glucemia capilar y peso del paciente: si no se habían tomado en Triaje.
o Vía periférica en brazo no parético con Suero Salino 0.9% 42ml/h (nunca suero glucosado).
o Extracción de analítica: Perfil Código Ictus (hemograma, bioquímica y coagulación) y remisión inmediata al laboratorio.
o ECG.
§ Evaluación por un médico < 10 minutos. § Contacto con el neurólogo < 15 minutos. § Realización de TAC craneal < 20 minutos. § Trombolisis sistémica < 40 minutos.
- 6 –
• El personal facultativo realizará las siguientes actuaciones:
o Anamnesis: § Antecedentes patológicos y comorbilidad. § Tratamientos concomitantes. § Situación basal: escala de Rankin (ver anexo I). § Focalidad neurológica y hora de inicio de síntomas.
o Exploración física (rellenar impreso Código Ictus): § Escala NIHSS (ver anexo II). § Revisar los criterios de inclusión y exclusión de fibrinolisis. § Si cumple criterios de activación aviso telefónico a Neurólogo de
guardia del HCU Valencia (441662).
o Tratamiento inicial (si procede):
§ No se deben administrar AAS ni hipotensores sublinguales, ni tampoco realizar punciones arteriales ni sondaje vesical.
o Pruebas complementarias: § Solicitud de analítica: Perfil Código Ictus. § TAC craneal simple o Angio-‐TAC (si edad <80 años, NIHSS>6 y no
contraindicación):
o Regreso con el paciente a la Cama 1 de la Sala de Observación e informe a Médico de Urgencias adjunto asignado.
6. MANEJO DEL PACIENTE EN CAMA 1 DE OBSERVACIÓN • Monitorización de signos vitales del paciente.
• Informe del resultado de TAC a Neurólogo de Unidad de Ictus (441662).
• Establecimiento de videoconferencia (TELE-‐ICTUS) con Unidad de Ictus. o Atención compartida mediante videoconferencia. o Una vez realizadas las pruebas diagnósticas, se evaluará la neuro-‐imagen
médica y se valorará la situación del paciente y gravedad del ictus.
TAS > 185 ó TAD > 105 → Labetalol 25mg iv SatO2 < 92% → Oxigenoterapia Tª > 37.5ºC → Paracetamol 1g iv
Glucemia > 200 mg/dl → Insulina Lispro sc
Acompañar al paciente desde BOX 6 a Radiodiagnóstico Aviso telefónico a radiólogo: 441372
Envío de imágenes por PACs a HCU Valencia
- 7 –
• Toma de decisión compartida:
o Tratamiento fibrinolítico (rtPA iv): ver anexo III. § Firma previa del consentimiento informado. § Reevaluación clínica a los 40 minutos del inicio del tratamiento,
mediante nueva videoconferencia. § Ingreso en UCI Hospital de Sagunto (si no disponibilidad de camas
libres, trasladar a Unidad de Ictus del HCU Valencia).
o Traslado inmediato: § Unidad de Ictus (HCU Valencia) § Centro de referencia para intervencionismo radiológico:
• Horario de jornada ordinaria: HCU Valencia. • Horario de atención continuada:
o 1 al 15 de cada mes: Hospital La Fe de Valencia. o 16 al 31 de cada mes: HCU Valencia.
o No tratamiento e ingreso en sala de hospitalización convencional.
• Realizar informe de alta de Urgencias, con diagnóstico: “CÓDIGO ICTUS” en cualquiera de las tres situaciones anteriores, especificando la interconsulta realizada (“Otros centros: Neurólogo HCUV”) y la decisión adoptada.
• Rellenar la Hoja de Registro del Código Ictus (ver anexo V).
- 8 –
ANEXO I. ESCALA DE RANKIN (modificada)
Pla
n d
e a
ten
ció
n a
l Ic
tus
en
la
Co
mu
nit
at
Va
len
cia
na
20
11-2
01
5
107
Presión supraorbitaria.
Presión en el esternón con los nudillos.
Presión en el lecho de la uña de un dedo de cada extremidad.
0= Retira. Incluye
Retirada al dolor con movimiento no localizador.
Respuesta con flexión anormal al estímulo doloroso.
Respuesta con extensión anormal al dolor.
Ausencia de respuesta motora.
Tabla 5: ESCALA DE RANKIN (modificada)
0 Sin sintomas
1 Sin incapacidad importante
Capaz de realizar sus actividades y
obligaciones habituales
2 Incapacidad leveIncapacidad de realizar algunas de sus
actividades previas, pero capaz de velar por
sus intereses y asuntos sin ayuda
3 Incapacidad moderada
Síntomas que restringen significativamente
su estilo e vida o impiden su subsistencia
totalmente autónoma (p. ej. necesitando
alguna ayuda)
4 Incapacidad moderadamente severa
Síntomas que impiden claramente su
subsistencia independiente aunque sin
necesidad de atención continua (p. ej.
incapaz para atender sus necesidades
personales sin asistencia)
5 Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando
asistencia constante día y noche
6 Muerte
- 9 –
ANEXO II. ESCALA NIHSS DE VALORACIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO
Plan
de
aten
ción
al I
ctus
en
la C
omun
itat V
alen
cian
a 20
11-2
015
108
Tabla 6: ESCALA NIHS DE VALORACION DEL ICTUS ISQUEMICO
ESCALA DE LA NIHSEvaluación Respuesta Puntaje Evaluación Respuesta Puntaje
1a. Nivel de conciencia
Alerta Somnoliento Estuporoso Coma
0 1 2 3
6a. Motor miembro inferior
Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NE1b. Preguntas (mes, edad)
Ambas correctas 1 rpta. Correcta Ambas incorrectas
0 1 2
6b. Motor miembro inferior
Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NE1c. Ordenes (abra y cierre los ojos, haga puño y suelte)
Obedece ambas Obedece 1 orden No obedece ninguna
0 1 2
7. Ataxia de miembros
Ausente Presente en 1 miembro Presente en 2 miembro Amputación/artrodesis
0 1 2
NE2. Mirada (sigue dedo/ examinador)
Normal Parálisis parcial Desviación forzada
0 1 2
8. Sensibilidad Normal Hipoestesia leve-mod Hipoestesia mod-sev
0 1 2
3. Visión (presente estí-mulos/amena-zas visuales a 4 campos
Visión normal Hemianopsia parc Hemianop. Compl. Hemianop. Bilat.
0 1 2 3
9. Lenguaje Normal Afasia leve Afasia moderada Afasia global
0 1 2 3
4. Parálisis facial
Normal Leve Moderada Severa
0 1 2 3
10. Disartria Normal ����� ������������������� ���������������Paciente intubado
0 1 2
NE5a. Motor miembro superior
Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NT
11. Extención e inanten-ción evaluar desatención / estimulación doble simultán
No desatención Desatención parcial Desatención completa
0 1 2
5b. Motor miembro superior
Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NT
- 10 –
ANEXO III. TROMBOLISIS SISTÉMICA CON rtPA A. INDICACIONES
• Edad mayor de 18 años.
• Diagnóstico clínico de ictus.
• Rankin previo ≤ 2.
• Tiempo de evolución inferior a 4.5 horas.
B. CONTRAINDICACIONES
• Hemorragia intracraneal en el TAC. Sospecha de hemorragia subaracnoidea
aunque TC normal. Signos de infarto extenso.
• Crisis epiléptica al comienzo del ictus.
• Resolución o rápida mejoría de los síntomas.
• Déficit neurológico ligero (NIHSS<3) o extenso (NIHSS>25)
• Glucemia <50 mg/dl ó >400 mg/dl.
• Plaquetas < 100.000/mm3.
• HTA grave no controlada.
• Tratamiento con acenocumarol (si INR>1.7) o tratamiento en las últimas 12 horas con nuevos anticoagulantes orales o HBPM (a dosis anticoagulantes).
• Cirugía mayor o traumatismo grave en las últimas 2 semanas.
• Hemorragia grave manifiesta en los últimos 21 días (incluyendo sangrado gastrointestinal o urinario).
• Sospecha o historia conocida de hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea o después de hemorragia por aneurisma.
• Cualquier historia de lesión del Sistema Nervioso Central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal).
• Ictus (excepto AIT) o TCE grave en los últimos 3 meses.
• Ictus isquémico previo y diabetes mellitus.
• Aneurismas arteriales, malformaciones arteriales/venosas.
• Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los últimos 10 días.
• Punción lumbar en los últimos 7 días.
• Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.
- 11 –
• Retinopatía hemorrágica (puede indicarla, por ejemplo, alteración visual en diabéticos).
• Masaje cardíaco externo traumático en los últimos 10 días.
• Infarto de miocardio en las últimas 4 semanas.
• Endocarditis bacteriana. Pericarditis.
• Pancreatitis aguda.
• Biopsia hepática o pulmonar en los últimos 14 días.
• Enfermedad hepática grave: Insuficiencia hepática. Cirrosis. Hipertensión portal. Varices esofágicas. Hepatitis activa.
• Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos tres meses.
• Embarazo. Parto obstétrico en el último mes.
• Administrar rtPA (Actylise ®) según peso. • Dosis 0.9 mg/Kg (máximo 90mg):
o 10% en bolo lento (3-‐5 minutos) o 90% restante a pasar en 1 hora
7
ANEXO 3 DOSIS APROXIMADA DE rt-PA (Actylise®) SEGÚN PESO
DOSIS MÁXIMA 90 mg
Peso (Kg) x 0,9 mg Dosis total (mg) Bolo (10%) Perfusión (90%)
50 x 0’9 mg 45 4’5 40’5 60 x 0’9 mg 54 5’4 48’6 70 x 0’9 mg 63 6’3 56’7 80 x 0’9 mg 72 7’2 64’8 90 x 0’9 mg 81 8’1 72’9 ≥ 100 x 0’9 mg 90 9 81
Paciente: ........ x 0’9 mg ........ ........ ........
Si no hay ninguna respuesta positiva o existen dudas acerca de un criterio o información insuficiente, continuar con el protocolo y activar Código Ictus
- 12 –
NEU
ROLO
GÍA
Trombólisis intravenosa del infarto cerebral
1- Identificación y descripción del procedimiento.
El medicamento que se le va a administrar se denomina Alteplasa. El tratamiento se administra durante una hora a través de un suero colocado en una vena.
Su médico, junto con el equipo médico que le atiende, ha llegado a la conclusión de que los síntomas que usted presenta están causados por un coágulo de sangre que ocluye una de las arterias del cerebro (ictus). Esto puede provocar un daño cerebral irreversible e invalidante a no ser que se reestablezca la circulación sanguínea en el cerebro cuanto antes. Este medicamento disuelve los coágulos de sangre y puede restablecer la circulación sanguínea cerebral en muchos pacientes cuando se administra durante las primeras horas desde el inicio de los síntomas.
2- Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.
El beneficio buscado con el tratamiento de Alteplasa es la disminución de la secuela e invalidez provocado por el ictus isquémico. Este tratamiento está aprobado por las Autoridades Reguladoras de la Unión Europea, que incluyen España.
3- Alternativas razonables a dicho procedimiento.
Actualmente no hay aprobado ningún otro tratamiento alternativo a la alteplasa.
4- Consecuencias previsibles de su realización.
La disminución de las secuelas e invalidez provocadas por el ictus isquémico.
5- Consecuencias previsibles de su no realización.
Mayores secuelas y peor recuperación funcional.
6- Riesgos frecuentes.
La alteplasa puede provocar hemorragias, por ello no se le administra a personas con riesgo conocido de padecerlas.
Existe riesgo de sangrado cerebral (de aproximadamente el 2-4%); si ocurre puede empeorar el pronóstico, pero no contrarresta el beneficio terapéutico sobre las secuelas de la enfermedad. Y aunque puede llegar a ser mortal, en conjunto no aumenta la mortalidad causada por el propio infarto cerebral.
7- Riesgos poco frecuentes
En ocasiones pueden presentarse reacciones anafilactoides y angioedema (alrededor de un 1-4%), normalmente leves y transitorias, que suelen resolverse espontáneamente o con el tratamiento habitual de corticoides y antihistamínicos.
8- Riesgos en función de la situación clínica del paciente:
El riesgo de sufrir angioedema es algo mayor en el caso de estar tomando fármacos del grupo IECA (enalapril, captopril, perindopril...)
Es importante que informe a su médico de todos los fármacos que esté tomando.
- 13 –
Declaración de consentimiento
Don/doña ............................................................................................ de .................. años de edad, con domicilio en ......................................................................................, DNI .................................. y nº de SIP ........................................
Don/doña ............................................................................................ de .................. años de edad, con domicilio en......................................................................................, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ............................................................................................, con DNI ..................................
Declaro:
Que el Doctor/a .................................................................. me ha explicado que es conveniente/necesario, en mi situación la realización de ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En ................................................ a ........................ de ..................................... de 2...............
Fdo.: Don / doña .................................................................... DNI ..................................
Fdo.: Dr/a .................................................................... DNI ..................................
Colegiado nº: ..................................
Revocación del consentimiento
Revoco el consentimiento prestado en fecha ....................... de ................................. de 2........................ y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ................................................ a ........................ de ..................................... de 2...............
Fdo. el médico ........................................................ Fdo. el/la paciente ........................................................
Colegiado nº: ..................................
NEURO
LOGÍA
Trombólisis intravenosa del infarto cerebral
- 14 –
ANEXO IV. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR A. INDICACIONES
• Ictus isquémico agudo producido por la oclusión demostrada de una o
varias arterias cerebrales de gran calibre (Carótida interna, tronco de ACM (M1), arteria basilar).
• Déficit neurológico moderado-‐grave (NIH igual o superior a 6).
• Ictus en los que concurra una o varias de las siguientes condiciones:
o Evolución superior a 4.5 horas:
§ Ictus hemisféricos: el límite superior es 6 horas.
§ Ictus por oclusión de arteria basilar: el límite superior es 12 horas en el caso de que se trate de cuadros con déficit máximo establecido desde el inicio y hasta 48 h en el caso de cuadros de instauración fluctuante o progresiva.
o Contraindicación para trombolisis intravenosa por:
§ Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina elevado, que hayan recibido HBPM o nuevos anticoagulantes orales en las 12 horas previas o en tratamiento con dicumarínicos e INR >1.7.
§ Plaquetas < 100.000/mm3.
§ Cirugía mayor previa reciente (14 días).
§ Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo recientes (7 días).
§ Patología sistémica con riesgo de sangrado.
§ Ictus en los tres meses previos.
§ Puerperio.
§ Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central.
o Fracaso de trombolisis IV (persistencia de oclusión arterial y déficit neurológico transcurridos 40 minutos desde el inicio de la perfusión de r-‐TPA) dentro de ventana terapéutica para procedimiento endovascular.
- 15 –
B. CONTRAINDICACIONES • Generales para cualquier procedimiento endovascular:
o Evidencia de hemorragia cerebral en TC.
o En general, se consideran candidatos los pacientes hasta 80 años, individualizándose su contraindicación, a partir de esa edad, según la situación del paciente.
o Situación de dependencia (Rankin ≥ 3 debido a lesión cerebral previa) demencia previa o enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo.
o Evolución o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas terapéuticas mencionadas.
o Ausencia de oclusión arterial en gran vaso.
o Datos clínicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula posibilidad de recuperación:
§ Déficit grave establecido (NIHSS> 25, salvo en ictus de territorio posterior, coma prolongado >6h o abolición completa y persistente de reflejos de tronco).
§ Evidencia de ausencia de tejido recuperable en técnicas de neuroimagen (una o varias de las siguientes condiciones):
• Tiempo de evolución dentro de ventana terapéutica:
o Pacientes con hipodensidad franca en TC >1/3 del territorio de la ACM.
o ASPECTS < 7 en TC simple.
o En ictus de territorio posterior con evidencia de lesión extensa en tronco por TC o RM.
• Tiempo de evolución desconocido o límite (además de los puntos del apartado anterior los siguientes pueden ser de utilidad en la toma de decisiones):
o Pacientes con lesiones en difusión-‐RM que superen 2/3 del territorio de la arteria afectada.
o Mismatch <20% en TC-‐perfusión o en RMdifusión/perfusión.
o Síntomas menores o en mejoría franca antes de empezar el procedimiento y ausencia de oclusión arterial demostrada.
o Ictus isquémico extenso en el mismo eje vascular en las seis semanas previas (Ictus en otro territorio permitiría el tratamiento endovascular).
- 16 –
o Hipertensión arterial > 185/105 mmHg al inicio del procedimiento y que se mantiene a pesar de tratamiento o que requiere tratamiento agresivo para su reducción.
o Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenida a pesar de tratamiento adecuado.
o Insuficiencia renal con creatinina > 3 mg/dl.
o Inestabilidad hemodinámica.
o Imposibilidad para acceso vascular.
o Sepsis y Endocarditis bacteriana.
o Vasculitis.
o Disección aórtica aguda tipo 1 (ascendente).
o Alergia al contraste iodado con riesgo vital (algo más que una reacción cutánea). Si la función renal es adecuada, a juicio del neurorradiólogo, se valorará la utilización de Gadolinio como contraste intravascular.
• Específicas para la trombolisis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica:
o Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa puede plantearse trombectomía mecánica).
o Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en los tres meses previos.
o Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV, neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de trombectomía mecánica)
o Recuento de plaquetas < 100.000/mm3.
o Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas, Anticoagulación oral eficaz (INR>2; nuevos anticoagulantes orales)
• Específicos para trombectomía mecánica:
o Recuento de plaquetas < 30.000/ mm3.
o Tratamiento con Heparina y TTPa >2. Tratamiento con anticoagulan-‐tes orales e INR > 3.
- 17 –
ANEXO V. HOJA DE REGISTRO DEL CÓDIGO ICTUS
HOJA%DE%REGISTRO%DEL%CÓDIGO%ICTUS%
Adhiera(la(etiqueta(con(los(datos(del(paciente:(
(
NOMBRE(y(APELLIDOS:(
HISTORIA:(
EDAD:(
FACULTATIVO(PRESCRIPTOR:(
Nº(Col.:(
FECHA:(
((
(Procedencia:+
! Hora(inicio(síntomas(
! Procedencia((marcar(lo(que(proceda):((
Domicilio(_______(((Residencia(_______(A.(Primaria(_______(SAMU(_______(
(
Consulta+de+Clasificación:+! HORA(DE(TRIAJE:(((___________((! Queja:(_____________________(! Motivo(consulta:(_____________________(
! Discriminador:(_______________________(
! Signos(vitales(tomados:(__________________________________________(
! Prioridad:(_________________(! Destino:(________________((
(
Box+6:+! HORA(DE(ATENCIÓN(MÉDICA:(____________((
! Escala(de(Rankin:(____________((! Déficit(presente:(_______________________________________________________(! Hora(inicio(síntomas:(____________((
! Escala(NIHSS:(____________(! Se(ha(realizado(checklist(de(Criterios(de(Inclusión/Exclusión:(________________(! Tratamiento(administrado:(
AntiHTA:(______(((O2:(_______(((Antitérmico:(_______(Insulina:(________(
! HORA(DE(LLAMADA(A(NEURÓLOGO:(____________((
! HORA(DE(REALIZACIÓN(DE(TAC(CRANEAL:(______________((
Observación:+! HORA(DE(ENTRADA(A(OBSERVACIÓN:(____________(! HORA(DE(INICIO(DEL(TELE]ICTUS:(____________(
o Trombolisis(con(rtPA:(______(Hora:(_____(Resultado(reevaluación:(_________(
o Traslado(y(destino:(___________________________________(
o No(tratamiento(e(ingreso(en(sala(MI:(____________(
(
(
(
(
(
!
- 18 –
ANEXO VI. ALGORITMO GENERAL
TRIAJE
a) Edad > 18 años b) Ictus evidente o Escala Cincinnati c) Tiempo < 6 horas
BOX 6
CÓDIGO ICTUS (Urgencia Nivel 2)
ENFERMERIA
Toma de signos vitales glucemia y peso
Vía periférica con SF
Extracción analítica y remisión inmediata a
laboratorio
ECG
Tratamiento (si procede)
MÉDICO
Historia clínica breve
Puntuación NIHSS
Revisar criterios fibrinólisis
Solicitud analítica (Código Ictus)
Valorar tratamiento
Neurólogo (441662)
TAC CRÁNEO vs Angio-‐TAC
Aviso a Radiólogo (441372) Envío de imágenes por PACS a HCUV
OBSERVACIÓN CAMA 1
Monitorización Neurólogo (441662)
TELE-‐ICTUS
FIBRINOLISIS (rtPA iv) Y REEVALUAR EN 40’
TRASLADO A
INGRESO SIN TRATAMIENTO
UCI
a) Unidad Ictus HCUV b) Neurorradiología Terapéutica
Sala de MI